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Gynécologie
Leucorrhée
Cours de Gynécologie
 
 
 

Leucorrhée physiologique :

A - Origine :

1- Sécrétions cervico-vaginales :

La glaire cervicale est sécrétée par l’épithélium cylindrique de l’endocol, elle est acellulaire, translucide, type « blanc d’oeuf cru ».

Elle est abondante et filante entre le 8e et le 13e jour du cycle, plus visqueuse en phase lutéale.

 

 

 

 

 

 

 

2- Desquamation vaginale :

Elle peut être abondante, elle augmente lors de la grossesse, elle est composée de cellules vaginales superficielles sans polynucléaire, elle est le principal constituant du milieu vaginal.

Elle a un aspect lactescent.

B - Caractéristiques du milieu vaginal :

Le pH entre 3,8 et 4,5 est dû à la transformation du glycogène des cellules épithéliales en acide lactique par les bacilles de Döderlein.

Ces sécrétions acides sont anti-infectieuses et empêchent la multiplication des germes sauf pour Candida albicans qui peut se développer en milieu acide.

Les sécrétions vaginales sont riches en bactéries.

On en trouve de 106 à 108/mL en aérobiose.

Ces espèces peuvent être avec ou sans potentiel pathogène.

Toute transformation du milieu peut entraîner une prolifération de ces germes non pathogènes qui peuvent ainsi le devenir.

C - Clinique :

La leucorrhée est physiologique si elle est blanche et a une viscosité élevée, si elle ne provoque aucun trouble fonctionnel (irritations, prurit), ne sent pas mauvais, ne s’accompagne pas d’une modification vulvaire, vaginale ou cervicale et si elle ne contient que de rares polynucléaires non altérés sans germe spécifique d’une infection, avec une flore polymorphe accompagnant les bacilles de Döderlein.

Leucorrhée pathologique :

A - Circonstances de découverte :

Les symptômes décrits par les patientes sont variés et l’importance des leucorrhées n’est pas corrélée aux signes fonctionnels.

Des leucorrhées très abondantes sans symptomatologie clinique peuvent être parfaitement physiologiques alors que le prurit, les brûlures, les dyspareunies ne s’accompagnent pas forcément de leucorrhées très conséquentes.

L’hyperacidité de la grossesse peut être à l’origine d’infections mycosiques.

La ménopause, par sa carence oestrogénique, favorise la prolifération des germes.

L’excès d’hygiène, ou toilettes excessives, provoque une macération propice au développement des infections souvent mycosiques.

De la même façon, diabète, sida, thérapeutiques antibiotiques ou corticoïdes favorisent les infections vaginales.

B - À l’interrogatoire :

On doit noter les antécédents médicaux (diabète, immunodépression, corticothérapie, prise d’antibiotiques).

Il faut insister sur les antécédents gynéco-obstétricaux récents, fausse couche, interruption volontaire de grossesse, hystéroscopie, hystérosalpingographie (toute manoeuvre endo-utérine).

On doit préciser les caractères de l’écoulement, l’abondance, les variations avec le cycle, la couleur, l’aspect et surtout l’odeur.

L’existence d’une symptomatologie chez le partenaire doit être recherchée.

Les signes généraux et fonctionnels des leucorrhées sont presque toujours accompagnés de prurit vulvaire, de dyspareunie ou de brûlures vaginales.

Il s’y associe des brûlures en fin de miction, une pollakiurie.

Des algies pelviennes ou une fièvre doivent faire craindre une atteinte du haut appareil génital.

C - Examen physique :

L’inspection de la vulve vérifie l’existence d’un oedème, d’une rougeur et surtout de lésions de grattage.

Il est très important de rechercher un écoulement purulent de l’urètre, des glandes de Skène ou de Bartholin.

La pose du spéculum va explorer la leucorrhée : abondance, aspect, coloration, odeur.

On vérifie la muqueuse vaginale : oedème, rougeur. Au niveau du col, on cherche une cervicite avec une glaire qui peut rester limpide mais qui est souvent louche ou purulente.

Les prélèvements par écouvillon sont faits au niveau de ces leucorrhées vaginales mais surtout dans l’endocol.

Le toucher vaginal a pour but essentiel de rechercher une douleur des culs-de-sac ou de la mobilisation de l’utérus évoquant alors une atteinte du haut appareil génital.

D - Sécrétion vaginale :

À l’examen extemporané au microscope optique, il faut évaluer le pH, compter le nombre de polynucléaires neutrophiles par champ et réaliser des lames (une lame avec leucorrhée et sérum physiologique et une autre avec de la potasse à 5 %) ce qui permet avec une simple goutte de sérum physiologique de mettre en évidence le Trichomonas vaginalis sous la forme d’un protozoaire mobile grâce à ses flagelles créant des mouvements d’onde caractéristiques autour de son corps réniforme.

Les levures sont visualisées sur la lame en présence de potasse sous forme de filaments ou de spores à aspect bourgeonnant.

Le sniff-test recherche une odeur de poisson pourri lorsqu’on mélange les sécrétions vaginales avec une goutte de potasse.

Cette odeur est caractéristique, signant la vaginose bactérienne (Gardnerella vaginalis et anaérobie).

E - Prélèvement vaginal à visée bactériologique :

L’examen cytobactériologique n’est pas systématique en dehors d’une suspicion de salpingite ou d’endométrite ou si le frottis est sale, sans levure ni Trichomonas, ou s’il existe la notion de contage vénérien (gonocoques, Chlamydia).

Le milieu de transport est très important, il doit être adapté à la suspicion diagnostique.

En cas de suspicion de Chlamydia, il ne faut pas oublier le prélèvement urinaire pour la PCR (polymerase chain reaction).

Il peut être également utile lors de mycoses récidivantes.

Un examen cytobactériologique normal comporte peu de polynucléaires, une flore de Döderlein abondante et, à la culture, 2 ou 3 germes sans prédominance.

Étiologie d’une leucorrhée pathologique :

A - En période d’activité génitale :

1- Vulvo-vaginites :

• La vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis représente 10 % des leucorrhées, elle est favorisée par l’alcalinisation vaginale (hypo-oestrogénie, savon inadapté, alcalin, maladie sexuellement transmissible).

Elle est caractérisée dans sa forme aiguë par une dyspareunie, un prurit, une leucorrhée verdâtre abondante, fluide, bulleuse, malodorante (odeur de plâtre frais), la vulve est rouge avec un piqueté hémorragique, le col surtout est inflammatoire, rouge framboisé caractéristique, siège d’un piqueté hémorragique.

L’examen extemporané est sale avec peu de polynucléaires et surtout l’existence de protozoaires que l’on identifie entre 2 lames grâce à leur flagelle mobile.

L’infection à Trichomonas n’atteint jamais le haut appareil génital.

• Les vulvo-vaginites mycosiques sont le plus souvent dues à Candida albicans.

Cette levure est présente dans les sécrétions vaginales chez 15 % des patientes.

Elle représente entre 20 et 40 % des vulvo-vaginites.

Les facteurs favorisants sont représentés par la prise de pilule, mais surtout l’excès de toilettes intimes, l’antibiothérapie, le diabète, l’immunodépression en général et la grossesse.

Ces leucorrhées sont blanchâtres, grumeleuses comme du lait caillé en petits amas comme du yaourt, elles sont inodores. Le pH est toujours acide, inférieur à 4.

Le frottis est considéré comme propre puisqu’il n’existe pas de polynucléaire neutrophile.

La dyspareunie est constante, une dysurie est souvent associée.

La vulve est inflammatoire avec un oedème parfois important avec possible fissure des plis interlabiaux, la muqueuse vaginale est rouge vif, saigne au contact.

Le col est inflammatoire avec quelques lésions érosives.

C’est le moment de réaliser l’examen extemporané de la sécrétion en présence de potasse qui montre la présence de spores caractéristiques ou de filaments micelliens.

Un prélèvement est adressé au laboratoire essentiellement en cas de mycose récidivante.

• Les vulvo-vaginites bactériennes sont des infections à bactéries opportunistes se développant sur des terrains particuliers, en cas d’ectropion (lésion bénigne du col) ou de ménopause (l’hypo-oestrogénie favorisant la multiplication de germes variés) avec une disparition plus ou moins importante de la flore de Döderlein.

Il s’agit d’une irritation locale importante avec présence de leucorrhées jaunâtres accompagnées parfois d’un prurit.

Les leucorrhées sont mucopurulentes au spéculum, toujours riches en polynucléaires et en cellules intermédiaires lysées.

On retrouve des streptocoques, des staphylocoques dorés, Escherichia coli, etc.

• Les vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis ou vaginose (bacille gram-négatif) se caractérisent par la prédominance d’un vagin malodorant.

Il existe des leucorrhées grisâtres abondantes malodorantes et parfois spumeuses qui augmentent en période périovulatoire et en phase prémenstruelle.

Il s’y associe, du fait de phénomènes allergiques, prurit et irritations.

Le sniff-test est positif, le pH est alcalin supérieur à 5. L’examen extemporané montre des cellules cloutées caractéristiques de Gardnerella vaginalis.

• Les vulvo-vaginites à gonocoques sont responsables de leucorrhées jaunâtres abondantes, nauséabondes avec des signes associés urinaires mais aussi un écoulement de pus par les orifices des glandes de Skène.

Au spéculum, c’est la cervicite qui prédomine.

Il faut toujours rechercher une atteinte du haut appareil.

Le diagnostic repose sur l’examen bactériologique d’un prélèvement qui doit être transporté immédiatement au laboratoire sur un milieu de transport spécial.

La déclaration est obligatoire et impose la recherche d’autres maladies sexuellement transmissibles et le traitement du ou des partenaires.

Le traitement des vulvo-vaginites est relativement bien codifié.

2- Cervicites :

• Cervicite à Chlamydia et mycoplasme : Chlamydia trachomatis est le plus souvent retrouvé dans la mesure où le mycoplasme ne donne pratiquement jamais de symptomatologie clinique.

La recherche d’une atteinte du haut appareil est systématique. Les leucorrhées sont rares.

En revanche, l’examen va montrer un ectropion hypertrophique, saignant facilement, parfois une cervicite mucopurulente.

Le prélèvement au niveau du col ou de l’urètre montre l’existence de Chlamydia mais c’est surtout la mise en évidence du germe Chlamydia par PCR sur les urines fraîches du matin qui permet le diagnostic.

Le traitement des partenaires est obligatoire. Le mycoplasme est un germe qui peut être saprophyte du vagin, qui n’est pas à l’origine d’infections basses et qui n’est considéré comme sûrement pathologique que lorsqu’il est retrouvé quasiment dans l’utérus et qu’il existe des signes cliniques sans qu’aucun autre germe n’ai pu être mis en cause.

• La cervicite aiguë est rare.

La leucorrhée est purulente, le col congestif.

Elle est souvent le témoin d’une endométrite qui doit être recherchée. Le prélèvement bactériologique permet le diagnostic précis du germe et l’adaptation du traitement.

3- Endométrites :

Elles sont responsables de leucorrhées purulentes malodorantes qui proviennent de l’endocol.

Elles sont le fait d’une inoculation septique directe dans l’utérus après manoeuvre in utero (hystéroscopie, hystérographie, pose de stérilet, fausse couche, accouchement) et s’accompagnent d’une hyperthermie témoignant de l’atteinte du haut appareil génital.

Le toucher vaginal montre un utérus augmenté de volume, sensible, douloureux, ramolli et des culs-de-sac plus ou moins comblés et douloureux.

B - Leucorrhées de la fillette :

Deux causes sont à retenir, le corps étranger et le défaut d’hygiène.

Peu fréquentes, l’examen est délicat, le déplissement de la vulve permet de visualiser des leucorrhées dues essentiellement à un défaut d’hygiène.

Le toucher rectal permet de palper l’utérus mais surtout d’extérioriser un corps étranger qui alors pourrait être visualisé non pas tant par le spéculum de vierge mais par tout simplement un hystéroscope (beaucoup plus fin).

L’imprégnation hormonale débutante peut entraîner des leucorrhées abondantes.

Elles sont alors physiologiques.

C - Leucorrhées et grossesse :

Les leucorrhées physiologiques sont habituellement plus abondantes au cours de la grossesse. Les mycoses apparaissent préférentiellement chez la femme enceinte puisqu’on la retrouve chez 10 % d’entre elles.

D - Leucorrhées et ménopause :

Du fait de l’hypo-oestrogénie, l’écologie vaginale varie vers une vulvo-vaginite atrophique sénile.

Il existe un prurit, une dyspareunie, des leucorrhées avec atrophie vaginale.

Le vagin est inflammatoire, les leucorrhées purulentes, la baisse des défenses anti-infectieuses du vagin, du fait de la non-imprégnation hormonale, sont à l’origine de ces leucorrhées.

La pyométrie qui lors de son extériorisation donne des leucorrhées (purulentes ou « jus de viande ») fait rechercher un cancer utérin (elle signe une rétention endo-utérine).

La vomique tubaire est exceptionnelle, c’est un signe d’appel du cancer de la trompe (elle donne lors de son extériorisation une leucorrhée abondante comme de l’eau).

Des leucorrhées d’aspect physiologique chez une femme âgée ménopausée sans traitement hormonal substitutif doivent faire immédiatement penser à une sécrétion excessive d’oestrogènes d’origine tumorale ovarienne.

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