Fiche additive : Utilisation des méthodes isotopiques en hématologie Cours
d'hématologie
Introduction
:
L’utilisation clinique de la technologie PET (positron emission
tomography), TEP en français (tomographie par émission de positons)
marque une nouvelle étape dans les progrès de l’imagerie médicale.
En effet, le 18-fluoro-désoxy-glucose (18-FDG) donne une image des
lésions malignes en fonction de l’augmentation du métabolisme
glucidique de la tumeur et non pas de ses modifications
anatomiques.
La TEP au 18-FDG permet de réaliser une imagerie
fonctionnelle des cancers, ce qui entraîne un gain considérable de
spécificité par rapport à l’imagerie anatomique classique
échographie, tomodensitométrie (TDM), résonance magnétique
nucléaire qui ne dispose, pour affirmer le caractère pathologique
d’une image, que de la notion d’augmentation de taille ou de
modification de la structure, critères peu spécifiques, et en retard
sur les modifications biologiques.
La technologie TEP date des années 1970, mais c’est depuis moins
de dix ans que son utilisation en clinique cancérologique s’est
répandue dans les pays industrialisés (100 caméras TEP sont
installées aux États-Unis, 55 en Allemagne, 15 en Belgique, 15 en
Italie, 20 en Grande-Bretagne).
En France, il existe quatre centres
TEP à vocation de recherche exclusive ou très prédominante.
Deux
installations dédiées à la clinique ont été ouvertes à Paris en 1999,
deux autres vont ouvrir en l’an 2000, l’une à Rennes, l’autre à
Nantes.
Les obstacles au développement de cette technologie sont nombreux
du fait des coûts d’investissement (6 à 14 millions de francs) et
surtout de fonctionnement (un examen revient à 6 000 F).
L’acquisition de cet appareil nécessite une autorisation ministérielle
en fonction de la carte sanitaire des gammacaméras, qui est déjà
saturée.
L’examen n’est pas codifié par la Sécurité sociale et n’est
donc pas remboursé en France, ce qui n’est pas le cas à l’étranger où
la majorité des assurances publiques ou privées le rembourse dans le cadre des indications cancérologiques actuellement bien
reconnues.
La difficulté d’obtenir régulièrement et en quantité
suffisante le 18-FDG est un autre obstacle de taille.
Caractéristiques biologiques
du 18-FDG
:
Parmi les émetteurs de positons (11C, 13N, 15O, 18F), le fluor 18 tient
une place privilégiée.
Sa période de 110 minutes permet de le
transporter à distance du lieu de production, ce qui n’est pas le cas
des trois autres émetteurs dont la période est très courte.
Surtout le
18F, marqueur du désoxyglucose, a la propriété de se concentrer dans
les cellules malignes dont le métabolisme glucidique est augmenté.
Un taux augmenté de glycolyse aérobie dans les tumeurs a été
observé par Warburg dès 1931.
Ce phénomène est lié à une
augmentation du nombre de transporteurs membranaires du
glucose et à une augmentation de l’activité des principales
enzymes contrôlant le métabolisme du glucose.
La transformation
maligne d’une cellule s’accompagne d’une élévation des capacités
fonctionnelles des cinq transporteurs connus du glucose (GLUT 1 à
5), en particulier de GLUT1.
L’incorporation du 18-FDG dans une tumeur dépend du débit
sanguin régional, de l’inflammation péritumorale, du pH, de
l’oxygénation tissulaire.
Après pénétration dans la cellule par
diffusion, le 18-FDG est le substrat de l’hexokinase, première
enzyme de la glycolyse.
Il est phosphorylé en FDG-6-phosphate.
La
seconde enzyme, glucose-6-phosphate isomérase, qui transforme le
glucose-6-phosphate en fructose-6-phosphate ne réagit pas avec le
FDG-6-phosphate.
Ainsi, le FDG-6-phosphate s’accumule dans la
cellule tumorale.
La concentration en 18F de la cellule est étroitement
corrélée à la quantité de FDG-6-phosphate accumulée et à l’activité
glycolytique du glucose exogène.
De nombreuses études ont établi
des relations entre la fixation de FDG dans la cellule tumorale et les
propriétés biologiques de la tumeur en ce qui concerne le grade
histologique, l’activité proliférative, le temps de doublement,
le nombre de cellules tumorales viables.
La fixation du 18-FDG
peut donc être considérée comme un indicateur de la malignité
d’une tumeur.
Toutefois, certaines affections non malignes entraînent aussi une augmentation de la consommation locale de glucose, en
particulier les lésions inflammatoires et granulomateuses, ce qui
peut être cause de faux positifs du 18-FDG dans la détection des
tumeurs malignes.
Le 18-FDG se localise préférentiellement dans les organes à
métabolisme glycolytique élevé, en particulier le cortex cérébral et,
à un moindre degré, le foie.
La fixation myocardique est fonction
des conditions métaboliques et de l’état nutritionnel du patient
(fixation faible à jeun).
Les reins concentrent le traceur, qui s’élimine
vite dans la vessie.
La fixation musculaire peut être diminuée par le
repos complet du patient lors de l’injection.
Le 18-FDG a obtenu en
France l’autorisation de mise sur le marché (AMM) à la fin de
l’année1998 pour des indications cancérologiques précises et
restrictives, parmi lesquelles les lymphomes ont une place de choix.
L’indication reconnue est le bilan d’extension initial, le suivi
thérapeutique précoce, la recherche de masse résiduelle.
Appareillage
:
La description détaillée de l’appareillage sort des limites du présent
ouvrage.
La TEP repose sur l’utilisation d’une caméra à scintillations
qui détecte et localise, grâce à un système de circuit en coïncidence,
les rayonnements gamma de 511 keV émis par les émetteurs de
positons (fluor 18) lors de leur annihilation.
Deux types d’appareil
peuvent être utilisés : les TEP dédiées et les caméras
conventionnelles.
Les TEP dédiées se présentent comme un scanographe formé d’un
statif avec un trou central dans lequel avance le lit du patient.
Ce
trou est entouré d’un anneau de détecteurs faits de petits cristaux
couplés à des photomultiplicateurs.
Les caractéristiques des
différents appareils sont l’affaire des spécialistes.
La caméra peut
fonctionner en mode 2D ou 3D et faire des acquisitions corps entier.
Les caméras conventionnelles peuvent être modifiées pour la
détection de positons.
Elles s’appellent alors caméras CDET
(coincidence detection emission tomography).
Leur évaluation clinique
est en cours.
Ces caméras ont l’avantage, par rapport à la TEP
dédiée, d’un coût bien moindre (proche de celui d’une gammacaméra ordinaire) et d’une utilisation possible dans une large
gamme de radiotraceurs.
L’évaluation des performances de ces deux types d’appareil tient
compte de la résolution spatiale, de l’ordre de 5 mm, de la sensibilité
et du taux de comptage.
Malgré des performances théoriques bien moindres, les caméras CDET semblent déjà donner, pour la routine clinique, des
renseignements d’un grand intérêt.
Le choix entre ces deux types
d’appareil dépendra surtout de l’importance du centre de soins et
de son budget.
Déroulement pratique de l’examen :
L’examen dure au total environ 2 heures.
Dès son arrivée, le traceur
est injecté par voie intraveineuse au patient placé au repos (si besoin
sous diazépam) et en décubitus.
L’activité moyenne injectée se situe
entre 200 et 400 MBq de 18-FDG.
Le patient est à jeun depuis au
moins 4 heures.
La scintigraphie est réalisée 1 heure après l’injection
pour augmenter le contraste entre la tumeur et le bruit de fond.
Une
diurèse provoquée par absorption hydrique suffisante ou par
furosémide intraveineuse et une miction juste avant l’examen sont
nécessaires.
L’acquisition des images dure 1 heure environ et varie
suivant le mode d’acquisition (2D, 3D, corps entier) et le type
d’appareil.
Si une tomographie cérébrale est effectuée, 30 minutes
supplémentaires sont nécessaires.
Intérêt clinique du 18-FDG
en hématologie :
Nous limitons ce travail à l’intérêt du 18-FDG dans les lymphomes,
seule indication reconnue dans l’AMM.
Les autres publications
portant sur le 18-FDG en hématologie sont exceptionnelles et leur
apport n’a pas encore été confirmé.
A - DÉTECTION DES SITES TUMORAUX
:
Les méthodes d’imagerie conventionnelle pour faire le bilan
d’extension d’une maladie de Hodgkin ou d’un lymphome non
hodgkinien (LNH) ont évolué avec le temps.
À la radiographie
thoracique et à la lymphographie ont succédé l’échographie, la TDM, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la scintigraphie
au 67Ga.
L’identification d’un potentiel envahissement ganglionnaire
par TDM ou IRM est essentiellement fondée sur la taille du
ganglion.
Toutefois, même de petits ganglions peuvent être envahis
et, à l’inverse, de gros ganglions peuvent être bénins.
Pour mettre
en évidence les performances du 18-FDG, les résultats de la TEP
doivent être comparés à ceux des autres modes d’imagerie. Si les
faits sont concordants entre TDM et TEP au niveau d’un site, celui-ci
est considéré comme vrai positif ou vrai négatif.
Les résultats
discordants entre les deux techniques sont vérifiés par biopsie ou
jugés d’après l’évolution.
Dans quelques cas cependant, aucune
preuve histopathologique ne peut être obtenue, en raison de
considérations éthiques, du refus de consentement du patient, de
l’absence de conséquence thérapeutique de la présence ou non de
telle localisation.
Ces limitations diagnostiques expliquent que, dans
les lymphomes, beaucoup de publications ne donnent pas les
performances du 18-FDG en termes de sensibilité et de spécificité.
1- Détection des lésions ganglionnaires
:
Les premiers travaux sont dus à Paul en 1987, Leskinen-Kallio
en 1991 et Okada en 1992.
Paul, dans une étude portant sur cinq patients atteints de LNH,
détecte par le 18-FDG des lésions chez quatre patients sur cinq,
tandis que le 67Ga n’en détecte que chez deux sur cinq.
Leskinen-Kallio constate que la fixation de 18-FDG est proportionnelle au
grade histologique du lymphome : les tumeurs les plus agressives
fixent plus de 18-FDG.
Quelques tumeurs de bas grade ne sont pas
détectées.
Comparant chez 14 patients la TEP avec la 11C-méthionine
et avec le 18-FDG, il constate que la 11C-méthionine est meilleure
pour la détection tandis que le 18-FDG est meilleur pour préciser le
grade de la tumeur.
Okada a exploré 19 LNH de la tête et du cou
et deux maladies de Hodgkin à l’aide du 18-FDG.
La majorité des LNH était de grade intermédiaire, sauf un cas de bas grade et un de haut grade.
Une captation anormale du 18-FDG a été retrouvée chez
tous les patients tandis que le 67Ga n’était positif que chez
20 patients sur 21.
Le LNH de bas grade fixait moins le 18-FDG.
Une corrélation est signalée entre la fixation du 18-FDG et le taux de
prolifération tumorale.
Plus la fixation du 18-FDG est élevée, moins
le pronostic est bon.
Newman a comparé les résultats de la TEP avec ceux de la TDM
dans 16 cas de LNH d’histologie variée.
Le 18-FDG a mis en
évidence 54 anomalies chez 13 patients, la TDM n’en a trouvé que
49. Aucun faux négatif n’a été constaté avec le 18-FDG.
Rodriguez
a mesuré dans 23 cas de LNH de grades différents (11 de haut grade,
9 de bas grade, 3 de bas grade transformé) les paramètres de fixation
sur les tumeurs du 18-FDG.
Ces paramètres de fixation sont très
différents suivant les grades du lymphome.
Les premiers travaux
sur la détection des localisations lymphomateuses par le 18-FDG
font apparaître deux faits importants : la détection des sites
tumoraux est très bonne, meilleure qu’avec la TDM ou le 67Ga ; la
fixation du 18-FDG dans les LNH et donc les possibilités de
détection varient avec le grade du lymphome, expliquant les
fixations faibles ou nulles de certaines catégories de lymphomes, en
particulier les lymphomes du tissu lymphoïde associé aux
muqueuses (MALT).
Hoffman confirme que le staging et la
surveillance d’un lymphome type MALT ne doivent pas être
pratiqués à l’aide du 18-FDG.
Les séries plus importantes et plus récentes de TEP au 18-FDG dans
la détection des localisations ganglionnaires de LNH, d’une part,
cumulent les résultats du bilan initial et du bilan lors des rechutes,
d’autre part, expriment souvent les performances du 18-FDG en
termes de vrais positifs et vrais négatifs, et non en termes de
sensibilité et de spécificité pour les raisons citées.
L’important travail de Moog concernant 60 cas de lymphomes
non traités (33 LNH et 27 maladies de Hodgkin) examinés par 18-
FDG et TDM fait apparaître la supériorité de la TEP.
Sur 740 sites
examinés, 160 ont été identifiés comme pathologiques à la fois par TDM et 18-FDG.
Sur 25 sites supplémentaires vus par la TEP, sept
étaient de vrais positifs, deux de faux positifs, 16 cas sont restés non
résolus.
La TDM a mis en évidence six sites supplémentaires, trois
étaient des faux positifs et trois cas sont restés non résolus.
L’amélioration du bilan initial grâce au 18-FDG a permis de
modifier, chez cinq patients (8 %), le stade de la maladie.
Un patient
de stade I a été reclassé en classe II, et trois patients de stade II ont
été reclassés en stade III, ce qui a modifié l’indication thérapeutique,
chez le dernier patient, un stade II a été réduit à un stade I.
L’étude de Bangerter évalue l’intérêt du 18-FDG pour la détection
des ganglions hilaires et médiastinaux dans les LNH lors du bilan
initial et de la surveillance.
Cent-quarante-sept TEP ont été faites
chez 89 patients et comparées avec la TDM.
Cinquante-huit patients
(40 %) fixaient le 18-FDG.
Dans 52 cas, il existait une anomalie à la TDM.
Les six cas positifs au 18-FDG et négatifs à la TDM ont été
considérés comme des faux positifs.
Deux de ces faux positifs après
traitement étaient causés par une hyperplasie thymique. La
sensibilité du 18-FDG est de 96 %, la spécificité de 94 %, la valeur
prédictive positive de 90 % ; la valeur prédictive négative de 98 %.
Stumpe sur 50 patients (35 maladie de Hodgkin, 15 LNH)
souligne également l’avantage du 18-FDG par rapport à la TDM.
La
sensibilité du 18-FDG est de 86 % dans la maladie de Hodgkin, 89 %
dans les LNH et la spécificité respectivement de 96 % et 100 %.
Pour
la TDM, la sensibilité n’est pas significativement différente mais la
spécificité est nettement moins bonne, 41 % et 67 % respectivement.
Dans l’étude de Jérusalem et Rigo portant sur 60 patients, l’apport
du 18-FDG pour la détection des localisations ganglionnaires est
certain, mais pas très important par rapport à la clinique et à la
TDM.
Des ganglions supplémentaires sont repérés, grâce au 18-FDG chez 15 patients, par l’examen clinique et la TDM chez
11 patients. Au total, la TEP a modifié le stade de la maladie dans
deux cas.
2- Détection des lésions extraganglionnaires :
C’est dans le dépistage des lésions extraganglionnaires que
l’imagerie par le 18-FDG est la plus intéressante, en particulier pour
l’étude de la moelle osseuse.
Moog rapporte, chez
81 lymphomes non traités, les résultats de l’exploration par le 18-
FDG.
Quarante-deux lésions extraganglionnaires étaient identifiées
à la fois par la TEP et la TDM ; 24 lésions ont été vues par la TEP
seule, dont 15 ont pu être vérifiées.
Quatorze fois sur 15, les lésions
de la TEP ont été confirmées (moelle neuf fois, rate trois fois, foie
une fois, mésentère une fois). Sept lésions non vues au 18-FDG
étaient identifiées par la TDM.
Six de ces lésions ont été vérifiées :
cinq fois il s’agissait d’une erreur de la TDM.
Sur 58 lésions vérifiées
histologiquement, la sensibilité du 18-FDG est de 96 %, celle de la TDM de 63 % et la spécificité est respectivement de 100 % et 93 %.
La supériorité essentielle de la TEP sur la TDM est la détection des
localisations médullaires.
Chez 13 patients (16 %), le stade du
lymphome a été modifié par les résultats du 18-FDG.
* Rate et foie :
Dans l’expérience de Jérusalem et Rigo, l’atteinte splénique était
décelée de façon concordante par la TEP et la TDM dans 11 cas.
Le
18-FDG a montré un envahissement splénique méconnu par la
clinique et la TDM.
Chez trois patients, la TDM a mis en évidence
une splénomégalie sans fixation anormale du 18-FDG.
L’atteinte
hépatique a été détectée dans trois cas par la TEP et la TDM.
Dans
l’étude de Moog, le 18-FDG apparaît également supérieur à la
TDM pour la détection des localisations hépatiques et spléniques.
* Tube digestif :
Sur quatre infiltrations digestives prouvées histologiquement,
Jérusalem en a mis en évidence trois par le 18-FDG.
Une fixation
physiologique diffuse du 18-FDG dans le tube digestif s’observe
chez quelques patients.
L’aspect tubulaire de la fixation
physiologique permet de la différencier de l’infiltration tumorale. Rodriguez trouve une fixation du 18-FDG dans sept localisations
gastriques de lymphome sur huit.
Le seul faux négatif est observé
dans un LNH de type MALT.
* Moelle osseuse
:
La détection d’une localisation médullaire revêt, au cours du
lymphome, une importance cruciale car elle peut modifier le
pronostic et la conduite thérapeutique.
Une méthode d’imagerie
fiable évitant la ou les biopsies serait d’un grand intérêt.
Il existe
des limites à la fois au 18-FDG et à la biopsie médullaire.
Le 18-FDG
sera négatif et inutile si les autres sites du lymphome n’accumulent
pas le 18-FDG.
La biopsie sera négative si l’infiltration est seulement
focale, à distance du site de biopsie.
Le 18-FDG permet de diriger la
biopsie au niveau d’un foyer de fixation.
Les faux positifs de la TEP
sont dus à des réactions médullaires reconnues à tort comme un
envahissement.
Les faux négatifs de la biopsie sont dus à des
localisations médullaires focales manquées par une seule biopsie.
Les résultats de Carr obtenus chez 50 patients (12 maladies de
Hodgkin, 38 LNH) comparant la TEP et la biopsie unilatérale de la
crête iliaque sont intéressants.
Le 18-FDG et l’histologie médullaire
sont concordants chez 39 patients (78 %), 13 positifs et
26 négatifs.
Chez huit patients, le 18-FDG est positif et la biopsie
négative.
Quatre des huit patients ont une fixation de 18-FDG normale au niveau du site biopsié.
Chez trois patients, l’examen
histologique était positif et la TEP normale.
Deux de ces trois
patients ne fixaient pas le 18-FDG au niveau des sites ganglionnaires
de leur lymphome.
Chez cinq patients (10 %) seulement, la
discordance entre 18-FDG et biopsie médullaire n’est pas expliquée.
Carr conclut que la TEP peut préciser l’état de la moelle dans un
grand nombre de lymphomes et réduire ainsi le besoin de biopsie
médullaire dans le bilan.
Les résultats de Moog portant sur
78 patients (39 maladies de Hodgkin, 39 LNH) vont dans le même
sens.
Deux biopsies médullaires ont été faites chez 70 patients, une
seule chez huit patients.
Les discordances ont été analysées avec
l’aide d’une nouvelle biopsie et de l’IRM.
Dans 64 cas, les résultats
sont concordants (sept fois positif, 57 fois négatif).
Il y a quatre faux
négatifs du 18-FDG (5,1 %), dix faux négatifs (12,8 %) de la biopsie
médullaire.
Chez huit malades (10,3 %), la TEP augmente le stade
d’extension de la maladie.
Dans sa série de 60 patients, Jérusalem
détecte 18 infiltrations médullaires par la TEP. Il y a quatre faux
positifs du 18-FDG et huit faux négatifs.
Chez cinq patients (8 %), le
18-FDG augmente le stade de la maladie.
*
Os :
Moog a comparé, chez 56 patients, le 18-FDG et la scintigraphie
osseuse dans la détection de l’atteinte squelettique des lymphomes.
Douze lésions osseuses n’ont été dépistées qu’au 18-FDG.
Il conclut
que la TEP est sensible et plus spécifique que la scintigraphie
osseuse dans cette indication.
* Cerveau :
Chez les immunodéprimés, le diagnostic peut être difficile entre une
localisation cérébrale du lymphome et une toxoplasmose ou une
autre atteinte opportuniste.
La TEP a une très bonne spécificité pour
différencier ces lésions.
Elle est positive en cas de lymphome et
négative dans la toxoplasmose.
B - MASSE RÉSIDUELLE :
L’appréciation de la nature des masses résiduelles est d’une grande
importance dans les lymphomes.
Il s’agit de distinguer une fibrose
ou une nécrose ne nécessitant pas de traitement supplémentaire et
des lésions comportant encore des cellules malignes et justifiant un
nouveau traitement.
Plusieurs équipes ont montré l’intérêt
très grand du 18-FDG dans cette indication et ont signalé la forte
valeur pronostique de la présence ou de l’absence de fixation du
18-FDG au niveau de ces masses résiduelles.
Sur 32 masses
résiduelles explorées par le 18-FDG, Dewit ne trouve aucun faux
négatif mais trois faux positifs au niveau de la masse résiduelle et
deux en dehors de la masse résiduelle.
Dans sa série de 54 patients,
Jérusalem constate 24 masses résiduelles à la TDM.
Le 18-FDG
était positif chez cinq patients et négatif chez 19.
Sur les 30 patients
avec TDM négative, le 18-FDG était aussi négatif 29 fois. La
comparaison de ces résultats avec la progression de la maladie met
en évidence l’intérêt pronostique du 18-FDG.
Le taux de survie sans progression à 1 an passe de 0 % si la TEP est
positive, à 86 ± 5 % (p < 0,0001) si elle est négative.
La valeur
prédictive positive du 18-FDG est de 100 %, de la TDM de 42 %, la
valeur prédictive négative est de 83 % pour le 18-FDG et 87 % pour
la TDM.
Les résultats de Stumpe confirment dans les masses
résiduelles la très bonne spécificité de la TEP (96 %) comparée à celle
de la TDM (38 % ; p < 0,00005).
Bangerter a montré le rôle de la
TEP au 18-FDG pour prévoir la rechute des masses résiduelles.
Sur
36 patients surveillés pour leur masse résiduelle, la scintigraphie au
18-FDG était 27 fois négative et neuf fois positive.
Parmi les
27 cas négatifs, 25 patients sont en rémission complète avec une
médiane de suivi de 25 mois, deux ont rechuté à 2 et 15 mois.
Sur
les neuf cas positifs, cinq ont rechuté (en moyenne à 5 mois), quatre
sont en rémission complète (36 à 56 mois plus tard).
La sensibilité
du 18-FDG pour prédire la rechute est de 71 %, sa spécificité de
86 %, la valeur prédictive négative (VPN) de 93 %, la valeur
prédictive positive (VPP) de 56 %.
L’absence de rechute ultérieure
est prédite de façon significative (p = 0,0057) par une TEP négative.
C’est actuellement la méthode d’imagerie la plus fiable pour prévoir
la rémission complète chez les patients atteints de lymphomes avec
masse résiduelle.
Zinzani a obtenu des résultats très
démonstratifs grâce à la recherche de masses résiduelles
abdominales chez 44 patients.
Sur sept patients avec TEP et TDM
négatives, aucune rechute n’a été observée.
Sur les 37 patients avec TDM positive, les 13 qui avaient aussi un 18-FDG positif ont tous
rechuté (100 %), contre un seul sur les 24 patients avec 18-FDG
négatif (4 %).
La probabilité de survie actuarielle à 2 ans est de 95 %
si la TEP est négative, et de 0 % si la TEP est positive.
Ces résultats
ont d’autant plus de valeur que les masses résiduelles abdominales
sont difficiles à examiner et que la scintigraphie au gallium, fiable
pour les masses résiduelles thoraciques, est peu performante pour
les masses résiduelles abdominales.
C - ÉVALUATION DES RECHUTES :
En cas de rechute confirmée, la TEP permet de faire de nouveau le
bilan des lésions pour établir le stade de la maladie et décider d’une
nouvelle ligne de traitement.
Les performances du 18-FDG que nous avons vues lors du bilan
initial sont identiques lors de la rechute.
Beaucoup d’auteurs ne font
d’ailleurs pas la distinction, dans le bilan d’extension, entre bilan
initial et bilan de rechute.
D - EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE. PRONOSTIC :
Il est bien établi que l’efficacité de la chimiothérapie peut être
apprécié très utilement par le 18-FDG.
Cet examen a un grand
intérêt pronostique et thérapeutique, comme nous l’avons déjà
montré dans l’étude des masses résiduelles.
La chimiothérapie
réduit très rapidement (quelques jours) l’activité métabolique des
cellules tumorales.
Il s’ensuit une diminution ou une disparition
de la captation de 18-FDG par la tumeur qui traduit l’efficacité
thérapeutique.
À l’inverse, la persistance d’une fixation anormale
indique un échec du traitement.
Les modifications métaboliques
précédent de plusieurs semaines la diminution de volume de la
tumeur. Romer a quantifié, dans 11 cas de LNH, la captation du
18-FDG, avant la chimiothérapie, puis 7 jours et 42 jours après le
début du traitement.
La valeur standardisée de captation (SUV) et le
taux métabolique d’utilisation du 18-FDG (MRFDG) sont élevés au
départ puis diminuent significativement dès le septième jour (la SUV décroît de 60 %).
Une nouvelle diminution de ces paramètres
de 42 % est observée au 42e jour.
Au total, il existe une diminution
de la fixation de 79 % entre le point de départ et j42.
Six patients sur
11 sont restés en rémission avec un suivi de 16 ± 4,2 mois.
Ces six
patients avaient des paramètres de fixation au septième jour
significativement plus bas que les cinq patients qui ont rechuté.
Les
paramètres de fixation du 18-FDG au 42e jour ont une valeur
prédictive plus grande pour l’évolution à long terme que ceux de j7.
L’étude de Dimitrakopoulou-Strauss montre aussi l’intérêt des
paramètres de fixation du 18-FDG (SIU : captation intégrale
standardisé) au cours du temps pour prévoir l’évolution à long
terme.
Dans ce travail, la TEP a été associée à une scintigraphie au
99mTc-Sestamibi, qui reflète la résistance multiple des cellules à la chimiothérapie (MDR).
Une accumulation de Sestamibi témoignant
de l’absence du gène MDR, a été trouvée chez les patients qui sont
entrés en rémission complète ou partielle et chez une partie de ceux
qui ont eu une maladie stabilisée.
Aucune accumulation de Sestamibi n’a en revanche été observée chez les patients avec une
maladie progressive traduisant l’inefficacité de la chimiothérapie en
rapport avec la présence du gène MDR.
Il est intéressant de
constater une bonne corrélation entre les paramètres de fixation du
18-FDG, l’accumulation de Sestamibi et l’efficacité thérapeutique
dont dépend le pronostic.
La surveillance des lymphomes par le 18-FDG peut permettre
d’arrêter précocement une chimiothérapie potentiellement toxique
et inefficace pour la remplacer par une autre chimiothérapie.
La TEP
pourrait aussi être utilisée pour sélectionner les répondeurs à des
traitements agressifs et coûteux, et améliorer ainsi le rapport
coût/efficacité et la qualité de vie des patients.
Rapport coût-efficacité de la TEP
au 18-FDG
:
Il existe très peu d’études sur le rapport coût-efficacité de la TEP au
18-FDG dans les lymphomes.
La publication de Hoh de
l’université de Californie-Los Angeles (UCLA) est la plus connue et
la plus démonstrative de l’intérêt de la TEP dans les lymphomes.
Toutefois, ces résultats sont à prendre avec précaution car les coûts
des examens à Los Angeles sont différents des coûts des examens en
France.
Sur 18 patients atteints de lymphome, cette étude
prospective a comparé la fiabilité de détection lors du bilan initial
avec le coût des examens d’imagerie suivant deux protocoles : l’un
utilisant la TEP corps entier et l’autre l’imagerie conventionnelle.
Les deux protocoles ont détecté un même nombre de sites
pathologiques.
L’algorithme TEP augmente correctement le stade
chez trois patients et le diminue chez un patient.
Le coût de la
procédure par imagerie conventionnelle dépasse de 80 % celui de la
procédure TEP.
Ce résultat a besoin d’être confirmé par d’autres
équipes et validé en France, en fonction du prix des examens.
Conclusion
:
La TEP par 18-FDG est une méthode d’imagerie métabolique de très
grand intérêt dans les cancers, en particulier les lymphomes.
La TEP
est plus fiable, plus rapide, moins agressive, et peut-être plus
économique que les techniques d’imagerie conventionnelle qu’elle
devrait progressivement remplacer.
Dans les lymphomes, c’est
actuellement la méthode d’imagerie la plus performante pour faire le
bilan initial ou celui des rechutes, pour caractériser la nature d’une
masse résiduelle, pour apprécier l’efficacité thérapeutique, pour
formuler le pronostic.
Son utilisation en France est encore très réduite
pour des raisons administratives et économiques.