Interruption de la veine cave inférieure Cours de Chirurgie
Introduction
:
L’embolie pulmonaire est responsable, en France, d’environ
10 000 décès par an avec chaque année 100 000 nouveaux cas.
Comme l’origine des embolies pulmonaires est due dans 90 % des
cas à une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs,
il paraissait logique de proposer la réalisation d’un barrage au
niveau de la veine cave inférieure pour éviter la migration
embolique pulmonaire.
Trousseau, en 1868, avait été le premier à envisager la mise en
place d’une « barrière entre le caillot et les portions plus larges du
système veineux ».
Cette technique a longtemps constitué le seul
traitement des thromboses veineuses profondes des membres
inférieurs, mais sa morbidité et la démonstration de
l’efficacité des anticoagulants pour prévenir les récidives
emboliques, l’ont pratiquement fait abandonner depuis 1960.
Après la ligature sont apparus les clips caves puis, en 1969, le
premier filtre cave.
Alors que l’on dispose de nombreuses études contrôlées démontrant
l’efficacité et les risques du traitement anticoagulant dans la maladie
veineuse thromboembolique, on ne retrouve que quelques
études prospectives et une seule étude randomisée
rapportant les résultats des filtres caves.
D’où la difficulté d’analyse
de leur efficacité.
Nous verrons successivement les données actuelles concernant le
traitement de la maladie veineuse thromboembolique,
particulièrement celles concernant les filtres caves, leurs indications
et leurs techniques de pose.
Traitements antithrombotiques
:
La fréquence des embolies pulmonaires survenant sous traitement
héparinique au cours de la maladie veineuse thromboembolique est
de 3,9 % et le risque d’accident hémorragique majeur sous
traitement héparinique est proche de 5 %.
Le traitement anticoagulant
est donc efficace, au prix d’un faible risque hémorragique.
Dès lors, la mise en place d’un filtre cave devrait être limitée aux
malades ayant une contre-indication au traitement anticoagulant, un
échec ou une complication de ce traitement conduisant à son arrêt.
L’échec du traitement héparinique est défini comme une récidive
embolique, ou une récidive de la maladie veineuse
thromboembolique, malgré un traitement anticoagulant bien conduit
à dose efficace.
C’est dans ces circonstances que la filtration cave
devient indispensable.
Techniques d’interruption de la veine
cave
:
Nous ne reviendrons pas sur la ligature de la veine cave inférieure,
aujourd’hui abandonnée même pour les thromboses veineuses
septiques.
L’efficacité des antibiotiques et des anticoagulants
conduit aujourd’hui à ne plus réaliser de ligature cave, même dans
cette indication.
A - CLIPS CAVES
:
Les « clips » caves, premiers procédés d’interruption partielle de la
veine cave inférieure, avaient constitué un progrès par rapport à la
ligature, car ils conservaient un flux dans la veine cave.
Toutefois,
comme la ligature, la mise en place d’un clip nécessitait une
anesthésie générale et une laparotomie.
De plus, le risque d’occlusion des clips caves était de l’ordre de 35 %.
Même perméables, les clips constituaient un obstacle au retour
veineux, obstacle généralement bien toléré au repos mais parfois
responsable de syndromes de désamorçage à l’exercice.
Aujourd’hui, hormis des cas particuliers, notamment quand une
laparotomie est de toute façon nécessaire, il n’y a plus d’indication
de pose des clips caves pour la prévention du risque embolique au
cours des thromboses veineuses profondes.
B - FILTRES
:
L’avantage majeur des premiers filtres par rapport aux clips était la
simplicité de leur mise en place, qui ne nécessitait qu’une anesthésie
locale et une dénudation veineuse jugulaire ou fémorale.
Le premier
filtre cave de Mobin-Uddin avait été introduit en 1969.
Ce filtre avait
un taux de récidive embolique inférieur à 2 %, mais un taux de
thrombose cave élevé compris entre 40 et 70 % qui avait conduit
à le retirer du marché en 1986.
1- Filtre de Greenfield chirurgical
:
Le caractère original du filtre de Greenfield en acier inoxydable
est sa forme conique qui lui permet de capturer les caillots dans le
cône du filtre, en laissant persister un flux important dans la veine
cave.
Ainsi, 70 % du cône du filtre peuvent être remplis de caillots
avant que le passage dans la veine cave soit réduit de 50 %.
Des
taux de perméabilité de 95 % et un taux de récidive embolique de 2
à 5 % ont été rapportés avec ce filtre.
* Précautions d’utilisation du filtre de Greenfield applicables
à tous les filtres caves coniques
:
+ Technique et voies d’abord des filtres caves
:
Le choix de la voie d’abord, jugulaire interne ou fémorale, dépend
essentiellement de la topographie de la thrombose veineuse
profonde.
La présence d’un thrombus cave nécessite toujours une
voie d’abord jugulaire.
Si la veine cave inférieure et la veine iliaque
droite sont libres, un cathétérisme fémoral droit est réalisé.
Si la
veine iliaque droite est thrombosée, il est préférable de réaliser un
cathétérisme jugulaire interne, car l’importance des courbures
anatomiques de la veine iliaque gauche peut entraîner une plicature
du cathéter et rendre difficile la progression du filtre cave.
+ Technique de ponction de la veine jugulaire interne droite
:
Le repère anatomique principal pour une ponction de la veine
jugulaire interne est le muscle sterno-cléido-mastoïdien, qui recouvre
la veine jugulaire interne, sauf au niveau du triangle de Sédillot.
Ce triangle est délimité par le bord antérieur du chef claviculaire du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, le bord postérieur du chef sternal
du même muscle et le bord supérieur de la clavicule.
À ce niveau,
l’artère carotide est plus interne et postérieure par rapport à la veine
jugulaire interne.
Le patient est positionné en décubitus dorsal, avec une inclinaison
de Trendelenburg de 15 à 30°, afin de dilater la veine jugulaire
interne et de diminuer le risque d’embolie gazeuse.
De même, on
demande à un patient conscient de faire un effort à glotte fermée
d’expiration forcée (épreuve de Valsalva) afin de distendre sa veine.
Chez un patient ventilé, la veine est dilatée par une pression
expiratoire positive.
La tête est mise en rotation controlatérale à 40° par rapport au point
de ponction.
Si le patient est obèse, il faut lui mettre un billot sous
les épaules.
Les repères sont identifiés visuellement puis par le toucher et l’on
détermine la direction de l’aiguille suivant la technique choisie.
L’opérateur désinfecte puis dispose stérilement le champ.
Une
anesthésie locale est réalisée si le patient est conscient et une petite
incision est effectuée au point de ponction.
L’opérateur se positionne
à la tête du malade ou latéralement à sa droite.
La veine est repérée
avec une aiguille fine reliée à une seringue.
L’aiguille est avancée
lentement dans la direction établie, un léger vide à la main jusqu’à
l’obtention d’un reflux de sang veineux non pulsatile, confirmant la
ponction de la veine jugulaire interne.
L’utilisation d’une aiguille fine permet d’éviter la formation d’un
gros hématome quand une ponction malencontreuse de l’artère
carotide est réalisée.
Elle permet également de moins comprimer la
veine et donc de diminuer le risque de ponctionner le mur
postérieur de la veine puis ensuite l’artère, si elle est située derrière
la veine.
Puis selon la technique de Seldinger, l’opérateur introduit
un guide métallique J dans l’aiguille, puis sous amplificateur de
brillance dans la veine cave supérieure, au travers de l’oreillette
droite et dans la veine cave inférieure jusqu’à la bifurcation iliaque.
Cette manoeuvre contrôlée permet de corriger les fausses routes dans
l’artère pulmonaire et dans les veines sus-hépatiques.
On retire alors
l’aiguille en comprimant la veine, puis on met en place
l’introducteur en le faisant coulisser sur le guide J et l’on retire enfin le guide.
Il faut toujours faire, à ce stade, un contrôle angiographique
par l’introducteur pour vérifier sa position par rapport aux veines
rénales.
Une fois le filtre cave en place, on réalise une radiographie
thoracique à la recherche d’un pneumothorax.
En cas de difficulté de ponction jugulaire interne, on peut avoir
recours à la technique échoguidée.
On choisit une sonde
d’échographie avec une fréquence de 5 à 10 MHz, car le son n’a pas
besoin de pénétrer en profondeur dans les tissus, la veine se situant
à moins de 4 cm de la surface de la peau.
La veine est reconnue à son caractère dépressible sous la pression
de la sonde d’échographie et à sa distensibilité lors des manoeuvres
de Trendelenburg et Valsalva ; son diamètre fluctue avec la
respiration.
Ces fluctuations sont mieux visualisées avec une coupe transversale.
Si la veine n’est pas compressible, c’est qu’il existe un caillot intraluminal, elle ne doit donc pas être ponctionnée.
L’artère est plus ronde, plus petite, elle est non dépressible et non
distensible.
Elle est généralement située plus en profondeur que la
veine et elle est pulsatile, contrairement à la veine.
La meilleure position et la meilleure angulation de la sonde sont
recherchées.
Ce sont celles qui permettent de mieux séparer l’artère
et la veine.
C’est-à-dire là où la veine est plus latérale qu’antérieure
par rapport à l’artère, ce qui diminue le risque de ponction de
l’artère carotide, si les deux parois de la veine sont traversées
accidentellement.
Enfin, en cas d’échec sous échographie, on peut
avoir recours à une dénudation de la veine jugulaire interne.
·
+ Technique de ponction de la veine fémorale
:
La ponction de la veine fémorale droite est plus simple.
Elle est
réalisée sous anesthésie locale.
La veine est repérée sous l’arcade
crurale, 10 mm en dedans de l’artère fémorale avec une aiguille fine
reliée à une seringue, jusqu’à l’obtention d’un reflux de sang veineux
non pulsatile.
La technique échoguidée
est rarement nécessaire à ce niveau.
+ Cavographie
:
Une cavographie pré- et peropératoire est indispensable pour mettre
en place un filtre cave, afin de préciser le niveau supérieur de la
thrombose cave, la topographie des veines rénales et
rechercher d’éventuelles anomalies embryologiques veineuses.
Cette cavographie permet aussi de mesurer le diamètre de la veine
cave inférieure, car le filtre de Greenfield, comme la plupart des
filtres coniques, ne doit pas être implanté dans une veine cave de
plus de 28 mm de diamètre car il existe dans ces conditions un
risque de bascule et de migration du filtre.
Certains auteurs ont
proposé de remplacer la cavographie préopératoire par un examen
échodoppler de la veine cave inférieure ou par un phléboscanner,
mais en pratique la cavographie reste l’examen de référence pour la
majorité des auteurs.
+ Largage du filtre cave
:
Les filtres caves sont mis en place dans la veine cave inférieure sousrénale,
le sommet du filtre étant au niveau des veines rénales pour
être lavé par le flux rénal.
Il semblerait cependant que la tolérance
des filtres de Greenfield placés dans la veine cave inférieure susrénale
soit comparable à celle des filtres posés dans la veine cave
inférieure sous-rénale.
Cette localisation n’est cependant
indiquée que chez les malades ayant une thrombose cave inférieure
qui affleure les veines rénales ou chez la femme enceinte, pour éviter
la compression du filtre par l’utérus.
Par ailleurs, l’axe du filtre doit
être parallèle à celui de la veine cave, car une bascule de plus de 15°
par rapport à cet axe diminue de façon significative sa capacité de
filtration.
Un filtre de Greenfield bien centré dans la veine
cave ne laisse passer que les caillots d’un diamètre inférieur à 4 mm,
mais lorsqu’il est basculé, il peut laisser migrer des caillots de 8 mm
de diamètre.
Les embolies survenant malgré la pose d’un filtre
cave sont expliquées en général par les petits caillots qui passent
entre les branches du filtre cave, ou par les voies de dérivation
veineuse en cas de thrombose iliocave.
Ces caillots peuvent aussi
provenir d’un thrombus développé dans le filtre.
Cependant, la forme conique du filtre de Greenfield lui permet le
plus souvent d’assurer une filtration satisfaisante sans entraîner de
thrombose cave.
* Complications du filtre de Greenfield
:
La migration du filtre de Greenfield au-dessus du diaphragme est
une complication sévère.
On a décrit des migrations du filtre dans
l’oreillette droite, avec des troubles du rythme, des perforations,
un infarctus du myocarde et une tamponnade.
Il existe aussi des
migrations dans la veine cave supérieure, les veines rénales et les
veines iliaques.
Ces complications sont rares, mais elles doivent
être connues avant d’implanter un filtre cave.
Le mauvais positionnement du filtre est une autre complication
iatrogène, souvent attribuée à une erreur technique lors du largage du filtre et à l’absence de cavographie peropératoire.
D’autres
complications plus rares, comme les ruptures des pattes du filtre,
ont aussi été décrites.
Enfin, la mise en place du filtre de Greenfield en acier s’accompagne
dans 5 à 10% des cas d’une thrombose de la voie d’abord veineuse
jugulaire ou fémorale.
Ce taux élevé s’explique par le diamètre
du cathéter d’introduction de 29 F, responsable aussi d’échecs
techniques dans 4 à 10% des tentatives d’implantation.
Ces
complications reconnues ont conduit au développement des filtres
percutanés.
2- Filtres percutanés permanents
:
En 1985 apparaissaient les premiers systèmes percutanés qui ne
nécessitaient plus d’abord chirurgical périphérique.
Le diamètre des
gaines d’introduction (9 F à 14 F) permettait un abord veineux
jugulaire ou fémoral par la méthode de Seldinger.
Les filtres caves
permanents percutanés les plus couramment utilisés en Europe
sont : le filtre LGM-Vena Tech (B Braun), le filtre de Greenfield titane
(Boston Scientific), le filtre Vena Tech LP (B Braun), le Bird’s Nest
(Cook Inc Bloomington, Ind) et le filtre de Simon Nitinol (Bard
Peripheral technologies).
Pour tous ces filtres, la réduction du diamètre de l’introducteur a
constitué un progrès important.
Ainsi, le diamètre externe de
l’introducteur du filtre de Greenfield en acier inoxydable était de
29,5 F, soit 10 mm, contre 12,9 F, pour le filtre percutané Vena Tech.
Des introducteurs plus petits, jusqu’à 10 F et même 7 F, ont
été mis au point pour d’autres filtres.
Cette réduction du
diamètre des introducteurs, outre une diminution du risque de
thrombose de la voie d’abord, a permis d’envisager la mise en
place des filtres par tout médecin ayant une pratique du
cathétérisme vasculaire et non plus seulement par les chirurgiens.
Cette facilitation de la technique explique la multiplication des
indications de filtres caves observée à la fin des années 1990.
Le
geste technique ayant été banalisé, les précautions techniques élémentaires que nous avons décrites n’ont pas toujours été
appliquées, d’où la survenue de certains accidents iatrogènes
graves.
* Filtre LGM-Vena Tech
:
Ce filtre, réalisé par formage en cône d’une étoile mécanique à six
branches, est le plus utilisé en France.
Sur chacune des six
branches est rapporté un stabilisateur muni d’un crochet et de six
picots, qui assurent le centrage et la fixation dans la veine cave.
L’ensemble est fabriqué avec un alliage à forte teneur en cobalt, qui
ne donne qu’un artefact minime en résonance magnétique.
En
position ouverte, le diamètre du filtre hors contrainte est de 30 mm
et sa hauteur est de 38 mm.
Le filtre est conditionné dans une
seringue prête à l’emploi avec un guide J et un système
d’implantation dont le diamètre externe est de 12,9 F.
Les résultats obtenus avec le filtre LGM-Vena Tech ont été publiés
dans une étude multicentrique réalisée de septembre 1989 à
décembre 1991, qui avait porté sur 222 malades.
Deux cent vingts
filtres cave avaient été mis en place par voie percutanée, 154 par
voie jugulaire ou sous-clavière et 66 par voie fémorale. Deux filtres
n’avaient pu être implantés.
La mortalité hospitalière avait été de
1,7 % (quatre malades) dont une récidive embolique mortelle peropératoire.
Le suivi moyen avait été de 15 mois.
Quarante et un
malades étaient décédés au cours du suivi (taux actuariel de survie :
65,4 ± 6 % à 30 mois).
Cinq récidives emboliques s’étaient produites
(taux actuariel d’indemnité embolique : 93,2 ± 3,8 % à 30 mois).
Dix
malades avaient eu une thrombose cave (taux actuariel de
perméabilité cave : 94 ± 3,6 % à 30 mois).
Huit filtres (3,6 %) avaient
migré d’une hauteur inférieure à celle d’un corps vertébral.
Aucune
migration ne s’était produite au-dessus du diaphragme et n’avait
entraîné de thrombose cave ou de récidive embolique. Dix filtres
avaient basculé de 15 à 25° par rapport à l’axe de la veine cave
inférieure.
* Filtre de Greenfield en titane
:
Ce filtre, qui est une évolution du concept du filtre de Greenfield en
acier, a été mis au point pour résoudre les problèmes d’introduction
du filtre de Greenfield chirurgical.
Le cathéter d’introduction a un
calibre de 14,3 F. Le diamètre du filtre hors contrainte est de 38 mm.
Les premiers résultats cliniques ont été publiés en 1991
avec un suivi insuffisant limité à 30 jours.
Des perforations de la
veine cave ont été signalées avec ce filtre.
La deuxième version du
filtre titane semblait être plus stable, avec une réduction des
migrations caudales et des perforations caves.
Ce filtre avait
cependant des problèmes d’asymétrie et d’entrecroisement de ses
branches lors de son ouverture.
Une deuxième étude clinique concernant ce filtre a été publiée en
1994.
Cent soixante-treize malades avaient été traités et 113 d’entre eux avaient eu un suivi d’au moins 1 an.
Le taux de
récidive embolique était de 3,5 %. Une récidive embolique avait été
mortelle (0,9 %).
Quatre malades (3,5 %) avaient une thrombose cave
sous le filtre, mais seulement 97 malades avaient eu un échodoppler
ou un scanner de la veine cave inférieure au cours du suivi.
* Filtre de Gianturco-Roehm (Bird’s Nest)
:
Ce filtre est constitué de quatre fils d’acier se pelotonnant sur euxmêmes
grâce à des propriétés de mémoire de l’alliage métallique
réalisant un treillis complété par des pattes pourvues de crochets
pour éviter les migrations proximales et caudales.
L’introduction de
ce filtre se fait par voie d’abord fémorale ou jugulaire avec un
introducteur de 14,5 F ; ce filtre peut être utilisé en cas de veine cave
dont le diamètre est supérieur à 28 mm.
Les données cliniques
concernant ce filtre sont limitées à un essai multicentrique de 568
malades.
Le taux de récidive embolique est de 2,7 % et le taux de
thrombose cave est de 2,9 %, mais comme le suivi de cette étude est
essentiellement clinique, le taux de thrombose cave est probablement
sous-estimé.
* Filtre de Simon Nitinol
:
Le composant de ce filtre est un alliage métallique à base de titane
et de nickel, pourvu de mémoire thermique.
La partie supérieure du
filtre est en forme de corolle constituée de sept boucles, la partie
inférieure est faite de six branches pourvues de crochets.
L’introducteur percutané possède un calibre de 9 F permettant une
voie d’abord brachiale.
De nombreux autres filtres ont été mis sur le marché.
Certains ont
été retirés du marché.
D’autres n’ont pas été correctement évalués
lors de leur conception avec, lors de leur utilisation, la survenue de
fractures du filtre et de perforations de la veine cave.
* Efficacité des filtres caves définitifs
:
Jusqu’en 1998, date de la publication de l’étude PREPIC (prévention
du risque d’embolie pulmonaire par interruption cave), on pouvait
dire que les preuves de l’efficacité des filtres caves étaient
discutables.
De plus, comme l’interruption cave n’a pas pour but
de traiter les thromboses veineuses, mais seulement d’empêcher la
survenue des embolies pulmonaires, toute comparaison entre
l’interruption cave seule et le traitement anticoagulant seul était
impossible.
L’essai thérapeutique PREPIC a donc été réalisé pour évaluer le
rapport bénéfice/risque de la mise en place d’un filtre cave définitif
associé au traitement anticoagulant, chez les malades dont le risque
embolique paraissait trop élevé malgré la poursuite du traitement
anticoagulant.
Dans cette étude, 400 malades ayant une thrombose veineuse
profonde ont été randomisés pour recevoir, soit un filtre cave associé
au traitement anticoagulant (200 malades), soit le traitement
anticoagulant seul (200 malades).
Le traitement anticoagulant était
aussi randomisé entre héparine non fractionnée (205 malades) et
héparine fractionnée (195 malades).
Les critères de jugement de
l’étude étaient la survenue d’une embolie pulmonaire, le décès et
l’extension de la thrombose veineuse profonde.
Au 12e jour postopératoire, deux malades (1,1 %) ayant un filtre cave
avaient fait une récidive embolique, contre neuf malades (4,8 %)
dans le groupe sans filtre cave (p = 0,03).
À 2 ans, six malades (3,4 %)
ayant un filtre cave avaient fait une récidive embolique, contre 12
malades (6,3 %) dans le groupe sans filtre cave (p = 0,16).
À 2 ans,
37 malades ayant un filtre cave (20,8 %) contre 21 malades sans filtre
cave (11,6 %) avaient eu une récidive de thrombose veineuse
profonde (p = 0,02).
La mortalité globale était comparable entre les
deux groupes.
Tout médecin amené à décider de la pose d’un filtre cave doit
certainement se référer à cette étude, en se rappelant cependant que
les malades qui avaient une indication consensuelle de filtre cave
avaient été exclus de la randomisation.
Par ailleurs, tous les malades de l’étude PREPIC n’avaient pas une
thrombose veineuse profonde proximale avec un risque embolique
élevé.
Seulement 3 % des malades randomisés avaient une
thrombose cave et la moitié d’entre eux n’avait jamais fait d’embolie
pulmonaire.
Il est donc difficile de généraliser les conclusions de
cette étude aux malades ayant une thrombose veineuse iliocave et
une embolie pulmonaire.
Enfin, bien que la mortalité globale soit comparable dans les deux
groupes, cinq embolies pulmonaires mortelles étaient survenues
dans le groupe sans filtre contre une seule dans le groupe avec filtre.
Il est certain que la filtration cave ne peut pas prétendre améliorer
globalement la survie des malades âgés, mais seulement éviter les
décès par embolie pulmonaire, ce qui avait été le cas dans cette
étude.
En pratique, PREPIC n’a pas d’influence sur les indications
consensuelles de filtration cave, puisque ces malades étaient exclus
de la randomisation.
PREPIC suggère simplement que le rapport
bénéfice/risque est plutôt en faveur du filtre cave à 12 jours, mais
que ce bénéfice n’existe plus à 2 ans, avec en plus un risque
d’extension de la thrombose veineuse sous le filtre cave.
* Complications des filtres caves percutanés permanents
:
Une partie importante de la littérature sur les filtres caves est
consacrée à leurs complications, sans doute parce que certaines
complications rares, comme la migration dans les cavités cardiaques,
la rupture du filtre, les perforations vasculaires ou digestives, les
thromboses du filtre ont des conséquences graves, sans
commune mesure avec l’indication de la pose de filtre.
Le taux de ces complications est impossible à connaître avec
précision, car il s’agit de cas cliniques isolés, ou de séries cliniques
dont le taux de perdus de vue est supérieur à 20 %.
C’est encore
l’étude PREPIC qui apporte dans ce domaine les données les plus
fiables.
Il n’y a en effet aucune complication grave en rapport avec
la pose des filtres dans l’étude PREPIC. On retrouve seulement un
taux de récidive de la thrombose veineuse de 20,8 % à 2 ans chez les
malades ayant eu un filtre cave.
La thrombose cave semble donc
être la complication la plus fréquente des filtres caves permanents.
* Choix d’un filtre permanent
:
Le filtre idéal n’existe pas et aucune étude prospective n’a comparé
les filtres caves entre eux.
Même lorsqu’il s’agit d’études
prospectives soigneuses, l’hétérogénéité des populations
étudiées, des critères d’évaluation, des durées d’observation et des
traitements associés ne permet aucune comparaison valable de ces
études.
Même dans l’étude PREPIC, où plusieurs types de filtres ont
été utilisés, leur comparaison n’est pas valide pour des raisons
méthodologiques.
Dans ces conditions, il n’est pas possible de
recommander un filtre permanent plutôt qu’un autre.
3- Indications des filtres caves permanents
:
On peut distinguer, selon leur degré de validation dans la littérature,
des indications consensuelles et des indications discutées et
discutables.
* Indications consensuelles
:
Elles sont au nombre de deux : les contre-indications temporaires ou
définitives au traitement anticoagulant chez les malades ayant une
thrombose veineuse proximale et les échecs d’un traitement
anticoagulant avec extension du caillot ou embolie pulmonaire.
Ces
faits sont admis et des études randomisées dans ces indications
ne seraient pas défendables sur le plan éthique.
Mais les échecs du traitement anticoagulant sont rares.
En effet, le
traitement anticoagulant des thromboses veineuses profondes
prévient la migration embolique dans 95 % des cas.
De plus, le
diagnostic d’embolie pulmonaire pendant le traitement
anticoagulant nécessite des examens objectifs : scintigraphie, scanner
ou angiographie pulmonaire.
En cas d’embolie prouvée malgré
un traitement anticoagulant bien conduit, une interruption cave
paraît logique.
* Indications discutées
:
Les indications discutées concernent la mise en place d’un filtre cave
dans les suites immédiates d’une embolectomie pulmonaire, en cas
d’hypertension artérielle pulmonaire postembolique, d’insuffisance
respiratoire, ou chez les malades ayant fait une embolie pulmonaire
dans les suites d’une pneumonectomie.
Dans ces cas, le filtre cave
est justifié car la récidive embolique pulmonaire, même de petit
volume, chez un malade dont la fonction respiratoire ou circulatoire
est déjà gravement compromise, peut être fatale.
Dans ces cas
particuliers, l’indication de filtre cave est discutée en évaluant, pour
chaque malade, le rapport bénéfice/risque de la filtration cave en
association avec le traitement anticoagulant.
Enfin, les problèmes posés par quelques malades ayant un très haut
risque de récidive embolique doivent être discutés.
Ainsi, le
caractère flottant du thrombus a longtemps été un argument de pose
de filtre cave.
Monreal a montré, dans une étude prospective, le
risque embolique élevé des thrombus flottants.
Mais une étude plus
récente a montré que ce risque ne semblait pas être supérieur à celui
des caillots adhérents.
Encore faut-il être
exigeant sur la définition du caractère flottant du thrombus et ne
porter ce diagnostic que sur une cavographie biplane ou un
échodoppler couleur.
* Indications discutables
:
Les autres indications de pose d’un filtre cave sont plus discutables.
+ Filtre cave associé à une fibrinolyse
:
Le risque de fragmentation des caillots pendant la fibrinolyse des
thromboses veineuses iliocaves constitue, pour certains, une
indication de filtre cave.
Cette indication est discutable, car
l’augmentation du risque d’embolie pulmonaire n’a jamais été
démontrée après fibrinolyse dans la maladie veineuse
thromboembolique.
Par ailleurs, le traitement fibrinolytique des
thromboses veineuses est associé à un taux élevé de complications,
en particulier hémorragiques, et reste un sujet de controverse.
+ Filtre cave : prévention primaire dans certaines situations à risque
Certains auteurs ont aussi proposé l’interruption cave comme
traitement préventif exclusif des embolies dans les populations à
haut risque, telles que les polytraumatisés ou les opérés de la hanche
ou du genou.
Chez ces malades, le risque de thrombose veineuse
sans prévention est en effet de l’ordre de 50 %.
Dans ces cas, il est
cependant préférable d’utiliser autant que possible les héparines de
bas poids moléculaire qui ont fait la preuve de leur efficacité.
Par
ailleurs, l’implantation des filtres caves définitifs chez des
polytraumatisés souvent jeunes ayant un risque embolique
temporaire est discutable.
La réalisation d’études prospectives
contrôlées dans ces indications est difficile et, comme nous le
verrons, la filtration cave temporaire peut représenter une solution
chez ces malades chirurgicaux.
Le terrain pose aussi des problèmes particuliers d’indication de
filtration cave.
La maladie veineuse thromboembolique est plus
fréquente chez les cancéreux et une étude rétrospective a montré
que le traitement anticoagulant serait moins efficace et plus
dangereux dans cette population, mais ces données n’ont pas été
confirmées par une étude prospective.
En suivant le même
raisonnement, des indications plus larges de filtration cave ont été
proposées chez les malades âgés, considérant que le traitement
anticoagulant serait plus dangereux et la survenue d’une embolie
pulmonaire plus mal tolérée dans cette population.
Là encore,
aucune étude prospective contrôlée n’est venue confirmer les
résultats de ces études rétrospectives.
4- Filtration temporaire
:
Les contre-indications au traitement anticoagulant, principales
indications des filtres caves, étant le plus souvent temporaires, et les
filtres permanents ayant un risque élevé d’extension de la maladie
veineuse thromboembolique, il était logique de développer des
filtres caves temporaires.
* Filtres temporaires de courte durée
:
Pour les filtres de courte durée, le délai entre la mise en place du
filtre et son retrait ne doit généralement pas dépasser une dizaine
de jours.
Au-delà, les points de contact du filtre avec la paroi
veineuse s’épithélialisent, empêchant le retrait du filtre.
Les filtres
temporaires n’ont pas de crochets et, à l’exception du filtre « tulipe »
de Gunther, ils sont maintenus dans la veine cave par un cathéter à point d’émergence cutanée, d’où un risque infectieux surajouté.
Ces
filtres sont prévus pour assurer une protection pendant une
fibrinolyse.
Les voies d’abord utilisées sont la veine fémorale, la
veine jugulaire interne et plus récemment la veine basilique.
Cette
dernière voie semble entraîner moins de complications
hémorragiques au point d’émergence cutané en cas de fibrinolyse.
Ces filtres temporaires ont, soit une forme de panier (Anthéor,
Gunther, Prolyser), soit une forme conique (LGT).
Le cathéter
porteur du filtre possède, dans la plupart des systèmes, une lumière
interne qui permet l’introduction d’un cathéter de thrombolyse, dont
l’extrémité distale est placée dans le filtre ou dans le thrombus pour
réaliser une fibrinolyse in situ.
En pratique, ces filtres temporaires
sont peu utilisés, car leur durée d’implantation est trop courte et
l’efficacité de la fibrinolyse dans le traitement de la maladie veineuse
thromboembolique est discutée.
Les indications théoriques des filtres caves de courte durée sont
donc limitées à la fibrinolyse in situ d’un thrombus proximal sous
protection du filtre temporaire, à l’arrêt temporaire du traitement
anticoagulant pour réaliser une chirurgie programmée, aux malades
ayant une thrombopénie à l’héparine, car le filtre peut être retiré au
bout de quelques jours, dès que le traitement anticoagulant oral est
efficace.
Cette dernière indication est plus discutable car,
actuellement, les possibilités de relais de l’héparine par l’Orgarant
(Riom laboratoires-CERM) permettent d’attendre, dans la plupart
des cas, le relais par antivitamine K (AVK) sans indication de filtre
cave.
Mais ces filtres temporaires de courte durée présentent des risques,
en premier lieu des risques infectieux liés au cathéter à émergence
cutanée.
De même, le risque d’extension de la thrombose dans la
cage de filtration explique les problèmes rencontrés lors du retrait
de ces filtres, qui doit être réalisé le plus rapidement possible.
Entre
les deux extrêmes que sont les filtres définitifs et les filtres
temporaires de courte durée, il existe à notre connaissance un seul
filtre temporaire de longue durée, le Tempofilter, qui représente un
concept intéressant en milieu chirurgical.
* Filtre temporaire de longue durée
:
Le Tempofilter, mis au point par Bovyn et Gory, a été conçu pour
être laissé en place de 4 à 6 semaines.
Le cathéter porteur du Tempofilter n’a plus d’émergence cutanée et son extrémité fixée à
une olive en silicone est enfouie sous le muscle peaucier du cou.
Ce
procédé évite les complications infectieuses et permet un repérage
facile pour l’ablation du filtre.
Le cône du filtre est en Phynox et
comporte huit branches munies de patins qui permettent un appui
large sur la paroi de la veine cave inférieure.
Ces patins retardent de
façon durable l’incorporation du filtre dans la paroi de la veine cave
inférieure, ce qui permet son retrait tardif.
La première évaluation clinique multicentrique du Tempofilter a
été publiée en 1997.
La moyenne d’âge des 66 malades inclus était
de 51,8 ans, bien inférieure à l’âge moyen des malades inclus dans
les grandes séries des filtres caves définitifs. Les indications
médicales ne représentaient plus que 31,5 % des malades.
En effet,
61 % des filtres avaient été implantés chez des malades chirurgicaux
et 7,5 % des implantations avaient été réalisées chez des femmes
enceintes qui avaient une maladie veineuse thromboembolique
menaçante survenant au cours des dernières semaines précédant
l’accouchement.
La durée moyenne d’implantation était de 30 jours.
Aucune récidive
embolique n’a été observée.
Une occlusion partielle du filtre par un
thrombus a été observée dans 15 % des cas.
Cette thrombose
partielle n’avait pas empêché l’ablation du filtre, toujours précédée
par une cavographie biplane de contrôle.
La migration du filtre avait
été observée dans 7,5 % des cas, mais n’avait pas eu de conséquence,
en dehors de la nécessité d’enlever rapidement le filtre cave.
Enfin,
le Tempofilter avait été placé dans la veine cave inférieure susrénale
en cas de thrombose cave extensive ou en cas de grossesse.
Avant l’explantation et au
plus tard à la quatrième semaine d’implantation, une cavographie
doit être réalisée.
Si cet examen montre un filtre et une veine cave
libres de tout caillot, la technique habituelle de retrait est utilisée.
Si
un thrombus ne dépassant pas 10 mm de diamètre se trouve entre
les branches du filtre, celui-ci peut aussi être retiré par la technique
habituelle.
Si le caillot capturé est important, on peut profiter d’un délai
supplémentaire de 2 semaines pour tenter une lyse du caillot en
utilisant, si possible, un traitement anticoagulant ou fibrinolytique.
Une nouvelle cavographie est faite vers la cinquième semaine, pour
apprécier l’efficacité de ce traitement.
Si le caillot a régressé de façon
suffisante, on peut retirer le filtre suivant la technique habituelle.
Si un caillot important est toujours présent dans le Tempofilter, le
retrait du filtre temporaire peut quand même être réalisé car, à ce
stade, le caillot est suffisamment organisé pour être adhérent aux
parois de la veine cave.
Si l’on pense préférable de remplacer le filtre
temporaire par un filtre définitif, il est souhaitable de le faire en
bénéficiant de la protection du Tempofilter.
Il existe deux techniques
possibles d’échange des filtres :
– si la veine cave inférieure n’est que partiellement occluse sous le Tempofilter et qu’il existe une possibilité d’accès fémoral.
On commence la pose du filtre permanent par cathétérisme fémoral
droit en montant l’introducteur le plus près possible du lieu de
largage.
Puis on sépare le Tempofilter du thrombus cave, en le
remontant suffisamment pour placer le filtre permanent entre le
Tempofilter et le thrombus cave.
On implante alors le filtre
permanent et l’on retire complètement le Tempofilter par la veine
jugulaire ;
– si la veine cave inférieure est complètement occluse ou que l’accès
fémoral est impossible.
On introduit le filtre définitif par voie
jugulaire interne, par ponction ou par dénudation en se repérant
par rapport à l’olive du Tempofilter.
On commence la mise en place
du filtre permanent sans mobiliser le Tempofilter.
On arrête cette
procédure quand le filtre permanent, toujours dans son introducteur,
est juste au-dessus du cône de filtration du Tempofilter.
On dégage
alors le Tempofilter sur quelques centimètres, en s’arrêtant quand
l’espace libéré entre le thrombus et le Tempofilter est suffisant pour
implanter le filtre permanent.
On implante alors le filtre permanent
et l’on retire son système d’implantation, puis l’on termine par le
retrait du Tempofilter.
La pose d’un filtre temporaire de longue durée peut ainsi être
proposée dans les indications suivantes :
– contre-indication temporaire de quelques semaines du traitement héparinique ;
– complications liées au traitement héparinique ;
– échec ou insuffisance temporaire du traitement héparinique ;
– polytraumatisés et malades chirurgicaux ayant des facteurs de
risques multiples dont le traitement anticoagulant doit être
temporairement interrompu ;
– maladie veineuse thromboembolique survenant pendant les
dernières semaines de la grossesse.
Ces indications restrictives de filtration cave temporaire doivent être
strictement respectées, de même que la surveillance régulière de ces
malades porteurs d’un filtre temporaire par un cliché d’abdomen et
de thorax sans préparation et par un échodoppler veineux.
Enfin,
une cavographie est toujours indispensable avant le retrait du filtre.
Conclusion
:
L’interruption de la veine cave inférieure fait partie intégrante du
traitement de la maladie veineuse thromboembolique.
On ne doit pas
considérer l’interruption cave comme une alternative au traitement
anticoagulant, mais seulement comme un traitement adjuvant visant à
éviter la survenue des embolies pulmonaires.
Les filtres caves sont indispensables dans les indications consensuelles
que nous avons énumérées.
La mise en place d’un filtre cave définitif ou
temporaire est actuellement une technique sûre, si l’on respecte ces
indications et les précautions d’emploi propres à chaque dispositif.
