La mortalité et la morbidité maternelles, autrefois très importantes au cours de l’avortement clandestin, ont été notablement réduites depuis que les lois de 1975 et 1979 ont autorisé et médicalisé l’interruption de la grossesse en France avant 10 semaines de grossesse.

Depuis que cette loi a été promulguée, l’avortement a fait l’objet de progrès médicaux réduisant les complications et substituant le monopole du curetage utérin sous anesthésie générale à des techniques instrumentales et médicamenteuses moins agressives et ambulatoires.

L’interruption volontaire de grossesse (IVG) reste cependant un geste qui n’est pas dénué de complication et certains retentissements psychologiques peuvent en témoigner.

Enfin, notre société se voit désormais confrontée au problème de la prévention efficace des grossesses non désirées, tout particulièrement chez les jeunes.

Procédure légale :

A - Consultation initiale :

Le médecin sollicité est en droit de refuser la demande (clause de conscience) mais il doit en informer la patiente et la diriger vers un autre médecin, ou vers un établissement pratiquant les IVG.

Tout médecin est habilité à faire la consultation initiale mais il doit s’acquitter des 5 points suivants :

• Pratiquer un examen gynécologique complet pour confirmer la grossesse et préciser l’âge gestationnel au besoin en s’aidant d’examens complémentaires.

– Les antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-obstétricaux (IVG, fausses couches spontanées, accouchements, infections pelviennes...) sont détaillés.

Il faut insister sur tous les éléments permettant de définir la date de fécondation : date des dernières règles normales et leurs caractères, la durée du cycle menstruel spontané, la méthode contraceptive utilisée et les motifs de son interruption récente.

L’examen au spéculum permet de vérifier la normalité du vagin, la position et l’aspect du col (violacé en début de grossesse, punctiforme chez la nulligeste).

En cas de suspicion d’infection locale, un traitement préopératoire est prescrit.

On peut profiter de cet examen pour réalisr un frottis cervical.

Le toucher vaginal apprécie la position et le volume utérin en le comparant à la date d’aménorrhée et recherche une pathologie associée (fibrome, kyste ovarien, etc.)

Si l’utérus est trops gros, on évoque une erreur de terme (grossesse plus âgée), mais aussi une grossesse multiple, une grossesse molaire ou un utérus fibromateux.

Si l’utérus est plus petit, il faut penser à l’absence de grossesse, à une grossesse plus jeune ou arrêtée voire à une grossesse extra-utérine.

– La loi n’impose aucun examen particulier. L’obligation contractuelle liant le médecin à la patiente est une obligation de moyens.

Il doit donc s’aider d’éventuels examens complémentaires afin de respecter les conditions définies par la loi. S’il y a un doute sur l’existence de la grossesse, le dosage d’hormone chorionique gonadotrophique humaine (hCG, human chorionic gonadotrophin) peut être utile mais n’apporte aucun renseignement sur l’évolutivité et la localisation de cette grossesse.

Le seul examen utile reste l’échographie, par voie abdominale ou mieux encore par voie vaginale avant la 5e semaine.

Elle n’est formelle qu’en présence d’un sac ovulaire intra-utérin avec un embryon présentant une activité cardiaque.

• Informer clairement et d’une façon adaptée la patiente sur les méthodes d’interruption de grossesse, sans occulter les risques potentiels liés à la pratique de l’IVG.

• La renseigner sur les avantages et aides sociales auxquelles elle a droit si elle maintient sa grossesse.

• Rédiger un certificat attestant que la patiente demande une IVG et qu’elle se trouve dans les délais légaux.

• Remettre à la patiente le dossier guide édité par la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et l’adresser en consultation dans un centre d’IVG agréé ou un centre de planification où elle pourra avoir l’entretien prévu par la loi avec un travailleur social formé, une psychologue, une assistante sociale ou un médecin, dans le délai de réflexion prévu.

Au terme de cet entretien, une attestation est remise à la patiente portant mention de la date de cet entretien.

B - Loi française et interruption volontaire de grossesse :

L’avortement a été légalisé selon certaines conditions depuis les lois du 17 janvier 1975 (dite Veil) et du 31 décembre 1979 (dite Pelletier) suspendant ainsi les effets de l’article 317 du code pénal français qui interdisait cet acte.

L’IVG est autorisée lorsqu’elle est demandée par une femme majeure s’estimant en état de détresse, avant la 10e semaine de grossesse, soit la 12e semaine d’aménorrhée.

L’état de détresse est une notion subjective laissée à la libre interpréation de la femme.

Elle n’a pas besoin de l’avis de son mari, si elle est mariée.

Pour les patientes mineures, la demande doit être accompagnée du consentement d’un des parents, ou du représentant légal (tutelle, juge pour enfants).

Pour les patientes étrangères, en dehors des réfugiées politiques, une justification de résidence en France de plus de 3 mois est exigée.

L’IVG doit être réalisée par un médecin exerçant dans un établissement hospitalier public ou privé agréé (article L.178 du code de santé) et non au cabinet du médecin.

Les établissements privés sont astreints à ne pas dépasser un quota d’IVG égal au quart de leurs actes chirurgicaux ou obstétricaux.

La loi du 31 décembre 1982 prévoit la prise en charge à 80 % par l’assurance-maladie des frais liés à l’IVG.

La tarification des IVG est soumise à la réglementation, et déterminée par arrêté ministériel.

Les forfaits dépendent de l’anesthésie utilisée (locale ou générale) et de la durée d’hospitalisation (moins de 12 heures ou de 24 heures).

En cas de complications, les frais d’hospitalisation au-delà de 48 heures sont pris en charge selon les règles habituelles de l’assurance-maladie.

C - Seconde consultation médicale :

• L’IVG ne peut avoir lieu qu’après un délai de réflexion de 8 jours à la suite de la première demande.

Ce délai peut être réduit à 2 jours (procédure d’urgence) si le terme de 12 semaines risque d’être dépassé.

Si la femme persiste dans sa demande, elle la confirme par écrit lors de la seconde consultation.

Le médecin précise la technique et l’anesthésie employées et leurs risques potentiels.

Par ailleurs, il explique et prévoit la contraception ultérieure et vérifie que la femme possède une carte de groupe.

Outre l’aspect médical et technique, le versant psycho-affectif et social de la patiente doit être pris en compte.

C’est même l’élément le plus important de cette consultation où se déroulent des événements importants dans l’histoire de la patiente.

• Les documents doivent être conservés un an par l’établissement.

La réalisation de chaque IVG entraîne une déclaration anonyme par le médecin qui la pratique (feuille statistique) qui est adressée au médecin inspecteur régional dans un délai de 1 mois.

Techniques d’interruption de grossesse :

La méthode la plus employée, quel que soit l’âge de la grossesse dans les délais prévus par la loi, reste l’aspiration endo-utérine classique.

Cependant, avant 7 semaines d’aménorrhée, 2 autres méthodes sont aussi utilisées : l’aspiration endo-utérine précoce ou régulation menstruelle et, plus récemment l’IVG médicamenteuse.

A - Aspiration endo-utérine précoce ou régulation menstruelle :

Dans les 15 jours à 3 semaines qui suivent la date des règles manquantes, une aspiration endo-utérine ambulatoire peut être réalisée.

On utilise une canule de Karman raccordée à une seringue de 50cm3 de préférence autobloquante.

L’intervention peut se faire sans dilatation et sans anesthésie avec une simple prémédication par un anxyolytique chez une patiente à jeun.

En pratique, une dilatation cervicale modérée peut être nécessaire pour utiliser une canule souple de 5 à 6 mm de diamètre ainsi qu’une anesthésie locale par bloc paracervical à la lidocaïne (Xylocaïne 1 %) sans adrénaline (10 mL sont généralement suffisants, 5 mL de chaque côté du col à 4 h et 8 h).

Dans la majorité des cas, l’IVG peut être réalisée sans aucune anesthésie à condition que l’opérateur donne des explications précises sur ses gestes et rassure la patiente pendant l’intervention.

B - Méthodes médicales :

Bien que l’aspiration soit une technique fiable et éprouvée, elle nécessite un matériel spécifique et un personnel expérimenté.

Les méthodes médicales se proposent d’obtenir des avortements spontanés précoces c’est-à-dire une hémorragie avec expulsion ovulaire complète sans révision utérine.

Ces méthodes ne sont possibles que pour des grossesses jeunes (inférieures à 7 semaines d’aménorrhée) mais présentent l’avantage d’être ambulatoires, sans anesthésie et sans geste intra-utérin.

En revanche, elles nécessitent un contrôle échographique pour s’assurer de la vacuité utérine.

Leur acceptabilité paraît satisfaisante.

Sont à considérer comme un échec, les grossesses évolutives persistantes, les rétentions de grossesses arrêtées, et les révisions utérines pour hémorragie importante.

1- Prostaglandines :

Elles stimulent le myomètre et les fibres musculaires lisses et provoquent une maturation cervicale.

Les contractions utérines peuvent être douloureuses et l’expulsion ovulaire s’accompagne d’une hémorragie plus abondante que les règles.

Trois analogues des prostaglandines sont employés. L’importance des effets secondaires est proportionnelle à la dose et à la durée du traitement :

– misoprostol (Cytotec) per os à la dose de 200 µg ;

– géméprost (Cervagème) par voie vaginale un ovule de 1 mg ;

– sulprostone (Nalador 500) par voie intramusculaire. Les effets secondaires sont gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée) ou respiratoires (bronchoconstriction, crise d’asthme).

Les contre-indications sont : une hypertension artérielle sévère non contrôlée, des antécédents cardiovasculaires graves et coronariens, un asthme instable, une dyslipidémie majeure, un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens à fortes doses.

2- Antiprogestérones :

La progestérone est indispensable au développement et au maintien initial de la grossesse.

L’ablation du corps jaune dans les 2 premiers mois de la grossesse entraîne un avortement.

• Le RU 486 ou mifépristone (Mifégyne), progestérone de synthèse, agit comme une anti-hormone en se fixant sur les récepteurs de la progestérone.

On bloque ainsi les mécanismes d’action cellulaire de cette hormone. Pendant la phase lutéale, la mifépristone entraîne une lutéolyse précoce avec saignements dans les 72 heures suivant la prise médicamenteuse dans 90 % des cas.

Pendant la grossesse, la déciduale, qui contient un nombre élevé de récepteurs à la progestérone, est la première cible de la mifépristone.

Elle provoque une nécrose déciduale périovulaire avec saignements (l’endothélium vasculaire est endommagé) et une augmentation de la production de prostaglandines par l’endomètre.

L’activité antiprogestérone augmente la contractilité du myomètre induite par l’élévation des prostaglandines.

Par ailleurs, les prostaglandines ramollissent et dilatent le col et cet effet cervical favorise l’évacuation de l’utérus.

L’HCG ne s’élève plus dès que la mifépristone est administrée et chute rapidement quand l’embryon est en cours d’expulsion.

La chute de l’hCG a un effet lutéolytique secondaire et irréversible.

La mifépristone agit directement sur l’endomètre en détachant l’oeuf, puis secondairement sur le myomètre provoquant son expulsion. Le mécanisme de la mifépristone est donc double, direct par action antiprogestérone et indirect par l’intermédiaire des prostaglandines.

• La mifépristone seule en dose unique de 600 mg, pour des aménorrhées inférieures à 42 jours, permet d’obtenir une efficacité de 80 à 85 %.

L’hémorragie est parfois importante justifiant un curetage hémostatique (1,3 %).

Les autres effets secondaires sont très discrets (asthénie, douleurs pelviennes, nausées et vomissements) sans qu’on puisse les distinguer des douleurs survenant au cours d’un avortement spontané.

3- IVG médicamenteuse : mifépristone associée aux prostaglandines

• L’existence d’échecs de la mifépristone seule a fait discuter la possibilité d’une production locale insuffisante de prostaglandines après son administration, d’où l’idée d’associer une prostaglandine.

En début de grossesse, la prise de mifépristone accroît la contractilité utérine, des contractions utérines régulières apparaissent 36 à 48 heures après le début du traitement.

La sensibilité du myomètre aux analogues des prostaglandines est accrue après traitement par mifépristone et de faibles doses ont alors un effet manifeste.

À l’opposé, les prostaglandines naturelles et l’ocytocyne sont sans effet dans les mêmes conditions.

En l’absence de prostaglandines, le risque d’échec de la méthode atteint 20%.

• En France, plusieurs études ont associé la dose unique de 600 mg de mifépristone à des analogues des prostaglandines. Les taux de succès obtenus sont supérieurs à 96 % pour des grossesses de 49 jours d’aménorrhée au maximum.

La durée moyenne du saignement est de 8 à 10 jours.

Dans 80 % des cas, l’expulsion ovulaire a lieu le jour de l’administration des prostaglandines.

C - Déroulement de l’IVG médicamenteuse :

• La première consultation doit avoir lieu avant le 42e jour d’aménorrhée compte tenu des délais légaux de réflexion.

Lors de la deuxième consultation, au plus tard au 49e jour d’aménorrhée, 600 mg de mifépristone (soit 3 comprimés à 200 mg) sont ingérés en une seule prise par voie orale en présence du médecin.

La signature d’une lettre de consentement par la patiente atteste de ce qu’elle a été totalement informée de la méthode (procédure identique à l’aspiration- curetage) et de ses risques (notamment l’échec conduisant à l’aspiration-curetage).

Ce médicament est inscrit sur la liste I et sa délivrance est réservée aux établissements d’hospitalisation publics ou privés satisfaisant aux dispositions de l’article L.176 du Code de la santé publique, propriétaires d’une pharmacie en application de l’article L.577 du même code.

Sa délivrance est en outre soumise à des dispositions particulières précisées par arrêté.

• La prescription de mifépristone doit impérativement être suivie, 36 à 48 heures plus tard, de celle d’un analogue des prostaglandines par voie vaginale ou orale.

Deux analogues des prostaglandines sont actuellement recommandés en association avec la mifépristone :

– le misoprostol (Cytotec) s’utilisant per os à la dose de 200 µg en une prise unique 36 à 48 heures après la mifégyne

– le géméprost (Cervagème) s’utilisant per os à la dose d’un ovule de 1 mg 36 à 48 heures après la mifégyne.

Ces 2 prostaglandines associées à la mifépristone permettent d’obtenir un taux de succès de l’ordre de 96 %.

La sulprostone (Nalador 500) s’utilisait par voie intramusculaire 36 à 48 heures après la mifégyne.

Il est recommandé de ne plus recourir actuellement à cet analogue des prostaglandines dans cette indication car, associée à la mifégyne, de rares accidents cardiovasculaires graves (infarctus du myocarde, fibrillation ventriculaire) sont survenus chez des femmes de plus de 30 ans fumant plus de 10 cigarettes par jour.

• Pendant l’administration et pendant les heures qui suivent l’administration de l’analogue de la prostaglandine, les patientes doivent rester sous surveillance médicale.

Par ailleurs, la patiente doit contacter le centre prescripteur où s’y rendre en cas de phénomène anormal notamment en cas de métrorragies très abondantes.

Dans 80 % des cas, l’expulsion ovulaire a lieu le jour de l’utilisation de la prostaglandine.

• Une consultation de contrôle doit avoir lieu impérativement dans un délai de 8 à 12 jours après la prise de mifépristone pour vérifier (examen clinique, examen échographique, voire taux d’hCG) que l’expulsion a été complète.

En cas d’échec de la méthode, une aspiration-curetage est réalisée.

• Le recours à l’IVG médicamenteux est évité, par mesure de précaution et dans l’attente d’une expérience plus large, chez les fumeuses de plus de 35 ans, chez les femmes ayant des affections et des antécédents cardiovasculaires (angine de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle sévère), dans le diabète insulinodépendant, l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique.

En outre, il est recommandé aux patientes de s’abstenir de fumer dans les jours qui précèdent l’utilisation de prostaglandines, ainsi que le jour même.

D - Aspiration endo-utérine classique :

Entre 7 et 12 semaines, soit au-delà du 50e jour de gestation, on a recours à des techniques plus classiques.

À cette période, le diagnostic clinique est évident.

En échographie, le sac ovulaire mesure 20 mm à 7 semaines d’aménorrhée et contient un embryon de 10 mm.

À 12 semaines d’aménorrhée, il atteint 60 à 70 mm de diamètre et contient un embryon de 10 mm.

À 12 semaines d’aménorrhée, il atteint 60 à 70 mm de diamètre et contient un embryon de 50 à 55 mm dont le pôle céphalique mesure 20 mm de diamètre.

L’évacuation chirurgicale de l’utérus est alors préférable.

L’aspiration requiert presque toujours une dilatation cervicale et une anesthésie locale est nécessaire.

Malgré cela, l’aspiration du premier trimestre est une intervention sûre et la fréquence des incidents diminue avec l’expérience des opérateurs.

Pour éviter les complications, il faut un matériel adéquat utilisé correctement pour les différents temps de l’IVG: l’anesthésie, la dilatation et l’aspiration.

Dans ces conditions, la pratique actuelle des IVG est sans conséquence sur l’avenir obstétrical des patientes.

Mesures complémentaires et contraception :

A - Traitements complémentaires :

Quel que soit le type d’IVG, dans les suites immédiates, le Métherginen en intramusculaire facilite la rétraction utérine et peut être poursuivi per os dans les jours suivants.

L’antibiothérapie prophylactique n’est aucunement justifiée dans les suites d’une IVG, sauf indications particulières.

La prévention de l’immunisation Rhésus doit être systématique chez toutes les femmes Rhésus négatif dans les heures qui suivent l’expulsion.

La dose standard de 85 µg de gammaglobulines est suffisante pour les IVG et peut être suivie par un contrôle (recherche d’anticorps résiduels) effectué 48 heures après l’injection.

B - Contraception :

L’IVG constitue un échec de la contraception et reste un moment privilégié pour entreprendre une prescription efficace.

Quelle que soit la technique utilisée, l’ovulation peut survenir 15 à 20 jours après l’expulsion ovulaire.

Il est donc nécessaire d’envisager la contraception dès l’IVG et non pas après le retour des règles.

Comme pour toute contraception, le choix de la méthode doit tenir compte des contre-indications mais la préférence se fera d’abord vers une contraception orale.

Ce choix a longtemps été guidé par le désir d’aboutir à une régénération optimale de l’endomètre.

Pour ce faire, beaucoup d’auteurs prescrivent de préférence un contraceptif oestroprogestatif de type séquentiel.

En fait, cette prescription juste après l’aspiration n’accélère pas ou peu la régénération et la prolifération de l’endomètre, ne modifie pas les réactions inflammatoires locales et semble même retarder l’élimination des résidus trophoblastiques.

Il semble donc plus simple de prescrire immédiatement la préparation oestroprogestative que l’on envisage de choisir pour la patiente.

Le début de la prise du contraceptif se fera le jour ou le lendemain de l’expulsion ovulaire.

La pose d’un dispositif utérin peut être envisagée à la suite d’une IVG mais doit rester l’exception.

Il n’existe aucun surcroît de complication ou d’expulsion du stérilet.

C - Consultation de contrôle :

Toute IVG doit être contrôlée par une consultation à distance de celle-ci (15 à 20 jours).

C’est le seul moyen de s’assurer que la procédure n’a pas été suivie de complication, et que la grossesse est bien interrompue.

Cette consultation permet aussi de s’assurer que la contraception a non seulement été prescrite, mais utilisée et d’évaluer le retentissement psychologique de l’IVG sur la patiente.

1- Anesthésie :

• L’anesthésie locale est préférée à l’anesthésie générale car elle présente plusieurs avantages : simplicité car elle est réalisée par l’opérateur lui-même, commodité et économie car elle permet une intervention ambulatoire, innocuité car sa morbidité est plus faible.

L’anesthésique utilisé est la lidocaïne (Xylocaïne 1 %) sans adrénaline, chez une patiente à jeun et éventuellement prémédiquée par un anxyolytique.

Bien que moins confortable pour l’opérateur, cette technique est très bien tolérée par les patientes mais nécessite une approche différente de dialogue et des explications rassurantes en cours d’intervention.

Deux techniques d’anesthésie locale sont possibles après désinfection du col et du vagin :

– le bloc paracervical, où l’on injecte 5 mL de Xylocaïne 1% de chaque côté, au ras du col dans le cul-de-sac vaginal (à 4 heures et 8 heures) après s’être assuré en aspirant de ne pas faire une injection intravasculaire ;

– l’injection intracervicale est moins utilisée. On injecte la Xylocaïne 1% sur 4 à 5 cm de profondeur de part et d’autre du canal cervical et parallèlement à celui-ci.

• L’anesthésie générale nécessite une consultation préopératoire par l’anesthésiste et impose une hospitalisation plus longue (6 à 12 heures de surveillance).

Elle n’est pas dénuée de risques.

Elle peut être discutée devant des impératifs techniques particuliers (dilatation présumée difficile, âge gestationnel avancé, nulliparité et combinaison de ces différents facteurs) et de la personnalité de la patiente (pusillanimité, vaginisme).

L’une des fonctions des consultations préopératoires est alors de prévoir ces obstacles et de faire en sorte qu’une anesthésie générale soit réalisable le cas échéant.

2- Dilatation :

La vessie doit être vide.

Après mise en place d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col, une traction douce redresse l’angle cervico-isthmique.

Deux types de dilatateurs peuvent être utilisés : les bougies en gomme souple de Dalsace et les dilatateurs métalliques à bout conique.

Les dilatateurs sont introduits par ordre croissant jusqu’à 8 à 9 mm de dilatation.

Afin de faciliter cette dilatation, certains utilisent des prostaglandines naturelles ou des analogues des prostaglandines quelques heures avant l’IVG.

3- Aspiration :

• Elle est réalisée avec des canules d’aspiration (canules de Karman) en plastique transparentes à usage unique dont l’extrémité est biseautée.

Ces canules sont reliées à une seringue à butée, ou à un aspirateur électrique par un tuyau souple et transparent branché sur un manchon métallique qui sert de raccord entre le tuyau et la canule.

Ce manchon métallique est équipé d’une bague coulissante permettant d’ouvrir ou de fermer le système d’aspiration.

Lors de la dépression, on associe des mouvements de vaet-vient dans la cavité utérine sans franchir le col et des mouvements de rotation axiale qui détachent lentement le trophoblaste.

En fin d’aspiration, on ne ramène plus rien et le contrôle de la vacuité utérine est assuré par une sensation rugueuse au contact des parois de l’endomètre ainsi que par la rétraction utérine sur la canule d’aspiration ou sur une curette-mousse introduite à cet effet.

• On examine les débris ovulaires en vérifiant la présence de fragments embryonnaires et de villosités choriales qui prennent un aspect arborescent en suspension dans le liquide.

Le volume du produit d’aspiration doit correspondre à la date d’aménorrhée.

En cas de doute, on associe un contrôle par une échographie voire un examen anatomopathologique en cas de suspicion de môle ou de grossesse extra-utérine (ces 2 diagnostics auraient dû être évoqués à la consultation initiale).

• La durée de la surveillance post-opératoire dépend du type d’anesthésie et de l’importance des saignements.

En cas d’anesthésie locale, après quelques heures de surveillance, la sortie est autorisée en précisant à la patiente les suites normales auxquelles elle doit s’attendre.

Au 3e ou 4e jour, il existe souvent une reprise des saignements, avec contractions utérines qui correspond à une hématométrie secondaire, rapidement résolutive sous utérotoniques et antibiotiques mais quelquefois difficile à différencier d’une endométrite ou d’une rétention ovulaire.

Dans tous les cas de douleurs, de fièvre supérieure à 38 °C ou de saignement important, il est conseillé à la patiente de consulter au centre d’IVG.

Épidémiologie :

A - Complications immédiates :

1- Accidents anesthésiques :

• Au cours des anesthésies générales, il existe 1 accident sur 2 000 et 1 décès sur 8 000.

Les causes de la mort peuvent être un non-respect des contre-indications anesthésiques, un arrêt cardiaque réflexe ou un choc allergique.

• Au cours de l’anesthésie locale à la Xylocaïne, un passage vasculaire peut provoquer des convulsions suivies d’asphyxie, un choc anaphylactique ou un simple collapsus avec bradycardie.

Leur prévention nécessite d’aspirer toujours avant d’injecter et de ne jamais administrer des doses trop élevées.

Ils sont rares depuis que la dose de 10 cm3 de Xylocaïne à 1 % n’est plus dépassée et se traduisent plus volontiers par de légers incidents : vertiges, bourdonnements d’oreille, somnolence.

2- Hémorragies :

Elles surviennent essentiellement pendant l’intervention et dans l’heure qui suit et restent exceptionnelles avant 8 semaines d’aménorrhée. Environ 0,05 % des hémorragies dépassent 500 cm3.

Elles peuvent être la conséquence d’utérus fibromateux, de troubles de l’hémostase et d’aspiration incomplète. Leur fréquence augmente avec l’âge gestationnel.

L’anesthésie locale en diminue le risque.

Les statistiques américaines donnent 0,32 % d’hémorragies sous anesthésie locale contre 0,54 % sous anesthésie générale.

Le Méthergin injecté de façon systématique ne semble pas diminuer les pertes sanguines mais s’accompagne souvent de nausées et de vomissements.

3- Perforations :

• Le diagnostic de perforation n’est pas toujours facile, mais on peut le suspecter lorsque la bougie, lors de la dilatation, ou la sonde, lors de l’aspiration, pénètrent trop loin et trop facilement sans rencontrer d’obstacle.

L’échographie peut aider au diagnostic dans ce contexte. Dans tous les cas de perforation, il est indispensable de vider l’utérus afin de permettre son hémostase et de prévenir une surinfection possible.

Il faut distinguer :

– la perforation faite au cours de la dilatation : la réalisation de l’IVG doit se poursuivre sous contrôle échographique.

La glace sur le ventre et des antibiotiques associés à une surveillance de la température à la recherche d’une infection pelvienne, éventuellement un contrôle échographique pour éliminer un hémopéritoine, constituent la marche à suivre dans cette situation ;

– la perforation faite au cours de l’aspiration : le risque de perforation intestinale est non négligeable.

Ce type de perforation impose une coelioscopie pour vérifier correctement le tube digestif et voir une plaie digestive ou l’incarcération d’une anse dans le muscle utérin.

Les perforations méconnues ou les interventions les jours suivants pour péritonite ont un pronostic beaucoup plus sombre.

• Les perforations doivent être distinguées de la fausse route, complication le plus souvent mineure et qui correspond à l’effraction de la paroi du col et de l’isthme lors de la dilatation par la bougie.

Celle-ci nécessite le plus souvent la réalisation de l’IVG sous contrôle échographique afin de retrouver le trajet cervical normal.

4- Hématométrie :

Elle peut survenir dans l’heure qui suit l’IVG et peut être facilement traitée par une nouvelle dilatation et aspiration.

5- Déchirures du col :

Elles sont rares et sont habituellement bénignes, correspondant à des déchirures partielles, saignant peu et laissant une cicatrice sans importance pour l’avenir gynéco-obstétrical.

Un très petit nombre nécessite une suture hémostatique. Elles sont plus fréquentes sous anesthésie générale.

Les statistiques de l’OMS donnent 0,10 à 1,18 %.

6- Malaise vagal :

Il apparaît le plus souvent au cours de la dilatation.

Il est facilement prévenu par une prémédication, une anesthésie locale ou plus simplement par une information précise et une attention soutenue aux interrogations de la patiente.

B - Complications secondaires :

1- Échec de l’IVG :

Les échecs sont rares : moins de 0,5 % par aspiration et 4 % par IVG médicamenteuse.

Ils peuvent être le fait d’une interruption très précoce (régulation menstruelle ou IVG médicamenteuse sans contrôle ultérieur), d’une insuffisance technique ou d’une malformation utérine.

Une aspiration secondaire sous échographie est alors proposée.

2- Rétention placentaire :

Elle se traduit par des métrorragies abondantes, un utérus cliniquement non involué et par des images hyperéchogènes à l’échographie.

Les études américaines rapportent un taux de rétentions de 0,75 %. Une aspiration-curetage secondaire se fait sous échographie.

3- Complications infectieuses :

La fréquence des complications infectieuses varie de 0,5 à 12 % selon les critères retenus.

Ces complications septiques peuvent se résumer à une simple réaction fébrile, mais il peut s’agir également d’une endométrite (pertes nauséabondes, utérus sensible, hyperthermie) qui peut diffuser aux structures de voisinage (phlegmon du ligament large, salpingite, pelvi-péritonite) ou par voie sanguine (septicémie).

L’utilité de la prévention antibiotique systématique n’a jamais été formellement démontrée et aurait l’inconvénient de sélectionner des germes et de masquer des états septiques à leur début.

Cette antibioprophylaxie est à réserver à des groupes à risques (antécédents d’infections pelviennes, cardiopathies orificielles).

4- Retentissement sur la fertilité ultérieure :

La fréquence de la stérilité secondaire à une IVG est difficile à apprécier et semble peut-être supérieure pour les nullipares.

Cependant, de nombreux auteurs, comparant la fertilité des femmes ayant avorté à celle des femmes ayant accouché, ne trouvent pas de différence dans les 2 groupes.

Ces stérilités sont en général liées à une infection postabortum susceptibles d’entraîner une obturation tubaire bilatérale ou la survenue d’une grossesse extra-utérine.

La fréquence des synéchies est sûrement sous-estimée.

Ces synéchies sont plus fréquemment observées après curetage qu’après aspiration et surtout lors des curetages secondaires dans un contexte fébrile.

Le diagnostic est hystérographique ou hystéroscopique.

L’incidence de la béance cervico-isthmique responsable d’avortements tardifs ultérieurs ou d’accouchements prématurés est encore mal précisée.

Le risque d’avortement spontané tardif ou celui d’accouchement prématuré augmente dans la population avec le nombre d’IVG, surtout chez la nullipare et si la dilatation a dépassé 12 mm.

5- Iso-immunisation :

L’iso-immunisation Rhésus secondaire à une IVG ne devrait plus s’observer depuis que l’on prescrit systématiquement une injection de gammaglobulines chez les femmes Rhésus négatif.

Le taux d’iso-immunisation Rhésus secondaire à une IVG serait d’environ 7 % en l’absence de séroprévention.

6- Complications psychiatriques et psychologiques :

Elles ont une gravité et une symptomatologie très variées.

C’est en général un sentiment de culpabilité que l’on observe après IVG.

Le taux de regrets serait de l’ordre de 5 % dans les statistiques américaines.

Parallèlement, une grossesse non désirée est source d’agression pour la mère et peut interférer sur la qualité du développement foetal avec corrélation entre l’attitude négative de la mère par rapport à sa grossesse et la mortalité périnatale.

De nombreuses études ont signalé l’évolution des grossesses dont la demande d’avortement avait été rejetée : 12 à 17 % de ces enfants doivent faire l’objet d’un placement ou d’une adoption, avec une fréquence plus importante de maladies mentales et de comportements délinquants.

La fédération internationale pour la planification familiale, reprenant la plupart des études menées dans de nombreux pays, estime que les femmes en parfait état physique et mental, ont peu de conséquences psycho-affectives.

Des manifestations psychiatriques majeures peuvent s’observer, en particulier chez les patients psychotiques et nécessitent donc une prise en charge psychiatrique préventive.

Ces complications sont moindres lors de l’IVG médicale où la patiente partage avec le corps médical les gestes qui déclencheront l’avortement.

Le seul véritable problème est lié à l’intensité de la douleur parfois mal acceptée.

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