Insuffisance surrénale lente de l’adulte Cours
d'endocrinologie
Les insuffisances surrénales lentes (ISL) sont définies par
un déficit de sécrétion des hormones corticosurrénaliennes
(glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes et androgènes
surrénaliens) d’installation progressive.
Elles peuvent
être primitives par atteinte directe des glandes surrénales
ou secondaires à un déficit en corticotrophine (ACTH).
Dans tous les cas, elles exposent au risque d’insuffisance
surrénale aiguë (ISA), menaçant le pronostic vital, et
dont il faut prévenir l’apparition.
Physiopathologie :
Chacune des trois couches cellulaires (ou zones) du
cortex surrénalien est spécialisée dans la synthèse et la
sécrétion d’un type de stéroïde.
La zone glomérulée
sécrète les minéralocorticoïdes (aldostérone), la zone fasciculée
produit les glucocorticoïdes (cortisol) et la zone
réticulée libère les androgènes surrénaux.
L’activité
sécrétoire des zones fasciculée et réticulée est contrôlée
par l’axe hypothalamo-hypophysaire.
L’hypothalamus
libère la corticolibérine (ou corticotrophinreleasing
hormone, CRH) qui stimule la sécrétion antéhypophysaire
de corticotrophine.
Celle-ci, libérée dans la
circulation générale, va elle-même stimuler la production
de cortisol et d’androgènes par le cortex surrénal.
La cortisolémie
exerce en retour un rétrocontrôle négatif sur les
sécrétions de corticotrophine et de CRH.
La sécrétion d’aldostérone, indépendante de la corticotrophine,
est soumise au contrôle exercé par l’angiotensine
II (résultant de l’activation du système rénineangiotensine)
et le potassium circulant.
L’atteinte directe des 2 glandes surrénales par un processus
pathologique (insuffisance surrénale lente primitive ou
maladie d’Addison) entraîne un déficit global en corticostéroïdes
(cortisol, aldostérone et androgènes) et s’accompagne
d’une élévation réactionnelle du taux plasmatique
de corticotrophine par absence de rétrocontrôle
négatif du cortisol sur l’hypophyse.
L’augmentation de la
concentration plasmatique de corticotrophine est alors
responsable d’une stimulation de la production de mélanine
par les mélanocytes cutanés (mélanodermie).
À l’inverse,
l’insuffisance surrénale peut résulter d’un déficit en corticotrophine
(insuffisance corticotrope).
Il s’agit alors
d’une insuffisance surrénale lente secondaire dont
l’origine peut être fonctionnelle ou organique.
Dans ce
cas, la sécrétion des minéralocorticoïdes est conservée.
Le tableau clinique de l’insuffisance surrénale, qui
résulte des déficits stéroïdiens et du taux plasmatique de corticotrophine, est par conséquent variable, selon l’origine
(primitive ou secondaire) de l’atteinte surrénale.
Étiologie :
A - Insuffisances surrénales lentes primitives
(maladie d’Addison) :
1- Insuffisance corticosurrénale auto-immune :
C’est, actuellement, la première cause d’insuffisance
surrénale lente primitive.
Elle peut être isolée ou, plus
rarement, associée à d’autres affections auto-immunes
endocriniennes (maladie de Basedow, thyroïdite de Hashimoto, diabète insulinodépendant, insuffisance
gonadique, hypoparathyroïdie) ou non endocriniennes
(à titre d’exemples : maladie de Biermer, vitiligo, polyarthrite
rhumatoïde).
Deux grands types de polyendocrinopathies
auto-immunes ont été décrits.
Le type I
associe une hypoparathyroïdie, une insuffisance surrénale
lente primitive et une candidose cutanéo-muqueuse.
Le type II comporte une insuffisance surrénale lente
primitive, une maladie thyroïdienne auto-immune et un
diabète insulino-dépendant.
2- Tuberculose :
Environ 20 % des insuffisances surrénales lentes
primitives sont dues à une tuberculose.
Le bacille de
Koch atteint les glandes surrénales par voie sanguine.
Les lésions initialement caséeuses évoluent vers
l’atrophie puis la calcification dans 1 cas sur 2.
3- Adrénomyéloneuropathie :
Il s’agit d’une affection de cause génétique caractérisée
par une accumulation d’acides gras à longue chaîne
dans les tissus surrénal et nerveux.
Elle se révèle chez
l’adulte jeune par une insuffisance surrénale lente
primitive associée à des signes neurologiques déficitaires
d’origine médullaire.
4- Infections mycotiques :
L’histoplasmose, la coccidioïdomycose et la cryptococcose peuvent être à
l’origine d’une insuffisance surrénale lente primitive, en
particulier dans le cadre d’un syndrome de l’immunodéficience
acquise.
5- Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida)
:
Les infections opportunistes (mycobactérioses atypiques,
cytomégalovirus, cryptococcoses, toxoplasmoses) peuvent
entraîner des destructions des glandes surrénales chez
environ 5 % des patients atteints de sida.
6- Métastases surrénales bilatérales :
Elles peuvent être responsables d’insuffisance surrénale
lente primitive, notamment en cas de cancer primitif du
poumon, de l’estomac, du côlon, de mélanome malin et
de lymphomes.
7- Causes iatrogéniques :
L’insuffisance surrénale lente primitive peut être la
conséquence d’un traitement anticortisolique (Op’DDD
[mitotane], kétoconazole…) ou d’une surrénalectomie
bilatérale chez un patient traité pour un hypercorticisme.
B - Insuffisances surrénales lentes
secondaires :
Les insuffisances surrénales lentes secondaires peuvent
être isolées ou s’intégrer dans le cadre d’une insuffisance
antéhypophysaire globale.
Leurs principales causes sont
iatrogéniques ou organiques.
1- Iatrogéniques ou fonctionnelles :
C’est la plus fréquente des causes d’insuffisance surrénale
lente secondaire isolée.
Les traitements prolongés par
corticoïdes de synthèse entraînent une inertie de l’axe corticotrope par inhibition des sécrétions de CRH et de
corticotrophine (rétrocontrôle négatif).
Cette inertie corticotrope
n’est que très lentement réversible après arrêt de
la corticothérapie.
Par conséquent, toute diminution
rapide ou interruption brutale d’une corticothérapie antiinflammatoire
prolongée ne laisse pas le temps nécessaire
à la normalisation de la sécrétion de corticotrophine et
expose à un risque élevé d’insuffisance surrénale aiguë.
2- Organiques :
Consécutives à un processus pathologique du complexe hypothalamo-hypophysaire, les insuffisances surrénales
lentes secondaires organiques s’associent le plus souvent
à des déficits touchant les autres axes hypophysaires.
Leurs causes sont superposables à celles de l’insuffisance
antéhypophysaire qui fait l’objet d’une question spécifique.
Lorsqu’un adénome hypophysaire est en cause, le
tableau clinique peut également comporter un syndrome
tumoral hypophysaire associant céphalées et anomalies
du champ visuel.
• Asthénie : conséquence du déficit en cortisol, elle est
le signe le plus précoce.
Absente au lever, elle apparaît
en cours de journée pour atteindre un maximum le soir
et lors des efforts.
Elle est classiquement physique
(musculaire), psychique et sexuelle, et va peu à peu
s’aggraver.
• Mélanodermie : c’est un élément fondamental du
diagnostic.
Elle est le reflet de l’augmentation du taux
plasmatique de corticotrophine.
Sa présence témoigne de
l’origine primitivement surrénale de l’insuffisance.
Ses
caractères sémiologiques permettent de l’identifier.
Elle prédomine au niveau des régions découvertes tout
en se distinguant du hâle solaire par son hétérogénéité ;
des zones normalement pigmentées (mamelons) ; des
zones de flexion et (ou) de frottement (plis palmaires,
coudes, ceinture, encolure) ; des cicatrices.
Les muqueuses peuvent être le siège de taches ardoisées
localisées principalement à la face interne des lèvres et
des joues.
• Hypotension artérielle : elle est la conséquence de
l’hypovolémie liée au déficit en minéralocorticoïdes et
en cortisol.
En dehors des épisodes de décompensation
aiguë, elle est modérée et s’exprime essentiellement par
une hypotension orthostatique.
La déplétion hydrosodée
peut également entraîner une accélération du pouls et
une appétence marquée pour le sel.
• Troubles digestifs : ils relèvent de la carence en minéralocorticoïdes responsable de perturbations des
échanges ioniques à travers les muqueuses digestives.
En dehors de l’insuffisance surrénale aiguë, ils se
limitent à une anorexie globale et à une constipation.
La
présence de nausées, douleurs abdominales et diarrhée
annonce la décompensation.
• Amaigrissement : il est constamment présent et
souvent modéré.
Son mécanisme est multifactoriel :
perte hydrosodée consécutive au déficit en minéralocorticoïdes,
diminution de l’apport calorique lié à
l’anorexie, réduction de l’anabolisme protidique secondaire
à la carence androgénique.
• Autres symptômes : le déficit en glucocorticoïdes peut
être responsable de signes d’hypoglycémie (sueurs, fringale,
céphalée, faiblesse générale…) en période de
jeûne.
Des arthralgies et des myalgies (crampes voire contractures)
ont également été décrites.
Cette affection comporte beaucoup de signes cliniques
et biologiques communs avec ceux de l’insuffisance surrénale
lente primitive.
Néanmoins, l’absence de mélanodermie (la sécrétion de corticotrophine est ici
diminuée) est un élément fondamental qui doit faire évoquer
une origine hypophysaire à l’insuffisance surrénale
lente.
Signes cliniques et biologiques des insuffisances surrénales lentes
Communs aux insuffisances surrénales
primitives et secondaires
* Asthénie
* Anorexie, amaigrissement
* Hypotension orthostatique
* Troubles digestifs
* Hypoglycémie
* Anémie, lymphocytose, éosinophilie
* Cortisolémie basse à l’état basal et insuffisamment
réactive lors du test au Synacthène
Orientant vers une insuffisance surrénale primitive
* Mélanodermie
* Pathologie auto-immune associée
* Hyponatrémie de déplétion
* Hyperkaliémie
* Corticotrophine élevée
Orientant vers une insuffisance surrénale secondaire
* Pâleur cutanée
* Signes d’insuffisance antéhypophysaire
* Syndrôme tumoral hypophysaire : céphalées,
*ltérations du champ visuel
* Hyponatrémie de dilution
* Kaliémie normale
* Corticotrophine plasmatique normale ou basse
En outre, le tableau clinique comporte fréquemment
des signes d’autres déficits hypophysaires et (ou) un
syndrome tumoral hypophysaire.
B - Signes biologiques :
1- Non spécifiques :
• Au cours de l’insuffisance surrénale lente primitive,
les perturbations électrolytiques liées à l’hypo-aldostéronisme,
hyponatrémie de déplétion et hyperkaliémie,
sont souvent modérées voire absentes en dehors des
poussées d’insuffisance surrénale aiguë.
L’hypocortisolisme
peut se traduire par une diminution de la glycémie
à jeun et des anomalies de la numération formule sanguine
: lymphocytose modérée, hyperéosinophilie, anémie
normochrome et normocytaire.
L’anémie relève à la
fois de la carence en glucocorticoïdes et du déficit en
androgènes.
• Au cours de l’insuffisance surrénale lente secondaire,
la fonction minéralocorticoïde est ici respectée.
Les
examens biologiques courants ne montrent donc pas
d’hyperkaliémie.
La présence d’une hyponatrémie est
possible mais son mécanisme relève d’une hémodilution
que l’on peut opposer à l’hyponatrémie de déplétion
rencontrée au cours de l’insuffisance surrénale lente
primitive.
2- Spécifiques :
Le diagnostic d’insuffisance surrénale lente devra être
confirmé par des dosages hormonaux spécifiques.
Lorsque les contextes clinique et biologique font
craindre une décompensation aiguë imminente (hypotension,
fièvre, douleurs abdominales, vomissements,
diarrhée, perturbations électrolytiques franches), les
échantillons sanguins destinés à ces dosages doivent être
prélevés rapidement et le traitement doit être débuté
sans attendre les résultats.
• Signes communs aux 2 types d’insuffisance surrénale
lente : en dehors de tout contexte d’urgence, le diagnostic
positif de l’insuffisance surrénale lente, quel
qu’en soit le mécanisme, repose en premier lieu sur la
mise en évidence d’un taux abaissé de cortisol plasmatique
à 8 h, horaire qui correspond au pic physiologique de
la sécrétion de cette hormone ou sur les résultats d’une
stimulation par le Synacthène (b 1-24 ACTH).
Ce test
consiste à mesurer la cortisolémie à l’état basal, puis
30 et 60 min après l’administration intraveineuse (ou
intramusculaire) de 250 mg de Synacthène.
Au cours de
l’insuffisance surrénale lente, la cortisolémie, spontanément
abaissée, s’élève insuffisamment après injection
de Synacthène (pic sécrétoire normalement supérieur à
600 nmol/L).
Ce profil de réponse, logique lorsque l’insuffisance
surrénale lente est primitive (le tissu surrénal
est alors détruit par un processus pathologique et ne peut
répondre à la stimulation), s’observe également au cours
de l’insuffisance surrénale lente secondaire, en raison de
l’atrophie surrénale consécutive au déficit prolongé en corticotrophine endogène.
• Signes permettant de préciser le mécanisme (primitif
ou secondaire) de l’insuffisance surrénale lente : la
détermination du niveau de l’atteinte surrénale repose sur
le dosage de corticotrophine plasmatique à 8 h.
En cas d’insuffisance surrénale lente primitive, le taux
plasmatique de corticotrophine est constamment supérieur
aux valeurs normales.
Lorsque l’hypocortisolisme est lié à une insuffisance
corticotrope, le taux plasmatique de corticotrophine est
abaissé ou paradoxalement normal, contrastant alors
avec l’abaissement du taux de cortisol.
Certains tests dynamiques peuvent être utiles.
Le test à
la métopirone et le test de l’hypoglycémie insulinique
sont formellement contre-indiqués en cas d’insuffisance
surrénale lente primitive (corticotrophine plasmatique de
base élevée) en raison du risque élevé de décompensation
aiguë (et de mort subite) qu’ils font courir au
patient.
En revanche, ils peuvent être pratiqués, en
milieu spécialisé et en dehors de tout contexte de menace
de décompensation aiguë, lorsque le diagnostic étiologique
s’oriente vers une insuffisance surrénale lente
secondaire (corticotrophine plasmatique de base non élevée).
Dans ce contexte, un test de stimulation de corticotrophine
par la CRH (ou une association CRH-lysine
vasopressine) peut également être employé pour distinguer
les atteintes hypothalamiques (réponse positive avec élévation
de la corticotrophine ) des atteintes hypophysaires
(absence de réponse de la corticotrophine lors du test).
La détermination du mécanisme, primitif ou secondaire,
de l’insuffisance surrénale lente doit s’aider de l’exploration
de la fonction minéralocorticoïde.
Cette exploration
est impérative car un éventuel déficit en minéralocorticoïdes
devra obligatoirement être substitué.
Au cours de l’insuffisance surrénale lente primitive, ce
déficit est affirmé à l’aide d’un dosage de la réninémie
(ou de l’activité rénine plasmatique) qui montre un
chiffre élevé contrastant avec un taux sanguin d’aldostérone
abaissé ou à la limite inférieure de la normale.
En cas d’insuffisance surrénale lente secondaire, les
concentrations plasmatiques de rénine et d’aldostérone
sont normales.
Les signes biologiques communs et respectifs des insuffisances
surrénales lentes primitive et secondaire sont
résumés dans le tableau.
Diagnostic étiologique
:
A - Au cours de l’insuffisance surrénale lente
primitive :
Le diagnostic étiologique de l’atteinte surrénale repose
alors sur la réalisation d’une tomodensitométrie abdominale
avec des coupes centrées sur les aires surrénales.
Plusieurs cas peuvent être envisagés selon l’aspect des
glandes surrénales.
1- Glandes surrénales atrophiques :
Trois diagnostics peuvent être évoqués :
– une insuffisance surrénale auto-immune.
Dans ce cas,
le diagnostic s’appuie également sur la notion de
maladie auto-immune associée et sur le dosage plasmatique
des anticorps anti-surrénaux (ou anti-21- hydroxylase) ;
– une tuberculose ancienne évoquée devant la présence
de calcifications surrénales (visibles également sur de
simples clichés d’abdomen sans préparation) et la
notion d’antécédents tuberculeux ;
– une adrénomyéloneuropathie évoquée devant la
présence de signes neurologiques associés.
2- Glandes surrénales augmentées de taille :
Selon les caractéristiques radiologiques des lésions,
plusieurs diagnostics peuvent être évoqués : tuberculose
récente, métastases, lymphome, processus infectieux.
La démarche diagnostique est alors facilitée par le
contexte (tuberculose pulmonaire, néoplasie ou lymphome
évolutifs connus, sida avec infections opportunistes).
B - Au cours de l’insuffisance surrénale
lente secondaire :
La démarche étiologique repose sur l’interrogatoire à la
recherche d’une corticothérapie prolongée antérieure et
sur la visualisation de l’hypophyse à l’aide d’une imagerie
par résonance magnétique (IRM).
Traitement :
Le traitement de l’insuffisance surrénale lente répond à
un double objectif : substitution hormonale et si possible
traitement étiologique.
A - Traitement substitutif
:
Il est spectaculairement efficace et doit être poursuivi à
vie.
Son but est de corriger le double déficit, à la fois gluco- et minéralocorticoïde.
Le déficit en androgènes
surrénaux n’a pas de conséquence néfaste et n’impose
pas de traitement substitutif spécifique.
1- Substitution cortisolique :
Elle est prescrite sous la forme de comprimés d’hydrocortisone
dosés à 10 mg.
L’hydrocortisone est administrée
à la dose moyenne de 30 mg/j, répartis en 2 prises :
20 mg le matin, 10 mg à midi, dans le but de mimer le
rythme nycthéméral physiologique de la sécrétion de
cortisol.
2- Substitution en minéralocorticoïdes :
Elle repose sur l’administration orale de 9a-fludrocortisone
à la dose de 50 ou 100 mg/j (1 ou 2 cp), le
matin, en une seule prise.
Ce produit n’est disponible
qu’à la pharmacie centrale des hôpitaux.
La prescription
de fludrocortisone n’est pas nécessaire lorsque l’insuffisance
surrénale lente est secondaire en raison de l’absence
de déficit minéralocorticoïde dans cette situation.
3- Éducation du patient :
Elle est primordiale dans le but de prévenir tout épisode
d’insuffisance surrénale aiguë.
Le régime alimentaire doit être normalement salé ;
les diurétiques et les laxatifs sont proscrits.
Le patient doit impérativement connaître les prodromes
de l’insuffisance surrénale aiguë (fièvre, troubles digestifs
à type de nausées voire de vomissements, asthénie
intense), les modifications thérapeutiques à effectuer
dans certaines situations : doublement voire triplement
de la dose d’hydrocortisone en cas de grande chaleur,
de stress aigu, d’infection ou de traumatisme.
Le port permanent d’une carte mentionnant l’insuffisance
surrénale lente ainsi que son traitement est impératif.
Le
traitement ne doit jamais être interrompu, et le patient
doit disposer d’une ampoule d’hydrocortisone (stockée à
domicile au réfrigérateur) à administrer par voie
intramusculaire en cas d’intolérance digestive, qu’elle
soit ou non annonciatrice d’insuffisance surrénale aiguë.
4- Interventions chirurgicales :
Elles font l’objet d’une préparation particulière :
doublement de la dose d’hydrocortisone la veille de
l’intervention, administration parentérale de 50 à
100 mg d’hydrocortisone le matin de l’intervention et
mise en place d’une perfusion d’hydrocortisone pendant
l’intervention.
5- Grossesse
:
La posologie de l’hydrocortisone devra être augmentée
au cours du 1er trimestre, en raison des nausées
fréquentes à cette période de la gestation et lors
de l’accouchement.
6- Surveillance du traitement substitutif :
L’adaptation des doses de gluco- et minéralocorticoïdes
sera fonction des données cliniques et de l’ionogramme
sanguin : disparition de l’asthénie et de la mélanodermie,
normalisation du poids, de la pression artérielle, de la
natrémie et de la kaliémie.
Un surdosage en hydrocortisone
peut être responsable d’une prise pondérale,
d’une fragilité cutanée et faire courir un risque de déminéralisation
osseuse.
Enfin, il faut souligner que les
dosages hormonaux (cortisolémie et corticotrophine
plasmatique) n’ont aucun intérêt dans ce cadre.
B - Traitement étiologique :
Le traitement causal de l’insuffisance surrénale lente
(traitement antituberculeux, antimycotique…) est
réalisé lorsqu’il est possible.
Complications :
La complication majeure de l’insuffisance surrénale
lente est l’insuffisance surrénale aiguë (se reporter à la
question spécifique du programme de l’internat).
Il
s’agit d’une urgence thérapeutique qui met en jeu le
pronostic vital.
L’insuffisance surrénale aiguë est le plus souvent secondaire
à une insuffisance surrénale lente méconnue, non
traitée ou insuffisamment traitée dans une situation de
stress, d’agression physique (déshydratation, intervention
chirurgicale, infections) ou psychique.
Elle peut
également être favorisée par une erreur thérapeutique
comme un régime sans sel, un traitement diurétique ou
laxatif, ou encore un arrêt inopiné de l’hormonothérapie
substitutive.
En dehors de ces situations, l’insuffisance surrénale
aiguë peut être inaugurale, qu’elle soit primitive et
consécutive à une hémorragie bilatérale des surrénales
lors d’un traitement anticoagulant, d’une septicémie ou
d’un syndrome des anticorps anti-phospholipides (il
s’agit alors d’une nécrose hémorragique secondaire à une
thrombose bilatérale des artères surrénales) ; ou qu’elle
soit secondaire, à l’occasion d’une apoplexie hypophysaire,
d’une nécrose hémorragique du post-partum
ou de la cure chirurgicale d’une maladie de Cushing.
Après une phase prodromique marquée par les signes
cliniques cités plus haut, le tableau clinique se complète
ensuite avec des douleurs abdominales pouvant parfois
mimer une urgence chirurgicale, une grande déshydratation
à la fois extra- et intracellulaire, une hypotension
artérielle et des troubles de la conscience.
En l’absence
d’un traitement rapide, l’évolution spontanée se fait vers
le collapsus cardiovasculaire et la mort.
Les examens biologiques et hormonaux dont il ne faut
pas attendre les résultats pour traiter le patient mettent
en évidence une hyponatrémie notable (inférieure à
130 mmol/L parfois 120), une hyperkaliémie modérée,
une acidose métabolique et une hypoglycémie.
La cortisolémie
de base est constamment effondrée.
Le traitement d’une insuffisance surrénale aiguë doit
être réalisé en urgence, en milieu spécialisé.
La prise en
charge thérapeutique comprend d’une part, le traitement
symptomatique avec réhydratation, apport sodé puis
glucosé et, d’autre part, l’administration d’hémisuccinate
d’hydrocortisone et éventuellement d’acétate de désoxycorticostérone
(minéralocorticoïde) par voie parentérale.
Le facteur déclenchant doit également être traité lorsque
cela est possible.
Enfin, le meilleur traitement de l’insuffisance surrénale
aiguë est préventif.
Dans cette optique, la reprise de
l’éducation du patient est indispensable après chaque
décompensation.
