1er réflexe : Regarder et écouter respirer le patient pour identifier les 3 situations à risque de décès immédiat.
a) Situation 1 = arrêt cardio-respiratoire :
- malade inconscient, cyanosé
- mouvements respiratoire abolis ou quelques mouvements réguliers hoquetant
- absence de pouls fémoral ou carotidien (+ ou – mydriase) b) Situation 2 = état d’anoxie extrême : - tachypnée ou bradypnée extrême, cyanose, sueurs -> hypercapnie - impossibilité de parler, de tousser ou de réaliser une apnée - mise en jeu des muscles inspiratoire accessoires aux 2 temps - impossibilité d’adopter une autre position que la position assise - respiration paradoxale abdo-thoracique
- marbrures - agitation ou prostration Erreurs à ne pas commettre : - ne pas appeler le SAMU +++ en priorité - méconnaître un corps étranger qui impliquerait la manœuvre de Hemlich+++
- méconnaître une cause curable relevant d’un geste ou d’un traitement spécifique (ex : drainage d’un pneumothorax sous tension)
Attitude pratique en ville : - ablation du dentier
- ouverture du col de chemise - se préparer au bouche à bouche
Attitude pratique à l’hôpital : - voie veineuse (mise en place d’une perf) - oxygénothérapie (mise en place d’un masque pour obtenir SaO2 > 90%)
- position demi assise et mise sous scope - préparation du matériel d’aspiration, d’intubation et de ventilation assistée c) Situation 3 = dyspnée obstructive haute : - bradypnée inspiratoire (bruit inspiratoire aigu)
- troubles de la déglutition - hypersialorrhée Attitude pratique en ville :
- ne pas allonger - ne pas « titiller la glotte » - brève enquête étiologique
∙ Contexte infectieux : cellulite cervicale, épiglottite
∙ Contexte traumatique : corps étrangers, trauma cervical, brûlures respi
∙ Contexte cancéreux connu : cancer ORL
∙ Contexte œdémateux : œdème de Quincke, syndrome cave supérieur
∙ Extubation récente +++
Attitude pratique aux urgences :
- oxygénothérapie - adrénaline sous cutané si œdème de Quincke
- court circuit trachéal 2ème Réflexe :
= reconnaître l’insuffisance respiratoire aigue -> détecter si elle survient chez un IRC.
a) identifier l’IRA : évaluer sa gravité - fréquence respiratoire > 30/ mn SaO2 < 90% - utilisation des muscles respiratoires accessoires - respiratoire paradoxale
- tachycardie > 120/ mn - hypotension artérielle systolique < 90mmHg - marbrures - signes cardiaques droit aigu (le sang a du mal à arriver au cœur)-> jugulaire turgescente - troubles de la conscience b) détecter une insuffisance respiratoire chronique sous jacente
: - interrogatoire = tabagisme, toux et expectoration chronique, dyspnée chronique, bilans entrepris, traitement en cours.
- examens physiques = distension, œdèmes des membres inférieurs, astérixis.
Erreurs à ne pas commettre : - attribuer toute anomalie de fréquence, de rythme et d’amplitude respiratoire a une maladie
respiratoire (dyspnée d’origine métabolique ou neurologique ; polypnée réactionnelle a un choc, une anémie…).
- attribuer toute cyanose a une origine respiratoire (composante circulatoire).
- sous estimer des signes de gravité chez le sujet jeune. Attitude pratique en ville : - appel du SAMU - voir si pendant l’attente on peut agir sur la cause
Attitude pratique à l’hôpital : - chiffrer la sévérité de l’hypoxémie : voir si il existe une hypercapnie. - avancer dans la séparation IRA et décompensation d’IRC (polyglobulie et surtout CO2 augmente).
- oxygénothérapie pour maintenir SaO2 > 90% (même chez l’IRC)
- faire un ECG pour évaluer le retentissement de l’hypoxémie sur le rythme et la conduction. - préparation du matériel de ventilations non invasive (au cas ou…) 3ème Réflexe : Préciser la cause de l’IRA (moyens, résultats) 1) Moyens : - 3 questions : Antécédent, mode de début, signes fonctionnels discriminant
- 3 gestes : faire cracher, prendre la température, examen physique - 3 examens complémentaires à l’hôpital :∙ radio du thorax
∙ SaO2 puis gaz du sang
∙ ECG 2) Résultats = 4 grands groupes : a) dyspnée inspiratoire bruyante (déjà traité) :
b) dyspnée expiratoire avec râles bronchiques :
• Asthme aigu grave : - antécédent d’AAG (asthme aigu grave)
- crise inhabituelle
- crise résistante au traitement habituel
-> signes de gravités spécifiques : - débit de pointe < 150/ mn - pouls paradoxal > 20 mmHg - signes cardiaques droits aigus
Prise en charge en ville : - broncho-dilatateurs +++ - sprays répétés, voie sous cutané - stéroïdes per-os Prise en charge à l’hôpital : - radio du thorax -> distendu - broncho-dilatateurs en aérosols +++ - stéroïdes injectables Piège = silence auscultatoire • Décompensation de BPCO Terrain (état de base) : - VEMS de base < 50%
- comorbidité significative (+ autre pb)
- dénutrition - confinement à domicile - exacerbations répétées et graves - PaO2 de base < 55 mmHg en asthme aigu
- PaCO2 de base > 45 mmHg en asthme aigu
Signes de gravités spécifiques : - toux inefficace - respiratoire paradoxale
- encéphalopathie respiratoire, agressivité +++
Prise en charge en ville : - broncho-dilatateurs (sprays répétés) - stéroïdes per os - kiné - antibiothérapie
Prise en charge à l’hopital :
- bronchodilatateurs en aérosols - oxygénothérapie pour obtenir SaO2 > 90% - stéroïdes injectables - kiné - ventilation non invasive si besoin - recherche de la cause de décompensation (avec radio du thorax) - antibiothérapie sauf si cause précise identifié c) Dyspnée avec râles crépitants :
• Œdème cardiogénique :
Terrain : antécédent cardio-vasculaire, orthopnée Sémiologie : orthopnée, tachycardie, auscultation cardiaque, râles crépitants diffus.
Prise en charge en ville : diurétique, vasodilatateurs
Prise en charge à l’hôpital : - radio thorax -> œdème pulmonaire (cardiomégalie, pleurésie bilatérale) - ECG - diurétique - vasodilatateurs - ventilation non invasive si besoin • Pneumonie : Sémiologie : interrogatoire, fièvre, râles crépitants en foyers
Prise en charge en ville : Amoxicilline Per os ou Ceftriaxone IM (si tableau sévère)
Prise en charge à l’hôpital : - radio thorax = pneumonie (pleurésie) - antibiothérapie probabiliste dans les 8h Piège = pneumonie du sujet âgé (sémiologie discrète/ trompeuse) d) Dyspnée avec asymétrie auscultatoire : • Le pneumothorax : Sémiologie : douleur, syndrome clinique d’épanchement aérique Prise en charge à l’hôpital :
- radio du thorax = pneumothorax - drainage e) Dyspnées sans bruits anormaux : • L’embolie pulmonaire : Terrain : maladie thrombo-embolique, circonstances favorisantes Sémiologie : signe de phlébite
Prise en charge en ville : éviter la mobilisation +++ Prise en charge à l’hôpital : - radio du thorax = peu d’anomalies - ECG = signes cardiaques droits - angioscanner si IR (plus qu’échographie des membres inferieur, scintigraphie de perfusion/ de ventilation, écho cardiaque)
- anticoagulants - immobilisation - fibrinolytique dans des indications précises Pièges : anémie aigue, acidose métabolique.
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