1er réflexe :
Regarder et écouter respirer le patient pour identifier les 3 situations à risque de décès immédiat.
a) Situation 1 = arrêt cardio-respiratoire :
- malade inconscient, cyanosé
- mouvements respiratoire abolis ou quelques mouvements réguliers hoquetant
- absence de pouls fémoral ou carotidien (+ ou – mydriase)
b) Situation 2 = état d’anoxie extrême :
- tachypnée ou bradypnée extrême, cyanose, sueurs -> hypercapnie
- impossibilité de parler, de tousser ou de réaliser une apnée
- mise en jeu des muscles inspiratoire accessoires aux 2 temps
- impossibilité d’adopter une autre position que la position assise
- respiration paradoxale abdo-thoracique
- marbrures
- agitation ou prostration
Erreurs à ne pas commettre :
- ne pas appeler le SAMU +++ en priorité
- méconnaître un corps étranger qui impliquerait la manœuvre de Hemlich+++
- méconnaître une cause curable relevant d’un geste ou d’un traitement spécifique (ex : drainage d’un pneumothorax sous tension)
Attitude pratique en ville :
- ablation du dentier
- ouverture du col de chemise
- se préparer au bouche à bouche
Attitude pratique à l’hôpital :
- voie veineuse (mise en place d’une perf)
- oxygénothérapie (mise en place d’un masque pour obtenir SaO2 > 90%)
- position demi assise et mise sous scope
- préparation du matériel d’aspiration, d’intubation et de ventilation assistée
c) Situation 3 = dyspnée obstructive haute :
- bradypnée inspiratoire (bruit inspiratoire aigu)
- troubles de la déglutition
- hypersialorrhée
Attitude pratique en ville :
- ne pas allonger
- ne pas « titiller la glotte »
- brève enquête étiologique
∙
Contexte infectieux : cellulite cervicale, épiglottite
∙
Contexte traumatique : corps étrangers, trauma cervical, brûlures respi
∙
Contexte cancéreux connu : cancer ORL
∙
Contexte œdémateux : œdème de Quincke, syndrome cave supérieur
∙
Extubation récente +++
Attitude pratique aux urgences :
- oxygénothérapie
- adrénaline sous cutané si œdème de Quincke
- court circuit trachéal
2ème Réflexe :
= reconnaître l’insuffisance respiratoire aigue
-> détecter si elle survient chez un IRC.
a) identifier l’IRA : évaluer sa gravité
- fréquence respiratoire > 30/ mn SaO2 < 90%
- utilisation des muscles respiratoires accessoires
- respiratoire paradoxale
- tachycardie > 120/ mn
- hypotension artérielle systolique < 90mmHg
- marbrures
- signes cardiaques droit aigu (le sang a du mal à arriver au cœur)-> jugulaire turgescente
- troubles de la conscience
b) détecter une insuffisance respiratoire chronique sous jacente
:
- interrogatoire = tabagisme, toux et expectoration chronique, dyspnée chronique, bilans entrepris, traitement en cours.
- examens physiques = distension, œdèmes des membres inférieurs, astérixis.
Erreurs à ne pas commettre :
- attribuer toute anomalie de fréquence, de rythme et d’amplitude respiratoire a une maladie
respiratoire (dyspnée d’origine métabolique ou neurologique ; polypnée réactionnelle a un choc, une anémie…).
- attribuer toute cyanose a une origine respiratoire (composante circulatoire).
- sous estimer des signes de gravité chez le sujet jeune.
Attitude pratique en ville :
- appel du SAMU
- voir si pendant l’attente on peut agir sur la cause
Attitude pratique à l’hôpital :
- chiffrer la sévérité de l’hypoxémie : voir si il existe une hypercapnie.
- avancer dans la séparation IRA et décompensation d’IRC (polyglobulie et surtout CO2 augmente).
- oxygénothérapie pour maintenir SaO2 > 90% (même chez l’IRC)
- faire un ECG pour évaluer le retentissement de l’hypoxémie sur le rythme et la conduction.
- préparation du matériel de ventilations non invasive (au cas ou…)
3ème Réflexe :
Préciser la cause de l’IRA (moyens, résultats)
1) Moyens :
- 3 questions :
Antécédent, mode de début, signes fonctionnels discriminant
- 3 gestes : faire cracher, prendre la température, examen physique
- 3 examens complémentaires à l’hôpital :∙ radio du thorax
∙
SaO2 puis gaz du sang
∙
ECG
2) Résultats = 4 grands groupes :
a) dyspnée inspiratoire bruyante (déjà traité) :
b) dyspnée expiratoire avec râles bronchiques :
• Asthme aigu grave :
- antécédent d’AAG (asthme aigu grave)
- crise inhabituelle
- crise résistante au traitement habituel
-> signes de gravités spécifiques :
- débit de pointe < 150/ mn
- pouls paradoxal > 20 mmHg
- signes cardiaques droits aigus
Prise en charge en ville :
- broncho-dilatateurs +++
- sprays répétés, voie sous cutané
- stéroïdes per-os
Prise en charge à l’hôpital :
- radio du thorax -> distendu
- broncho-dilatateurs en aérosols +++
- stéroïdes injectables
Piège = silence auscultatoire
• Décompensation de BPCO
Terrain (état de base) :
- VEMS de base < 50%
- comorbidité significative (+ autre pb)
- dénutrition
- confinement à domicile
- exacerbations répétées et graves
- PaO2 de base < 55 mmHg en asthme aigu
- PaCO2 de base > 45 mmHg en asthme aigu
Signes de gravités spécifiques :
- toux inefficace
- respiratoire paradoxale
- encéphalopathie respiratoire, agressivité +++
Prise en charge en ville :
- broncho-dilatateurs (sprays répétés)
- stéroïdes per os
- kiné
- antibiothérapie
Prise en charge à l’hopital :
- bronchodilatateurs en aérosols
- oxygénothérapie pour obtenir SaO2 > 90%
- stéroïdes injectables
- kiné
- ventilation non invasive si besoin
- recherche de la cause de décompensation (avec radio du thorax)
- antibiothérapie sauf si cause précise identifié
c) Dyspnée avec râles crépitants :
• Œdème cardiogénique :
Terrain : antécédent cardio-vasculaire, orthopnée
Sémiologie : orthopnée, tachycardie, auscultation cardiaque, râles crépitants diffus.
Prise en charge en ville : diurétique, vasodilatateurs
Prise en charge à l’hôpital :
- radio thorax -> œdème pulmonaire (cardiomégalie, pleurésie bilatérale)
- ECG
- diurétique
- vasodilatateurs
- ventilation non invasive si besoin
• Pneumonie :
Sémiologie : interrogatoire, fièvre, râles crépitants en foyers
Prise en charge en ville :
Amoxicilline Per os ou Ceftriaxone IM (si tableau sévère)
Prise en charge à l’hôpital :
- radio thorax = pneumonie (pleurésie)
- antibiothérapie probabiliste dans les 8h
Piège = pneumonie du sujet âgé (sémiologie discrète/ trompeuse)
d) Dyspnée avec asymétrie auscultatoire :
• Le pneumothorax :
Sémiologie : douleur, syndrome clinique d’épanchement aérique
Prise en charge à l’hôpital :
- radio du thorax = pneumothorax
- drainage
e) Dyspnées sans bruits anormaux :
• L’embolie pulmonaire :
Terrain : maladie thrombo-embolique, circonstances favorisantes
Sémiologie : signe de phlébite
Prise en charge en ville : éviter la mobilisation +++
Prise en charge à l’hôpital :
- radio du thorax = peu d’anomalies
- ECG = signes cardiaques droits
- angioscanner si IR (plus qu’échographie des membres inferieur, scintigraphie de perfusion/ de ventilation, écho cardiaque)
- anticoagulants
- immobilisation
- fibrinolytique dans des indications précises
Pièges : anémie aigue, acidose métabolique.
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