Insuffisance Respiratoire Aigue Cours de
réanimation - urgences
C’est la perturbation profonde de l’hématose dont le maintien à des valeurs physiologiques est une des fonctions essentielles de l’appareil respiratoire.
Le dénominateur commun de toutes insuffisance respiratoire aiguë est l’hypoxie : PaO2< 60mmHg.
On distingue deux type d’IrsA :
ØHypoxie sans
hypercapnie : diminution du flux aérien bronchiolaire.
ØHypoxie avec
hypercapnie : défaillance de la commande nerveuse.
Diagnostic :
Trois objectifs : Reconnaître l’IrsA,
Apprécier la tolérance et recherche une étiologie :
A - Diagnostic positif :
1- Clinique :
* Signe respiratoires :
Ø Dyspnée constante,
à type de polypnée superficielle le plus souvent atteindre 40
cycles/mm, parfois bradypnée expiratoire évocatrice de
bronchospasme, certaines formes de dyspnée constituent des
éléments de gravité :
-Bradypnée
inspiratoire = obstacle +++
-Rythme irrégulier
ou ralentissement progressif= il faut craindre une apnée.
ØCyanose qui traduit
un taux d’Hb réduite> 5/dl, elle signe l’hypoxie et peut être
absente en cas d’anémie associée. En l’absence d’ATCDs
respiratoire (IRC) elle constitue un signe de gravité.
ØL’examen
pleuro-pulmonaire recherche : une déformation de la cage
thoracique, des signes de traumatisme (ecchymoses, volet
thoracique…), une asymétrie ventilatoire entre les deux
hémithorax, un tirage, une respiration paradoxale thoracique et
/ou abdominale.
Rechercher les signes
d’orientation étiologique : encombrement bronchique, foyer
infectieux…
* Signes cardio-circulatoires :
qui peuvent traduire le ralentissement et/ou l’origine de l’IRsA
.
ØTroubles du
rythme divers (tachycardie, tachyarythmie, bradycardie…)
ØPoussées
hyper-tensives et augmentation du débit cardiaque.
ØSignes
d’insuffisance ventriculaire dte (décompensation
d’une IRC+++).
* Signes neuropsychiques :
variables, selon l’étiologie
ØEn cas de
décomposition d’une IRC : encéphalopathie respiratoire ;
confusion, astérixis, myoclonie, agitation voir coma.
ØEn cas d’autres
étiologie : les perturbations neurologiques sont aléatoires :
agitation, obnubilation.
2- Examens complémentaires :
* Téléthorax : de face, il
permet d’aprrécier,
ØL’état des
parois thoraciques : fracture de cotes, surélévation des
coupoles diaphragmatiques…
ØL’état du
médiastin : silhouette cardique, pneumomediastin, déviation ou
élargissement…
ØL’état de la
plèvre : pleurésie, PON…
ØL’état du parenchyme
pulmonaire : opacité (atélectasie, pneumonie…), claroté (emphysène…)
* Gaz du sang :
ØAuthentifier une IRsA,
PaO2 >60torr voir<25 torr.
ØDéfinir le type :
Hypoxie sans hyper CO2 ou hypoxie avec hyper co2.
ØLe retentissement
sur l’équilibre acide-basique.
ØEn cas d’hypoxie
sans hypercapnie=> alcalose respiratoire par hypoalcalose
respiratoire par hypoxie avec hypercapnie (hypoventilation
alvéolaire) => acidose respiratoire.
C.ECG : Systématique
Tachycardie sinusale, nature des
troubles du rythme, signes du cœur pulmonaire aigu.
B - Diagnostic de gravité :
La recherche de signes
d’intolérance de l’IRsA est au premier plan, l’examen
clinique est primordial :
1- Signes d’alerte
respiratoire :
ØBradypnée
inspiratoire ou extrême, pdypnée rapide et superficielle, Apnée.
ØEncombrement
majeur.
ØRespiration
paradoxal thoracique ou abdominale.
ØPlaie thoracique.
ØCyanose franche.
2- Signes d’alerte
cardio-circulatoires :
ØTachycardie ou
brady-arythmie, pouls paradoxal, tendance au collapsus, choc.
1-Signes
d’alerte neurologique :
ØEtat d’agitation
ØVoir coma.
2-Signes
d’alerte gazomêtriques :
ØAcidose
associée à une hypercapnie.
ØHypoxie sévère.
C - Diagnostic étiologique :
L’insuffisance respiratoire aiguë
peut être le fait de : obstruction des voies aériennes,
l’atteinte du parenchyme pulmonaire ou d’un trouble de la
mécanique respiratoire.
1-Causes respiratoires :
ØObstacles
laryngé : corps étranger, tumeurs, œdème.
ØObstacle
trachéo-bronchite : tumeur, corps étranger, sténose
post-trachéotomie.
ØLibération des voies
aériennes supérieures, mise en position latérale de sécurité.
ØCompression d’une
hémorragie extériorisée et immobiliser une fracture éventuelle.
ØEn cas d’arrêt
cardio-circulatoires : massage cardiaque externe + ventilation.
Ø Voies d’abord
veineuses.
ØVentilation au
masque.
ØTransfert vers une
unité de réanimation :
-L’hospitalisation
est souvent nécessaire.
-Repos au lit +
monitoring respiratoire.
-Oxygénothérapie.
-Éventuellement
intubation nasotrachéale et ventilation assistée en cas :
De signes d’épuisement
respiratoire.
-Stimulation
respiratoire + caféine : 0.25g en s/c toutes les 4-6h.
-Apport
hydro-électrolytique et calorique.
-Héparine en
prévention.
-Antibiothérapie
systématique en cas de décompensation d’une BPCO (Amoxi.)
-L’acetazolamide (
inhibiteur de l’anhydrase carbonique) : 0,75 .1,5g/j durant 2 à
3 jours en cas d’insuffisance cardiaque avec taux de
bicarbonate> 3,5 mmoll et PH>7,35.
-Traitement
étiologique : Broncho-dilatateur en cas d’asthme, anticoagulants
en cas d’embolie pulmonaire…
* Médicaments dangereux :
ØDiurétiques
alcalinisant ( le taux de bicarbonate => Dépression des
centres respiratoires).
ØJamais de sédatif
(opiacés, benzodiazépine, barbituriques) en absence de
ventilation artificielle.