Introduction
:
Au sein des techniques d’explorations vasculaires, l’imagerie a une
place importante, sans cesse évolutive.
Quatre objectifs principaux
lui sont fixés :
– déceler une lésion devant un symptôme clinique : dépistage ;
– faire la preuve d’une relation entre les symptômes cliniques et la
lésion : imputabilité ;
– déterminer les caractéristiques morphoanatomiques de la lésion
afin d’adapter au mieux le traitement : évaluation lésionnelle
préthérapeutique ;
– évaluer, pendant et après traitement la qualité du résultat et
surveiller l’évolution : évaluation lésionnelle post-thérapeutique et
surveillance.
L’imagerie vasculaire d’aujourd’hui est confrontée à l’éclosion de
multiples techniques dites « non invasives » (échodoppler, TDM
hélicoïdale, ARM) et d’autre part à l’importance croissante et
devenue primordiale de la radiologie interventionnelle vasculaire.
L’objectif de ce chapitre est de rappeler les principes techniques des
différentes modalités d’imagerie vasculaire (à l’exclusion des
techniques d’échographie doppler envisagées dans un autre chapitre),
de préciser les avantages et les inconvénients et surtout leur place au
sein des techniques d’exploration des vaisseaux.
On peut regrouper les techniques d’imagerie selon trois catégories :
– les techniques d’opacification vasculaire ou angiographie ;
– les techniques d’imagerie endovasulaire ;
– les techniques d’imagerie par reconstruction.
Techniques d’opacification vasculaire
:
Ce sont les techniques angiographiques qui concernent les artères
(artériographie) et les veines (phlébographie).
Au gré des évolutions technologiques, de multiples possibilités
d’opacification vasculaire nous sont offertes, permettant de
s’adapter à la plupart des objectifs diagnostiques et allant dans le
sens d’une amélioration permanente de la tolérance, de l’efficacité,
tout en gardant à l’esprit la nécessité d’optimiser au maximum le
coût de l’examen.
Quelle que soit la technique d’opacification vasculaire, il faut
envisager successivement la voie d’injection de l’opacifiant,
l’opacifiant proprement dit et les modalités de recueil de
l’information diagnostique.
A - ARTÉRIOGRAPHIE
:
1- Modalités de l’opacification artériographique
:
L’opacification radiologique peut être obtenue par une injection
intra-artérielle ou une injection indirecte intraveineuse.
* Injection intra-artérielle
:
Elle consiste à injecter un opacificiant selon un débit et une
quantité adaptés au territoire vasculaire à visualiser, soit de façon
globale dans l’aorte pour opacifier l’aorte elle-même et ses
branches proximales, soit de façon sélective pour étudier de façon
exclusive chacune des branches.
L’injection intra-artérielle par
ponction directe du vaisseau est quasi abandonnée au profit du
cathétérisme percutané selon la technique universelle décrite par
Seldinger.
Le cathéter est en général introduit, après anesthésie locale, par
voie percutané, au niveau de l’artère fémorale, plus rarement au
niveau de l’axe axillo-huméral.
Plus récemment et compte tenu de
la miniaturisation des cathéters, il a été proposé la voie radiale,
après vérification de la qualité de la vascularisation de la main par
test d’Allen.
Les cathéters utilisés ont un calibre de plus en plus
petit, inférieur à 2 mm, ce qui restreint de façon importante le
traumatisme du point de ponction.
Cela, associé à la diminution
des doses de produit de contraste, grâce à la numérisation,
simplifie de façon considérable la réalisation des examens,
permettant une réalisation en ambulatoire ou hospitalisation de
jour.
Les complications locales (hématome du Scarpa, thrombose,
embolie distale) sont devenues rarissimes : leur fréquence est
nettement inférieure à 0,5 % pour une artériographie à titre
diagnostique.
Ce taux de complication peut toutefois être influencé
par le type d’artériographie pratiqué et augmenté en cas
d’artériographie pulmonaire et d’artériographie des troncs supra-aortiques.
La voie humérale a une morbidité légèrement supérieure
à la voie fémorale (spasme huméral et thrombose).
L’injection de produit de contraste est, en général, réalisée dans un
premier temps de façon globale pour opacifier les gros troncs, par
l’intermédiaire d’un cathéter de type « queue de cochon ».
Ces
injections globales peuvent être pratiquées, selon les cas, de face,
en oblique, de profil.
Les injections sélectives sont réalisées après
cathétérisme sélectif des branches de l’aorte grâce à un cathéter précourbé, adapté au territoire concerné. Il peut parfois être
nécessaire de pratiquer un cathétérisme hypersélectif.
* Injection intraveineuse
:
Grâce à la numérisation d’images, il est possible d’obtenir une
opacification de l’aorte et de ses branches proximales, à la suite
d’une injection de produit de contraste iodé au niveau d’une veine
périphérique.
Elle se réalise en ambulatoire et ne nécessite que les
précautions habituelles avant toute injection intraveineuse de
produit de contraste iodé.
Elle requiert uniquement un bon accès
veineux (brachial le plus souvent), avec mise en place d’un trocard
téfloné de calibre suffisant (14-16 G).
Il n’y a pas de contreindication,
en dehors des contre-indications à l’utilisation des
produits de contraste iodés.
Cette technique, qui a connu un engouement important grâce à sa
simplicité, présente toutefois des inconvénients qui limitent son
utilisation.
Les conditions hémodynamiques et anatomiques du
patient ne permettent pas toujours une analyse correcte des
branches proximales de l’aorte : bas débit circulatoire,
superpositions gazeuses, artefacts respiratoires dus à l’impossibilité
de maintenir l’apnée, morphotype du malade (obésité).
En outre la
résolution spatiale est faible et ne permet pas une analyse correcte
des petites artères.
Certaines lésions artérielles peuvent être
insuffisamment précisées : l’évaluation exacte du calibre d’une
sténose est difficile, certaines lésions étant surestimées ou sousestimées.
La qualité de l’opacification implique l’utilisation de
doses élevées de produit de contraste, devenant prohibitives si les
injections doivent être répétées, ceci d’autant que les produits
utilisés ont une teneur en iode élevée.
Toutes ces raisons conduisent à une utilisation de plus en plus
restreinte de l’angiographie intraveineuse, limitée à certains
contrôles post-thérapeutiques (pontage ou traitement endoluminal).
2- Produit de contraste
:
Depuis les tri-iodés hydrosolubles classiques, des progrès majeurs
ont été réalisés dans le domaine des produits de contraste en
angiographie.
Ces progrès ont tous été dans le sens d’une meilleure
tolérance par diminution de la pression osmotique.
Ces produits à
basse osmolarité ont pour avantage principal de rendre l’injection
intra-artérielle pratiquement indolore.
Deux grandes catégories de
produits de contraste à basse osmolarité sont proposées : ioniques
et non ioniques.
Le débat n’est pas clos en ce qui concerne les
supériorités éventuelles de l’une ou de l’autre catégorie, en
particulier en matière de tolérance.
L’amélioration de celle-ci est
également obtenue par diminution des doses utilisées grâce à la
numérisation.
En cas d’allergie à l’iode sévère ou d’insuffisance rénale et/ou
cardiaque, il est possible de substituer aux produits de contraste
iodés, l’injection de CO2 qui, de façon pratiquement anodine,
permet une qualité d’opacification quasi identique à celle d’une
angiographie intraveineuse.
La quantité et le type de produit de contraste utilisés sont variables
suivant la voie d’injection et le territoire opacifié.
Pour une
injection globale, on utilise une dose de 30 à 40 mL/s de produit
de contraste à basse osmolarité et à concentration en iode moyenne
(entre 200 et 300 mg d’iode/100 mL).
Pour une injection sélective,
on utilise des quantités plus faibles, de 5 à 15mL, à 5 mL/s, avec
une concentration iodée basse, de l’ordre de 200 mg
d’iode/100 mL.
Pour une injection intraveineuse, on utilise des
doses élevées, 60 mL avec un débit de 25 mL/s d’un opacifiant à
concentration iodée élevée (400 mg d’iode/100 mL).
3- Recueil de l’information
:
Le cliché radiologique classique, utilisé en sériographie rapide sur
des changeurs de films, a longtemps été la seule modalité de
recueil de l’image angiographique. Ces clichés dits « analogiques »
avaient pour principale qualité une résolution spatiale élevée,
permettant la visualisation d’artères de très fin calibre.
Depuis quelques années, l’acquisition d’images par numérisation a
tendance à supplanter le cliché traditionnel.
La numérisation
consiste à attribuer à chaque point de l’image recueillie sur
l’amplificateur de brillance une valeur chiffrée.
Cette numérisation
permet le recueil quasi instantané de l’information ainsi que la
réalisation de multiples opérations arithmétiques permettant en
particulier l’optimisation de l’image.
Les principales opérations
réalisées sont la soustraction numérique et le rehaussement de
contraste, les mensurations des vaisseaux.
En outre, les images sont
accessibles au stockage numérique et à la transmission par réseau.
Les multiples avantages de la numérisation angiographique sont
les suivants :
– réalisation d’angiographie intraveineuse avec les limites
précédemment indiquées ;
– utilisation d’une quantité moins importante de produit de
contraste (diminution de 50 % de la dose injectée en intra-artériel) ;
– diminution de
la taille du cathéter rendant le geste plus anodin et la possibilité
de le réaliser en ambulatoire ;
– rapidité de
l’examen.
L’acquisition
des images est instantanée et peut être contrôlée au temps réel, ce
qui permet de stopper l’acquisition à tout moment en cas d’incident
;
– diminution
importante de la surface sensible utilisée.
L’inconvénient
majeur est la taille du champ d’exploration.
La numérisation
en angiographie, reposant sur l’acquisition de l’image de
l’amplificateur de brillance, le champ d’exploration est, en effet,
limité à 40 cm de diamètre.
Beaucoup
d’innovations techniques permettent toutefois de pallier cet
inconvénient :
– angiographie
dynamique permettant de réaliser l’acquisition tout en suivant la
progression d’un embole opaque par déplacement du patient.
Ce procédé est
très utile pour l’exploration des artères des membres inférieurs ;
– angiographie rotationnelle permettant avec une même injection
de visualiser un territoire artériel sous différentes incidences, par
rotation autour du malade du couple tube-amplificateur.
Jusqu’à ces
dernières années, les avantages de la numérisation concernaient
principalement la tolérance, la rapidité d’acquisition et le coût de
l’examen.
Ces avantages ne
compensaient pas en totalité les inconvénients de la numérisation en
termes de qualité d’images et en particulier de résolution spatiale.
L’obésité,
l’apnée incomplète, la mobilisation du malade pendant l’injection,
la présence de gaz intestinaux étaient responsables d’une
détérioration importante de la qualité de l’image ainsi que de la
création d’images parasites trompeuses et d’artefacts.
Ceci expliquait
la réticence de beaucoup de radiologistes à abandonner
l’artériographie traditionnelle.
Les progrès
informatiques et l’apparition de matrices plus fines (1024 ´1024)
ont totalement modifié la situation.
La qualité de
l’image obtenue est pratiquement équivalente en termes de résolution
spatiale, ceci venant s’ajouter aux autres avantages de la
numérisation.
On peut donc considérer aujourd’hui la
numérisation comme un phénomène irréversible en artériographie,
devant se substituer dans un avenir très proche à l’ensemble des
installations classiques qui sont condamnées à disparaître.
4- Avantages et inconvénients de l’artériographie
:
L’artériographie par cathétérisme reste globalement la méthode de
référence concernant l’imagerie des artères.
Elle apporte la
meilleure visualisation actuellement possible, élément restant
indispensable au choix thérapeutique de nombreuses pathologies
vasculaires.
Son deuxième avantage est qu’elle utilise la technique de
cathétérisme percutané, technologie identique à celle des
techniques de traitements endoluminaux dont on connaît
l’expansion actuelle.
Ce traitement endoluminal, utilisant la même
voie d’abord peut donc être réalisé dans le même temps que
l’artériographie diagnostique, celle-ci devenant une étape
incontournable.
Les inconvénients par rapport aux autres techniques sont de deux
ordres : il s’agit d’une technique dite « invasive », utilisant des
rayons X, des produits de contraste iodés, un cathétérisme
percutané. Les progrès dans ces différents domaines ont tendance
à minimiser de façon importante ce caractère invasif.
Le deuxième inconvénient concerne les informations
diagnostiques : celles-ci se limitent strictement au vaisseau sans
apporter de renseignement périvasculaire et sont essentiellement
morphologiques sans information fonctionnelle mesurable.
B - PHLÉBOGRAPHIE
:
De la même façon que les artères, les techniques d’opacification
des veines (phlébographie) sont réalisées au cours de l’injection de
produit de contraste dans la lumière veineuse, soit par ponction
directe, soit par cathétérisme global ou sélectif, en général par
ponction percutanée de la veine fémorale selon la technique de Seldinger.
La technique d’opacification (quantité, débit) varie selon le
territoire exploré et le recueil des informations bénéficie également
de la numérisation des images de l’amplificateur de brillance, qui
a tendance à supplanter totalement l’angiographie analogique pour
l’exploration des veines.
Quels que soient la technique utilisée et le territoire exploré, trois
points caractérisent l’opacification des veines :
– la plasticité et les variations cycliques de calibre de l’opacification
des veines en fonction de facteurs hémodynamiques
physiologiques ;
– la présence d’images lacunaires de « flux de lavage » au niveau
des confluents entre une veine opacifiée et une veine non
opacifiée ;
– la présence de valvules se caractérisant par un renflement
bulbaire localisé.
Les complications des techniques de phlébographie sont
exceptionnelles, en dehors de celles découlant de l’utilisation de
produit de contraste.
Malgré la simplicité de leur réalisation, les techniques de
phlébographie sont progressivement remplacées par des
techniques moins invasives dans la mesure où le niveau de
résolution spatiale requis pour l’artériographie est moins
indispensable pour l’exploration des veines.
En dehors
d’indications tout à fait spécifiques, les techniques de
phlébographie ne sont plus utilisées aujourd’hui que couplées à
un traitement endoluminal (angioplastie veineuse, endoprothèse)
ou, du fait de son caractère reproductible, comme technique de
référence dans le cadre d’un protocole d’évaluation.
En ce qui concerne les veines proximales du thorax et de
l’abdomen, les techniques ultrasonores et l’ARM ont tendance à
prendre le pas sur les techniques d’opacification.
Pour les veines des membres inférieurs, on peut réaliser une
phlébographie en cas d’examen ultrasonore non contributif ou
impossible à réaliser.
Techniques d’imagerie endovasculaire
:
L’angiographie permet d’analyser l’état de la lumière vasculaire et
indirectement de détecter les lésions pariétales.
Si elle constitue la
méthode d’imagerie de référence, elle présente néanmoins un
certain nombre d’inconvénients :
– ne permettant d’explorer un vaisseau que dans un plan, en un
temps, l’analyse vasculaire va être gênée par les superpositions
vasculaires, le caractère tortueux des vaisseaux ou la nature
excentrée des lésions.
D’autres incidences, ou l’angiographie rotationnelle, permettent une meilleure approche mais nécessitent
une quantité importante de produit de contraste ;
– l’artériographie ne permet pas d’appréhender l’état de la paroi
vasculaire même si des calcifications pariétales peuvent être mises
en évidence, et ne sont visualisées que les sténoses supérieures à
40 % ;
– l’angiographie ne permet pas de différencier la nature de
l’obstruction (thrombose, plaque ou dissection), facteur
déterminant pour le choix thérapeutique.
L’angioscopie, l’échographie ou le doppler endovasculaire
permettent de pallier ces limites et d’avoir une meilleure approche
pathogénique de l’obstruction et ainsi aider au choix
thérapeutique.
A - ANGIOSCOPIE
:
Elle permet d’obtenir, en trois dimensions et en couleur, une vue
directe de la lumière vasculaire, grâce à un endoscope souple,
possédant à la fois des fibres optiques et une source lumineuse.
Ce
matériel, introduit par cathétérisme, doit progresser, ne pouvant
pas s’orienter dans l’espace.
Une des difficultés majeures de ce type
d’imagerie est l’obtention d’un arrêt du flux sanguin pour avoir
une bonne visualisation des parois.
Différentes méthodes
permettent d’obtenir ce résultat.
L’injection sous pression de sérum
physiologique à l’aide d’une pompe permet rarement, seule,
d’interrompre suffisamment le flux et l’on doit faire appel à une
compression manuelle ou à l’utilisation de sonde à ballonnet
occlusif pour obtenir un bon résultat.
L’angioscopie permet ainsi
de visualiser la lumière vasculaire, d’apprécier la nature de
l’obstruction (thrombus, plaque ou dissection), de visualiser les
collatérales mais ne permet pas d’apprécier la pathologie pariétale.
L’artère normale en angioscopie présente un aspect rosé et lisse.
B - ÉCHOGRAPHIE ENDOVASCULAIRE
:
Elle est obtenue à l’aide d’un transducteur miniaturisé à haute
fréquence.
La fréquence d’émission des ultrasons est plus élevée
qu’en échographie transcutanée (entre 20 et 40 MHz).
L’augmentation de fréquence permet d’améliorer la qualité de
l’image et sa résolution spatiale.
Elle diminue toutefois la
profondeur de champ en réduisant la pénétration intérieure des
tissus.
Comme pour l’angioscopie, son utilisation se fait sur guide
et les images sont visualisées sur moniteur.
L’avantage principal
de ce type d’imagerie est de permettre une analyse des trois
couches de la paroi et de la lumière du vaisseau sans avoir besoin
d’arrêter le flux sanguin.
L’acquisition des images se fait en temps
réel, en mode bidimensionnel, perpendiculaire à l’axe de la sonde.
Deux types de procédés peuvent être utilisés : le système à
balayage électronique ou le système mécanique.
Le premier
système (phased array) est composé d’une sonde de petit calibre
portant de multiples cristaux, disposés autour de l’extrémité du
cathéter.
L’avantage de ce système est d’être souple et de fonctionner parfaitement malgré les courbures vasculaires.
Cependant ces systèmes électroniques posent des problèmes
techniques, en particulier d’artefacts « en anneau ».
Le deuxième
système est mécanique et repose sur la mobilisation d’un seul
cristal piézo-électrique à l’extrémité du cathéter.
Ce cristal subit
une rotation entre 700 et 1800 tours par minute et impose une
perfusion lente de soluté afin d’éviter la formation de bulles d’air
créées par les turbulences.
L’inconvénient majeur de ce système
est sa relative rigidité qui peut entraîner des distorsions des images
et des mesures recueillies pour les vaisseaux tortueux.
L’aspect normal des artères musculaires est représenté par un
aspect « en trois couches », constitué d’une media peu échogène,
homogène de 0,3 à 1 mm d’épaisseur, recouverte d’un anneau
hyperéchogène central, composé de l’intima et de la limitante
élastique interne.
En périphérie, l’adventice est visualisée sous la
forme d’une zone hyperéchogène.
La lumière vasculaire est vide
d’écho en raison du flux. Les artères élastiques donnent un aspect
« monocouche » en raison de la quantité importante d’élastine dans
la media.
C - ÉCHODOPPLER ENDOVASCULAIRE
:
Le caractère fonctionnel des lésions peut être apprécié par la
mesure des gradients de pression, mais celle-ci n’est pas toujours
fiable car la présence de la sonde peut surestimer la sévérité d’une
sténose et elle n’est pas toujours réalisable sur des vaisseaux
périphériques de petit calibre, la sonde étant obstructive.
L’utilisation d’un guide doppler endovasculaire de petit calibre
(0,46 mm) permet d’analyser parfaitement le flux endoluminal au
sein des sténoses et une étude des vaisseaux très distaux.
Le
principe utilisé est celui d’un transducteur de 12 MHz placé à
l’extrémité d’un guide radio-opaque, de 0,018 ou 0,014 Inch de
diamètre. De nombreux paramètres concernant le flux peuvent être
étudiés : à l’état basal ou en phase d’hyperémie pour apprécier la
capacité d’adaptation d’un vaisseau en fonction des besoins de
l’organisme et ainsi d’évaluer le caractère fonctionnel d’une lésion.
Cette méthode paraît plus sensible que la prise des pressions et
permet d’évaluer le flux endoluminal dans les sténoses inférieures
à 70 %, uniques, sans calcification ou circulation collatérale en
regard, même dans des vaisseaux de petit calibre.
D - INDICATIONS CLINIQUES
:
Chacune de ces différentes modalités peut avoir un intérêt, avant,
pendant ou après un traitement endovasculaire.
– Avant la réalisation d’un geste thérapeutique endovasculaire,
quand l’angiographie paraît normale et qu’il y a une discordance
entre les symptômes cliniques et les données de l’échographie
doppler transcutanée, ces différentes méthodes permettent d’avoir
une meilleure évaluation des lésions.
– C’est au cours d’un geste thérapeutique endovasculaire que ces
méthodes vont jouer un rôle essentiel pour choisir au mieux
l’instrument nécessaire pour le traitement en fonction des lésions
rencontrées.
Ces techniques permettent surtout de mieux évaluer le résultat
obtenu après une dilatation et déterminer ainsi l’intérêt, éventuel,
d’un geste complémentaire : obstruction résiduelle (angioscopie),
extension longitudinale et latérale de la dissection (écho
endovasculaire), retentissement fonctionnel des lésions résiduelles,
en particulier quant il y a une discordance entre les résultats
hémodynamiques et radiologiques (doppler endovasculaire).
Elle
permet de guider le placement d’une endoprothèse et de préciser
la qualité de son placement.
Au cours d’une athérectomie directionnelle, les ultrasons
permettent de diriger la résection vers la plaque et de limiter ainsi
le traumatisme de la paroi saine.
– Enfin, ces différentes méthodes peuvent avoir un intérêt dans la
surveillance post-thérapeutique des lésions.
E - LIMITES
:
Malheureusement ces différentes méthodes présentent un certain
nombre de limites : l’angioscopie donne des informations
uniquement subjectives et non quantitatives, aucune mensuration
n’étant possible.
D’autre part, les explorations très proximales sont
parfois difficiles, en particulier près d’un ostium, car il faut une
place suffisante d’artère saine pour qu’on puisse soit la comprimer
soit l’occlure à l’aide d’un ballonnet pour obtenir un arrêt correct
du flux.
Enfin, lors de l’utilisation de l’angioscopie, des risques de
surcharge hydrique peuvent être observés au cours des rinçages
de la lumière.
Pour l’échographie, la limite principale de la
méthode tient au fait que l’on ne recueille qu’une succession de
coupes radiaires, sans avoir la possibilité d’avoir une vision
frontale.
Ainsi, contrairement à l’angioscopie, l’analyse de la
structure des lésions non franchies par le cathéter, telles qu’une
occlusion, n’est pas possible.
D’autre part, la position excentrée de
la sonde, en particulier dans les courbures vasculaires, peut
entraîner des distorsions dans les mesures des diamètres ou des
épaisseurs de la paroi.
Un certain nombre d’inconvénients sont communs aux deux
méthodes d’imagerie endovasculaire.
En raison du défaut de
souplesse et de la taille des cathéters, des complications peuvent
être observées : dissection, spasme vasculaire, thrombose locale ou
déplacement d’une prothèse.
Ceci démontre l’importance d’avoir
une bonne expérience technique pour minimiser le risque de
complications.
Les critiques communes de l’ensemble de ces nouvelles techniques
sont le surcoût et la perte de temps nécessaire à ce type
d’exploration.
C’est un point important qui doit être pris en compte pour évaluer le bénéfice réel de ces nouvelles méthodes dans la
pratique courante.
Cependant, on peut considérer que grâce à
celles-ci, un meilleur choix du matériel peut être fait avant la
dilatation et une meilleure analyse des résultats après une
dilatation ou mise en place d’endoprothèse permettrait d’adapter
au mieux le traitement complémentaire et éviter une resténose et
une reprise thérapeutique.
Ainsi finalement le coût de
l’intervention endovasculaire pourrait être diminué.
Une autre question concerne l’évaluation à distance des lésions
découvertes par ces méthodes.
Alors qu’il existe une bonne
corrélation entre l’aspect angiographique postangioplastie et le
devenir à long terme, aucune corrélation n’a été faite entre ces
nouvelles méthodes d’imagerie et le devenir de celles-ci.
Il y a donc
potentiellement un danger à traiter par d’autres méthodes endovasculaires des « images », de façon subjective, sans savoir
qu’elles sont leurs conséquences cliniques réelles et leur devenir.
En conclusion, ces différentes méthodes sont des éléments
complémentaires importants de l’angiographie, mais ne la
remplacent pas.
Leur utilisation dans certaines circonstances, en
particulier quand il y a une discordance entre l’aspect angiographique et hémodynamique, peut être justifiée, mais de
nombreuses limites font que leur utilisation systématique ne peut
pas être envisagée actuellement.
F - ANGIOSCOPIE
VIRTUELLE :
Les progrès de l’imagerie reconstruite et en particulier
l’accumulation de quantités considérables d’informations
permettent, grâce à des logiciels spéciaux, la reconstruction de la
lumière vasculaire vue de l’intérieur et la possibilité d’une
« navigation » endovasculaire tout au long du volume exploré.
Ces techniques peuvent être réalisées en partir de la plupart des
modalités d’imagerie numérique, qu’il s’agisse du scanner
hélicoïdal, de l’angiographie rotationnelle, de l’angiographie par
IRM.
Ces modalités sont toutes en évaluation.
Elles impliquent, à
l’exception de l’angiographie par IRM, l’utilisation d’un produit
de contraste iodé avec les inconvénients que l’on connaît.
Il est
possible d’imaginer qu’elles joueront un rôle dans l’évaluation préet
post-thérapeutique, en particulier au cours du scanner hélicoïdal
et de l’angiographie IRM, mais également pendant un acte
thérapeutique endoluminal : envisager de réaliser une intervention
endoluminale en couplant guidage externe par fluoroscopie à
rayons X ou scopie IRM et contrôle direct par angioscopie virtuelle
simultanée n’est pas une utopie.
Techniques d’imagerie
par reconstruction :
A - ANGIOSCANOGRAPHIE HÉLICOÏDALE
:
1- Scanner incrémental
:
Durant les 20 premières années de son existence, le scanner a vu
ses applications aux investigations vasculaires limitées par le
principe même d’acquisition des coupes : dans le mode dit
incrémental, le volume exploré est couvert par un certain nombre
de coupes jointives acquises successivement, le délai intercoupes
étant, sur les appareils de dernière génération, de l’ordre d’une
dizaine de secondes.
La cadence image imposée par ce délai
explique la fugacité du rehaussement de la lumière vasculaire
après une injection intraveineuse en bolus d’un produit de
contraste iodé, d’où la nécessité de multiplier les injections, au prix
d’une charge iodée susceptible de compromettre les possibilités
d’angiographie complémentaire.
De plus, afin de ne pas allonger
démesurément la durée de l’exploration, le choix d’une épaisseur
de coupe relativement importante était fait au détriment de la
résolution spatiale dans l’axe z de déplacement de la table et par
voie de conséquence de la qualité des reconstructions multiplanaires.
Dans ces conditions, l’exploration vasculaire en
tomodensitométrie incrémentale est restée limitée essentiellement
à la pathologie aortique thoracique et abdominale.
2- Scanner hélicoïdal
:
Le développement de l’acquisition hélicoïdale a métamorphosé
l’approche tomodensitométrique de la pathologie vasculaire, par
l’élargissement d’une part de ses champs d’application, par
l’amélioration d’autre part de la qualité des examens, autorisant
une véritable exploration à visée angiographique peu invasive.
Principes : le principe du scanner hélicoïdal repose sur
l’acquisition rapide (au cours d’une seule apnée) d’un volume,
grâce au déplacement de la table simultanément à l’émission des
rayons X.
La brièveté de l’acquisition permet de la faire coïncider
avec la phase de rehaussement vasculaire maximal.
De plus, la
durée de l’acquisition n’étant pas fonction de l’épaisseur de coupe,
celle-ci peut être réduite afin d’améliorer la résolution.
Enfin, les
données volumiques peuvent être reconstruites a posteriori avec
un degré de chevauchement élevé, ce qui améliore la qualité des
reconstructions multidimensionnelles.
L’injection intraveineuse du produit de contraste iodé est réalisée
au pli du coude par un cathéter de 20 à 18 gauge ; des quantités de
l’ordre de 90 à 150 mL sont injectées.
Représentations multidimensionnelles : la combinaison des
différents avantages du scanner hélicoïdal (optimisation du
rehaussement vasculaire, coupes fines et chevauchées) autorise la
réalisation de reconstructions multidimensionnelles d’excellente
qualité.
– Les reconstructions multiplanaires matérialisent les données du
volume passant par un plan sagittal, coronal ou oblique.
Les
rapports anatomiques sont parfaitement analysés ; en revanche, des
aspects de sténose vasculaire peuvent être faussement créés lorsque
l’axe de reconstruction n’intéresse pas le centre du vaisseau.
– Les représentations surfaciques apportent une vision d’ensemble
des structures vasculaires selon différents angles de vue,
l’impression de relief étant créée par un système d’ombrage.
Ne
sont représentés que les pixels dont la densité est supérieure à un
certain seuil : le choix du seuil peut amener à surestimer
l’importance d’une sténose, surtout lorsque le vaisseau est parallèle
au plan de coupe.
De plus, ce mode de représentation confond
rehaussement vasculaire et calcifications pariétales, ce qui
inversement peut faire méconnaître ou sous-estimer certaines
sténoses.
– Les représentations MIP (maximum intensity projection)
consistent à projeter le volume acquis sur un plan, les pixels
représentés sur l’image résultante étant ceux de plus haute densité
rencontrés le long des différents axes de projection.
Si l’information
densité est conservée, la notion spatiale est perdue par le principe
même de projection.
En revanche, la multiplication des incidences
de projection permet de récupérer la troisième dimension.
Il s’agit
donc du mode de représentation qui s’apparente le plus aux
images angiographiques conventionnelles.
– La segmentation spatiale : la représentation tridimensionnelles
des vaisseaux peut être gênée par leur superposition avec d’autres
structures spontanément hyperdenses (os) ou fortement rehaussées
par l’opacification iodée (parenchymes hypervascularisés, pancréas
par exemple).
Il est donc nécessaire dans la plupart des cas de
réaliser une étape préalable consistant en une segmentation
spatiale dont le but est de ne conserver, lors de la manipulation
des données de l’acquisition, que celles concernant les vaisseaux.
Cette segmentation peut être manuelle (par contourage de la zone
d’intérêt sur des empilements successifs de coupes), soit semiautomatique
à l’aide d’algorithmes de connectivité.
Avantages : les champs d’application clinique de
l’angioscanographie hélicoïdale sont étendus : aorte thoracique (anévrismes,
dissection, rupture isthmique), artères intracrâniennes (anévrismes,
occlusions, anomalies congénitales), artères carotides (sténoses),
aorte abdominale (anévrismes, dissection) et ses branches
digestives, rénales et iliaques (sténose), artères pulmonaires
(embolies pulmonaires), réseau portal.
– Il s’agit d’un
examen facilement accessible, y compris dans le cadre de l’urgence,
pour un patient réanimé et instable.
– Les
informations obtenues concernent non seulement la lumière
vasculaire, mais également la paroi et les tissus périphériques.
– La maîtrise de
la technique est aisée, les résultats facilement reproductibles.
– Elle est moins
invasive, plus rapide et moins onéreuse que l’angiographie
conventionnelle.
Elle peut être
réalisée en ambulatoire. Inconvénients : cette technique est
irradiante, consomme souvent davantage de produit de contraste iodé
que l’angiographie conventionnelle équivalente.
– Les
performances restent limitées en ce qui concerne les vaisseaux
parallèles au plan de coupe (artères rénales par exemple).
D’autres
facteurs limitants peuvent être notés : une hauteur d’exploration
limitée, absence d’information hémodynamique (sens du flux,
vitesses).
– Le
post-traitement des données, notamment la segmentation spatiale, est
relativement fastidieux, représente entre 30 min et l h de
temps-médecin.
– Les techniques de représentation tridimensionnelle, en
particulier surfaciques, sont susceptibles de générer des images artefactuelles exposant au risque de surestimation et de sousestimation
de sténoses.
B - ANGIOGRAPHIE
PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (ARM) :
L’angiographie par résonance magnétique a bénéficié dans ses
premiers développements d’une réputation de totale innocuité, car
le contraste magnétique naturel du sang circulant a permis le
développement de séquences d’acquisition à visée angiographique
qui permettaient de s’affranchir de l’injection de tout agent de
contraste.
Plusieurs limites de ces différentes séquences apparues
dans la pratique quotidienne ont suscité le développement de
nouvelles séquences plus faciles à maîtriser au plan technique,
mais nécessitant une injection intraveineuse de sels de gadolinium.
1- Principe :
*
Séquences de flux
:
Les séquences basées sur le contraste naturel entre les protons
circulants et les protons mobiles sont nombreuses et complexes.
Elles sont toutes limitées par leur champ d’exploration réduit et
leur durée.
Deux grands groupes se distinguent parmi elles.
– Le « temps de vol » : il s’agit de la technique d’ARM la plus
répandue, disponible sur la plupart des installations.
Le principe
repose sur la différence de magnétisation des protons circulants et
des protons mobiles (phénomène d’entrée de coupe).
L’application
d’une bande de présaturation sur un des versants du volume
étudié permet d’étudier séparément les flux artériels et veineux.
L’acquisition 2D est la plus simple et la plus ancienne.
Il s’agit
d’un écho de gradient monocoupe, réalisé de préférence dans le
plan perpendiculaire au vaisseau considéré.
Le post-traitement
peut être altéré par la persistance du signal de certains tissus
stationnaires (graisse, hématomes).
Cette technique d’acquisition
est la mieux adaptée aux flux lents et à l’exploration de régions
anatomiques étendues.
L’acquisition 3D est plus performante en cas de flux rapides.
Le
principal inconvénient est la saturation progressive des protons
circulants lors de la traversée du volume, aboutissant à une
extinction du signal ; il est en partie contourné par l’acquisition
séquentielle de plusieurs petits volumes en partie chevauchés.
– Le « contraste de phase » : sa diffusion est moindre que l’ARM
par « temps de vol » en raison de la plus grande complexité de ses
bases physiques, et de ses plus grandes exigences en termes de
puissance des gradients.
Les séquences sont plus longues qu’en
temps de vol.
Une application potentielle de la technique est la
mesure de flux.
– Post-traitement : il permet, aussi bien en temps de vol qu’en
contraste de phase, la représentation tridimensionnelle des
données acquises. Le plus couramment utilisé, comme en angioscanographie, est le MIP.
* Séquences d’angiographie en apnée
:
Elles ont été développées essentiellement dans le cadre de l’étude
des vaisseaux du thorax et de l’abdomen, où les séquences de flux
se sont avérées difficiles à maîtriser en raison à la fois du caractère
souvent pulsatile des flux et des mouvements respiratoires.
Elles
mettent à contribution des gradients hautement performants.
L’injection intraveineuse de gadolinium est réalisée au pli du
coude, de préférence avec un injecteur automatique.
La
visualisation des vaisseaux se fait après soustraction d’images.
L’introduction de ces séquences en apnée avec injection de
gadolinium a récemment donné des résultats encourageants qui
doivent être confirmés par de larges séries cliniques, en particulier
pour l’étude de l’aorte abdominale et de ses branches et des artères
des membres inférieurs.
Avantages : l’ARM est une technique non irradiante, non invasive
dans la mesure où elle est réalisée sans injection de produit de
contraste.
La possibilité de s’orienter dans les différents plans de l’espace est
un avantage sur le scanner qui, limité au plan axial transverse,
matérialise avec difficulté les petits vaisseaux situés dans le plan
de coupe.
L’absence de signal des structures non circulantes permet de
s’affranchir de l’étape de segmentation spatiale, incontournable en
scanner hélicoïdal.
À la différence des scanners, l’ARM peut apporter des informations
hémodynamiques (sens du flux, vélocimétrie).
Inconvénients : les séquences de flux sont consommatrices de
temps, avec un résultat aléatoire, tributaire en particulier, selon la
topographie, des mouvements du patient (respiration,
péristaltisme).
L’injection de gadolinium, quand elle est nécessaire, fait perdre à
l’ARM son caractère non invasif, même si les risques sont
beaucoup moins importants en comparaison avec les produits de
contraste iodés.
Les séquences avec injection sont de qualité plus constante que les
séquences de flux, mais au prix d’une technique relativement
lourde (injecteur automatique, établissement préalable de la courbe
de rehaussement après une injection-test).
Les renseignements apportés par les séquences d’ARM ne
concernent que la lumière vasculaire, la paroi et les tissus
périphériques étant en hyposignal.
La réalisation d’autres séquences à visée morphologique est
nécessaire, allongeant la durée de l’examen, alors qu’une seule
acquisition en scanner hélicoïdal étudie simultanément les
vaisseaux et leur environnement.
L’ARM est relativement onéreuse, peu disponible et difficilement
accessible au patient de réanimation.
Stratégie d’utilisation
des techniques d’imagerie vasculaire :
L’imagerie vasculaire d’aujourd’hui est confrontée, d’une part à
l’éclosion de multiples méthodes dites « non invasives » (échodoppler
couleur, scanner hélicoïdal, angio-IRM), et d’autre part à
l’importance croissante et primordiale de la radiologie
interventionnelle endovasculaire.
La stratégie d’utilisation des techniques d’imagerie vasculaire doit
répondre aux quatre objectifs précités en introduction, en intégrant
différents facteurs.
– Chaque méthode d’imagerie a ses avantages et ses limites qui
varient selon le territoire anatomique exploré.
– Chaque patient représente un cas particulier soulevant des
problèmes complexes et très divers, parmi lesquels le plus difficile
à appréhender est représenté par l’atteinte polyvasculaire.
Pour
chaque patient, il est impératif, avant d’utiliser des techniques
d’imagerie complexes et coûteuses, de valider les symptômes
cliniques, de déterminer leur importance et la nécessité d’un
traitement lésionnel.
La prévalence des lésions athéromateuses est
en effet très élevée et l’imputabilité lésionnelle est fréquemment
difficile à établir.
– Chaque lésion peut être accessible à différentes possibilités
thérapeutiques, qu’elles soient médicales, chirurgicales ou endovasculaires.
Pour cette
dernière modalité thérapeutique, l’artériographie reste une étape
incontournable de plus en plus fréquemment réalisée dans le même
temps que l’intervention.
En fonction de
ces données générales, les choix stratégiques doivent être
directement fonction des territoires anatomiques.
Les notions de
coût des explorations, d’efficacité diagnostique devront toujours
être mises en avant afin d’éviter des redondances et d’obtenir le
diagnostic le plus précis possible, dans les meilleures conditions.
A - TRONCS SUPRA-AORTIQUES ET CAROTIDES
:
L’exploration des vaisseaux du cou à destinée céphalique repose
actuellement sur l’échodoppler, examen de première intention et
sur l’angiographie numérisée sélective.
L’angiographie numérisée
sélective représente encore le Gold Standard de l’exploration des
troncs supra-aortiques et constitue l’examen de référence des études NASCET (North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial) et ACAS (Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study).
D’autres techniques d’exploration vasculaire non agressives telles
l’ARM et l’acquisition hélicoïdale au scanner avec reconstructions
3D sont apparues ces dernières années mais posent le problème de
leur validation.
L’acquisition hélicoïdale en tomodensitométrie repose sur le
principe de la rotation continue associée à une translation à vitesse
constante de la table d’examen, ce qui permet d’explorer tout un
volume en un temps très court et la pratique de reconstructions
3D de surface et d’images de projection MIP.
À la différence des
reconstructions surfaciques, les images MIP conservent
l’information de densité des structures et permettent de dissocier
les calcifications de la lumière opacifiée.
Les reconstructions
surfaciques fournissent des images comparables à celles de
l’angiographie avec un degré de concordance très élevé (0,85 à
0,93), dans la détermination du degré de sténose, à condition que
les calcifications pariétales soient peu importantes.
Seules les
altérations volumineuses sont diagnostiquées.
Les images MIP ne
permettent pas une évaluation précise des sténoses quand les
calcifications sont importantes, d’où une faible concordance avec
l’angiographie.
En revanche, elles permettent une visualisation
correcte, un bilan topographique des calcifications pariétales, et
visualisent mieux les ulcérations.
Les limitations de l’acquisition
hélicoïdale sont liées à son coût, supérieur à celui de l’échodoppler,
à l’utilisation de produit de contraste iodé et surtout à la
méconnaissance des lésions du siphon carotidien ou de la
naissance des troncs supra-aortiques, dont l’exploration
nécessiterait une nouvelle acquisition et une nouvelle injection de
produit de contraste iodé.
Les performances de l’ARM apparaissent inférieures à celles de
l’acquisition hélicoïdale.
De nombreux artefacts rendent environ
5 % des examens non interprétables.
En temps de vol 2D, les
boucles et les plicatures sont responsables d’une chute de signal et
donnent donc de fausses images.
La distinction entre sténose
sévère et occlusion est la plupart du temps difficile à faire.
De
nombreuses sténoses sont surestimées et le degré de concordance
avec l’angiographie est faible (0,73 à 0,85).
Cependant, récemment a été rapportée une concordance étroite
avec l’angiographie pour les sténoses de plus de 60 % et est
proposée la pratique de l’échodoppler et de l’ARM dans le bilan
préopératoire, l’angiographie n’étant indiquée qu’en cas de
discordance entre ces deux examens.
Il existe enfin une circonstance où l’ARM a supplanté
l’angiographie : la dissection carotidienne où l’ARM permet de visualiser
l’hématome pariétal, de faire le bilan des lésions d’aval et de
suivre l’évolution.
B - AORTE
THORACIQUE :
Que le contexte clinique soit évocateur (douleur thoracique,
traumatisme, syndrome médiastinal) ou qu’une anomalie soit
découverte sur un cliché thoracique, l’examen de dépistage le plus
fréquemment utilisé pour explorer l’aorte thoracique est
l’échographie transoesophagienne.
Cette technique, facilement
accessible, est particulièrement utile en cas de suspicion de
dissection aortique ou en cas de traumatisme thoracique.
En cas
de dissection aortique, elle permet le plus souvent de déterminer
le type de dissection et de déterminer la nécessité d’un traitement
chirurgical en urgence.
À distance de l’épisode aigu, les techniques d’imagerie en coupes
(IRM, scanner hélicoïdal) permettent une meilleure analyse des
lésions et de déterminer les différentes caractéristiques
morphologiques nécessaires au suivi clinique thérapeutique.
Les
différentes possibilités d’imagerie apportées par l’IRM (imagerie
3D et dynamique) semblent donner à cette technique une place de
choix pour ce type de pathologie.
En cas de suspicion de traumatisme de l’aorte thoracique, le
scanner hélicoïdal semble le plus adapté pour explorer un
polytraumatisé multiappareillé.
Dans la majorité des cas, le
diagnostic de rupture isthmique est porté et cet examen apporte
également le maximum d’informations sur l’atteinte traumatique
des autres éléments du médiastin et du parenchyme pulmonaire.
L’aortographie n’est réalisée qu’en cas de doute diagnostique.
En ce qui concerne les autres affections de l’aorte thoracique
(anévrisme, coarctation...) l’IRM paraît prendre progressivement le
pas sur les autres techniques et semble devoir supplanter
l’aortographie dans la majorité des cas.
Celle-ci n’est réalisée qu’en
cas de traitement endoluminal ou pour visualiser les artères
médullaires comme le proposent certaines équipes avant toute
chirurgie de l’aorte descendante.
La place de l’IRM est également prépondérante dans le suivi de
l’aorte thoracique opérée.
C - AORTE ABDOMINALE
:
Les anévrismes de l’aorte abdominale sont dépistés par l’examen
clinique et/ou l’échographie.
L’apparition de possibilités
thérapeutiques endoluminales des anévrismes de l’aorte abdominale conduit à repenser l’évaluation morphoanatomique
préthérapeutique.
Outre les informations requises pour la chirurgie
(position de l’anévrisme par rapport aux artères rénales et à la
bifurcation aorto-iliaque), d’autres éléments sont indispensables à
connaître dans l’optique d’une alternative endoluminale :
– mensurations multiples portant sur le diamètre des collatérales
aortiques et iliaques, la hauteur du collet sous-rénal, l’angulation
entre l’anévrisme et l’aorte ;
– état des axes iliaques (calibre, paroi, sinuosités) ;
– perméabilité des artères hypogastriques et des artères digestives,
importance des voies collatérales ;
– état de la paroi anévrismale (calcifications, thrombose intraluminale).
Toutes ces informations peuvent être fournies par scanner
hélicoïdal qui semble, à l’heure actuelle, supérieur à l’ARM, en
particulier pour visualiser les branches de l’aorte (artère
mésentérique inférieure, artères lombaires).
Toutefois la nécessité d’informations précises et validées conduit la
plupart des équipes à réaliser une artériographie préthérapeutique
en utilisant un cathéter millimétré, permettant une évaluation
dimensionnelle ainsi qu’une étude du fonctionnement
hémodynamique des voies collatérales (artères hypogastriques,
artères digestives).
D - ARTÈRES RÉNALES
:
Les lésions de l’artère rénale sont largement dominées par la
pathologie obstructive qui soulève des problèmes difficiles de
stratégie diagnostique et thérapeutique.
La prévalence des sténoses de l’artère rénale est en effet élevée (25
à 30 % des artériographies pour artériopathie des membres
inférieurs).
Leur signification symptomatique n’est pas toujours
claire.
Beaucoup sont asymptomatiques et si une hypertension
artérielle et/ou une insuffisance rénale peuvent être induites par
une lésion artérielle, l’association sans aucune relation est possible.
Il est donc important dans ce domaine de déterminer l’imputabilité
d’une sténose de l’artère rénale.
Ceci n’est pas toujours possible et
les principaux examens d’imputabilité (dosage sélectif de l’activité
rénine plasmatique dans les veines rénales, scintigraphie au captopril) ne donnent pas toujours une réponse franche dans un
sens ou dans un autre.
La prudence s’impose donc en matière de stratégie diagnostique
d’une sténose de l’artère rénale, ceci d’autant que la modalité
thérapeutique de choix est aujourd’hui l’angioplastie
transluminale.
Celle-ci peut être réalisée dans le même temps que
l’artériographie diagnostique et des indications excessives peuvent
être retenues si l’enquête d’imputabilité est négligée.
En matière de dépistage, l’échographie doppler couleur semble
progressivement prendre la première place en raison des progrès
des appareillages et des opérateurs.
La tomodensitométrie
hélicoïdale et l’ARM ont un rôle limité comme technique de
dépistage ou d’imputabilité.
La tomodensitométrie hélicoïdale
paraît intéressante pour une évaluation morphologique de la
lésion, quand celle-ci semble proche de l’ostium, associée à des
calcifications ou à des lésions importantes de la paroi aortique.
Ces
informations peuvent guider la stratégie thérapeutique.
L’ARM
peut être réalisée comme technique de dépistage en cas
d’insuffisance de l’échodoppler ou chez un insuffisant rénal pour
lequel le risque de l’utilisation d’un produit de contraste iodé est
majeur.
L’artériographie reste de toute manière indispensable
comme premier temps à un traitement endoluminal.
E - ARTÈRES
DES MEMBRES INFÉRIEURS :
La pathologie des artères des membres inférieurs est dominée par
l’artériopathie chronique.
Elle pose un problème particulier du fait
de la fréquence de lésions peu symptomatiques, facilement
contrôlées par le traitement médical et donc de l’absence de
nécessité obligatoire de leur correction.
Elle est également
caractérisée par la fréquence d’une atteinte multifocale et
l’association avec des lésions d’autres territoires.
L’examen clinique et les épreuves hémodynamiques simples
restent les piliers de l’approche diagnostique de ce type de
pathologie.
La poursuite des examens doit être fonction de
plusieurs paramètres :
– importance du retentissement clinique et hémodynamique ;
– efficacité d’un traitement médical bien conduit sur les
symptômes présentés ;
– topographie des lésions : en dehors d’une ischémie critique, une
lésion iliaque est plus couramment considérée comme relevant
d’un traitement direct qu’une lésion fémoropoplitée plutôt
justiciable d’un traitement médical.
L’artériographie des membres inférieurs par cathétérisme fémoral
rétrograde est toujours l’élément essentiel du diagnostic, chaque
fois qu’un traitement direct des lésions est envisagé.
L’exploration
doit être complète et visualiser l’arbre artériel dans de bonnes
conditions, de l’aorte abdominale jusqu’aux artères distales.
Dans le cadre d’une approche multidisciplinaire et après discussion
préalable, il peut être possible d’envisager de réaliser le traitement endoluminal dans le même temps que l’artériographie
diagnostique.
Cette attitude, qui implique une étude complète et
précise des artères des membres inférieurs, a des avantages et des
inconvénients.
Les avantages sont représentés par le gain de temps, la diminution
des coûts et le caractère invasif de l’intervention.
Les inconvénients sont minimes à condition de réserver cette
attitude aux lésions simples.
Chaque fois que les lésions
anatomiques constatées sont justiciables d’un geste thérapeutique
complexe ou conduisent à rediscuter la stratégie thérapeutique, il
est préférable de surseoir à l’intervention.
La place du scanner hélicoïdal est limitée dans ce type de
pathologie.
La place de l’ARM pourrait se développer dans le
futur.
Elle permet une visualisation angiographique dont les
progrès sont étonnants.
Il n’en reste pas moins que le guidage artériographique reste toujours incontournable pour la réalisation
de l’intervention endoluminale, en attendant peut-être dans le
futur de réaliser le geste thérapeutique sous guidage par IRM.
F -
MALADIE THROMBOEMBOLIQUE :
1- Thrombose veineuse profonde
:
Dans le même temps où se développaient les méthodes ultrasonographiques, la place de la phlébo-ilio-cavographie a
diminué dans l’exploration de la pathologie veineuse des membres
inférieurs.
Ses rares indications se résument actuellement aux
échecs techniques de l’échographie doppler concernant par
exemple l’exploration du réseau veineux iliocave chez des patients
« non échogènes » ou des veines surales non accessibles
(traumatologie).
2- Embolie pulmonaire
:
Peu de maladies aussi fréquentes que l’embolie pulmonaire sont
aussi difficiles à diagnostiquer malgré les progrès réalisés dans la compréhension de sa physiopathologie
Les symptômes et les
signes paracliniques faisant suspecter l’embolie pulmonaire sont
nombreux mais peu sensibles et surtout peu spécifiques.
Selon les
données autopsiques, le diagnostic est méconnu chez la majorité
des patients qui en décèdent.
Les tests diagnostiques doivent donc
être réalisés rapidement pour obtenir leur rentabilité optimale.
La scintigraphie de ventilation/perfusion est un examen très
sensible mais elle n’aboutit à un diagnostic positif ou d’exclusion
que chez environ 30 % des patients.
Un examen normal permet
d’écarter le diagnostic.
Une scintigraphie de haute probabilité est
corrélée à une valeur prédictive positive élevée sauf dans les cas
d’antécédent d’embolie pulmonaire.
Approximativement 85 % des
patients ayant un examen de haute probabilité ont une embolie
prouvée par l’angiographie pulmonaire.
L’interprétation des
scintigraphies de basse probabilité reste controversée puisqu’environ 15 % de ces patients ont une embolie pulmonaire.
De plus, il existe une importante variabilité interobservateurs pour
classer le test en probabilité basse ou intermédiaire.
Ainsi dans
deux tiers des cas, la scintigraphie de ventilation/perfusion est
insuffisante et justifie le recours à d’autres examens.
L’échographie doppler avec compression des veines des membres
inférieurs détecte une thrombose veineuse chez environ 60 % des
patients avec embolie pulmonaire.
Même si elle ne prouve pas
formellement l’embolie pulmonaire, sa découverte indique le
traitement anticoagulant au même titre que l’embolie pulmonaire.
L’angiographie pulmonaire reste l’examen de référence pour
l’étude des artères segmentaires ou de calibre supérieur sous
réserve d’une technique appropriée : soit numérisée en matrice
1024 x 1024 avec un champ de vue supérieur à 30 cm, soit
conventionnelle, et incluant au moins deux incidences par plage
pulmonaire.
L’analyse des vaisseaux sous-segmentaires est plus
difficile comme en témoigne, dans ce cas, une variabilité
interobservateurs élevée.
Cependant, une angiographie normale est
corrélée avec un excellent pronostic.
Malgré sa grande fiabilité
diagnostique et sa faible morbidité actuelle : 0,5 % de mortalité et
1 % de complications graves, cet examen reste « sous-utilisé » en
pratique clinique.
L’angioscanographie spiralée, qui permet par rapport à
l’angiographie de s’affranchir des phénomènes de sommation, est
apparue depuis ces dernières années comme un test diagnostique
important de l’embolie pulmonaire.
C’est une technique fiable
pour identifier les emboles au niveau des artères principales et
lobaires avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 %.
Les emboles segmentaires sont plus difficiles à reconnaître surtout
lorsqu’ils siègent dans des vaisseaux parallèles au plan de coupe :
artères du lobe moyen et de la lingula.
Cette technique ne détecte
pas la majorité des emboles sous-segmentaires.
Cependant, les
conséquences cliniques des embolies sous-segmentaires isolées sont
mal connues, surtout dans les cas où il n’existe pas de thrombose
veineuse profonde des membres inférieurs associée.
Il a été suggéré que l’approche diagnostique associant scanner
spiralé et échographie doppler des membres inférieurs était
suffisamment fiable et dotée d’un bon rapport coût-efficacité.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire aiguë pose donc encore de
nombreux problèmes en l’absence d’un test diagnostique non
vulnérant, parfaitement fiable et facilement utilisable en routine.
L’utilisation du dosage des D-dimères et surtout de l’angioscanner
devrait limiter, dans l’avenir, le recours aux explorations
angiographiques et isotopiques.
Mais tout en restant ouvert à ces
progrès potentiels, il convient de rester critique vis-à-vis de ces
techniques récentes et d’attendre les résultats complets des études
de performances avant de les utiliser en pratique courante.
Conclusion
:
En pratique, pour répondre aux principaux objectifs de diagnostic de
l’imagerie vasculaire, nous disposons de multiples techniques plus
ou moins complexes et coûteuses dont le choix va être évidemment
variable en fonction des territoires anatomiques concernés.
L’échographie doppler avec ses multiples variantes techniques paraît
être la technique la mieux adaptée pour le dépistage et le suivi
post-thérapeutique.
Les techniques angiographiques ont reculé au niveau de certains
territoires, supplantées par les techniques d’imagerie reconstruites.
Elles conservent toutefois une place importante chaque fois que
l’atteinte vasculaire est diffuse et/ou multifocale et chaque fois qu’un
traitement endovasculaire est envisagé.
Les techniques d’imagerie endovasculaires ont une expansion limitée
par leur coût et leur complexité mais elles devraient permettre dans
certains cas d’optimiser la qualité du geste thérapeutique.
Les techniques d’imagerie reconstruite interviennent principalement
au stade de l’évaluation lésionnelle préthérapeutique de pathologies
focales pour lesquelles elles sont susceptibles d’apporter des
informations supplémentaires par rapport à l’artériographie.
La
marge de progression technologique de l’ARM doit conduire à
envisager dans les années à venir un remaniement de la stratégie
avec une importance croissante de cette technique.
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