Introduction
:
Les hypolipémiants sont nombreux et ne seront prescrits qu’après
un traitement diététique bien suivi pendant 3 à 6 mois, sauf
urgence, cardiovasculaire en particulier.
Seuls seront prescrits les
médicaments qui ont fait la preuve de leur efficacité et de leur
innocuité.
Les hypolipémiants peuvent être schématiquement
classés en trois chapitres principaux.
– Les médicaments agissant sur l’absorption intestinale des
acides biliaires et du cholestérol : ce sont les résines séquestrant
les acides biliaires (colestyramine, colestipol) et la néomycine,
pour mémoire.
– Les médicaments agissant sur la synthèse et/ou le catabolisme
des lipoprotéines : ce sont les fibrates et les dérivés des fibrates, ou
fibrates de deuxième génération (fénofibrate, ciprofibrate,
bézafibrate, gemfibrozil) et l’acide nicotinique (non commercialisé
en France).
– Les inhibiteurs de l’hydroxy-3-méthyl-glutaryl coenzyme A
réductase (HMG Co-A réductase) ou statines : simvastatine,
pravastatine, fluvastatine, atorvastatine et cérivastatine.
On envisagera dans un quatrième chapitre les médicaments dont
le mode d’action est mal connu : probucol, tiadénol, le tocophérol
étant un antioxydant mais pas un hypolipémiant au sens propre
du terme et le Max EPA qui s’apparente plus aux produits
diététiques.
Médicaments agissant
sur l’absorption intestinale des
acides biliaires et du cholestérol :
RÉSINES :
1- Colestyramine
:
La seule résine commercialisée en France est la colestyramine
(Questrant).
La formule biochimique comprend des groupements
ammonium quaternaires attachés à un copolymère styrène divinylbenzène.
Son poids moléculaire est de 1 000 000.
Il s’agit
d’une résine anionique fortement basique, non hydrolysée par les
enzymes digestives.
Elle se présente sous forme d’une poudre
jaune, d’odeur citronnée, très hydrophile, mais insoluble dans
l’eau.
Elle échange dans la lumière intestinale ses anions chlore
Cl-, captant en échange les acides biliaires avec lesquels elle forme
des complexes insolubles non réabsorbables.
Elle n’est pas
absorbée par la muqueuse intestinale et est donc dénuée de tout
effet toxique direct.
Normalement, au niveau de la cellule hépatique, le cholestérol intrahépatocytaire
provient :
– d’une part de la synthèse à partir de la molécule fondamentale
du métabolisme intermédiaire, l’acétyl coenzyme A, grâce à
l’hydroxy-méthyl-glutaryl coenzyme A réductase, enzyme-clé de
la synthèse du cholestérol (HMG Co-A réductase) ;
– d’autre part de la pénétration des low density lipoprotein 1 (LDL)
dans la cellule par la voie normale des récepteurs de
l’apolipoprotéine B, E (Apo B, E) de Brown et Goldstein.
Les LDL
sont fixées au niveau du récepteur membranaire et sont
internalisées avec le récepteur, subissant toute une suite de
réactions aboutissant au dépôt intracellulaire de cholestérol.
Le cholestérol intrahépatocytaire va subir l’action de la 7-alphahydroxylase
qui va le transformer en 7-hydroxycholestérol, lequel
donnera ensuite les acides biliaires primaires et secondaires, qui
seront éliminés dans les selles ou surtout réabsorbés par le cycle
entérohépatique.
Le rétrocontrôle est négatif, le taux des acides
biliaires réglant en retour le taux de cholestérol intracellulaire.
Le Questrant agit de deux façons :
– il rompt le cycle entérohépatique, d’où absence de réabsorption
des acides biliaires et augmentation importante de l’excrétion
fécale d’acides biliaires.
Il en résulte une augmentation de l’HMG
Co-A réductase (donc de la synthèse intracellulaire du cholestérol)
et de la 7-alphahydroxylase (donc de la transformation du
cholestérol en acides biliaires, éliminés dans les selles) ;
– en diminuant la quantité de cholestérol intracellulaire, il
augmente le nombre de récepteurs de l’apo B, E au niveau de la
membrane de la cellule hépatique et accroît ainsi le catabolisme
des LDL par la voie normale des récepteurs de Brown et Goldstein.
Ceci est fondamental, car il est presque certain que, si l’on
augmente le catabolisme des LDL par cette voie, on diminue
concomitamment le catabolisme des LDL oxydées par la voie
scavenger, c’est-à-dire la voie macrophagique, et la cause de
l’athérosclérose.
Le Questrant est efficace dans l’hypercholestérolémie pure de type
II a :
– non seulement la forme polygénique (plutôt en rapport avec un
régime trop riche en cholestérol et en graisses saturées) ;
– mais aussi la forme familiale hétérozygote.
En revanche, dans la
forme homozygote, exceptionnelle, il augmente énormément la
synthèse de cholestérol, ce qui fait que l’augmentation de la
synthèse peut en définitive dépasser l’augmentation du
catabolisme.
Le Questrant n’est pas absorbé par la muqueuse intestinale. Il n’y
a donc pas de pharmacocinétique du produit.
Le Questrant a une grande affinité pour les résidus acides et
diminue l’absorption des digitaliques, de la phénylbutazone, du
phénobarbital, de l’aspirine, des thiazidiques, des cyclines, des
hormones thyroïdiennes et des antivitamines K.
C’est pourquoi, il
est toujours conseillé de respecter un délai d’au moins 90 minutes
entre la prise du Questrant et celle des autres médicaments.
Le Questrant est malheureusement assez mal toléré ; il est donc
conseillé d’augmenter très progressivement la posologie (un sachet
par jour pendant une semaine, puis deux sachets par jour pendant
une semaine, puis, etc, jusqu’à obtention de la dose efficace) et de
le préparer 24 heures à l’avance, ceci, pour diminuer les effets
secondaires, au premier rang desquels figure la constipation.
Plus
rares sont la diarrhée, la stéatorrhée.
Il n’y a pas de carence
vitaminique ou de syndrome de malabsorption intestinale, mais il
est bon, si l’on utilise des doses importantes chez l’enfant, de
donner aussi un complexe polyvitaminique.
Comme il y a un
échange d’anions chlore contre les molécules d’acides biliaires, une
acidose hyperchlorémique serait théoriquement possible, mais n’a
jamais été observée.
Des microembolies de cholestérol avec
ischémie transitoire au début du traitement, par fragmentation de
la plaque athéroscléreuse, sont théoriquement possibles (mais non
prouvées) et ont fait proposer, par certains auteurs, d’associer
systématiquement des antiagrégants plaquettaires.
Les contre-indications sont essentiellement d’ordre digestif :
occlusion ou subocclusion intestinale, ulcération ou tumeur
colique, maladie hémorroïdaire sévère entre autres.
Le Questrant est donc efficace dans l’hypercholestérolémie pure
de type IIa, mais aussi le prurit de la cholestase, la diarrhée
neurovégétative du diabète.
Cependant, augmentant les
triglycérides, il n’est pas indiqué dans l’hyperlipidémie combinée
de type IIb, la dysbêtalipoprotéinémie de type III et
l’hypertriglycéridémie de type IV.
Avec trois à quatre sachets de
4 g/j, il diminue le cholestérol total d’environ 25 %, le LDL
cholestérol de 30 %, augmente très peu le high density lipoprotein
(HDL) cholestérol (d’environ 5 %).
Il diminue le pool de cholestérol
de l’organisme, est capable de faire régresser certains dépôts
extravasculaires de cholestérol comme le xanthélasma et les
xanthomes tendineux.
Dans l’étude de prévention primaire (lipid
research clinic coronary primary prevention trial [LRCCPPT]), la
diminution de 1 % du cholestérol total par le Questrant a entraîné
une baisse de 2 % de la morbidité coronarienne.
L’arrêt du traitement est suivi d’une remontée du LDL
cholestérol à son taux de départ en 3 à 4 semaines.
2- Colestipol
:
Le colestipol (Colestidt) est une autre résine, analogue au
Questrant, mais dans l’ensemble mieux tolérée.
Elle n’est
malheureusement pas commercialisée en France.
3- Néomycine
:
Elle n’est plus utilisée aujourd’hui comme hypolipidémiant.
Elle
agit par un mécanisme analogue au Questrant.
Médicaments agissant sur la synthèse
et/ou le catabolisme des lipoprotéines :
A - FIBRATES
:
Le clofibrate (Lipavlont), découvert en 1963, a été le premier
hypolipidémiant véritablement efficace.
Il n’est plus guère utilisé
aujourd’hui. C’est l’éthylester de l’acide p-chloro-phénoxyisobutyrique
(CPIB).
C’est un liquide légèrement jaunâtre, d’odeur
faible, insoluble dans l’eau et soluble dans l’alcool, présenté en
capsules.
Plusieurs études de prévention primaire (étude de l’Organisation
mondiale de la santé [OMS] d’Oliver), de prévention secondaire (coronary drug project, études de Newcastle, de la Société écossaise,
etc) ont conclu à une diminution de la morbidité coronarienne avec ce
traitement, mais pas de la mortalité coronarienne, ni de la
mortalité globale.
C’était même
parfois le contraire.
Fibrates de deuxième génération
:
Les « dérivés » des fibrates ou fibrates de deuxième génération
sont beaucoup plus utilisés depuis l’avènement du fénofibrate
(Lipanthylt) en 1975.
Ils sont actuellement au nombre de quatre :
le fénofibrate (Lipanthylt), le ciprofibrate (Lipanort), le bézafibrate
(Béfizalt) et le gemfibrozil (Lipurt).
Il s’agit de poudres solubles
dans les solvants organiques, présentées en gélules, de poids
moléculaire faible allant de 250 à 360.
Le fénofibrate (Lipanthylt)
est le plus ancien, le mieux connu, et, avec le ciprofibrate
(Lipanort), le plus régulièrement efficace. Avec une dose de
300 mg/j (la correspondance est parfaite avec une gélule de
Lipanthylt 200 micronisé, seule forme galénique aujourd’hui
commercialisée), on note une baisse des triglycérides de 40 à 50 %,
du cholestérol LDL de 20 % ainsi que de l’apolipoprotéine B, et
une augmentation du HDL cholestérol et de l’apolipoprotéine AI
d’environ 15 à 20 %. Le fénofibrate a également un effet
uricosurique propre, diminuant régulièrement et spécifiquement
l’uricémie.
Concernant la pharmacocinétique de ces produits, il
importe d’insister sur le fait qu’ils :
– ont une absorption intestinale complète, d’où une grande
biodisponibilité ;
– circulent sous deux formes : une forme libre, seule
physiologiquement active, et une forme liée aux protéines (plus de
90 % sont liées à l’albumine) ;
– sont efficaces par eux-mêmes (bézafibrate) ou par leurs
métabolites (acide fénofibrique pour le fénofibrate, forme
glycuroconjuguée pour le ciprofibrate et le gemfibrozil) ;
– sont éliminés surtout par voie rénale, d’où une contre-indication
ou, du moins, une grande prudence d’utilisation, en cas
d’insuffisance rénale.
Le mécanisme d’action est complexe et imparfaitement connu : il
diminue la synthèse et l’excrétion hépatique des VLDL avant tout,
augmente l’activité lipoprotéine-lipase, diminuerait l’activité HMG
Co-A réductase et pourrait ainsi augmenter le catabolisme des LDL
par la voie normale des récepteurs de Brown et Goldstein.
Il a été
récemment montré que les fibrates se lient et activent des
récepteurs nucléaires, les peroxisome proliferator activated receptor
(PPAR), d’où une diminution de la synthèse des acides gras, une
augmentation de leur catabolisme, d’où une diminution de la
synthèse hépatique des VLDL.
Comme ces produits circulent sous
deux formes, libre et liée à l’albumine, il existe une possibilité de
déplacement d’autres médicaments qui sont transportés de la
même façon, c’est-à-dire qui occupent les mêmes sites de liaison à
l’albumine, d’où augmentation de la fraction libre active de ces
médicaments, et augmentation de leur effet.
Ceci a été décrit pour
les antivitamines K (et chacun sait qu’il faut diminuer d’un tiers la
posologie de ces anticoagulants lorsqu’on associe un dérivé des
fibrates), les hydantoïnes et le furosémide.
La liste des effets secondaires peut paraître longue, mais ils sont
peu fréquents, le plus souvent bénins.
Il s’agit dans l’ensemble de
produits bien supportés, mais il a été décrit :
– des complications musculaires (en cas de posologie excessive,
d’insuffisance rénale ou d’hypoalbuminémie) avec des crampes,
des myalgies, une augmentation de l’aldolase et des créatines
phosphokinases (CPK), régressant en 10 jours à 3 mois à l’arrêt du
traitement ;
– des complications cutanées, exceptionnelles (moins de 1 % des
cas), sous forme de rashs érythémateux, de dermatoses
vésiculeuses ou papulaires ;
– des troubles digestifs, en général réduits à quelques nausées et
gastralgies, un peu de diarrhée.
L’augmentation de l’index de lithogénicité biliaire, responsable de
l’augmentation de la fréquence de la lithiase biliaire, a surtout été
décrite avec le clofibrate.
Elle existe, mais moins fréquemment,
avec les dérivés des fibrates.
Une échographie vésiculaire au début
du traitement, répétée au bout de 3 à 5 ans, semble souhaitable ;
une augmentation des transaminases dans 10 % des cas, surtout
vers le sixième mois du traitement, régressant souvent malgré la
poursuite du traitement, mais nécessitant l’interruption de celui-ci
si les transaminases atteignent deux ou trois fois la limite
supérieure à la normale.
Il n’a pas été rapporté de cas d’hépatite
grave.
Un contrôle systématique des transaminases lors de chaque
contrôle lipidique est nécessaire ; une impuissance sexuelle ou une
simple diminution de la libido, de pathogénie totalement inconnue,
mais bénigne, transitoire et réversible à l’arrêt du traitement.
Les contre-indications sont représentées par :
– l’insuffisance rénale chronique, le syndrome néphrotique et les
autres causes d’hypoalbuminémie en raison du risque
d’accumulation du médicament, de l’augmentation de la forme
libre, et, donc, du risque de toxicité musculaire ;
– l’insuffisance hépatique ;
– la lithiase biliaire non compliquée n’est pas une contre-indication
à un tel traitement.
Les dérivés des fibrates trouvent aujourd’hui leurs meilleures
indications, depuis l’avènement des statines, dans l’hyperlipidémie
combinée ou mixte de type IIb (en cas de formule avec
hypertriglycéridémie prédominante) et l’hypertriglycéridémie pure
de type IV.
Ils seront prescrits dans l’hypercholestérolémie pure de
type IIa, seulement en cas d’effets secondaires des statines.
Bien que non tératogènes, ces produits sont contre-indiqués chez
la femme enceinte.
L’arrêt du traitement est suivi d’une remontée
du cholestérol total et/ou des triglycérides en 4 à 6 semaines.
Un
traitement quotidien et sans interruption est nécessaire, comme
avec tous les hypolipidémiants.
Les dérivés des fibrates ont d’autres actions intéressantes :
diminution du fibrinogène, du facteur VII de la coagulation, de
l’inhibiteur de l’activateur de plasminogène (PAI1), de la viscosité
sanguine, de l’agrégation plaquettaire, et des LDL petites et denses
(qui sont les plus oxydables, donc les plus athérogènes).
B -
ACIDE NICOTINIQUE
:
Pur, il n’est pas commercialisé en France, mais il est possible de
prescrire la fabrication de tablettes de 250 mg en préparation
magistrale.
Il inhibe la lipolyse au niveau du tissu adipeux,
entraînant une diminution des acides gras libres plasmatiques et
on sait que toute diminution du flux intrahépatique d’acides gras
libres abaisse la synthèse hépatique des very low density
lipoprotein 1 (VLDL).
Les effets secondaires sont malheureusement
importants : flush 30 à 60 minutes après la prise du produit,
nausées, gastralgies, augmentation des transaminases et de
l’uricémie.
Ce produit est contre-indiqué en cas de diabète,
d’hyperuricémie, d’ulcère digestif, d’insuffisance hépatique.
Il est
efficace dans la plupart des hyperlipoprotéinémies athérogènes,
mais très peu utilisé en France.
Il diminue les triglycérides de 30 à
40 %, le cholestérol total de 15 à 30 % et serait un des médicaments
qui augmenterait le plus l’HDL cholestérol (surtout la fraction
véritablement antiathérogène HDL2).
Inhibiteurs de l’HMG Co-A réductase
ou statines
:
L’enzyme-clé de la synthèse du cholestérol est l’HMG Co-A
réductase, transformant l’HMG Co-A en mévalonate.
On parle
d’« enzyme-clé », car, une fois atteint le stade de mévalonate, la
synthèse se poursuit obligatoirement jusqu’à son terme ultime : le
cholestérol.
Trois corps fondamentaux dérivent de certaines
molécules intermédiaires et ne sont heureusement pas compromis
sous statines :
– l’isopentényl ARNt (acide ribonucléique de transfert) ;
– le dolichol (fondamental pour la synthèse des glycoprotéines) ;
– l’ubiquinone ou coenzyme Q10, qui joue un rôle dans la
respiration cellulaire et le transfert des électrons dans les
mitochondries.
Ce sont des inhibiteurs enzymatiques partiels qui agissent par
inhibition compétitive du fait d’une homologie de structure avec
l’enzyme, l’HMG Co-A réductase.
Ces inhibiteurs sont :
– la compactine, découverte par Endo en 1976 au Japon, dans
penicillium citrinum, et par Brown aux États-Unis dans penicillium
brevicompactum, actuellement abandonnée en raison d’effets
secondaires n’ayant jamais permis de dépasser le stade de
l’expérimentation ;
– la lovastatine (Mevacort commercialisée aux États-Unis), isolée
d’Aspergillus terreus. La posologie initiale est de 20 mg, pouvant
être augmentée jusqu’à 80 mg ;
– la simvastatine (Zocort, Lodalèst), dérivé semisynthétique de la
lovastatine.
Les comprimés sont à 5 et 20mg. Il est recommandé
de débuter par une dose de 10 mg/j et d’augmenter
progressivement si nécessaire jusqu’à 40 mg en une seule prise le
soir ;
– la pravastatine (Elisort, Vastent), provenant de l’hydroxylation
microbienne de la compactine.
Là aussi, les comprimés sont dosés
à 20 mg. Il est recommandé de débuter par une dose de 10 mg/j et
d’augmenter progressivement si nécessaire jusqu’à 40 mg ;
– la fluvastatine (Lescolt), premier inhibiteur enzymatique obtenu
par synthèse.
Elle se présente en gélules de 20 et 40 mg, la
posologie maximale quotidienne étant de 80 mg en une seule prise
le soir ;
– l’atorvastatine (Tahort) : comprimés à 10 et 40 mg/j.
– la cérivastatine (Staltort, Cholstatt) : comprimés à 0,1 et 0,3 mg.
Le mécanisme d’action est bien connu.
En inhibant l’HMG Co-A
réductase intracellulaire, ces médicaments entraînent, par
rétrocontrôle, une augmentation du nombre des récepteurs
membranaires des LDL, d’où une augmentation du catabolisme
des LDL par la voie « normale » des récepteurs de Brown et
Goldstein.
Ceci a été confirmé par la démonstration de
l’augmentation de l’ARNm des récepteurs des LDL dans les
hépatocytes et de l’ARNm de l’HMG Co-A réductase (par
rétrocontrôle).
La simvastatine (Zocort, Lodalèst) est sous forme lactone inactive
et est activée après absorption intestinale et passage hépatique en
forme bêta-hydroxy-acide active (ouverture du noyau lactone).
Les
autres produits sont d’emblée sous forme active.
L’absorption
intestinale est importante, de l’ordre de 80 %.
La liaison aux
protéines plasmatiques est de 90 %. Le point d’impact est
essentiellement hépatique et l’élimination avant tout digestive.
Il
n’y a donc pas de contre-indication en cas d’insuffisance rénale.
Ces produits entraînent en moyenne une diminution du cholestérol
total de 30 % environ, du LDL cholestérol de 40 % et une
augmentation du HDL cholestérol de l’ordre de 10 %.
Mais il n’y a
que peu d’effet hypotriglycéridémiant chez les patients ayant une
hypertriglycéridémie, sauf peut-être pour l’atorvastatine (mais ceci
demande à être confirmé).
Ces médicaments sont dans l’ensemble bien tolérés.
On a décrit
des nausées et gastralgies (dans moins de 5 % des cas), parfois une
augmentation des transaminases et des CPK, avec ou sans
myalgies, crampes.
Il n’y a pas de risque de lithiase biliaire (ces
produits diminueraient plutôt l’indice de lithogénicité), pas de
risque d’insuffisance surrénale ou gonadique (il s’agit d’une
inhibition enzymatique partielle de la synthèse du cholestérol et il
existe toujours assez de cholestérol pour la synthèse des hormones
stéroïdes), pas de risque de cataracte (comme avec un inhibiteur
de la synthèse du cholestérol des années 1965, rapidement
abandonné, le MER 29), pas de risque de lymphome, pas de risque
d’impuissance sexuelle.
Ces inhibiteurs enzymatiques ne potentialisent pas les
anticoagulants, du moins de façon significative.
Il est conseillé de
ne pas les associer aux dérivés des fibrates en raison de
complications musculaires possibles, ni à la ciclosporine (une
rhabdomyolyse a été observée dans des cas exceptionnels).
Cette
association est cependant possible dans des cas particuliers sous
surveillance clinique et biologique soigneuse.
Ces molécules sont :
– indiquées dans l’hypercholestérolémie pure (type IIa) avant tout :
forme polygénique et forme familiale hétérozygote, en association
avec les LDL-aphérèses dans les formes homozygotes ;
– également dans l’hyperlipidémie combinée ou mixte (type IIb)
en cas d’hypercholestérolémie prédominante.
Mais, dans notre
expérience, si les triglycérides sont supérieurs à 3 g/L, mieux vaut
recourir aux fibrates ;
– non indiquées et même contre-indiquées dans l’hypertriglycéridémie
de type IV ;
– contre-indiquées chez l’enfant, la femme enceinte ou susceptible
de l’être.
Il existe un effet synergique très intéressant entre statine et résine,
association à laquelle il faut recourir en cas d’hypercholestérolémie
importante, si une monothérapie n’apparaît pas suffisante. Une
diminution du LDL cholestérol de 50 % peut alors être obtenue.
Les études de prévention primaire (Woscops avec la pravastatine)
et de prévention secondaire (4S avec la simvastatine, CARE avec la
pravastatine) pour ne citer que les premières, ont récemment
affirmé qu’il était possible de diminuer la morbidité coronarienne,
mais également la mortalité coronarienne et la mortalité globale.
De nombreuses études de « régression » de l’athérosclérose ont été
effectuées avec ces différents produits et ont prouvé une
diminution rapide de la morbidité coronarienne dès le sixième
mois de l’étude alors qu’il n’y avait pas toujours de nette
régression des lésions anatomiques, comme si les statines, en
abaissant le contenu lipidique de la plaque athéroscléreuse,
parvenaient à stabiliser les lésions et à diminuer le risque de
rupture.
Les statines ont d’autres actions intéressantes, même si
elles ne sont pas encore toutes très bien documentées : effet
favorable sur la rhéologie sanguine, les plaquettes, les protéines de
la coagulation, la vasomotricité, la fonction endothéliale, etc.
Médicaments à mode d’action
mal connu :
A - PROBUCOL (LURSELLEt)
:
Il diminue le cholestérol total de 16 à 18 % en abaissant de façon
prédominante le HDL cholestérol. C’est pourquoi il n’est plus
guère utilisé.
Il a d’ailleurs été retiré du commerce en France.
Pourtant, si son mécanisme d’action est hypothétique (il circule
sous forme liée aux LDL), il diminue les dépôts extravasculaires
de cholestérol (xanthélasma et xanthomes tendineux) à la dose de
4 comprimés/j, soit 1 g.
Son action antioxydante est environ
300 fois plus importante que celle de la vitamine E in vitro.
Une étude de régression de l’athérosclérose (probucol quantitative
regression swedish trial : PQRST) n’a cependant pas donné de
résultat positif au niveau des artères fémorales au bout de 3 ans de
traitement.
B - TIADÉNOL (FONLIPOLt)
:
C’est un hypolipidémiant tout à fait mineur, un peu efficace à la
dose de 4 à 6 comprimés/j dans l’hypercholestérolémie pure.
Son
seul intérêt est d’être parfaitement toléré et dénué de tout effet
secondaire.
C - ALPHATOCOPHÉROL (TOCO 500t)
:
Il est inefficace dans les hypo-alpha-lipoprotéinémies.
La vitamine
E est antioxydante in vitro. In vivo cependant, les résultats des
études de prévention ne sont guère concluants, sauf dans l’étude
Chaos, de sorte qu’il est impossible aujourd’hui de dire qu’il faut
donner des antioxydants systématiquement à un sujet ayant une hyperlipoprotéinémie hautement athérogène et/ou de nombreux
facteurs de risque cardiovasculaire et/ou une athérosclérose
accélérée et anticipée.
Peut-être l’étude Suvimax permettra-t-elle
de répondre plus clairement à cette question, mais les résultats ne
seront connus que dans 6 à 7 ans.
MAXEPAt
:
Il entre plutôt dans la catégorie des produits diététiques.
Depuis
les grandes études épidémiologiques publiées en 1985 (Bang, Kromhout, Shekelle), la diminution de la morbidité et de la
mortalité cardiovasculaires dans certaines populations a été
rapportée à la consommation des acides gras ö3 (ou n-3).
Ces acides gras sont au nombre de deux :
– C20.5 : acide eicosapentaénoïque (EPA) ;
– C22. 6 : acide docosahexaénoïque (DHA).
Une capsule de Maxepat contient 300 mg d’acides gras ö3, à savoir
180 mg d’EPA et 120 mg de DHA.
À la dose de 4 à 6 capsules/j, on
obtient surtout une diminution des triglycérides par abaissement
de la synthèse hépatique des VLDL.
Il n’y a guère d’effet sur le
taux du cholestérol total, LDL cholestérol et apo B, HDL cholestérol
et apo AI.
Ce produit est donc surtout indiqué dans l’hypertriglycéridémie
de type IV (et de type V), et également dans les hypertriglycéridémies
secondaires du diabète sucré mal équilibré, de
l’insuffisance rénale chronique.
Il peut également rendre des
services dans certaines situations : chez le greffé cardiaque hypertriglycéridémique ou en cas d’anomalie hépatique gênant ou
interdisant la prescription des fibrates.
Il est en général bien toléré,
mais certains patients se plaignent de nausées, d’éructations.
Les
propriétés antithrombogènes sont peut-être plus intéressantes que
les éventuelles actions antiathérogènes : diminution de la viscosité
sanguine avec allongement du temps de saignement, augmentation
de la thromboxane A3 et diminution de la thromboxane A2 entre
autres.
Il n’est plus remboursé par la sécurité sociale.
Indications des hypolipémiants
:
Un régime alimentaire approprié est indiqué chaque fois que les
triglycérides dépassent 1,50 g/L (ou 2 g/L ?) et le LDL cholestérol
calculé par la formule de Friedewald 1,60 g/L.
Un hypolipémiant est indiqué chaque fois que, malgré un régime
bien suivi, les triglycérides dépassent 2 g/L (limite arbitraire non
formellement encore définie) et le LDL cholestérol reste trop élevé.
Les recommandations actuelles sont d’associer un hypolipidémiant
si, malgré le régime :
– le LDL cholestérol reste supérieur à 2,20 g/L, en prévention
primaire et chez la femme jeune n’ayant aucun autre facteur de
risque cardiovasculaire ;
– le LDL reste supérieur à 1,90 g/L, en prévention primaire et chez
le sujet ayant un facteur majeur de risque (le sexe masculin étant
un facteur de risque) ;
– le LDL reste supérieur à 1,60 g/L, en prévention primaire et chez
le sujet ayant plusieurs facteurs de risque ;
– le LDL reste supérieur à 1,30 g/L, en prévention secondaire dans
les deux sexes.
Les indications des hypolipémiants sont actuellement bien
précisées et doivent être respectées pour éviter des dérives et des
non-sens thérapeutiques.
Dans l’hypercholestérolémie pure de type IIa, une statine doit être
prescrite en première intention.
Si une monothérapie est
insuffisante (hypercholestérolémie de haut niveau), il faut associer
statine et résine.
Les fibrates de deuxième génération ne sont
indiqués qu’en cas d’effets secondaires des statines, cliniques et/ou
biologiques.
Dans l’hypertriglycéridémie pure de type IV, un fibrate de
deuxième génération, éventuellement associé à du Maxepat, est
seul indiqué.
Dans l’hyperlipidémie combinée de type IIb, on aura recours :
– à une statine en cas de formule avec hypercholestérolémie
prédominante et triglycérides peu élevés, inférieurs à 3 g/L ;
– à un fibrate de deuxième génération en cas de formule avec
hypertriglycéridémie prédominante (supérieure à 3 g/L).
Dans les hyperlipidémies combinées de type IIb d’un haut niveau
ou les rares dysbêtalipoprotéinémies de type III, où une
monothérapie est insuffisante, on peut être amené à associer statine et fibrate, à condition que l’indication soit posée par un service
spécialisé et sous surveillance hépatique et musculaire soigneuse
(transaminases et CPK).
On doit aujourd’hui, avec la gamme disponible des hypolipémiants, normaliser pratiquement toutes les hyperlipoprotéinémies
athérogènes (types IIa, IIb, III, IV).
Conclusion
:
Après une tentative de traitement diététique seul de 3 à 6 mois, on
dispose actuellement, si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint, de
toute une gamme d’hypolipémiants qui ont fait la preuve de leur
efficacité et de leur innocuité.
Seules posent encore un problème très
difficile les formes homozygotes d’hypercholestérolémie pure dans la
variété « récepteurs négatifs » (c’est-à-dire où il existe moins de 2 % de
récepteurs des LDL au niveau des membranes cellulaires).
Les LDLaphérèses
représentent aujourd’hui le traitement le plus efficace, mais
sont très coûteuses et astreignantes (une séance d’épuration toutes les
2 semaines).
La thérapie génique, c’est-à-dire l’incorporation dans le
génome des hépatocytes, grâce à un rétrovirus ou à un adénovirus, du
gêne normal du récepteur des LDL, donnera peut-être de bons résultats.
Mais il faut encore faire beaucoup de progrès techniques avant qu’elle
ne soit véritablement opérationnelle.
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