Le virus de l’hépatite B (HBV) est un virus à ADN à tropisme
principalement hépatique.
Il est mondialement
répandu et peut se transmettre sur plusieurs modes :
parentéral (toxicomanie, contamination accidentelle,
transfusion…) ; vertical (transmission maternofoetale…)
; sexuel ; horizontal [transmission intrafamiliale
(ex. : mère - enfant)].
La transmission du virus de l’hépatite B de la mère au
foetus est essentiellement per- et postnatale.
La fréquence des infections chroniques (portage au
minimum de l’Ag HBS) au virus de l’hépatite B est très
élevée (0,5 % en Europe, 10 % en Afrique occidentale et
en Asie du Sud-Est) ; le plus souvent (90 %) la primoinfection
était asymptomatique et le sujet ne se sait pas
porteur de l’Ag et il est donc potentiellement contaminant.
Trois mille enfants par an seraient exposés (en France)
au risque de transmission de l’HBV ; ils bénéficient de
la sérovaccination dès la naissance ce qui devrait éviter
la contamination d’environ 1 000 enfants.
Les risques de l’infection à HBs sont de plusieurs ordres :
risque de l’infection aiguë allant de la forme inapparente
à l’hépatite fulminante potentiellement mortelle ; risque
de passage à l’hépatite chronique avec évolution vers la
cirrhose et l’hépatocarcinome ; risque de transmission
néonatale avec passage à la chronicité ultérieure.
2- Diagnostic chez la mère :
Le diagnostic repose sur la sérologie de l’hépatite B
dont nous résumons ici les différents marqueurs :
– Ag HBs : premier antigène à apparaître après infection
aiguë, il persiste en cas de passage à la chronicité ;
– Ag Hbe : sécrété lui aussi en phase aiguë, sa persistance
est de mauvais pronostic et témoigne d’une réplication
virale et d’une contagiosité accrue ;
– ADN viral : sa recherche permet de quantifier le degré
de réplication virale ; ce test est peu utilisé en pratique
courante ;
– Ac anti-HBc : est le premier anticorps à apparaître,
puis persiste des années ;
– Ac anti-HBe : sa présence est un facteur de bon pronostic
en cas de passage à la chronicité, son absence
témoigne d’une contagiosité accrue lorsque persiste
l’Ag Hbe ;
– Ac anti-HBs : apparaît tardivement à la phase de guérison
(au bout de 4 à 5 mois) ; il est responsable de la
protection contre une réinfection.
L’immunité vaccinale résulte uniquement de la présence
d’anticorps anti-HBs circulants.
• Forme aiguë : l’hépatite virale est la cause la plus fréquente
d’ictère chez la femme enceinte.
Aussi, le diagnostic
doit-il être constamment évoqué. Le diagnostic
différentiel comprend : une hépatite virale liée à un autre
virus ; une cholestase gravidique, une stéatose hépatique
aiguë gravidique, voire une forme frontière de
toxémie gravidique (HELLP syndrome…) ; une hépatite
toxique (médicaments, alcool…).
Les formes graves d’hépatite de la femme enceinte sont
en majorité représentées par l’hépatite B avec un pronostic
parfois réservé pour la patiente.
Dans les formes
classiques (peu symptomatiques), on surveillera l’hémostase
maternelle (en particulier en cas de syndrome cholestatique marqué) qui peut être altérée par déficit en
vitamine K.
Une supplémentation de vitamine K juste avant l’accouchement
peut être souhaitable afin de prévenir les
hémorragies de la délivrance.
Hormis le risque de contamination périnatale, il ne
semble pas y avoir de risque tératogène ou de foetopathie
; par contre le risque d’accouchement prématuré ou
de mort foetale existe lors d’une hépatite du dernier trimestre
ou lors d’une forme grave.
L’hépatite aiguë à HBV au cours du 3e trimestre de la
grossesse comporte un risque spontané (en l’absence de
prévention à la naissance) de transmission virale au nouveau-
né de 80 à 90 % des cas ; les trois quarts de ces
nouveau-nés infectés feront un passage à la chronicité.
En pratique courante, l’infection aiguë à HBV en cours
de grossesse est un événement rare.
• Forme chronique : il s’agit du cas de figure le plus fréquemment
rencontré en cas de présence de l’antigène HBs.
Le plus souvent, il s’agit d’un portage chronique asymptomatique
et sans signe sérologique de réplication virale
(transaminases normales, absence d’Ag HBe, présence
d’Ac HBe et d’Ac HBc, absence d’ADN viral circulant).
Le risque de contamination néonatale est alors
considéré comme très faible, une sérovaccination à la
naissance est cependant justifiée.
Moins fréquemment (20 % des cas) il s’agit d’une infection
chronique active [transaminases augmentées ou
non, Ag HBe(+), Ac HBe(-), DNA viral circulant (+)], le
risque de transmission néonatale est alors très élevé, justifiant
les mesures de sérovaccination à la naissance.
La présence de l’Ag HBe associée à l’absence de l’Ac
Hbe est un élément majeur pour déterminer le potentiel
de contagiosité.
3- Risque néonatal :
La transmission du virus B à l’enfant est plus fréquente
en fin de grossesse (voie hématogène transplacentaire),
à l’accouchement (sécrétions génitales et sang maternel)
et au cours des premiers mois de la vie (promiscuité,
hygiène de vie et allaitement), surtout si la patiente est
Ag Hbe positive et présente un taux d’ADN viral circulant
élevé.
Le risque est que le nouveau-né développe secondairement
une infection chronique (60 % des cas) avec dans
un quart des cas une évolution vers une cirrhose posthépatitique
et un hépatocarcinome (10 % des cas) dans
l’enfance, l’adolescence ou l’âge adulte.
4. Mesures de prévention
• Prévention générale :
– vaccination de toutes les patientes non immunisées
soumises à un risque accru d’infection (toxicomanes,
prostituées, partenaires de porteurs chroniques, personnels
médicaux et paramédicaux qui auraient échappé à
l’obligation légale du vaccin).
La vaccination n’est pas
contre-indiquée en cours de grossesse ;
– vaccination de tout l’entourage familial (conjoint et
enfants) d’un porteur du virus ;
– vaccination (légale) du personnel médical, paramédical
ou exposé ;
– séroprophylaxie en cas de contamination accidentelle
d’un sujet non immunisé.
Ce geste est alors couplé à une
vaccination ;
– programme étendu de vaccination à la population générale
(en commençant par les enfants et les adolescents) adopté
aux États-Unis et en France ; ce programme est actuellement
suspendu par prudence [risque non prouvé de
complications neurologiques (sclérose en plaques)].
• Prévention de la transmission néonatale : la sérologie de
l’hépatite B est obligatoire chez toute femme enceinte, et la
vaccination est possible pendant la grossesse.
La recherche
systématique de l’Ag HBs au cours du troisième trimestre
de la grossesse est obligatoire.
Cette attitude permet :
- une prise en charge de l’hépatite B maternelle en milieu
spécialisé, et un dépistage chez les autres membres de la
famille ainsi qu’une recherche d’autres pathologies associées
(Maladies sexuellement transmissibles, infection par
le VIH, infection par le virus de l’hépatite C…) ;
- une prise en charge spécifique du nouveau-né comprenant,
en fonction du degré de contagiosité maternelle, un traitement
préventif de celui-ci qui démarre en salle de travail dès
la naissance :
– une sérovaccination : gammaglobulines anti-HBs ( 2 mL
en intramusculaire) (renouvelée périodiquement en fonction
du suivi sérologique) ; on débute la première injection de
vaccination.
Cette prévention est par exemple appliquée si la mère a fait
une hépatite B en cours de grossesse ;
– une sérovaccination : gammaglobulines anti-HBs (2 mL
en intramusculaire), une seule injection ; on débute la première
injection de vaccination.
Cette prévention est par
exemple appliquée si la mère est séronégative à l’Ag HBe.
Un suivi clinique et sérologique du nouveau-né est obligatoire.
L’allaitement au sein est déconseillé dans nos contrées
où l’on dispose d’excellents laits maternisés.
