La maladie hémorroïdaire est connue de longue date et sa
prévalence semble élevée bien que difficile à évaluer, la
plupart des patients ne consultant pas ou attribuant le moindre
symptôme anal à leurs hémorroïdes.
Ses traitements se
caractérisent par leur multiplicité et leur diversité.
On oppose le
traitement médico-instrumental, à l’effet suspensif, et le traitement
chirurgical, radical et définitif, mais le plus souvent envisagé en
seconde intention.
Les techniques instrumentales semblent
améliorer 70 à 90 % des patients en une à trois séances, mais
des études menées avec un recul important ont démontré le bénéfice
temporaire de ces techniques dont les résultats se détérioraient, en
5 à 10 ans environ, chez la moitié des patients, amenant à répéter les
gestes ou discuter une technique chirurgicale.
En pratique, la
chirurgie serait indiquée chez 10 % des patients.
Nous décrirons les modalités de la chirurgie hémorroïdaire, ses
grands principes, ses indications et contre-indications, en insistant
sur les aspects récents ayant contribué à en améliorer les résultats et
surtout diminuer la morbidité.
Modalités de la chirurgie
:
Réalisées le plus souvent dans le cadre d’une hospitalisation de 3 à
5 jours, après évacuation rectale, les interventions ont lieu
sous anesthésie générale ou locorégionale, cette dernière ayant pour
possibles avantages une morbidité anesthésique moindre et un réveil
plus progressif des douleurs.
Une antibiothérapie
prophylactique périopératoire est recommandée.
Certains préconisent une hospitalisation de jour, sur des arguments
économiques, avec des complications et des résultats qui seraient
identiques.
Il est classique de conserver les pièces d’hémorroïdectomie pour
examen anatomopathologique à la recherche de lésions fortuites,
a fortiori en cas de masse suspecte ou chez le patient infecté par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Techniques chirurgicales
:
Il faut distinguer les techniques isolées de réduction du tonus intracanalaire, la dilatation ou la léiomyotomie, des techniques
d’exérèse des paquets hémorroïdaires ou hémorroïdectomies.
A - TECHNIQUES DE RÉDUCTION DU TONUS
INTRACANALAIRE :
1-
Dilatation :
Visant à
diminuer l’hypertonie anale de repos fréquente en pathologie
hémorroïdaire, elle a été proposée par Récamier en 1838, en
France, puis reprise par Lord en 1968.
Le but était
de détruire les bandes fibreuses circulaires du canal anal et du
bas rectum.
Les
résultats sur les saignements et les douleurs semblaient
satisfaisants mais parfois insuffisants, notamment sur la
procidence.
En outre,
responsable de troubles de la continence par ruptures multiples
du sphincter interne, cette technique a été largement critiquée.
2- Léiomyotomie
:
Des léiomyotomies latérales isolées ont été proposées dans le
traitement de la pathologie hémorroïdaire mais sont controversées
du fait du même risque de troubles de la continence.
B - HÉMORROÏDECTOMIES
:
Leur but est de réduire la vascularisation locale par ligature des trois
branches de l’artère rectale supérieure et de réséquer le tissu
hémorroïdaire en totalité, tout en conservant intactes les fonctions
d’exonération et de continence anale.
1- Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte
de Milligan et Morgan
:
L’intervention de Milligan et Morgan, décrite en 1937, modifiée
par Arnous, Parnaud et Denis, reste l’intervention la plus diffusée
en France.
* Technique de base
:
Le patient est installé en position de la taille, jambes fléchies.
Les
différents temps sont bien codifiés.
Deux aides facilitent l’exposition
correcte du canal anal.
Le premier temps consiste en la mise en place des trois jeux de
pinces.
Les trois premières pinces Kocher sont placées sur la marge
anale ou au sommet des marisques à 3 h, 8 h et 11 h.
Le second jeu
de pinces Kocher, selon une disposition identique, est placé audessus
des premières pinces, sur la ligne pectinée.
Après infiltration
de la partie sous-pectinéale de chaque paquet par Xylocaïn et
adrénalinée à 1 %, les trois pinces de Kelly sont fixées, au-dessus et
dans l’axe des précédentes, sur la muqueuse rectale, permettant, lors
de leur traction douce, de faire apparaître le « triangle d’exposition
» constitué par la muqueuse rectale extériorisée.
Le deuxième temps consiste en la dissection et la ligature séparée
des trois paquets préalablement individualisés, à 3 h puis 8 h et enfin
11 h.
Cette dissection, effectuée à l’aide d’un ciseau Mayo, doit
respecter certains principes :
– réalisation d’un triangle cutané, à sommet interne délimité par la
deuxième pince, avec libération du lambeau de peau par section des
fibres émanant de la couche longitudinale complexe ;
– repérage du bord inférieur du sphincter interne, dégagement de
celui-ci, au mieux par roulement entre le pouce et l’index, à l’aide
d’une compresse et section du ligament de Parks ;
– hémostase soigneuse de la plaie, en particulier au niveau de
l’espace intersphinctérien.
La ligature est alors effectuée en utilisant un fil résorbable, au mieux
du Vicrylt (0 ou 1), monté sur aiguille courbe.
Elle doit être transfixiante en enfonçant l’aiguille au ras du sphincter interne pour
la faire ressortir au niveau du bec de la pince de Kelly.
Un double
noeud, du type « noeud de meunier », est réalisé de part et d’autre
du bec de cette dernière, puis les noeuds sont glissés vers elle tout
en évitant sa prise dans la ligature.
Durant cette manoeuvre, les deux
brins de la ligature doivent être maintenus sous tension et le passage
répété de l’index de l’opérateur dans le canal anal s’assure de
l’absence de rétrécissement.
Le troisième temps consiste en la libération, l’épluchage, voire le
raccourcissement des ponts qu’il faut cependant manipuler avec
précaution en raison du risque de nécrose secondaire.
La libération des ponts est réalisée en insinuant, entre ceux-ci et le
bord inférieur des sphincters, les deux lames du ciseau.
Son but est
double :
– favoriser l’épluchage et le retournement, à l’aide d’une pince Chaput-Mayo, des ponts cutanés, afin d’ôter les hémorroïdes
résiduelles sous-jacentes ;
– permettre à ces ponts de se retendre, en fin d’intervention, lors de
la réintégration des moignons ligaturés.
Dans certains cas, le caractère distendu de certains ponts nécessite
une remise en tension correcte :
– les ponts postérieurs sont retendus par des points latéraux mucocutanés de Vicrylt d’absorption rapide ;
– les ponts antérieurs sont sectionnés au niveau de la ligne pectinée
et suturés, sans tension, à l’aide de points de Vicrylt d’absorption
rapide.
Un quatrième temps associe la section de chaque paquet en prenant
soin de laisser un moignon muqueux de 5 mm environ et l’absence
de saignement au niveau de la tranche de section est vérifié.
Des fils
de ligatures d’environ 10 mm sont laissés en place comme repères
en cas de réintervention pour saignement postopératoire.
Les
moignons sont réintégrés dans le canal anal à l’aide de compresses
imbibées d’antiseptique et l’hémostase vérifiée. Les plaies cutanéomuqueuses sont laissées ouvertes.
Un pansement
compressif termine l’intervention.
* Variantes techniques
:
+ Intervention de Milligan et Morgan modifiée
:
Elle consiste à réaliser, avant l’exérèse classique des trois paquets
hémorroïdaires, une quatrième plaie postérieure avec léiomyotomie
et anoplastie à l’aide d’un lambeau muqueux rectal.
L’intérêt
de cette technique est de pratiquer l’exérèse simultanée d’une fissure
postérieure ou d’un quatrième paquet postérieur.
·
+ Intervention de Milligan et Morgan avec léiomyotomie partielle
dans une plaie
:
Habituellement, la section du sphincter interne est réalisée dans la
plaie de 3 h.
L’utilisation d’une aiguille courbe permet d’effectuer
une section limitée aux fibres inférieures du muscle lisse.
Elle peut être intéressante chez l’homme jeune ayant une hypertonie
anale.
Les résultats de l’intervention de Milligan
et Morgan sont très satisfaisants, avec moins de 2 % d’échecs.
2- Hémorroïdectomie pédiculaire semi-ouverte de Parks
:
Décrite en 1956 par Parks, elle consiste à faire une
hémorroïdectomie sous-muqueuse des trois paquets hémorroïdaires.
* Technique
:
Le patient est installé en position de la taille, jambes fléchies.
– Après mise en place d’un écarteur de Parks, chaque paquet est
traité séparément après mise en place d’une pince Kocher en zone
cutanée et infiltration de Xylocaïnet adrénalinée.
– Une incision intracanalaire en « Y » inversé, remontant jusqu’à la
muqueuse rectale, est faite sur le paquet.
– La dissection d’abord sous-muqueuse sectionne le ligament de
Parks et se poursuit, sur la face externe du paquet, en refoulant le
sphincter interne.
– La ligature haute du pédicule est ensuite réalisée.
– La reconstruction de la muqueuse intracanalaire est effectuée par
points séparés embrochant le sphincter interne.
La partie cutanée de
l’incision n’est pas refermée dans un but de drainage.
Peu d’études ont été publiées sur les résultats de l’intervention de Parks,
mais ils semblent satisfaisants.
3- Hémorroïdectomie pédiculaire fermée de Fergusson
:
L’intervention popularisée par Fergusson, en 1959, est
l’intervention la plus pratiquée en Amérique du Nord et en
Australie.
Elle consiste à réséquer chacun des paquets
hémorroïdaires et suturer les plaies d’exérèse.
* Technique
:
Le patient est installé en décubitus latéral gauche ou ventral.
– Après mise en place d’un écarteur de Hill-Fergusson ou de
Fansler, une incision elliptique est réalisée, circonscrivant le paquet.
Le tissu hémorroïdaire et la muqueuse attenante étant attirés par
une pince, la dissection est menée depuis la partie cutanée, à
distance du bord inférieur du sphincter interne, jusqu’au pédicule
vasculaire à 2 cmau-dessus de la ligne pectinée.
Le sphincter interne
est respecté lors de la dissection, l’hémostase réalisée, et les berges
de la plaie discrètement décollées pour ôter les reliquats
hémorroïdaires adjacents et permettre la suture sans tension.
– Puis le pédicule est chargé sur une aiguille courte de fil résorbable
afin d’en effectuer la ligature puis la section, le même fil servant à la
confection d’un surjet sur la plaie d’exérèse.
Cette suture est d’abord
muqueuse puis cutanée.
Les autres paquets sont traités selon la même technique, aboutissant
à l’aspect final composé de trois cicatrices radiées, linéaires,
convergentes vers le canal anal.
L’intervention de Fergusson aurait pour avantages un temps de
cicatrisation réduit, de l’ordre de 2 à 3 semaines, raccourcissant la
durée de l’hospitalisation et des soins, une diminution des algies
postopératoires et des troubles de la continence.
4- Autres techniques
:
L’hémorroïdectomie circulaire de Whitehead, malgré quelques
tentatives d’amélioration, n’est plus pratiquée en raison de ses
nombreuses complications.
Récemment, certains chirurgiens ont
apporté des modifications aux interventions précitées ou ont
proposé d’autres techniques de résection hémorroïdaire en
cours d’évaluation.
5- Excision d’une thrombose hémorroïdaire externe
:
Après anesthésie locale, à l’aide de Xylocaïn et adrénalinée,
l’excision consiste à réséquer le couvercle cutané de la thrombose au
bistouri ou au ciseau, en réalisant une incision radiaire ou, pour
certains, perpendiculaire aux plis radiés afin d’éviter la survenue
d’un plaie fissuraire, énucléer le thrombus par pression digitale et
curetage puis faire l’hémostase.
L’excision permet d’éviter la récidive
et la constitution d’une marisque.
De manière discutable, certains ont proposé des hémorroïdectomies
basses n’emportant que le réseau hémorroïdaire externe chez des
patients ne se plaignant que de thromboses hémorroïdaires externes
à répétition.
Soins postopératoires
des hémorroïdectomies :
Après hémorroïdectomie, les soins des plaies ont une importance
particulière, notamment dans les techniques ouvertes, conditionnant
le résultat fonctionnel et esthétique.
Ils nécessitent une éducation du patient sur leur exécution consistant
en des bains de siège antiseptiques, avec écartement des plaies
externes, des applications de pommade cicatrisante et des touchers
anaux biquotidiens et/ou l’administration de suppositoires afin
d’éviter le cloisonnement des plaies et la constitution d’une sténose.
Le suivi postopératoire est fondamental, permettant de s’assurer de
la bonne évolution de la cicatrisation, de faire un nitratage en cas de
bourgeonnement excessif, de mettre à plat des accolements
intempestifs.
Le contrôle de leur réalisation correcte est effectué lors
des visites postopératoires, jusqu’à cicatrisation complète des plaies
prévue en 4 à 6 semaines.
La douleur quasi inévitable (90 %) d’origine multifactorielle
(thromboses hémorroïdaires sous les ponts, ligatures en zone
sensible, hypertonie sphinctérienne et/ou facteurs liés à la
personnalité et l’environnement du patient), contribue à la
mauvaise réputation de l’intervention.
Son soulagement est donc
fondamental, reposant sur une technique opératoire irréprochable,
le repos au lit, les bains de siège, l’administration systématique
d’antalgiques à base de paracétamol ou de morphiniques, d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) par voies orale et
intramusculaire, de laxatifs, voire d’anxiolytiques.
Plusieurs tentatives d’amélioration ont été faites : diminution de
l’hypertonie sphinctérienne en associant à l’exérèse une dilatation
ou une léiomyotomie, l’innocuité de tels gestes étant
contestée, injections d’anesthésiques locaux ou d’AINS
dans les plaies en fin d’intervention, administration
postopératoire de glycéryl-trinitrate en applications locales et de
métronidazole par voie orale, de patches de fentanyl, de
morphine sous-cutanée à l’aide d’une pompe ou
électrostimulation transcutanée.
En revanche, l’utilisation du
bistouri électrique ou du laser, plutôt que du ciseau froid,
ne diminue pas le taux de douleurs postopératoires.
Complications des hémorroïdectomies
:
Elles doivent être prises en considération avant de poser une
indication opératoire.
Toutefois, des mesures simples permettent de
les minimiser et une réintervention est rarement nécessaire.
A - À COURT TERME
:
Pendant l’hospitalisation, des hémorragies (2 à 6 %) peuvent se
produire dans les heures ou les jours suivant l’intervention, liées à
la levée du spasme vasculaire induit par l’utilisation peropératoire
de Xylocaïn et adrénalinée ou au glissement d’une ligature
insuffisamment serrée ou coagulée, se tarissant le plus souvent après
compression et/ou nitratage au lit du patient.
Un pic thermique
transitoire, le lendemain de l’intervention, est fréquent, lié à des
bactériémies passagères.
D’exceptionnels abcès intrahépatiques, des embolies pulmonaires septiques ou une infection de
prothèse de genou ont été décrits. Les troubles urinaires
surviendraient chez 15 % des patients.
La rétention d’urine
serait liée à un spasme urétral et/ou à une relaxation du détrusor,
favorisée par la douleur, une hypertrophie prostatique, l’anesthésie
et le remplissage vasculaire peropératoire.
Elle nécessite un
sondage évacuateur dans moins de 10 % des cas.
Sa fréquence
diminue en limitant les perfusions intraveineuses peropératoires à
moins de 250 mL, en soulageant la douleur de façon satisfaisante
ou en réalisant l’hémorroïdectomie en ambulatoire.
Le
fécalome, dont la constitution est favorisée par les antalgiques, la
hantise de la douleur provoquée par la selle, l’hospitalisation et/ou
le décubitus, reste rare (2 %) s’il est prévenu.
B - À MOYEN OU LONG TERME
:
Après la sortie de l’hôpital, des hémorragies peuvent survenir (1 %),
le plus souvent par chute d’escarre, entre le septième et le seizième
jour postopératoire, favorisées par les anomalies de l’hémostase, de
la coagulation ou la prise d’aspirine.
Ces saignements s’arrêtent le
plus souvent spontanément ou après injections sous-muqueuses
d’adrénaline à travers un anuscope, mais peuvent nécessiter une
reprise au bloc opératoire.
Exceptionnellement, le retentissement
hémodynamique peut nécessiter la mise en place d’une sonde à
ballonnet endorectale compressive et des transfusions sanguines.
L’administration orale systématique en postopératoire de flavonoïdes pourrait diminuer la fréquence de ces saignements.
Une asthénie est fréquente, nécessitant souvent un arrêt de travail de
2 à 4 semaines, d’origine multifactorielle : anesthésie, antalgiques,
stress, soins astreignants.
Les retards de cicatrisation (13 %) relèvent
de causes diverses : défaut de drainage, décollement avec
suppuration sous-jacente, granulome sur fil mal résorbé, soins
locaux non ou mal effectués, maladie de Crohn, antécédent de
radiothérapie, immunosuppression.
Prévenues par l’écartement
des plaies, les touchers anaux et une bonne technique opératoire
(respect du triangle d’exposition, ligatures hautes, éventuelle léiomyotomie, ligatures par noeuds de Goodsall en cas de grosses
hémorroïdes), les sténoses anales cicatricielles (8 %) sont
traitées par la régularisation du transit, voire dilatation,
léiomyotomie et/ou anoplastie avec divers types de lambeaux.
Les suppurations locales ou les fissures sont également rares.
Les
troubles de la continence anale sont fréquents en postopératoire
immédiat mais leur fréquence à distance semble faible, favorisés par
de volumineuses hémorroïdes internes, les troubles de la sensibilité
anale secondaire à des plaies trop larges ou à une nécrose secondaire
des ponts, la baisse de la pression de repos secondaire à une
éventuelle léiomyotomie ou dilatation, la décompensation d’une
rupture sphinctérienne méconnue, une déformation cicatricielle ou
l’ectropion séquellaire de l’intervention de Whitehead.
La
formation de marisques est banale, liée à des ponts distendus ou à la
survenue de thromboses externes postopératoires, mais doit être
expliquée au patient pouvant croire à la persistance de tissu
hémorroïdaire.
Place respective et indications
des techniques chirurgicales :
La dilatation est en voie d’abandon, l’hémorroïdectomie étant plus
efficace avec certes davantage de douleurs mais moins de troubles
de la continence.
Les léiomyotomies latérales isolées sont
contestées et ont été peu évaluées.
L’intervention de Whitehead est
abandonnée en raison de ses complications et l’intervention de Parks
est restée confidentielle.
Le choix se porte donc, le plus souvent, sur
les techniques de Milligan-Morgan ou de Fergusson, chaque
opérateur utilisant la technique qu’il connaît le mieux.
Leurs
résultats sont excellents et les récidives sont exceptionnelles si les
conditions suivantes sont respectées : une bonne indication de la
chirurgie, une bonne maîtrise de la technique chirurgicale,
des soins postopératoires bien faits.
Contre-indications
des hémorroïdectomies :
Elles sont rares et pour la plupart relatives.
Toutefois, il faut discuter
l’indication en cas de :
– contre-indication anesthésique ;
– troubles sévères de l’hémostase et/ou de la coagulation ;
– hypotonie ou troubles de la continence anale, antécédents
obstétricaux à risque pour le sphincter anal et/ou antécédents
chirurgicaux proctologiques ;
– maladie de Crohn, en raison des risques de retard de cicatrisation
locale ou de sténose ;
– immunosuppression, notamment dans le cadre de l’infection par
le VIH.
Le traitement chirurgical des hémorroïdaires repose désormais sur
des techniques d’exérèse bien codifiées dont les résultats sont très
satisfaisants si elles sont réalisées dans de bonnes conditions.
Toutefois, des progrès restent à faire concernant les douleurs
postopératoires et la durée d’immobilisation des patients.