Hémorragies utérines fonctionnelles Cours de
Gynécologie
Obstétrique
Introduction
:
L’impact des troubles hémorragiques fonctionnels du cycle
menstruel sur le bien-être social, économique et psychologique est
l’un des problèmes majeurs de la période périménopausique.
La
prévalence est estimée proche de 25 % en période de reproduction.
Cinq à 20 % des femmes entre 30 et 49 ans consultent pour un
problème de pertes sanguines excessives, et 10 % des consultations
gynécologiques spécialisées sont liées à ce problème.
Aux États-Unis ou en Grande-Bretagne, où des données existent sur
le nombre et les indications des hystérectomies, 20 à 40 % d’entre
elles sont réalisées pour des troubles hémorragiques fonctionnels
sans lésions spécifiques retrouvées à l’examen anatomopathologique.
Vu la fréquence et les conséquences des hémorragies fonctionnelles
sur la diminution de la qualité de vie, celles-ci représentent un
authentique problème de santé publique.
L’hystérectomie reste encore l’intervention dominante, en raison
principalement du fait que les traitements médicaux apparaissent
inefficaces, présentent des effets secondaires, voire un coût excessif.
Cependant, dans le même temps, l’évolution des mentalités veut que
les femmes aient une tendance spontanée et immédiatement
majoritaire pour conserver leur utérus, tout en ayant, en fonction
des pays, une position variable vis-à-vis de l’aménorrhée
médicalement ou chirurgicalement induite.
Coutinho, dans son livre
« Menstruaçao, a sangria inutil », rappelle que le fait d’avoir des
règles devrait devenir un choix pour les femmes.
C’est la raison pour laquelle l’évolution des techniques permet de
développer des alternatives moins invasives qui ont pour but de
détruire l’endomètre, mais qui, en raison de difficultés techniques,
ont à ce jour vu leur développement limité.
Pour remédier aux
risques et complications des destructions hystéroscopiques de
l’endomètre, de nouvelles thérapeutiques non hystéroscopiques se
développent, qui ont en commun une technique simple, un
apprentissage rapide comparable à l’insertion d’un dispositif intrautérin
(DIU), une possibilité de réalisation sous anesthésie locale ou
simple sédation intraveineuse et une quasi-absence de morbidité.
Le développement des différentes approches thérapeutiques
concernant les hémorragies fonctionnelles va permettre de mieux
stratifier et sélectionner les indications respectives de ces différents
traitements, dans le but de ne réserver les hystérectomies qu’aux
échecs préalables des techniques conservatrices.
Chez les femmes souhaitant garder leur possibilité de procréation,
et ceci quel que soit leur âge, seuls les traitements médicaux, les
DIU à la progestérone et les curetages sont indiqués.
Définition :
Un cycle normal survient tous les 21 à 35 jours, accompagné de
règles dont la durée est de 4 ± 2 jours, avec une perte moyenne de
35 à 40 mL de sang, ce qui correspond à un équivalent de 16 mg de
fer.
Si les ménorragies correspondent à des règles d’une durée
supérieure à 7 jours et l’hyperménorrhée à une perte supérieure à
80 mL, il est pragmatique et usuel de définir les hémorragies
fonctionnelles comme un terme commun englobant hyperménorrhée
et ménorragie.
De toute manière, une perte sanguine répétée de
80 mL entraîne une anémie ferriprive et une alimentation spécifique
ne peut pas contrebalancer la perte en fer.
Cette définition des hémorragies utérines fonctionnelles se heurte à
la subjectivité d’évaluer les pertes sanguines lors des règles.
Même
si des méthodes de mesures objectives tels le test à l’hématine
alcaline ou les méthodes isotopiques ont été validées pour leur
précision, celles-ci demeurent compliquées et non utilisables en
routine.
Pour remédier à cette subjectivité, Higham et al ont proposé un
score fondé sur le nombre de tampons et/ou le nombre de serviettes
utilisés et sur l’appréciation visuelle de l’imprégnation des tampons
ou des serviettes, et de manière additionnelle, sur l’existence de
caillots ou de débordements de la protection périodique utilisée.
Chaque changement de serviette (ou de tampon) doit être
marqué par un bâtonnet dans la case du jour correspondant.
Quand
l’imprégnation de sang correspond à A, on compte 1 point, quand
elle correspond à B : 5 points, quand elle correspond à C : 20 points.
Le nombre de bâtonnets par case marque le nombre de changes
quotidien. À la fin des règles, il suffit d’additionner les points pour
réaliser le score.
Ce diagramme aboutit à un score où 100 points correspondent à une
perte menstruelle supérieure ou égale à 80 mL de sang.
La sensibilité
de ce score est d’environ 80 % et sa réalisation simple, aussi bien en
rétrospectif et surtout en prospectif, permet de mieux quantifier
l’existence des hémorragies utérines fonctionnelles.
En effet, si l’on
se base uniquement sur l’interrogatoire, 20 % des femmes ayant une
perte supérieure à 80 mL considèrent avoir des règles normales et, à
l’inverse, 20 % des femmes ayant des pertes de 30 mL considèrent
avoir des règles anormales.
L’utilisation de ce score apparaît donc utile en pratique clinique dans
le but de quantifier les pertes sanguines et d’homogénéiser les
études réalisées, en rendant de ce fait les patientes comparables entre
elles.
Un score de Higham supérieur à 150 permet d’améliorer la
sensibilité et la spécificité et de cerner au mieux les patientes devant
réellement bénéficier d’une prise en charge thérapeutique.
Anamnèse :
La découverte d’une hémorragie fonctionnelle provient soit d’une
consultation gynécologique pour saignements abondants, soit de la
découverte d’une anémie ferriprive dont la recherche étiologique va
amener à découvrir des ménorragies.
Dans ces situations cliniques,
certains points anamnestiques doivent être recherchés
systématiquement. Ainsi, une anamnèse familiale de saignements
peut attirer l’attention sur une anomalie de l’hémostase. Une
anamnèse personnelle, doit faire
systématiquement évoquer un trouble de l’hémostase associé.
A - ANOMALIES DE L’HÉMOSTASE
ET HÉMORRAGIES FONCTIONNELLES :
Les pathologies sévères de l’hémostase, comme les maladies de
Glanzmann, de Bernard Soulier, qui existent depuis la petite enfance,
même si elles sont responsables de ménorragies, ne posent jamais
un problème diagnostique puisqu’elles ont été le plus souvent
découvertes à partir d’autres symptômes.
Deux études prospectives pratiquées chez des patientes présentant
des troubles hémorragiques fonctionnels ont montré qu’une
anomalie de l’hémostase était respectivement retrouvée dans 20 et
17 % des cas.
L’anomalie de l’hémostase la plus fréquemment
découverte est la maladie de Willebrand.
Les autres anomalies
décrites sont le déficit en facteur XI et les conductrices d’hémophilie
A ou B.
Toutes ces pathologies affectent l’hémostase primaire.
La maladie de Willebrand est la plus fréquente des anomalies
constitutionnelles de l’hémostase et est présente entre 0,1 et 0,8 %
dans la population générale.
Le rôle physiologique du facteur de von Willebrand (FvW) est l’interaction des plaquettes avec la paroi
vasculaire lésée par l’intermédiaire d’une glycoprotéine Ib et le
transport du facteur VIII.
La maladie de Willebrand est hétérogène
et présente trois types.
Le type III est la forme la plus sévère et est
diagnostiqué habituellement dès l’enfance, et même s’il se
complique de ménorragies, il ne représente pas un élément du
diagnostic différentiel des hémorragies fonctionnelles utérines.
En
revanche, les types I et II sont ceux découverts devant l’association
d’hémorragies fonctionnelles et d’une anamnèse clinique pouvant
évoquer un trouble hémorragique.
Le temps de céphaline activée ou
le temps de saignement demandé lors de la constatation de ces
troubles est allongé et c’est le développement récent du dosage du
FvW par le platelet function analyzer qui permet le diagnostic, avec
une sensibilité supérieure à 90 %.
La sensibilité du dosage est
augmentée quand celui-ci est pratiqué en première partie de la
phase folliculaire, en dehors de la prise de médicaments progestatifs.
Les déficits de l’hémostase primaire peuvent également se traduire
par une thrombocytopénie, soit d’origine congénitale, soit acquise,
et dans ce cas liée à l’atteinte directe de la moelle osseuse ou à
l’utilisation de drogues cytotoxiques ou d’hypersplénisme
secondaire à une hypertension portale, à un lymphome ou à
certaines maladies métaboliques.
La thrombopénie peut également venir d’une cause périphérique
incluant des purpuras thrombopéniques et des étiologies
auto-immunes.
L’atteinte qualitative des plaquettes est par ailleurs probablement
de moindre importance puisque la prise d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens bloquant la production de tromboxane est utilisée dans
le traitement des désordres menstruels, ce qui implique un rôle
probablement annexe des plaquettes dans l’hémostase de
l’endomètre.
B - ATTEINTE DE L’HÉMOSTASE SECONDAIRE
:
Les autres pathologies de l’hémostase, comme les déficits en facteur
XI ou les femmes conductrices d’hémophilie A ou B sont beaucoup
plus exceptionnelles.
D’autres causes d’atteintes secondaires sont retrouvées dans les
pathologies hépatiques constitutionnelles ou acquises.
C - MALADIES SYSTÉMIQUES :
Toutes les maladies systémiques avec atteinte hépatique ne
conduisent pas obligatoirement à une coagulopathie.
Cependant,
elles peuvent contribuer à l’apparition d’hémorragies fonctionnelles
en raison d’une modification du métabolisme des oestrogènes.
Dans ces situations, l’hyperoestrogénie engendrée par l’altération du
métabolisme va être responsable d’une hyperplasie de l’endomètre,
avec comme conséquence l’apparition d’hémorragies fonctionnelles.
D - CAUSES IATROGÉNIQUES :
Elles sont responsables des hémorragies fonctionnelles incluant
l’utilisation des DIU et des anticoagulants.
L’utilisation d’une
contraception orale, et en particulier des contraceptifs injectables ou
implantables se complique fréquemment d’hémorragie
fonctionnelle.
À un moindre degré, le tamoxifène, utilisé dans la
prophylaxie et le traitement du cancer du sein en raison de son
activité hyperoestrogénique, peut contribuer à des saignements mais
dont la quantité atteint rarement la définition des troubles
fonctionnels hémorragiques.
L’utilisation de psychotropes, en
modifiant l’activité hépatique, entraîne une hyperoestrogénie
relative, responsable de l’anovulation, d’une hyperplasie de
l’endomètre et d’hémorragies fonctionnelles.
Les causes iatrogéniques peuvent parfois masquer une cause
organique.
Histoire et examen clinique :
A - HISTOIRE :
La pratique clinique usuelle évalue en détail l’ancienneté des
troubles, l’histoire menstruelle, dans le but de déterminer l’impact
du problème clinique sur la qualité de vie.
Chez la femme sans
contraception, on va rechercher des stigmates d’ovulation, comme
la sécrétion de glaire, l’existence d’une dysménorrhée et d’un
syndrome prémenstruel.
L’histoire contraceptive est importante car
son potentiel iatrogénique, dans les causes d’hémorragies
fonctionnelles, a déjà été discuté.
L’obésité doit être objectivée, car responsable d’anovulation et d’une hyperoestrogénie pouvant être responsable des hémorragies
fonctionnelles.
B - EXAMEN CLINIQUE :
Sur la table gynécologique, il est important de regarder l’état cutané,
à la recherche de pétéchies, d’objectiver des signes d’anémie par la
pâleur des téguments et des conjonctives.
L’examen abdominal de
principe élimine une hépatomégalie et une splénomégalie.
L’examen
périnéal recherche de principe des lésions périanales (fissures,
hémorroïdes pouvant être responsables d’hémorragies).
L’examen au
spéculum recherche des lésions vaginales à type de lacérations ou
de tumeur.
Il est bien sûr important de regarder les quatre faces du
vagin, ou d’utiliser un spéculum transparent dans le but de ne pas
masquer ce type de lésion.
L’examen du col élimine l’existence d’un
ectropion hémorragique, d’un polype ou d’une lésion suspecte.
En l’absence de frottis récent, il est licite d’en réaliser un, voire de
rechercher des lésions infectieuses bien que les cervicites soient
exceptionnellement responsables de saignements abondants.
Au
moindre doute, des biopsies sont pratiquées, guidées par l’utilisation
préalable d’acide acétique ou de lugol.
Le toucher vaginal se doit de rechercher des lésions associées
pouvant faire évoquer une organicité aux hémorragies.
Le volume
utérin, l’existence d’une masse latéro-utérine, ou l’existence d’une
douleur provoquée à la palpation sont les éléments sémiologiques à
retenir.
Le diagnostic d’hémorragies fonctionnelles étant un diagnostic
d’élimination, les examens morphologiques pratiqués ont pour but
d’éliminer les pathologies organiques.
Pathologies organiques responsables d’hémorragie
supérieure à 80 mL
:
* Grossesse
:
Toute hémorragie utérine implique d’avoir éliminé une grossesse,
en particulier extra-utérine, une hémorragie du premier trimestre,
plus exceptionnellement une maladie trophoblastique.
L’anamnèse courte des symptômes, jointe à la pratique aisée d’un
dosage de l’human chorionic gonadotrophin (hCG) urinaire ou
plasmatique qualitatif, élimine toutes les pathologies liées à la
grossesse.
* Fibrome :
La pathologie fibromateuse est extrêmement fréquente chez les
patientes dans la même tranche d’âge où surviennent les
hémorragies fonctionnelles utérines.
Les fibromes qui atteignent la
cavité utérine sont responsables de ménorragie, en raison d’une
modification locale de l’hémostase et d’un agrandissement de la
surface de l’endomètre.
Les saignements peuvent être liés au fibrome
lui-même quand il est intracavitaire, ou à la conséquence
endométriale liée à la présence d’un myome interstitiel.
Les
modifications locales de la sécrétion du fibroblast growth factor, du
vascular endothelium growth factor, du platelet derived growth factor,
des transforming growth factor beta, peuvent être impliquées dans la
genèse de ces saignements.
Les examens morphologiques de l’utérus permettent de les éliminer.
* Polype :
Dans cette tranche d’âge, ils sont le plus souvent bénins et leur
structure friable et vasculaire entraîne fréquemment des
hémorragies.
Les examens de la morphologie utérine permettent
d’en faire le diagnostic.
* Hyperplasie de l’endomètre
:
Une exposition continue à une hyperoestrogénie est responsable du
développement hypertrophique de l’endomètre, quel que soit l’âge.
Ce phénomène est majoré en cas d’anovulation associée.
L’hypertrophie est le plus souvent associée à une hyperplasie qui
peut être simple ou complexe, avec ou sans atypie.
Les examens
histologiques systématiques permettent de faire le diagnostic
différentiel des hémorragies utérines fonctionnelles.
* Adénomyose :
Elle est caractérisée par la présence de glandes et de stroma
endométrial dans le myomètre. Le diagnostic définitif ne peut être
confirmé le plus souvent que par la pratique d’une hystérectomie.
Cependant, l’adénomyose peut être suspectée sur des signes échographiques, avec une bonne sensibilité et spécificité lorsque l’on
voit dans la paroi du myomètre des images en flammèches et/ou
des nodules d’adénomyome et l’hypoéchogénicité entourée d’une
hyperéchogénicité au milieu du myomètre de glandes
endométriales.
L’épaississement du mur postérieur de l’utérus, le flou à la jonction endomètre-myomètre, sont des signes évocateurs.
L’hystérographie
est un examen peu sensible et l’imagerie par résonance magnétique,
qui est l’examen de référence, ne peut être employée en routine en
raison de son coût.
* Malformations artérioveineuses :
C’est une pathologie rare.
Ces malformations sont essentiellement
d’origine congénitale, habituellement complexes, impliquant de
nombreux vaisseaux et le muscle.
Plus rarement, elles sont la conséquence de traumatisme
(postchirurgical), d’infections ou de cancers.
Ces malformations sont
caractérisées par la connexion entre une seule artère et la veine
adjacente.
L’hémorragie brutale est souvent le mode de révélation.
C - EXAMENS BIOLOGIQUES :
Peu d’entre eux sont indiqués.
Les dosages de l’hémoglobine de
l’hématocrite et de la ferritine sont les seuls à être réellement
pratiqués en routine dans le but d’évaluer les conséquences des
saignements.
Un test urinaire de grossesse ou un dosage d’hCG
plasmatique qualitatif complémente les situations où l’histoire de
l’hémorragie est récente et associée à un risque potentiel de
grossesse.
En cas d’anamnèse pouvant évoquer une coagulopathie, on pratique
les examens préalablement détaillés.
D - BIOPSIES D’ENDOMÈTRE :
Avant de conclure au diagnostic d’hémorragies fonctionnelles, il est
essentiel d’éliminer l’existence d’une hyperplasie de l’endomètre ou
d’un carcinome.
Le prélèvement d’endomètre peut être obtenu par
plusieurs méthodes.
La biopsie d’endomètre de consultation
utilisant différents cathéters a montré son équivalence avec la
dilatation et le curetage pratiqué sous anesthésie générale.
La pipelle
de Cormier est le dispositif le plus souvent utilisé, comme la canule
de Novak. Ces procédures diagnostiques sont habituellement sans
douleur.
La seule situation où une anesthésie locale est nécessaire
est l’existence d’une sténose cervicale préalable. L’incidence des
pathologies organiques découvertes à la pipelle de Cormier est rare
chez les femmes en période d’activité génitale.
Les biopsies
d’endomètre peuvent être pratiquées sous contrôle visuel, par
l’utilisation d’hystéroscope diagnostique de 2 mm, avec canal
opératoire permettant d’introduire une pince à biopsie ou un ciseau.
E - ÉCHOGRAPHIE
:
L’échographie transvaginale rend la mesure de la muqueuse
endométriale très sensible pour la détection des anomalies de
l’endomètre chez les femmes en postménopause au-delà d’une
épaisseur supérieure à 5 mm.
En cas de traitement hormonal
substitutif, la sensibilité reste satisfaisante, mais la spécificité
diminue.
En période d’activité génitale, peu d’études ont évalué
l’épaisseur de l’endomètre comme facteur de risque d’hyperplasie
ou de cancer.
Le doppler couleur peut être utilisé pour évaluer le
côté vasculaire d’un polype.
Cependant, dans les hémorragies
utérines, la valeur de l’échographie est surtout d’éliminer les
pathologies associées incluant fibromes et polypes.
En cas de
suspicion d’anomalie intracavitaire, une échosonographie peut être
réalisée dans le même temps.
Celle-ci consiste en l’instillation de
sérum salé dans la cavité.
La distinction entre polype et fibrome est
moins sensible qu’en hystéroscopie, mais l’évaluation échographique
permet probablement de mieux déterminer la taille et l’étendue
intramyométriale du fibrome.
Cet examen est le plus souvent
indolore.
F - HYSTÉROGRAPHIE :
L’hystérographie est devenue un examen peu utile pour
diagnostiquer la pathologie organique intracavitaire.
C’est souvent
en cas d’infertilité associée à des ménorragies que cet examen est
pratiqué.
Il n’a cependant plus sa place pour les diagnostics
étiologiques des hémorragies utérines fonctionnelles.
G - HYSTÉROSCOPIE :
L’hystéroscopie diagnostique est pratiquée en consultation, avec
distension utérine par du dioxyde de carbone ou du sérum
physiologique.
L’hystéroscope utilisé est soit rigide, soit flexible, et
d’un diamètre de 2,7 à 4,5 mm.
L’hystéroscopie est le plus souvent indolore, ne nécessitant pas de
mise en place de pince de Pozzi sur le col, et la dilatation n’est
pratiquement jamais utile.
Les biopsies sous contrôle de la vue sont
réalisables.
La normalité des examens paracliniques permet de conclure au
probable diagnostic d’hémorragies fonctionnelles, ce qui va
permettre d’envisager la stratégie thérapeutique.
Traitement médical :
Le traitement des ménorragies d’origine fonctionnelle débute par
l’indication d’un traitement médical.
Dans les hémorragies
fonctionnelles, il existe un déséquilibre du métabolisme des
prostaglandines.
L’effet vasodilatateur de la prostaglandine E2 et de
la prostacycline domine l’effet vasoconstricteur et agrégeant des
prostaglandines F2-alpha et du tromboxane A2.
Ce déséquilibre est à
l’origine de l’indication des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(acide méfénamique, ibuprofène et naprofène) avec un taux de
succès de 20 à 44 %.
De récents essais thérapeutiques ont
cependant montré une efficacité modérée des anti-inflammatoires et Higham et Shaw concluent que 75 % des femmes traitées par antiinflammatoires
ont une réduction d’environ 30 % du flux menstruel.
Les anti-inflammatoires ont par ailleurs un effet sur les
dysménorrhées associées.
– En cas d’anomalie d’hémostase, les antifibrinolytiques apparaissent
efficaces.
L’acide tramexamique utilisé les 3 premiers jours du cycle,
à la dose de 3 g/j, a une efficacité supérieure à celle des antiinflammatoires
non stéroïdiens, avec une diminution du flux
menstruel d’environ 50 %.
En cas de maladie de Willebrand, le
1-désamino-8-D-arginine vasopressine (Octimt) par voie nasale, à la
dose de 300 µg toutes les 12 heures les 2 premiers jours du cycle à
partir de 50 kg est indiqué.
– Le déséquilibre entre oestrogènes et progestérone, suspecté dans les
hémorragies fonctionnelles, peut être traité par l’adjonction
d’oestrogène ou de progestérone 10 jours en phase lutéale, 15 jours
ou 20 jours en cas d’indications contraceptives.
On peut également
prescrire une association oestroprogestative sous la forme de
contraception orale.
– Progestatifs et contraceptifs combinés sont cependant utilisés avec
les réserves d’usage : risque vasculaire chez les tabagiques et de
prise de poids.
Les norpregnanes, en raison de leur action
antigonadotrope, sont le plus souvent prescrits 20 jours par mois.
Un des problèmes majeurs des traitements médicaux est
l’observance de ces traitements au long cours.
La contrainte existe,
avec un risque de diminution d’activité et donc d’effet temporaire
avec réapparition des symptômes à leur arrêt ou en cas de prise
irrégulière.
La prise de poids, l’apparition de bouffées de chaleur,
les problèmes cutanés à type d’acné, les modifications de la pilosité
augmentent le risque de mauvaise observance.
Un seul essai
thérapeutique, publié par Cooper en 1997 et en 1999, a
considéré l’efficacité comparée des progestatifs type acétate de médroxyprogestérone 20 jours par mois avec la réalisation d’une
résection de l’endomètre chez des patientes ayant un score de
Higham comparable et supérieur à 100.
Concernant la réduction des hémorragies fonctionnelles, l’efficacité est de 30 % pour les
traitements médicaux et de 80 % pour la résection hystéroscopique
de l’endomètre.
Cette étude, publiée en deux fois, avec un recul
supérieur à 2 ans, montre un net bénéfice de la
chirurgie conservatrice en termes de qualité de vie.
En période préménopausique tardive et en cas de dysovulation,
l’hormonothérapie permet, en régularisant les cycles, d’améliorer le
volume des règles.
Cependant, la conservation d’une épaisseur endométriale satisfaisante, sans atrophie ni hyperplasie, reste
difficile et l’on observe souvent une substitution des ménorragies
par des spotting, ce qui amène à l’arrêt des traitements médicaux.
– Le danasol et les agonistes de la gonadotrophin releasing hormone, en
créant un état d’hypo-oestrogénie, diminuent de manière efficace et
prolongée les ménorragies en créant une atrophie endométriale.
Leur utilisation à long terme est cependant limitée en raison soit de
leur effet androgénique, soit de leur effet hypo-oestrogénique
marqué, contre-indiquant leur utilisation au-delà de 3 mois.
Cependant, leur efficacité immédiate peut être utilisée en
préopératoire dans le but de corriger une anémie ou de faciliter un
traitement hystéroscopique conservateur par l’atrophie endométriale
induite et par la diminution d’absorption du glycocolle lors de la
résection d’endomètre.
– Le stérilet au lévonorgestrel est à la fois contraceptif, avec une
efficacité comparable aux oestroprogestatifs, et préventif de la
prolifération de l’endomètre par diminution de son épaisseur et de
sa vascularisation.
Son action sur le volume des règles est proche de
90 % à 3 mois, mais l’apparition de spotting et de douleurs peut
conduire au retrait du stérilet.
Dans le cas particulier des
hémorragies fonctionnelles, la prescription n’est pas encore validée
et nécessite des études complémentaires dans le but de déterminer
une action thérapeutique et non plus contraceptive.
Deux courts
essais thérapeutiques n’ont pas montré de différence avec la
résection d’endomètre en termes d’efficacité et de satisfaction.
L’étude Satisfaction with Mirena and Ablation (SMART), devant
inclure 300 patientes, est en cours.
L’ensemble des traitements médicaux reste le gold standard chez les
patientes désireuses de procréer.
Traitement chirurgical
:
A - CURETAGE :
Après l’échec des traitements médicaux, ou en cas de contreindications
ou d’effets secondaires liés à ceux-ci, le curetage abrasif
de l’endomètre sous anesthésie générale reste aujourd’hui
l’intervention le plus couramment pratiquée en France.
Depuis 20
ans, la réalisation concomitante d’une hystéroscopie diagnostique a
permis de montrer, même sur un plan purement diagnostique, que
le curetage était une intervention inadéquate dans le dépistage de
pathologies soit malignes, soit bénignes avec atypie cellulaire.
Même
si le curetage utérin peut être temporairement efficace, son taux
d’échec, évalué à 50 %, ne justifie plus sa réalisation, ce d’autant que
cette intervention peut se compliquer de perforation, d’infection,
d’hémorragie, voire de synéchies secondaires.
B - DESTRUCTION DE L’ENDOMÈTRE :
En 1981, Goldrath a décrit pour la première fois l’ablation de
l’endomètre en utilisant le néodyme-YAG (Nd : YAG) laser.
Ce
système laser passe à travers le canal opératoire d’un hystéroscope
et permet, après des passages successifs, une nécrose tissulaire de
l’endomètre sur environ 5 mm de profondeur.
La technique associe une technique de toucher direct détruisant les
tissus et une technique de proximité par toucher indirect ou à
distance utilisée proche des cornes utérines et du fond utérin où
l’épaisseur du myomètre est la plus faible.
Reprenant l’idée de Neuwirth qui avait proposé la résection de
fibromes par un résectoscope urologique, Decherney a décrit la
technique de résection d’endomètre utilisant une anse pour retirer l’endomètre copeau par copeau en s’arrêtant aux couches les plus
internes du myomètre.
En 1989, Vancaillie a décrit la technique
d’ablation par le rollerball, boule roulant sur l’endomètre et
détruisant par électricité sur une profondeur de 6 mm.
La technique de résection doit commencer par l’installation d’une
électrode spécifique de coagulation (rollerball) qui est une électrode
munie d’une sphère tournant sur un axe et assurant une coagulation
homogène.
En effet, en raison de la minceur de la paroi utérine au
niveau des ostiums et des difficultés de résection sur le fond, il
apparaît plus facile de débuter l’intervention par la coagulation des
deux ostiums et du fond utérin.
Par ailleurs, il est plus aisé de
débuter la résection par ce temps-là car, en fin d’intervention, on
peut être gêné soit par les copeaux, soit par la résection déjà réalisée
pour localiser aisément les ostiums et le fond utérin. Cela réalisé, on
retire l’hystéroscope et on substitue l’électrode de coagulation à une
électrode de résection.
La résection est alors commencée habituellement sur la face
postérieure, en pratiquant un sillon du fond utérin jusqu’à l’isthme
par un mouvement continu régulier joint à la flexion de l’avant-bras
sur le bras.
Le sillon initial permet de déterminer la profondeur
nécessaire, s’arrêtant sur la paroi musculaire délimitée par les fibres
circulaires externes du myomètre, avant la couche du plexus
veineux.
La résection d’endomètre est ainsi complétée classiquement
dans le sens des aiguilles d’une montre et inclut la face postérieure,
le bord gauche, la face antérieure et le bord droit.
Les bords utérins,
dans leur portion isthmique, doivent être respectés en raison de la
proximité des vaisseaux utérins, et la portion endocervicale ne doit
pas être réséquée pour éviter des synéchies endocervicales
responsables d’hématométrie et de douleurs ultérieures.
Par ailleurs,
une synéchie endocervicale contre-indique toute possibilité de
surveillance ultérieure en cas de réapparition de métrorragies
anormales. Lors de la résection d’endomètre, l’hémostase est faite à
la demande, avec coagulation élective des vaisseaux.
En fin
d’intervention, la résection est complétée par régularisation de la
cavité sur les reliefs laissés en place, de manière à conserver tout au
long de la résection d’endomètre des repères anatomiques.
La
récupération des copeaux se fait à l’aide de l’anse ou de la curette
mousse.
Il est préférable de ne pas retirer, au décours de
l’intervention, les copeaux en refoulant ceux-ci vers le fond de la
cavité.
En cas d’endométrectomie en postménopause ou sur un
utérus de petit volume (hystérométrie inférieure à 6 cm), il est alors
nécessaire de retirer les copeaux au fur et à mesure.
Depuis les descriptions princeps de ces trois techniques, de
nombreuses publications ont traité des bénéfices et des risques de
ces techniques dans le traitement des hémorragies fonctionnelles
utérines.
Des études de long terme et comparatives avec
l’hystérectomie sont disponibles.
En fonction de la définition du
succès, de la longueur du suivi, de publications concernant un ou
plusieurs opérateurs, le taux moyen de succès pour le traitement hystéroscopique des troubles fonctionnels hémorragiques est inclus
entre 70 et 97 %.
Le taux d’aménorrhée est, lui, situé entre
10 et 60 %. Dans un essai thérapeutique multicentrique, Donnez
a montré que l’utilisation préopératoire de goséréline avant
l’ablation d’endomètre entraînait de meilleurs résultats que
l’ablation d’endomètre seul.
Il était noté une diminution de
l’absorption de glycocolle et des pertes sanguines plus faibles avec
un taux d’aménorrhée doublé à 6 mois.
La résection partielle d’endomètre, définie par le respect de la
portion sus-isthmique et des cornes utérines, semble donner des
résultats en termes de succès identiques à ceux de la résection
d’endomètre, sans sténose cervicale, hématométrie ou synéchie.
O’Connor et Magos ont réalisé et suivi 525 résections
d’endomètre. Ils reportent un taux d’aménorrhée au-delà de 3 ans
inférieur à 50 % et un taux de succès qui persiste après 3 ans avec
85 % de résultats satisfaisants.
Bien que les techniques de destruction de l’endomètre apparaissent
apparemment simples et efficaces, elles nécessitent une dextérité
chirurgicale avec une courbe d’apprentissage importante.
Les
risques de ces techniques sont liés au passage de la glycine dans la
circulation sanguine qui se complique d’hyponatrémie, d’oedème
pulmonaire ou cérébral au-dessus d’une absorption de 2 000 mL,
d’un risque de perforation utérine et d’hémorragies, d’un risque de
lésions électriques viscérales et vasculaires, voire de mort.
Dans la série précédemment décrite de O’Connor et Magos,
ceux-ci rapportent un taux de complications de 6 % et atteignant
15 % en cas d’indication d’un deuxième traitement conservateur.
Cependant, l’étude la plus significative est l’audit écossais et du Mistletoe, supervisée par le collège d’obstétrique et de
gynécologie du Royaume-Uni, qui, sur une base régionale, à partir
de 10 686 patientes opérées par 690 chirurgiens, trouve un taux de
complications de 4,4 %.
En fonction des techniques de destruction
de l’endomètre, le taux de complications est de 4 % pour les
destructions au laser Nd : YAG ou au rollerball, et atteint 7,2 % pour
les résections d’endomètre.
Il est probable que ces difficultés opératoires et ces complications
expliquent le fait que simplement 20 000 destructions d’endomètre
sont réalisées aux États-Unis pour un taux de 200 000 hystérectomies
pour les pathologies fonctionnelles hémorragiques, et qu’en Grande-
Bretagne, 10 000 résections sont faites pour 45 000 hystérectomies.
Cela traduit l’extrême difficulté des gynécologues, quel que soit le
lieu d’exercice, à adopter une technique difficile, éventuellement
nouvelle, mais qui présente des risques de complications.
Chez les patientes souhaitant garder leur possibilité de procréation,
il est possible de pratiquer une résection d’endomètre, à la condition
de ne pas détruire la base des glandes qui est continuellement
gardée à vue, et de ne pas réséquer les cornes et le fond utérins.
Cette technique peut être proposée avant procréation médicalement
assistée, en cas d’hyperplasie.
C - NOUVELLES TECHNOLOGIES :
Dans le but de diminuer les risques, les complications, et de réduire
la courbe d’apprentissage chirurgical, de nombreuses techniques
alternatives se sont développées depuis 10 ans.
Toutes ces
techniques ont comme point commun l’absence de contrôle hystéroscopique, une courbe d’apprentissage excessivement rapide
et toujours inférieures à cinq procédures, ce qui supprime la
compétence chirurgicale pour la réalisation de ces techniques, et un
temps de présence très court au bloc opératoire associé à une
absence de morbidité.
Ces principales techniques incluent la
cryothérapie, la circulation directe de sérum chaud, le laser
interstitiel, la photothérapie, les micro-ondes, la radiofréquence
hyperthermique et la thermocoagulation par ballonnet.
Les dernières
techniques par ballonnet sont celles qui ont l’antériorité la plus
importante et d’autres, en revanche, n’en sont encore qu’au stade de
développement.
1- Cryothérapie
:
Les techniques de cryothérapie ont été présentées par Rutherford.
Cette technique consiste à créer une « boule de glace
» dans l’endomètre, avec destruction sur 11 mm de l’endomètre sur
une période de 5 minutes.
L’expérience clinique est encore courte.
2- Instillateur de sérum chaud
:
Le système EnAblTM consiste à instiller du sérum chaud, entre 70 et
85 °C, sur une période de 15 minutes.
La chaleur créée fait monter
la température de la séreuse à 45 °C.
La pression intra-utérine
obtenue reste inférieure à 40 mmHg et aucun passage intratubaire
ne se produit.
Le système Hydro Therm Ablator™ nécessite une
visualisation directe qui donne des résultats identiques avec un taux
d’aménorrhée de l’ordre de 80 %.
3- Laser diode
:
Donnez propose la destruction de l’endomètre par un laser
interstitiel type diode (ELITTy).
La technique consiste en l’introduction d’un
dispositif tridimensionnel avec application de l’énergie laser
durant 7 minutes.
La longueur d’onde de 830 mm émise par la lumière
laser est absorbée par l’hémoglobine et transformée en chaleur qui
détruit l’endomètre.
Les résultats montrent une efficacité de l’ordre de
90 % avec deux tiers d’aménorrhée.
4- Photodynamie :
Les techniques photodynamiques sont basées sur l’interaction entre
lumière et photosensibilité qui induit des réactions d’oxydation.
Elles sont appliquées par un système de fibres tridimensionnelles
sur une période de 30 minutes, avec une profondeur de destruction
de 4 mm.
5- Micro-ondes :
Les micro-ondes représentent une alternative thérapeutique plus
développée, consistant à introduire une sonde dans la cavité utérine
et à faire moduler un traitement par micro-ondes sur un temps
habituellement de 141 secondes en moyenne.
La destruction de
l’endomètre est sur 6 mm. Hodgson a présenté en 1999 une étude
sur 43 patientes avec un suivi de 3 ans et un résultat de 84 %
d’efficacité, associé à 37 % d’aménorrhée, 26 % d’hypoménorrhée et
23 % d’euménorrhée.
Cooper a présenté les résultats d’un essai
thérapeutique comparant la résection endométriale chez 134
patientes et la destruction par micro-ondes chez 129 patientes à 12
mois.
Les résultats sont équivalents et de l’ordre de 75 % de succès,
avec un taux de satisfaction compris entre 90 et 94 %.
6- Radiofréquence :
Les techniques de radiofréquence avaient été les premières
introduites par Phipps en 1990. Environ 1 000 patientes ont été
traitées, avec 80 % d’efficacité.
Cependant, des complications à type
de fistules vésicovaginales, de brûlures, d’hématométrie ou
d’hémorragies rectales ont fait abandonner cette technique.
7- Novacept™
:
C’est un système qui, ouvert, épouse la forme de l’utérus et dans
lequel une électrode bipolaire est insérée dans un treillis.
Le temps
opératoire est de 2 minutes, avec une efficacité de 90 %.
Un essai
multicentrique est en cours.
8- Ballonnet thermique
:
Trois dispositifs de destruction par ballonnet thermique ont été
proposés : ThermaChoice™, Cavaterm™, Vesta™.
Le système ThermaChoice™ a été réalisé chez près de 100 000 patientes.
* Matériel et technique opératoire du ballonnet ThermaChoice™
:
L’appareil est composé d’un cathéter en matière plastique souple de
16 cm de longueur et de 4,5 mm de diamètre, dont une extrémité
comporte un ballonnet en latex dans lequel est située une électrode
chauffante.
L’autre extrémité est reliée à une centrale de commandes
et de mesures.
Cette unité de contrôle régule la pression dans le
ballonnet, la température et la durée du traitement.
Le ballon est
introduit sans dilatation cervicale à travers le col, jusqu’au fond
utérin, en fonction d’une hystérométrie pratiquée en préopératoire.
Le ballon est ensuite gonflé avec une solution de glucose à 5 %
jusqu’à une pression de 160 à 170 mmHg stabilisée durant 1 à
2 minutes.
Cinq à 30 mL sont habituellement nécessaires pour
atteindre cette pression.
Le ballonnet ainsi gonflé peut s’appliquer
de façon uniforme sur les parois de la cavité utérine.
Une fois la
pression stabilisée, on déclenche au niveau de l’unité centrale le
chauffage du liquide de remplissage jusqu’à une température de
87 °C ± 5 °C.
Lorsque celle-ci est atteinte, habituellement entre
30 secondes et 1 minute, un cycle thérapeutique d’une durée
préprogrammée de 8 minutes débute.
Pour des raisons de sécurité,
le dispositif se désactive automatiquement lorsque la pression chute
au-dessous de 45 mmHg ou augmente au-dessus de 200 mmHg.
Il
est à noter qu’après 2 à 3 minutes de chauffage, on assiste à une
baisse de pression liée à la distension utérine.
Celle-ci ne nécessite
aucune attitude particulière, même si la pression descend audessous
de 100 mmHg.
Il peut sembler cependant préférable de
regonfler le ballonnet de 1 ou 2 mL afin de réatteindre une pression
proche de 150 mmHg.
À la fin de la procédure, une sonnerie,
déclenchée par l’unité de contrôle, indique la fin du traitement.
Un temps de traitement doublé ne modifie pas les résultats à
24 mois.
En revanche, une pression contrôle inférieure à 150 mmHg
diminue de manière statistique les résultats à 24 mois.
Le temps habituel entre l’entrée de la patiente en salle d’opération
et sa sortie est en moyenne de 25 minutes. Un tiers des interventions
peuvent être pratiquées sous anesthésie locale, utilisant de la Lidocaïne à 1 % avec 1 : 200 000 d’Adrénaline diluée dans 20 mL de
sérum physiologique.
Quel que soit le mode d’anesthésie, il
est souhaitable de traiter la patiente une demi-heure avant
l’intervention par 100 mg de kétoprofène placé dans 50 mL de sérum
physiologique et perfusé en 10 minutes (ou suppositoire à la même
dose) et associé à 1 g de paracétamol.
Ce traitement diminue la
libération de prostaglandines, relaxe l’utérus, détend la patiente et
diminue les crampes postopératoires.
Le délai d’efficacité habituel
de ce traitement est d’environ 6 heures et il peut être le plus souvent
réitéré en postopératoire immédiat, puis 4 à 6 heures après
l’intervention.
Les patientes restent hospitalisées entre 6 à 8 heures
après l’intervention.
Les suites immédiates sont habituellement marquées durant 1 mois
par l’existence de pertes sérosanglantes minimes traduisant la
résorption du phénomène de brûlures intracavitaires.
Des hystéroscopies pratiquées 2 mois après retrouvent une synéchie
importante au niveau de la cavité utérine.
Deux essais thérapeutiques comparant le ThermaChoice™ avec la
technique du rollerball ou la résection ont montré une équivalence
des deux techniques avec un taux de succès global de 85 et 86 %
pour le ballonnet, de 86 % pour le rollerball et de 83 % pour la
résection.
* Matériel et technique opératoire du ballonnet Cavaterm™
:
Le système Cavaterm a un diamètre de 8 mm avec un ballon en
silicone contenant l’élément chauffant.
Le ballonnet est gonflé avec
de la glycine avec une pression atteignant 180 mm Hg.
Le temps
thérapeutique est de 15 minutes.
Une pompe oscillante permet une
excellente distribution de la chaleur.
Les résultats à long terme des
différentes séries montrent un taux de succès supérieur à 90 %, soit
supérieur à celui du ThermaChoice™, mais avec un recul moyen
inférieur.
* Matériel et technique opératoire du ballonnet Vesta™
:
Le système Vesta™ contient 12 électrodes sur le ballon.
Il nécessite
une dilatation jusqu’à 8 mm et un gonflage suffisant du ballon pour
que les électrodes entrent en contact avec l’endomètre.
Le temps
thérapeutique est de 4 minutes après 1 minute de chauffage.
La
température du ballon est incluse entre 70 et 75 °C.
Dans un essai
thérapeutique comparant la destruction par rollerball (n = 123) et le
système Vesta™ (n = 132), les taux respectifs de succès sont de 83 et
88 %, avec un taux d’aménorrhée de 40 et 32 %.
* Indications des ballonnets thermiques
:
Le traitement par thermocoagulation endométriale est actuellement
exclusivement réservé aux ménométrorragies fonctionnelles.
Il
implique un examen clinique, une échographie, une hystéroscopie
avec biopsie d’endomètre éliminant toute lésion maligne ou
suspecte.
Les contre-indications habituelles de ce traitement sont les
utérus augmentés de volume (hystérométrie supérieure à 11 cm), les
myomes sous-muqueux, les polypes, les cloisons qui pourraient
rendre l’application du ballonnet imparfaite, les femmes désireuses
de grossesse et, très exceptionnellement, une allergie au latex.
La thermocoagulation peut être réalisée quelle que soit la période du
cycle.
L’indication de l’anesthésie locale est liée au désir de la patiente, à
une bonne relaxation lors de l’examen clinique (en particulier lors
de la mise en place d’un spéculum) et lors de l’hystéroscopie
diagnostique toujours pratiquée dans le bilan étiologique des
ménométrorragies (considérée par la patiente comme indolore ou
peu douloureux).
D - INDICATIONS DES NOUVELLES TECHNIQUES
DE DESTRUCTION DE L’ENDOMÈTRE :
Toutes ces nouvelles techniques ont comme point commun la
simplicité, la rapidité, la reproductibilité.
L’épaisseur de destruction
de l’endomètre oscille entre 4 et 11 mm.
Il faut noter une différence
notable sur le taux d’aménorrhée qui peut être compris entre 15 et
80 %.
Cet élément est important car il peut déterminer, en fonction
du souhait de la patiente, le choix de tel ou tel type de dispositif
pour détruire l’endomètre.
Il faut également définir préalablement
quels sont les critères de succès, à savoir le taux d’aménorrhée ou le
taux de satisfaction manifesté par les patientes.
Les techniques par ballonnet thermique sont celles qui ont le recul
le plus important pour apprécier l’efficacité.
Le taux de succès, avec
un recul compris entre 3 et 5 ans, oscille entre 80 et 94 %.
Il n’est actuellement pas discuté le coût des équipements.
Ils sont
tous onéreux, soit au niveau des générateurs, soit au niveau des
dispositifs jetables, mais le développement de ces techniques
alternatives peut concerner 20 % des femmes entre 40 et 50 ans et
devrait graduellement faire diminuer les prix et rendre possible
l’utilisation généralisée de ces dispositifs.
L’analyse de coût lié à ces différentes techniques nécessite une
analyse de coût direct incluant le temps d’hospitalisation, les
dispositifs utilisés, le taux de complications toujours excessivement
faible dans ces thérapeutiques alternatives et le taux de succès à long
terme incluant les coûts indirects liés au nombre de consultations,
aux traitements et explorations diagnostiques additionnelles.
Grossesse après destruction
d’endomètre
:
La fréquence des grossesses après résection d’endomètre rapportée
dans la littérature est de 0,7 % avec 36 cas.
Elles sont associées à un
taux important soit de fausse-couches, soit de complications de
grossesses (retard de croissance, accouchement prématuré), soit de
complications d’accouchements, avec hémorragie liée à l’existence
d’un placenta accreta ou increta nécessitant la réalisation
d’hystérectomie.
Le taux de césariennes est élevé, six sur les huit
accouchements avec enfant viable.
Il faut cependant noter le faible taux de grossesses observé par ces
techniques, qui doit faire assimiler la réalisation d’une résection
d’endomètre à l’utilisation d’un DIU, puisque les taux observés de
grossesses sont similaires.
Dans les techniques alternatives, il n’y a actuellement pas de
données récentes, et quelques grossesses ont été suivies avec un taux
estimé similaire à celui observé après résection d’endomètre.
Cancer après destruction d’endomètre :
La destruction d’endomètre est venue remplacer, dans les
saignements fonctionnels, les hystérectomies et la sélection initiale
des patientes doit permettre d’éviter des traitements conservateurs
chez des patientes à risque de cancer.
Cependant, quelques cas de
cancer de l’endomètre ont été publiés (n = 8) et sont le plus souvent
associés à de mauvaises indications thérapeutiques de traitement
conservateur, car étant proposées chez des patientes à haut risque
de cancer de l’endomètre (diabète, obésité, hypertension artérielle)
ou ayant déjà des lésions précancéreuses à type d’hyperplasie adénomateuse ou d’hyperplasie avec atypie.
Parmi les huit cas décrits, un cas avait bénéficié d’une résection
d’endomètre et sept d’une destruction.
Chez les patientes préalablement traitées, il faut garder les mêmes
prises en charge d’exploration en cas de réapparition de
métrorragies, surtout lorsqu’elles surviennent après 50 ans, dans le
but d’éliminer de première intention toute lésion néoplasique.
Même
si la cavité utérine est occupée par des synéchies, l’hystéroscopie ou
le curetage sont toujours réalisables.
Conclusion :
Les techniques de destruction d’endomètre se sont développées depuis
20 ans.
La simplification des nouvelles procédures devrait voir se
développer ce type de techniques.
Cependant, la nécessaire optimisation
de la sélection des patientes doit permettre de faire la part entre
l’indication des traitements médicaux, qui doit rester justifiée de
première intention, la place des DIU associés à la progestérone mais qui
ne sont pas encore évalués dans cette indication, la place des
traitements conservateurs et enfin des traitements radicaux.
Bridgman, en analysant les thérapeutiques utilisées pour les
hémorragies fonctionnelles utérines entre 1989 et 1996 en Grande-Bretagne, trouve une augmentation initiale du nombre des ablations
d’endomètre, puis une diminution relative avec un taux constant
d’hystérectomies.
Les traitements hystéroscopiques ou les nouvelles
techniques semblent ajouter une nouvelle modalité thérapeutique, en
n’influençant pas encore le taux d’hystérectomie, mais peut-être en
créant un nouveau besoin ou en remplaçant les traitements médicaux.
L’impact psychologique de la prise en charge des troubles
hémorragiques fonctionnels semble encore montrer un net avantage
chez les patientes hystérectomisées.
Cependant, les études présentées ne
tiennent pas compte du délai souvent long entre l’existence des
premiers symptômes et la réalisation d’une thérapeutique chirurgicale,
qu’elle soit conservatrice ou radicale.
En revanche, l’apparition de
techniques simplifiées doit permettre d’insérer plus tôt dans la prise en
charge des troubles fonctionnels hémorragiques le traitement
conservateur, dans le but de mieux stratifier la place réelle des
traitements radicaux.