L’hématurie est un symptôme dont il faut rechercher la cause. Les
étiologies sont nombreuses, et il faut donc adopter une démarche
diagnostique rigoureuse.
Le premier temps du bilan doit
confirmer le diagnostic d’hématurie, car les faux-positifs sont
fréquents.
L’interrogatoire est un temps fondamental du diagnostic
étiologique.
La prévalence de l’hématurie microscopique dans la population
générale varie de 0,19 à 16,1 %.
Ces grandes variations sont liées
à l’hétérogénéité des populations comparées.
Dans des populations
d’hommes âgés de plus de 60 ans, Britton rapporte une prévalence
de l’hématurie microscopique allant de 13 à 20,1 %.
Diagnostic différentiel
:
Le diagnostic différentiel doit être réalisé :
– avec une urétrorragie : c’est un écoulement de sang par le méat
urétral indépendamment de la miction d’origine urétrale ;
– avec un saignement d’origine génitale chez la femme
(métrorragies, ménorragies).
Si la femme est en période de
menstruation, le saignement peut alors contaminer les urines.
L’analyse des urines doit donc être recontrôlée à distance ;
– avec une coloration rouge des urines d’origine médicamenteuse :
– plusieurs médicaments peuvent être responsables d’une
coloration rouge ou orangée des urines, comme le métronidazole,
la phénylindanedione, la rifampicine, la sulfasalazine, la L-Dopa,
l’ibuprofène, la dantrone, les laxatifs à base de phénolphtaléïne,
la polyvidone-iodée ;
– certains aliments peuvent être en cause : betteraves, mûres …;
– avec la présence de pigments dans les urines (myoglobine,
pigments biliaires, mélanurie, alcaptonurie, porphyrinurie) ;
– avec une hématurie volontaire ou factice (syndrome de
Münchhausen).
C’est un diagnostic d’élimination auquel il faut
penser lorsque l’on ne retrouve aucune cause à l’hématurie.
Chew a
rapporté les cas d’infirmières qui récoltaient leur sang par
phlébotomie, puis se l’instillaient dans la vessie.
Diagnostic positif
:
A - BANDELETTE URINAIRE
:
C’est un moyen de dépistage simple de l’hématurie microscopique.
Sa sensibilité varie de 91 à 100 %, et sa spécificité de 65 à 99 %.
Ce test détecte la présence d’hème dans les urines
grâce aux propriétés peroxydasiques de l’hémoglobine, ce qui
explique les faux-positifs en cas d’hémoglobinurie ou de
myoglobinurie.
Lam a montré que certaines bactéries (bacilles Gram
négatifs, staphylocoques) avaient des propriétés peroxydasiques.
Il en résulte qu’une infection urinaire à ces germes peut
s’accompagner de fausses hématuries à la bandelette urinaire.
L’utilisation de verres en plastique jetables pour recueillir les urines
est recommandée, car les verres à pied nettoyés avec de l’eau
javellisée ou de la polyvidone-iodée peuvent induire des fauxpositifs. Les faux-négatifs sont très rares, et occasionnés par un
pH acide.
La mise en évidence d’une hématurie microscopique à la
bandelette urinaire doit être confirmée par l’analyse du sédiment
urinaire.
Le bilan étiologique ne doit donc pas être commencé sans
confirmation de l’hématurie.
La recherche d’une infection urinaire
associée doit être systématique.
En effet, 7 % des hématuries
microscopiques sont en fait des infections urinaires.
Il faut alors
vérifier la disparition de l’hématurie 6 semaines après la fin du
traitement antibiotique.
B - EXAMEN DIRECT DU SÉDIMENT URINAIRE
:
Cette analyse doit être réalisée en dehors de la période de
menstruations, et à distance (48 heures au moins) d’un exercice
physique ou d’un rapport sexuel.
C’est une méthode semiquantitative
de détection de l’hématurie microscopique et d’analyse
morphologique des hématies.
Dans les conditions standards, 10 mL
d’urines doivent être centrifugés pendant 5 minutes à 2 000 tours
par minute.
Le sédiment urinaire est ensuite analysé au
microscope à contraste de phase.
Si l’urine a été contaminée par la
peau ou la muqueuse vaginale, le prélèvement doit être refait.
L’hématurie microscopique se définit par la présence d’au moins
trois globules rouges par champ au microscope, sur deux ou trois
analyses du sédiment urinaire.
Chez les patients à haut risque de
tumeur maligne (tabagisme ou exposition à des produits chimiques)
la mise en évidence d’une hématurie microscopique sur un
prélèvement d’urine suffit pour justifier un bilan urologique.
La morphologie des hématies peut être analysée dans le même
temps.
En cas de saignement d’origine glomérulaire, du fait de leur
passage au travers du glomérule, les hématies sont déformées et de
petite taille.
À l’inverse, en cas d’hématurie d’origine extraglomérulaire, les hématies ont un aspect et une taille identiques
à ceux du sang périphérique.
Shichiri, en se basant sur
l’hypothèse fondamentale que l’hématurie glomérulaire était
associée à des hématies de petite taille, a proposé d’utiliser un
automate d’hématologie afin d’obtenir des courbes représentant la
distribution volumétrique des hématies urinaires, pour différencier
les hématuries glomérulaires et extraglomérulaires.
La présence de cylindres hématiques dans le culot de centrifugation
traduit obligatoirement l’origine glomérulaire de l’hématurie.
Les
cylindres hématiques correspondent à un empilement de globules
rouges les uns sur les autres, l’ensemble étant maintenu dans cette
configuration par la protéine de Tamm-Horsfall, qui est sécrétée par
les branches descendantes des anses de Henlé.
L’examen cytobactériologique des urines permet une analyse
quantitative des hématies dans les urines.
Le diagnostic d’hématurie
microscopique est porté quand le nombre d’hématies est supérieur
à 5 000 /mL.
Le compte d’Addis est de moins en moins utilisé, car
moins précis et plus aléatoire que l’analyse du sédiment urinaire.
Évaluation clinique
:
A - INTERROGATOIRE
:
1- Antécédents
:
Ce temps est fondamental pour le diagnostic de l’hématurie.
Il
permet d’orienter la prescription des examens complémentaires :
– étude des caractères de l’hématurie (initiale, terminale, totale, date
d’apparition, nombre d’épisodes, signes associés) ;
– profession (contact avec les amines aromatiques, la benzidine et
les colorants favorisant les tumeurs de vessie) ;
– médicaments en cours, notamment les anticoagulants et les
antiagrégants plaquettaires.
Il faut toujours rechercher une lésion
sous-jacente dont le saignement a été favorisé par l’anticoagulant.
Avidor fait état de 25 % de tumeurs malignes en cas d’hématurie
macroscopique chez des patients sous anticoagulants.
L’aspirine
peut être responsable de cystite hémorragique par une action
toxique directe.
Certains médicaments, comme le cyclophosphamide, sont aussi cytotoxiques pour l’urothélium ;
– néphropathies (polykystose rénale) ou uropathies familiales ;
– amylose ;
– séjours à l’étranger, notamment en zone d’endémie bilharzienne ;
– vaccination antituberculeuse ;
– antécédents de radiothérapie pelvienne ;
– traumatisme abdominal récent.
2- Signes fonctionnels associés
:
Les signes fonctionnels associés sont :
– signes d’instabilité vésicale avec pollakiurie, brûlures et
impériosités mictionnelles ;
– lombalgies ou colique néphrétique. Ces tableaux orientent vers
une pathologie du haut appareil urinaire ;
– prostatisme avec dysurie ou une rétention aiguë d’urine orientant
vers une pathologie prostatique.
B - EXAMEN CLINIQUE
:
Il donne plusieurs indications :
– altération de l’état général : amaigrissement et cachexie récente,
asthénie en faveur d’une tuberculose ou d’un processus
néoplasique ;
– fièvre ;
– hypertension artérielle, oedèmes, prise de poids, purpura doivent
orienter vers une néphropathie ;
– le toucher rectal recherche un adénome ou un cancer de prostate ;
– examen des organes génitaux externes : recherche d’une varicocèle
gauche pouvant révéler un cancer du rein, d’une épididymite dans
le cadre d’une tuberculose urogénitale ;
– palpation des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein ;
– ébranlement des fosses lombaires douloureux en cas de colique
néphrétique ou de pyélonéphrite aiguë ;
– examen gynécologique : toucher vaginal et examen au spéculum
à la recherche d’un cancer du col ou de l’utérus envahissant la
vessie.
Arguments pour une origine
néphrologique de l’hématurie :
L’origine néphrologique de l’hématurie doit être suspectée devant
une protéinurie supérieure à 1g/L, une insuffisance rénale ou des
cylindres hématiques dans les urines.
Cliniquement, la présence
d’une hypertension artérielle, d’une prise de poids avec oedèmes ou
d’un purpura orientent vers une néphropathie.
Plusieurs types
d’atteinte rénale peuvent être responsables d’une hématurie.
Les glomérulopathies, tout d’abord, peuvent entrer dans le cadre d’une
maladie systémique générale (lupus, vascularite, états septiques tels
qu’une endocardite ou une hépatite) ou être isolées
(glomérulonéphrite membranoproliférative, néphropathie à
immunoglobuline A [IgA]).
Les néphropathies interstitielles chroniques d’autre part (d’origine
infectieuse ou médicamenteuse) peuvent aussi s’accompagner d’une
hématurie.
La biopsie rénale est l’examen de choix pour préciser la
nature de la néphropathie en cause.
L’hématurie peut parfois être isolée.
Dans ce cas, le bilan urologique
et néphrologique comportant créatininémie, protéinurie des 24
heures et recherche de cylindres hématiques, est normal.
Les
biopsies rénales de ces patients, lorsqu’elles sont réalisées, montrent
fréquemment des anomalies structurales du rein, avec notamment
des néphropathies à IgA.
L’intérêt d’une biopsie rénale chez
ces patients est discuté, car elle ne modifie pas, le plus souvent, la
prise en charge thérapeutique. Le risque d’évolution vers
l’insuffisance rénale chronique est faible.
Un suivi annuel est
néanmoins nécessaire, à la recherche d’une hypertension artérielle
ou d’une protéinurie.
Yamagata rapporte une série de 432
hématuries microscopiques isolées suivies pendant 6 ans.
Il a
observé une disparition complète de l’hématurie dans 44,2 % des
cas, sa persistance dans 43,7 % des cas, l’apparition de calculs
urinaires dans 1,4 % des cas, et d’une protéinurie sans insuffisance
rénale dans 10,6 % des cas.
Indication des examens
complémentaires :
A - IMAGERIE
:
La radiographie d’abdomen sans préparation et l’échographie de
l’appareil urinaire sont les examens complémentaires à demander
en première intention pour le diagnostic étiologique d’une
hématurie, du fait de leur simplicité et de leur rapidité d’accès.
La tomodensitométrie pelvienne, l’urographie intraveineuse (UIV)
et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) rénale
seront généralement prescrites dans un second temps, en fonction
des résultats des examens de première ligne et de l’interrogatoire
du patient.
Il faut bien connaître la sensibilité des différents examens
complémentaires prescrits en fonction de ce que recherche le
clinicien.
L’échographie et la tomodensitométrie sont les examens
les plus sensibles pour la détection des calculs urinaires, des
tumeurs et des infections du rein.
L’UIV est historiquement
l’examen de référence pour réaliser le bilan étiologique d’une
hématurie.
Cependant, sa sensibilité est insuffisante pour le
diagnostic des tumeurs rénales parenchymateuses.
L’échographie et
la tomodensitométrie sont les meilleurs examens dans cette
indication.
Pour une tumeur du rein confirmée par
tomodensitométrie, la sensibilité de l’UIV pour des masses de moins
de 2 cm, de 2 à 3 cm, et de plus de 3 cm, est respectivement de 21 %,
52% et de 85%.
Lorsque l’UIV met en évidence un syndrome
tumoral du rein, il est de toute façon nécessaire de réaliser une
échographie et une tomodensitométrie pour préciser la taille et le
caractère solide ou liquide de la tumeur.
La tomodensitométrie
permet de réaliser un bilan d’extension dans le même temps.
L’échographie est de plus en plus utilisée en première intention dans
le bilan étiologique d’une hématurie car c’est un examen non invasif,
d’accès facile, et donnant des renseignements morphologiques très
précis.
La tomodensitométrie est plus souvent demandée en
complément de l’échographie.
L’IRM n’augmente pas la sensibilité
pour la détection des tumeurs du rein par rapport à la
tomodensitométrie.
L’IRM rénale est demandée en complément de
l’échographie et de la tomodensitométrie en cas d’hésitations
diagnostiques, ou pour préciser la topographie d’un syndrome
tumoral rénal.
La tomodensitométrie est le meilleur examen pour détecter les
calculs de l’appareil urinaire, devant l’échographie et la radiographie
d’abdomen sans préparation.
La sensibilité de la
tomodensitométrie pour la détection des calculs urinaires est de
95 %, contre 52 à 59 % pour l’UIV et 19 % pour l’échographie.
L’uroscanner est un examen de choix pour préciser l’étiologie d’une
colique néphrétique.
La densité de l’obstacle peut être mesurée,
permettant de distinguer un calcul d’une tumeur urothéliale de
l’uretère.
La sensibilité de l’UIV est meilleure que l’échographie pour le
diagnostic de tumeur des voies excrétrices urinaires.
Celles de
l’uroscanner et de l’UIV ont la même sensibilité diagnostique dans
cette indication.
En somme, devant une hématurie, les examens complémentaires
doivent être orientés par la pathologie suspectée.
La radiographie
d’abdomen sans préparation et l’échographie rénale sont donc les
premiers examens morphologiques demandés.
Pour Jaffe, le bilan
initial d’une hématurie microscopique comporte une cystoscopie,
une échographie rénale, une cytologie urinaire et un examen
cytobactériologique des urines.
L’UIV n’est indiquée selon lui qu’en
cas de persistance de l’hématurie microscopique à 3 mois.
B - CYSTOSCOPIE
:
La cystoscopie est le meilleur examen pour rechercher une tumeur
de vessie.
Elle permet de bien visualiser la muqueuse vésicale et les
orifices urétéraux.
Cet examen se réalise sous anesthésie locale, chez
un patient ayant des urines stériles.
Le cystoscope rigide ou le
fibroscope souple peuvent être utilisés indifféremment.
Le fibroscope
souple paraît meilleur pour diagnostiquer les lésions situées sur la
lèvre antérieure du col vésical, grâce à la rétrovision.
Le bilan d’une hématurie microscopique doit comporter une
cystoscopie lorsque les patients sont à haut risque de développer
une tumeur de vessie.
Cette population regroupe les patients de
plus de 40 ans, et ceux de moins de 40 ans qui sont tabagiques ou
qui sont en contact avec des produits chimiques toxiques pour
l’urothélium.
Les patients ne répondant pas à ces critères
sont dits à faible risque.
Le risque de découvrir une tumeur de vessie
chez eux est estimé à 1 %.
Une cystoscopie ne doit donc pas
être proposée en première intention dans le bilan.
Cependant, s’il
apparaît, lors du suivi, une hématurie macroscopique ou des signes
d’instabilité vésicale (en l’absence d’infection urinaire), la
cystoscopie doit être réalisée sans attendre.
La cystoscopie est
réalisée systématiquement en cas d’hématurie macroscopique (sauf
si l’origine de l’hématurie est une tumeur rénale).
C - CYTOLOGIE URINAIRE
:
C’est une étude cytologique du frottis urinaire, qui recherche des
cellules urothéliales malignes.
La sensibilité de la cytologie urinaire
varie en fonction du grade de la tumeur et du cytologiste.
Elle est de 90 % en cas de carcinome urothélial de grade 3, et de 10 % pour
un carcinome de grade 1.
La sensibilité est de 80 % pour les
carcinomes in situ.
Une cytologie urinaire négative n’exclut pas
de manière formelle une tumeur urothéliale.
Cet examen doit
être réalisé en première intention chez les patients à haut risque
de tumeur de vessie et chez les patients qui présentent des
signes irritatifs du bas appareil urinaire (pollakiurie, brûlures
mictionnelles), à la recherche notamment d’un carcinome in situ de
la vessie. Une cytologie urinaire positive confirme la nécessité de
faire une cystoscopie.
D - MÉTHODES ENDO-UROLOGIQUES
:
La néphroscopie percutanée ou l’urétéroscopie souple peuvent
permettre de détecter l’origine d’une hématurie provenant du haut
appareil.
Les tumeurs urothéliales peuvent être réséquées puis
analysées.
L’exploration permet parfois de retrouver une nécrose
papillaire, un angiome papillaire ou une papillite hémorragique, qui
peuvent être coagulés.
E - ARTÉRIOGRAPHIE RÉNALE
:
Ce n’est pas un examen de première intention.
L’artériographie
rénale doit être réalisée lorsqu’on suspecte une origine vasculaire à
l’hématurie. Une embolisation sélective peut être
réalisée en cas de fistule artérioveineuse ou de faux anévrisme.
Cas particuliers d’hématurie
:
A - HÉMATURIES DE L’ENFANT
:
La plupart des hématuries de l’enfant sont d’origine néphrologique.
Les causes urologiques sont représentées dans la majorité des cas
par les calculs rénaux, les traumatismes et les malformations de
l’appareil urinaire.
B - HÉMATURIES D’EFFORT
:
Une hématurie macroscopique peut apparaître à l’effort.
Elle peut
s’associer à une protéinurie. L’examen des urines au repos, en
décubitus, à distance de tout effort, est parfaitement normal.
Un
bilan urologique minimum est indiqué pour s’assurer qu’il n’existe
pas de lésions favorisant le saignement, comme une lithiase.
L’hématurie d’effort isolée n’a aucun caractère pathologique.
Suivi des patients
:
Dans 8 à 10% des cas, aucune cause ne permet d’expliquer
l’hématurie après le bilan initial.
Le risque de développer une
tumeur maligne chez un patient porteur d’une hématurie
microscopique asymptomatique varie de 1 à 3%.
La tumeur se
développe le plus souvent dans les 3 ans suivant le diagnostic initial
d’hématurie.
Les patients porteurs d’une hématurie microscopique
asymptomatique ayant un bilan étiologique initial négatif doivent
être néanmoins surveillés.
Grossfeld
propose de les revoir 6, 12, 24 et 36 mois après le diagnostic
d’hématurie, avec une analyse du sédiment urinaire, un examen
cytobactériologique des urines, une cytologie urinaire et une mesure
de la tension artérielle à chaque consultation.
La finalité de
ce suivi est de ne pas méconnaître une tumeur vésicale.
Les examens
complémentaires réalisés lors du bilan initial doivent être refaits
en cas d’apparition pendant le suivi d’une hématurie macroscopique,
d’une cytologie urinaire anormale ou de signes d’instabilité
vésicale.
Si le suivi
s’avère normal pendant 3 ans, la surveillance peut être arrêtée.