Grossesses prolongées
(Suite) Cours de
Gynécologie Obstétrique
Éléments de surveillance
des grossesses prolongées
:
Les grossesses prolongées constituent des grossesses à haut risque obstétrical
(dystocie mécanique) et foetal (morbidité et mortalité).
Cette situation conditionne leur prise en charge.
Dans la majorité des cas, un
déclenchement est possible ; sinon, la surveillance a pour objectif d’éliminer
une souffrance foetale qui justifierait une césarienne et, dans les autres
situations, elle doit être renforcée et rapprochée jusqu’à l’obtention de
conditions obstétricales de déclenchement favorables ou plus simplement
permettant un accouchement spontané.
Elle comporte des éléments cliniques, biologiques, cardiographiques et
échographiques.
A - Clinique :
1- Mouvements actifs foetaux
:
Ils peuvent être soit quantifiés lors de leur survenue spontanée, soit évalués
lors de tests de stimulation de l’activité foetale.
La diminution des mouvements actifs foetaux doit être considérée comme un
signe évocateur de souffrance foetale.
Ces mouvements peuvent être soit évalués selon leur perception par la mère,
soit observés échographiquement.
Il s’agit néanmoins de données très subjectives, à pondérer en fonction de
l’angoisse maternelle et de la classique diminution des mouvements foetaux
en fin de grossesse.
De plus, l’existence de cycles d’activité chez le foetus normal fait qu’une
absence de mouvements foetaux peut correspondre à une phase de sommeil
calme.
C’est par l’échographie que les mouvements foetaux peuvent être observés
avec le plus d’exactitude dans un intervalle de temps donné, ce paramètre
étant inclus dans le score biophysique foetal.
Les mouvements foetaux peuvent être stimulés par des sources sonores, par
des explorations vélocimétriques par effet doppler, tandis que le test
d’habituation foetale vise à dépister le foetus n’étant pas en mesure d’intégrer,
en un temps habituellement bref, l’existence d’un stimulus vibratoire.
Un test
de stimulation vibroacoustique couplé avec l’enregistrement du rythme
cardiaque permet de dépister les foetus réactifs qui réagissent par une
accélération du rythme cardiaque foetal.
Si ces dernières méthodes sont encore en cours d’évaluation, mais semblent
prometteuses, il n’en demeure pas moins que la surveillance des mouvements
actifs du foetus peut être un moyen simple de dépistage d’une souffrance
foetale débutante et que leur diminution ou leur absence doit entraîner sans
doute une exploration plus complète et précise du foetus.
Manning a rapporté que la constatation d’au moins un mouvement foetal
par période de 20 minutes représentait un signe rassurant lors du dernier
trimestre de la grossesse.
2- Diminution de la hauteur utérine :
En fin de grossesse, elle peut être rapportée à une diminution de la quantité du
liquide amniotique : il s’agirait alors d’une diminution importante, qui se doit
d’être dépistée plus précocement par une étude ultrasonographique.
Crowley, dans une étude prospective, confirme les mauvaises
performances de l’appréciation clinique du liquide amniotique.
Dans son
étude en double aveugle, après évaluation clinique et échographique du
liquide amniotique, elle trouve un taux de faux positifs pour l’appréciation
clinique du liquide amniotique de 25 % et un taux de faux négatifs de 43 %.
B - Amnioscopie
:
Elle est classiquement considérée comme un moyen de surveillance du foetus
après 41 SA.
La fréquence de découverte d’un liquide amniotique méconial dans cette
situation est variable : entre 5,6 et 16,8 %.
L’émission de méconium est
reliée à l’anoxie foetale, en rapport avec une vasoconstriction du territoire
splanchnique, un relâchement du sphincter anal et une augmentation de la
pression abdominale liée à une activité respiratoire plus ample.
Mais la
signification précise du risque reste discutée.
En effet, l’émission de
méconium peut s’observer lors de l’activité spontanée du côlon ou dans un
contexte de réactions vagales.
Les pourcentages de liquides amniotiques
teintés lors de grossesses indemnes de toute pathologie font évoquer la
possibilité d’une simple expression physiologique du péristaltisme normal du
côlon à terme.
Par ailleurs, l’interprétation de l’amnioscopie est difficile : la
coloration du liquide amniotique n’est pas toujours aisée à déterminer.
Levran rapporte 57 % de faux négatifs sur le diagnostic de liquide teinté
et, sur 289 grossesses prolongées, il ne retrouve pas de différence significative
en terme de pronostic néonatal lorsque la naissance du foetus est provoquée
sur l’argument d’un liquide amniotique teinté.
Ces arguments, ajoutés au fait
que la constatation d’un liquide amniotique teinté ne permet pas de localiser
la souffrance foetale dans le temps et qu’un liquide amniotique clair ne permet
pas de prédire le délai sans risque de souffrance, font que de nombreux auteurs
considèrent que l’amnioscopie n’est plus recommandée pour le monitorage
des grossesses prolongées.
En cas de doute, l’amniocentèse permet d’étudier
avec plus de précision les caractéristiques du liquide amniotique mais il ne
semble pas prudent de la répéter.
C - Analyse du rythme cardiaque foetal :
1- Analyse en fin de grossesse
:
Elle prend en compte plusieurs paramètres :
– la fréquence de base (120 à 160 battements par minute [bpm]) ;
– les oscillations, dont on étudie la fréquence (deux à six cycles par minute)
et l’amplitude (15 à 25 bpm) ;
– les accélérations, définies le plus souvent par des modifications de la
fréquence de base, d’amplitude supérieure à 15 bpm, de durée supérieure à
15 secondes et de fréquence supérieure à une par 30 minutes.
– les décélérations, dont l’analyse doit être interprétée avec les contractions
utérines.
2- Éléments prédictifs de souffrance foetale :
Ce sont :
– les anomalies des oscillations (amplitude minime, voire rythme plat ou
sinusoïdal) ;
– l’absence d’accélérations qui définit un rythme non réactif et peut tout
simplement correspondre à une phase de sommeil ; dans ce cas,
l’enregistrement doit être prolongé au moins 90 minutes (le cycle veillesommeil
dure 90 minutes en fin de grossesse) ;
– la survenue de décélérations qui a une valeur pronostique importante si elle
est associée à un rythme peu fluctuant et si celles-ci sont répétitives ;
– enfin, les anomalies de la fréquence de base qui ne correspondent pas à une
pathologie particulière du post-terme (tachycardie supraventriculaire,
infections maternofoetales, thérapeutiques...).
L’enregistrement du rythme cardiaque foetal n’a pas une valeur prédictive
positive très importante pour dépister une souffrance foetale (30 %).
En
revanche, sa valeur prédictive négative autorise son intégration dans les
programmes de surveillance des grossesses prolongées (98 %).
Dans la plupart des études, le programme de surveillance comportait un
enregistrement du rythme cardiaque foetal tous les jours ou tous les deux
jours.
Aucune étude prospective n’a été publiée comparant la fréquence
des examens dans cette période en fonction de la survenue de souffrance
foetale.
Cependant, le taux de faux négatifs est de 6,1‰en cas de surveillance
hebdomadaire et de 1,9 ‰ en cas de surveillance bihebdomadaire.
Cette
différence s’explique par le fait que la diminution de réactivité du rythme
cardiaque foetal est un signe tardif en cas d’insuffisance utéroplacentaire.
Le programme peut comporter la pratique d’un test à l’oxytocine afin de
réduire le nombre de faux négatifs.
L’objectif est de sensibiliser un état
hémodynamique précaire du foetus en rapport avec une insuffisance
placentaire (provoquant alors des ralentissements tardifs) ou avec une
compression funiculaire (entraînant des ralentissements variables).
De plus,
certains espèrent ainsi prévoir l’effet des contractions sur le bien-être foetal et,
par là, peut-être discuter la légitimité d’une voie basse, mais les tests restent
tous d’interprétation difficile en raison de la grande variabilité dans la nature
des contractions induites.
Ils ne sont pas utilisés en France.
D - Biologique :
La surveillance par dosages d’oestriol, d’hormone lactogène placentaire ou
par cytologie vaginale a été abandonnée en raison de leur faible pertinence
diagnostique.
E - Échographie
:
1- Étude du grading placentaire
:
Si la visualisation d’une maturation placentaire avancée (grade III) est
évocatrice de grossesse à terme, son existence ne saurait être considérée
comme un signe évocateur de souffrance foetale.
Monaghan, tentant de corréler le grading placentaire et la quantité de
liquide amniotique sur 200 grossesses prolongées, rapporte un pourcentage
de grade III de 24 % contre 38 % pour le grade II et 35 % pour le grade I, ces
différences n’étant pas considérées comme significatives.
De plus,
l’oligoamnios, considéré comme évocateur de souffrance foetale s’il est
classiquement associé au grade III (52 %), est également observé dans 30 %
des grades II et 6 % des grades I.
Comparée à l’ensemble de la population
étudiée, la population présentant un placenta grade III est en rapport avec un
pourcentage statistiquement plus élevé d’émission de méconium et de retard
de croissance intra-utérin, mais ne permet pas de prédire une souffrance
foetale.
La visualisation d’un placenta grade III semble donc de très faible
utilité par rapport à l’étude du liquide amniotique dans la surveillance des
grossesses prolongées.
2- Étude du liquide amniotique
:
L’évaluation de la quantité de liquide amniotique est d’une grande importance
dans l’appréciation du bien-être foetal.
Si cliniquement l’oligoamnios peut être suspecté, l’échographie en donne une
approche plus fiable par la mesure de la profondeur de la plus grande citerne
mesurable.
Chamberlain, mesurant la quantité du liquide amniotique chez
7 582 femmes, retrouve, quand le liquide amniotique est normal, une
mortalité périnatale de 0,85 ‰, comparée à 25,2 ‰ quand la plus grande
citerne mesurable est comprise entre 1 et 2 cm et à 93,75 ‰ quand elle est
inférieure à 1 cm, ceci sans prendre en compte le terme de la grossesse.
D’autres auteurs calculent l’index amniotique, soit la somme des citernes aux
quatre angles de l’utérus ; un oligoamnios est défini en cas d’index inférieur à
10 cm ou le volume de la plus grande citerne ; un oligoamnios est défini
comme inférieur à 60 cm3.
Fisher, dans une étude portant sur 198 femmes avec un terme précis, tente
d’évaluer quel est le meilleur moyen d’apprécier la quantité de liquide
amniotique.
Il conclut que la meilleure méthode est la mesure de la
profondeur de la plus grande citerne en prenant comme valeur seuil 2,7 cm.
Avec cette valeur, il obtient une sensibilité de 50 %, une spécificité de 87,9 %,
une valeur prédictive positive de 36,4 % et une valeur prédictive négative de
92,7 % pour le dépistage des souffrances foetales.
En revanche, en comparant les résultats obtenus en mesurant la hauteur de la
plus grande citerne avec ceux obtenus par la mesure de l’index amniotique,
avec une valeur de cinq, il privilégie la profondeur de la plus grande citerne
car la sensibilité est supérieure : 50 % versus 29 % avec l’index.
Crowley rapporte la surveillance de 336 grossesses prolongées par mesure
du liquide amniotique, en déclenchant le travail si l’épaisseur de la plus
grande citerne mesurable est inférieure à 30 mm.
Elle observe que les
patientes ayant une quantité de liquide amniotique inférieure à la normale sont
plus sujettes, de manière statistiquement significative, à l’apparition d’un
liquide amniotique méconial, d’un retard de croissance intra-utérin et que,
dans cette catégorie, le pourcentage de césariennes pour souffrance foetale
aiguë est également plus élevé.
Phelan, étudiant 234 grossesses prolongées, trouve une différence
significative de décélérations variables ou de bradycardies, de scores d’Apgar
inférieurs à 1 minute, de césariennes pour souffrance foetale, dans cette
population.
Monaghan confirme ces notions sur 200 grossesses prolongées, observant,
quand la profondeur maximale de la plus grande citerne est inférieure à 3 cm,
une différence significativement plus élevée de liquide méconial et de retard
de croissance intra-utérin, alors que le pourcentage de césariennes pour
souffrance foetale et d’acidose néonatale ne semble pas significativement
augmenté.
Ces conclusions sont confirmées par d’autres auteurs.
Un consensus semble s’établir entre tous ces auteurs pour la définition d’un
signe d’alerte quand la plus grande profondeur de liquide amniotique est
inférieure à 3 cm ; la prise en compte de paramètres plus sévères
d’oligoamnios améliore la valeur prédictive positive de la mesure mais fait
apparaître un taux significatif de faux négatifs.
Bochner, étudiant 884 grossesses prolongées, a tenté de comparer
l’efficacité de l’enregistrement du rythme cardiaque foetal et de la mesure de
la profondeur de la plus grande citerne de liquide amniotique (considérée
comme signe d’alerte si elle est inférieure à 3 cm) dans la prédiction de
l’apparition d’une souffrance foetale.
L’existence d’un oligoamnios semble
être un indicateur plus sensible que celle d’anomalies du rythme cardiaque
foetal pour le diagnostic d’hypoxie foetale, l’association d’un oligoamnios à
des décélérations variables ou à un rythme cardiaque foetal aréactif identifiant
la totalité des souffrances foetales.
Il a observé que l’existence d’un rythme
cardiaque foetal aréactif ou de décélérations variables, seule pathologie
observée dans 25 % des cas, n’est pas associée à une augmentation des
souffrances foetales graves tant que le liquide amniotique est normal.
En
revanche, quand il y a diminution de la quantité de liquide amniotique, le
pourcentage de souffrances foetales est augmenté quel que soit l’état du
rythme cardiaque foetal.
Il conclut que l’existence d’un rythme cardiaque
foetal sans anomalie ou d’un liquide amniotique en quantité normale ne donne
pas une assurance suffisante du bien-être foetal quand l’autre paramètre est
anormal.
Il faut souligner la faible valeur prédictive positive de souffrance
foetale des deux examens : 18,9 % pour l’enregistrement du rythme cardiaque
foetal, 28,9 % pour le liquide amniotique. Néanmoins, la forte valeur
prédictive négative des deux examens (98,6 % pour le liquide amniotique)
autorise leur utilisation en routine dans la surveillance des grossesses
prolongées.
Benedetti compare l’efficacité de la mesure du liquide amniotique, de
l’enregistrement du rythme cardiaque foetal et du test à l’oxytocine pour
réduire la mortalité périnatale en cas de grossesse prolongée ; ainsi, l’étude
isolée du liquide amniotique permet un taux de mortalité périnatale très faible
(1,8 ‰).
La réalisation une fois par semaine d’un test à l’oxytocine comme
seul examen de surveillance est corrélée avec l’existence d’une mortalité
périnatale de 2,5 ‰ alors que la réalisation d’un enregistrement du rythme
cardiaque deux fois par semaine est en rapport avec une mortalité périnatale
de 6 ‰.
Eden trouve que 42,8 % des patientes avec une diminution du liquide
amniotique en échographie ont des anomalies du rythme cardiaque foetal.
De
plus, 90,9 %des patientes ayant des anomalies du rythme cardiaque foetal ont
un liquide amniotique diminué en échographie.
Il n’y a pas eu d’enfant postmature en cas de liquide amniotique normal.
Au total, 398 grossesses ont
été surveillées deux fois par semaine par l’enregistrement du rythme
cardiaque foetal et par l’évaluation échographique du liquide amniotique
uniquement en cas de rythme cardiaque foetal non réactif.
Une attitude active
vis-à-vis de la grossesse était effectuée uniquement en cas de diminution du
liquide amniotique ; 6 % des patientes avaient un rythme cardiaque foetal non
réactif et 4 % des patientes ont été déclenchées.
Le taux de mort périnatale était de 5‰, celui de souffrance foetale pendant le travail de 4,5 % et le taux
de score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7 de 2,3 %.
Il y a eu 1,3 %
d’aspiration méconiale.
Il étudie également 109 patientes surveillées par échographie pour évaluer la
quantité de liquide amniotique, en plus du rythme cardiaque foetal, et ce pour
toutes les patientes.
Les patientes étaient induites si le liquide amniotique était
diminué ou en cas d’anomalies variables du rythme cardiaque foetal. Les
résultats néonataux montrent un taux de 7,3 % d’Apgar à 5 minutes inférieur
à 7, de 5,5 % de souffrance foetale, l’absence de mort foetale, l’absence
d’aspiration méconiale.
De plus, 78 patientes furent suivies uniquement par la surveillance du rythme
cardiaque foetal et par la réalisation d’un test au Syntocinont en cas de rythme
cardiaque foetal non réactif. Les patientes étaient induites si le test de
contractilité était positif.
Les résultats néonataux montrent un taux de 15,4 %
d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7, de souffrance foetale à 21,8 %, un taux de
mortalité périnatale à 12,8 ‰, un taux d’aspiration méconiale à 6,4 %.
En
conclusion, la sensibilité de l’échographie est supérieure à celle du rythme
cardiaque foetal mais la spécificité étant inférieure, il semble souhaitable
d’associer ces deux paramètres pour la surveillance des grossesses
prolongées.
F - Score de profil biophysique (PBF)
:
Proposé par Manning, il inclut cinq paramètres :
– étude des mouvements respiratoires ;
– étude des mouvements du foetus ;
– étude du tonus foetal ;
– étude de la quantité du liquide amniotique ;
– étude du rythme cardiaque foetal.
Chaque élément est coté de 0 à 2 suivant qu’il est considéré pathologique ou
normal, le score étant évalué sur 10.
Au-dessus de 8, le score est considéré
comme normal.
Entre 4 et 6, il existe un risque d’asphyxie chronique ; en
dessous de 2, il s’agit d’une forte suspicion d’asphyxie chronique.
Dans la
définition, le score doit être enregistré sur 30 minutes, ce qui pose un problème
pour un examen de dépistage en fin de grossesse.
Dans une population à haut risque d’hypoxie foetale, le profil biophysique est
source de moins de faux négatifs que l’enregistrement du rythme cardiaque
foetal et le test au Syntocinont ; leur utilisation conduit respectivement à un
taux de mortalité de 0,634 ‰, 3,2‰et 0,4‰.
Dans l’expérience de Boog, le score est toujours normal tant que le nombre
des mouvements actifs foetaux rapporté par la mère est supérieur ou égal à 50
sur 12 heures.
Pour cet auteur, ce n’est qu’en cas de mouvements actifs
anormaux que le test est intéressant.
L’application de ce test à la surveillance de 307 grossesses prolongées
semble permettre l’isolement d’une population à risque de césarienne en
urgence pour souffrance foetale, score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 6,
inhalation méconiale augmentée de manière statistiquement significative.
Au
contraire, la population avec un PBF normal n’est pas sujette à ces
complications.
Ce test pourrait être intéressant pour réduire le nombre de
césariennes ; il est de 42 %(versus 15 %pour la population générale) lorsque
le travail est déclenché de manière systématique à 42 SA.
Cependant,
l’utilisation systématique de ces explorations est difficilement réalisable du
fait de la longueur de l’examen.
Pourtant, dans une étude portant sur 12 620
grossesses à risque, Manning affirme que 97 %des PBF ont été réalisés en
moins de 10 minutes.
Il a comparé la pertinence respective des items de son
score et conclut que le rythme cardiaque foetal, la quantité de liquide
amniotique et les mouvements respiratoires sont les plus prédictifs.
G - Doppler et grossesse prolongée :
L’ensemble des éléments physiopathologiques en rapport avec la grossesse
prolongée (processus dégénératif au niveau placentaire, chute du débit
placentaire de 30 à 40 % avec diminution des échanges gazeux et
métaboliques) a conduit certains auteurs à une surveillance des termes
dépassés ou incertains par le doppler, visant ainsi à éviter des déclenchements
inopportuns en cas de doppler altéré.
On retrouve un arrêt de la décroisance de l’index de Pourcelot au niveau
ombilical dès que le terme théorique est atteint puis une stabilité ou une
ascension.
Ceci a un intérêt diagnostique supplémentaire, dépistant les faux
termes dépassés dont l’index baisse.
De Rochambeau souligne qu’un
rapport diastole/systole éloigné de plus d’un écart standard par rapport la
moyenne pour le terme exposerait à un risque accru de souffrance foetale au
cours du travail, et ce quel que soit l’enregistrement du rythme cardiaque
foetal réalisé concomitamment.
Le même auteur, étudiant 80 grossesses prolongées, retrouve dans la
population des grossesses avec index de Pourcelot pathologique au niveau
ombilical la majorité des anomalies du rythme cardiaque foetal pendant le
travail, tous les foetus postmatures cliniquement et toutes les acidoses
néonatales.
Giudetti ne retrouve pas les mêmes résultats.
Il suggère que les altérations
placentaires vasculaires sont plus tardives que les altérations des échanges
métaboliques et gazeux.
D’autres mécanismes hémodynamiques semblent impliqués : Rightmire
observe, à propos de 35 grossesses prolongées, une baisse progressive des
vitesses dans l’aorte thoracique, et notamment dans la sous-population des
enfants présentant un liquide amniotique teinté, ce phénomène semblant être
un processus à évolution lente plutôt qu’un événement catastrophique.
Cette
évolution serait consécutive à une hypovolémie et à une hémoconcentration
liées à une dérégulation de la balance des échanges hydriques foetomaternels,
responsables de l’oligoamnios des termes dépassés.
L’index de Pourcelot
ombilical ne semble pas, pour cet auteur, présenter de modification en
fonction de la longueur de la gestation.
En revanche, il s’élève
significativement dans les termes dépassés dont l’issue s’avérera être associée
à un stress foetal. Aucune anomalie n’est observée au niveau des artères
utérines et arquées, confortant l’impression que le terme dépassé est plus un
problème foetoplacentaire qu’utéroplacentaire.
Les conclusions principales de 19 études portant sur le doppler en cas de
grossesses prolongées sont rapportées par Olofsson.
Les modifications des
résistances vasculaires dans la circulation utérine ne sont pas prédictives d’un
devenir à risque du foetus.
Moins de la moitié des études portant sur le flux
sanguin des artères utérines a montré qu’une augmentation des résistances
vasculaires avait une valeur prédictive d’un devenir foetal à risque.
Moins de
la moitié des études portant sur les flux au niveau de l’artère ombilicale ont
démontré une valeur prédictive positive en cas de résistances vasculaires
élevées.
Les enregistrements des doppler aortique, cérébral et
rénal foetaux ont alors été suggérés comme alternative devant le peu de
corrélation de ces deux tests avec des signes de souffrance foetale.
Un flux aortique bas, mais sans changement des résistances vasculaires, a été
démontré dans le cadre de liquides méconiaux et de souffrances foetales.
Une résistance vasculaire basse au niveau de la carotide interne et au niveau
des artères cérébrales moyennes, correspondant au phénomène d’épargne
cérébrale, prédirait une hypoxie foetale.
Cependant, une autre étude portant sur
le doppler de l’artère cérébrale moyenne et de l’artère carotide commune
ne montre pas cette même relation.
Devine et al ont démontré qu’un rapport bas entre l’index de résistance des
artères cérébrales moyennes et de l’artère ombilicale était prédictif d’une
souffrance foetale.
Envisageant l’oligoamnios comme une conséquence d’un débit urinaire foetal
bas, certains ont étudié le débit vasculaire rénal en pensant que les résistances
vasculaires pouvaient être modifiées.
Arduini et Rizzo n’ont pas réussi à
mettre en évidence une association entre augmentation des résistances
vasculaires rénales et présence d’un oligohydramnios en cas de grossesse
prolongée.
Cependant, dans la même étude, ils trouvent une forte association
en cas de retard de croissance intra-utérin.
Ces résultats suggèrent des causes
différentes de l’oligohydramnios en cas de retard de croissance intra-utérin et
en cas de foetus postmature.
Déclenchement systématique ou surveillance
en cas de grossesse prolongée :
En tenant compte de la morbidité néonatale de la postmaturité, nous sommes
confrontés à deux alternatives : soit déclencher l’accouchement à partir du
terme auquel sa fréquence augmente, soit renforcer la surveillance jusqu’à
l’accouchement spontané en déclenchant dès l’apparition de signes de
gravité.
Pour répondre à cette question, on dispose de deux études importantes et
d’une méta-analyse réalisée par la Cochrane data base.
La première étude est celle publiée par Hannah en 1992.
Elle a été réalisée
dans 22 centres canadiens pendant 5 ans.
Les 3 407 patientes étaient
randomisées à partir de 41 SA.
Il s’agissait de grossesses non compliquées.
Le nombre calculé de patientes nécessaires pour réduire de 50 % ou plus le
nombre de score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7, avec une puissance de
80 %, était de 3 400.
Ce nombre de patientes suffirait à fournir un test avec une puissance de 95 %
en réduisant le nombre de césariennes de 25 %.
Lorsque les femmes étaient randomisées, les patientes du groupe « induction
» subissaient une maturation cervicale par gel de prostaglandines à 0,5 mg
toutes les 6 heures si la dilatation cervicale était inférieure à 3 cm et le
raccourcissement inférieur à 50 %.
Les patientes ne recevaient jamais plus de
trois doses.
Les patientes du groupe « expectative » devaient dénombrer le
nombre de mouvements foetaux à la maison sur des périodes de 2 heures.
Un
enregistrement du rythme cardiaque foetal deux ou trois fois par semaine était
de rigueur, ainsi qu’une évaluation par échographie de la quantité de liquide
amniotique.
En cas de détection d’une anomalie d’un de ces trois tests, ou en
cas de prolongation de la grossesse au-delà de 44 SA, le travail était induit.
L’induction se faisait directement par ocytociques et les équipes n’avaient pas
recours au gel de Prépidilt.
Les deux cohortes étaient homogènes et il y avait 1 701 patientes dans le
groupe « induction » contre 1 706 femmes dans le groupe « expectative ».
L’analyse des résultats met en évidence une différence significative pour le
nombre de césariennes, avec un taux plus faible dans le groupe « induction »
(21,2 % contre 24,5 % ; p = 0,03 ; odds ratio = 1,22 [1,02-1,45]).
En
décomposant les indications de césarienne, il s’agit d’une différence
significative pour le nombre de césarienne pour souffrance foetale, avec un
taux plus faible dans le groupe « induction » (5,7 %contre 8,3 % ; p = 0,003),
alors qu’il n’y a pas de différence pour le nombre de césariennes pour dystocie
mécanique.
En revanche, concernant les résultats néonatals, l’étude n’a pas mis en
évidence de différence significative entre les deux groupes, aussi bien en ce
qui concerne la mortalité périnatale que la morbidité néonatale.
Le taux de
mortalité périnatale était de 0,6 ‰, ce qui est nettement inférieur aux taux
habituels de la littérature.
L’auteur précise qu’il aurait fallu une étude portant
sur 30 000 femmes s’ils avaient voulu montrer une diminution de cette
mortalité de 50 %.
Ceci est dans la pratique irréalisable.
La seule différence
enregistrée est le nombre plus important de liquides méconiaux (25,0 %
versus 28,7 %, p = 0,009) dans le groupe « surveillance », ainsi que le nombre
de souffrances foetales (10,3 % versus 12,8 %, p = 0,017) sans incidence sur
les critères de morbidité.
Les auteurs concluent donc que l’induction systématique diminue la
morbidité maternelle en diminuant le nombre de césariennes.
Pour les
résultats néonatals, leurs études n’ayant pas montré de différence significative
entre les deux groupes, les auteurs se réfèrent à la méta-analyse de l’Oxford
data base et pensent comme d’autres que si un facteur est susceptible
d’améliorer les résultats néonatals c’est l’induction systématique du travail
mais, pour le démontrer, il faudrait réaliser des études trop importantes.
L’auteur ajoute deux commentaires lors de sa discussion.
L’essai n’ayant pas
été réalisé en double-aveugle, Hannah suppose qu’il peut y avoir un biais dans
l’interprétation du rythme cardiaque foetal perpartum.
En effet, l’obstétricien
peut décider de réaliser plus facilement une césarienne à 43 SAqu’à 41 SAou
quand le travail a été induit.
Le nombre accru de liquides méconiaux peut
également avoir contribué au nombre plus important de césariennes dans ce
groupe.
Elle précise que certains peuvent argumenter le fait que l’absence d’utilisation
du gel de prostaglandines dans le groupe « surveillance » peut être
responsable de la différence du taux de césariennes.
Cependant, la mise en
place d’un gel en cas de foetus à risque (anomalies du rythme cardiaque foetal,
liquide amniotique diminué) ne semblait pas indiquée par les auteurs, ce qui
explique l’absence d’utilisation du gel dans le groupe surveillance.
La deuxième étude de référence est celle du National institute of child health
and human development network of maternal-fetal medicine units (NICH).
Il s’agit d’une étude prospective randomisée publiée en 1994.
L’inclusion des patientes se faisait entre 287 et 301 jours d’aménorrhée.
Toutes les grossesses compliquées étaient exclues.
Un score de Bishop
supérieur à 7 était un critère d’exclusion, ainsi qu’un poids foetal estimé
supérieur à 4 500 g.
La randomisation séparait les femmes en deux groupes.
Le premier correspondait à celui des femmes induites de façon systématique
dans les 24 heures après la randomisation.
Dans ce groupe, il y avait deux
sous-groupes.
Certaines patientes, 174, avaient une maturation cervicale par
gel intracervical de prostaglandines E2 suivie 12 heures après par une
perfusion d’oxytocine.
Les 91 autres recevaient un gel placebo en intracervical suivi 12 heures après par une perfusion d’oxytocine.
Les
opérateurs n’avaient aucun moyen de connaître la nature du gel.
Le deuxième groupe correspondait au groupe « surveillance » ; 175 femmes
furent incluses dans ce groupe et avaient une surveillance échographique et cardiotocographique deux fois par semaine jusqu’à 44 SA, date à laquelle le
protocole se terminait.
Parmi 4 566 patientes, les auteurs n’ont pu en inclure que 440 en raison des
critères d’exclusion.
Après 18 mois, les résultats concernant ces 440 patientes
n’ont pas mis en évidence de différence dans les trois groupes.
Ainsi, le taux
de morbidité périnatal enregistré était de 1,1 %.
Il n’y a pas eu de mort
périnatale durant l’étude.
Les résultats maternels étaient également
comparables dans les trois groupes avec un taux de césariennes entre 18 et
22 %.
Étant donné ce faible taux de complication périnatale, 5 600 patientes
auraient été nécessaires pour montrer une diminution de 50 %de la morbidité
périnatale.
Les auteurs ont alors préféré clore l’étude en raison des coûts que
celle-ci engendrait pour une efficacité incertaine.
Les auteurs concluent
qu’une attitude expectative avec surveillance foetale est acceptable et est une
alternative à l’induction systématique en cas de grossesse à 41 SA non
compliquée.
En 1994, Crowley a réalisé une méta-analyse portant sur les études
comparatives ayant évalué l’effet de l’induction par rapport à une attitude
expectative à partir de 41 SA.
L’induction du travail à partir de 41 SA est
associée à une réduction du taux de morts périnatales, de césariennes et de
liquides amniotiques méconiaux mais une majoration des ictères néonataux ;
cependant, il est difficile de conclure si cet effet est applicable dans tous les
centres ou uniquement lorsqu’il y a un taux de césariennes élevé.
En tous les
cas, il n’y a pas à l’évidence de quoi confirmer l’idée la plus souvent répandue
que l’induction systématique fait augmenter le taux de césariennes.
Il n’y a
pas de preuve que l’induction systématique du travail à partir de 41 SA ait une
répercussion sur le taux d’accouchements non naturels, le taux d’anomalies
du rythme cardiaque foetal perpartum et les scores d’Apgar.
Ainsi, les auteurs concluent que la meilleure politique à proposer aux
patientes est celle de l’induction systématique quand la grossesse se prolonge
au-delà de 41 SA.
Malgré leurs conclusions divergentes, les deux études faisant référence
aboutissent à la même conclusion. Le devenir périnatal des grossesses
prolongées est identique quelle que soit l’attitude proposée.
Les querelles sont
vives ; Hannah commente l’article du NICH et critique le manque de
puissance d’une étude portant sur 440 cas, alors que l’étude du groupement
canadien est plus importante et que les résultats de sa méta-analyse sont clairs.
Enfin, si les auteurs sont d’accord pour dire que le taux de césariennes n’est
pas augmenté et qu’il existe plus de liquide méconial, il faut rappeler que les
comparaisons ont été faites entre deux stratégies très différentes des stratégies
françaises.
En effet, en France, il est usuel de ne pas laisser se poursuivre une
grossesse au-delà du délai de 42 SA.
La question qui nous aurait intéressés est
faut-il déclencher systématiquement à 41 SAou à 42 SA ?
Aucune étude n’a
exploré ce versant.
Ceci a probablement justifié les conclusions du jury de la
conférence de consensus en 1995 : « un déclenchement est justifié en cas de
grossesse prolongée à partir de 41 SA en cas de conditions favorables avec
une date butoir de 42 SA », ce qui signifie qu’il est recommandé de réaliser
une maturation à partir de 41 SA et 5 jours.
Goeree a étudié et a comparé le coût d’une politique d’induction du travail
par rapport à une politique de surveillance de la fin de la grossesse pendant
l’étude multicentrique canadienne publiée par Hannah.
Il rapporte un coût
plus important d’une politique de surveillance par rapport à une politique
d’induction avec une différence de 193 $ canadiens.
Le coût moyen d’une
patiente dont le travail serait induit est de 2 939 $C et celui d’une femme dont
la fin de grossesse est surveillée est de 3 132 $C.
Il s’agit d’un argument
supplémentaire pour les défenseurs de l’induction.
Quelle conduite à tenir proposer ?
Plusieurs éléments vont guider la conduite à tenir à la fin d’une grossesse non
compliquée :
– l’augmentation de la morbidité maternelle et périnatale en cas de postmaturité ;
– la possibilité de postmaturité dès 39-40 SA ;
– le bénéfice de l’induction systématique entre 41 et 42 SA ;
– la pertinence des moyens de surveillance (rythme cardiaque foetal et
évaluation échographique du liquide amniotique) pour prédire une souffrance
foetale ;
– la nécessité de connaître le terme de grossesse avec précision.
On peut envisager la conduite à tenir suivante :
– détermination du terme soit par échographie réalisée au premier trimestre,
soit sur des données cliniques précises ;
– surveillance hebdomadaire à partir de 39-40 SApar rythme cardiaque foetal
et échographie ;
– à partir de 41 SA, un déclenchement est proposé si les conditions locales,
cervicales essentiellement, font présager un déroulement rapide du travail.
– Dans le cas contraire, une surveillance attentive bihebdomadaire a pour
objectif de dépister tout signe suspect d’altération du bien-être foetal ; elle est
poursuivie jusqu’à l’obtention spontanée ou provoquée d’une maturation
cervicale satisfaisante.
En fait, spontanément, une majorité des femmes
accouchent dans les 3 jours suivant le terme présumé (40 à 50 %) et dans les
7 jours (90 %).
– Le bilan initial associe un enregistrement du rythme cardiaque à l’étude de
la quantité de liquide amniotique par échographie.
– En cas de doute quant à l’interprétation de ces examens, la réalisation d’un
score biophysique foetal peut apporter d’utiles renseignements
complémentaires.
– Enfin, l’étude par vélocimétrie-doppler des différents sites de mesure
usuels chez le foetus et en premier l’artère ombilicale, l’aorte foetale, les
artères cérébrales du foetus, pourrait apporter des éléments de grande valeur
dans le dépistage d’une souffrance foetale.
– L’intégration de ces éléments dans la surveillance des grossesses
prolongées dépend des moyens et de l’organisation au sein des services
d’obstétrique.
– La fréquence des explorations foetales est la conséquence de leur valeur
prédictive négative.
Celle-ci diminue si on passe d’un bilan deux fois par
semaine à un bilan hebdomadaire.
C’est pour cette raison que la majorité des
services pratique une surveillance toutes les 48 heures.
– Il est possible de distinguer deux populations, une pour laquelle la
surveillance toutes les 48 heures est suffisante, les grossesses sans risque
supplémentaire, et une pour laquelle une surveillance quotidienne, voire
biquotidienne, est souhaitable :
– antécédents obstétricaux pathologiques ;
– grossesse pathologique ;
– diminution des mouvements actifs ;
– index de résistance ombilicale élevé.
Cependant, dans cette population à haut risque obstétrical, il est probable
qu’un déclenchement est plus souhaitable, éventuellement précédé d’une
maturation cervicale.
La surveillance est poursuivie jusqu’à 42 SA, du fait du risque élevé de dysmaturité à partir de cette date.
L’attitude obstétricale dépend des éléments qui ont permis de déterminer le
terme et l’état foetal.
Le mode d’accouchement est fonction de la sévérité de l’atteinte foetale et des
conditions obstétricales.
Peuvent être envisagés : une opération césarienne
afin d’éviter une souffrance foetale perpartum supplémentaire liée à la durée
du travail (en rapport avec des difficultés à déclencher) ; un déclenchement
par perfusion de Syntocinont ; une maturation cervicale préalable peut être
proposée lorsque la situation foetale n’est pas préoccupante dans l’immédiat.
L’utilisation de prostaglandines permet d’améliorer rapidement la maturation
du col utérin dans la majorité des situations.
La fréquence des hypertonies,
secondaires à leur utilisation, a diminué du fait de l’utilisation des analogues
des prostaglandines et de la voie d’administration intracervicale stricte ou
intravaginale.
Cependant, aussi minime soit-il, le risque d’hypertonie doit
faire discuter la place de cette thérapeutique en cas de foetus fragile ou
d’utérus cicatriciel.
Il faut souligner que les choix multiples sont difficiles à faire, du moins à
partir des données de la littérature : entre déclenchement et
surveillance intensive ; entre début de la surveillance à 39, 40 ou
41 SA ; entre surveillance par échographie, doppler, rythme cardiaque
foetal ou PBF.
Il est vraisemblable qu’il n’existe pas qu’une solution mais que
probablement la plus simple consiste à envisager un déclenchement à
partir de la 42e SA sans augmenter la morbidité maternelle et en
réduisant sans doute la morbidité périnatale.
Pour trancher
définitivement, la seule solution serait de réaliser une étude française
prospective randomisée avec, dans tous les cas, un début de
grossesse certain, une surveillance identique et un nombre de cas
suffisant, mais ceci est difficilement envisageable…