C - ESSAI DE VOIE BASSE :

1- Conditions de l’accouchement :

* Éléments médicaux :

Les éléments médicaux faisant accepter l’épreuve utérine de principe sont :

– la présentation céphalique ;

– la grossesse unique ;

– la cicatrice obstétricale segmentaire ou la cicatrice gynécologique, en l’absence de malformation utérine ;

– la confrontation céphalopelvienne favorable ;

– la localisation placentaire normale.

* Éléments matériels :

Ce sont ceux permettant une surveillance du bon déroulement du travail (cardiotocographe externe, tenue du partogramme) et ceux permettant une intervention en urgence (disponibilité d’un bloc opératoire, de l’obstétricien, de l’anesthésiste, du pédiatre, possibilité d’une transfusion sanguine en urgence).

2- Début du travail :

* Spontané :

On attend de préférence un déclenchement spontané du travail en l’absence de pathologie intercurrente, nécessitant la naissance de l’enfant.

En cas de terme dépassé, on attend également une entrée en travail spontanée ; celui-ci n’étant ni un facteur de risque pour la rupture utérine, ni un élément de pronostic défavorable de l’épreuve utérine.

* Déclenchement :

+ Syntocinon :

Le déclenchement artificiel du travail sur utérus cicatriciel a été rapporté par Paul dès 1985 ; son taux de succès était élevé et il ne retrouvait pas de complications maternofoetales supplémentaires.

Les mêmes constatations ont été rapportées par Canis, Mage, Camus et Nielsen.

La récente étude de Ravasia retrouve un peu plus de rupture dans le groupe des patientes déclenchées par oxytocine, mais la différence n’est pas significative.

Blanchette rapporte des résultats similaires.

Les différentes études sont en faveur de l’utilisation de l’oxytocine comme moyen de déclenchement sur cols favorables, avec des taux de réussite oscillant autour de 80 %.

Il nous semble prudent de réserver ces indications aux déclenchements motivés par une raison médicale.

+ Prostaglandines :

Les prostaglandines E2 (PGE2) n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM), pour une utilisation sur utérus cicatriciel.

Les premières études publiées sur ce sujet rapportent de bons résultats en termes de réussite du déclenchement, sans augmentation de la morbidité foetomaternelle, et concluent qu’il est raisonnable de les utiliser.

Les études plus récentes sont en faveur d’une attitude de prudence : Ravasia retrouve un nombre de ruptures utérines significativement augmenté chez les patientes ayant reçu un gel de prostaglandines E2 (risque relatif de 1,80), et Lydon-Rochelle donne un risque relatif de 15,6.

Actuellement, il n’existe donc pas d’attitude consensuelle sur le déclenchement par PGE2 en cas d’utérus cicatriciel. Aucun essai randomisé n’a été publié, et des études complémentaires sont nécessaires pour pouvoir se prononcer sur l’innocuité d’une telle pratique.

Concernant le misoprostol (analogue synthétique des prostaglandines E1), plusieurs études ont montré son efficacité en tant qu’agent de maturation et agent déclenchant, mais son utilisation est largement remise en question dans le cas des utérus cicatriciels.

En 1999, Plaut a publié une série s’étalant de novembre 1996 à juin 1998.

Sur 512 épreuves utérines, 89 avaient reçu du misoprostol ; sur cet effectif, il y a eu six ruptures dont cinq dans le groupe misoprostol (soit un taux significativement plus élevé de 5,6 % contre 0,2 %).

Dans sa revue de la littérature, elle reprenait 122 épreuves utérines avec maturation par misoprostol et cinq cas de rupture étaient rapportés.

Par ailleurs, Wing, qui a largement étudié et publié sur le misoprostol en obstétrique, a dû interrompre son étude sur l’utérus cicatriciel ; elle en déconseille l’usage dans cette indication, en raison de ruptures utérines apparues dès le début de l’étude.

Même si, dans certains cas, les ruptures utérines peuvent être expliquées par des doses de misoprostol trop importantes ou des prises trop rapprochées, il faut considérer l’utérus cicatriciel comme une contreindication absolue à son utilisation pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail.

3- Conduite du travail :

* Surveillance des contractions :

La tocographie externe est indispensable et permet de juger de la fréquence et de la durée des contractions utérines ; les hypertonies et hypercinésies de fréquence doivent être évitées.

La tocographie interne a longtemps été obligatoire, mais ce n’est plus le cas ; il est montré qu’elle n’apporte pas d’éléments fiables en cas de rupture, puisqu’elle peut aussi bien augmenter, diminuer ou rester inchangée.

* Surveillance du rythme cardiaque foetal :

Le monitoring du rythme cardiaque foetal (RCF) est également indispensable pour juger du bien-être foetal.

Il doit être effectué en permanence et utiliser une électrode de scalp s’il n’est pas parfaitement capté.

* Partogramme :

Il permet d’apprécier les différentes phases du travail, la vitesse de dilatation et la descente de la présentation.

Comme dans tout travail, l’absence de progression de la dilatation doit évoquer une disproportion foetopelvienne, une présentation anormale ou une dystocie cervicale, mais elle peut aussi indiquer une rupture.

* Durée de l’épreuve :

La durée du travail ne doit pas excéder la durée moyenne admise pour une primipare et l’ensemble de la phase active du travail (à partir de 3 cm) ne doit pas dépasser 5 à 6 heures.

4- Analgésie et utérus cicatriciel :

Lors de la généralisation de l’épreuve utérine, le recours à l’anesthésie par péridurale a été discuté, en raison des risques d’une analgésie trop puissante, pouvant masquer les signes cliniques d’une rupture.

Rapidement, au début des années 1980, il a été montré que la péridurale n’augmentait pas les risques de rupture et ne faisait pas disparaître ses signes cliniques.

La douleur est rarement le symptôme faisant poser le diagnostic de rupture utérine, mais il reste un élément du diagnostic.

Pour certains, la péridurale doit donc s’efforcer de ne pas anesthésier le péritoine, pour ne pas masquer la douleur, mais il faut surtout être attentif à la réapparition d’une douleur chez une patiente bien soulagée.

Les études se sont également attachées à rechercher l’influence de la péridurale sur le déroulement du travail ; elles ont montré que l’anesthésie par péridurale n’allonge ni la durée du travail, ni la durée d’expulsion et ne modifie pas le pronostic de l’épreuve.

Il n’y a donc pas de contre-indications à l’utilisation de l’anesthésie par péridurale en cas de cicatrice utérine.

Son intérêt est de procurer un confort pour la patiente et d’élargir les indications d’épreuve utérine ou de déclenchement ; en cas de révision utérine, elle permet d’éviter une anesthésie générale.

5- Expulsion :

Il existe peu de données relatives à l’expulsion en cas d’utérus cicatriciel.

Il s’agit d’un moment où les contractions utérines sont plus intenses et où les contraintes subies par la paroi utérine sont plus importantes.

Le risque de rupture est majeur et, pour certains auteurs, il ne faut pas hésiter à pratiquer une épisiotomie préventive ou une extraction instrumentale.

Cette attitude se traduit par un taux d’extractions instrumentales relativement élevé (plus de la moitié pour Canis, plus du tiers pour Mage).

Les manoeuvres visant à pousser le foetus dehors, de type expression utérine, sont proscrites, mais l’extraction instrumentale ne doit pas être systématique en cas de cicatrice utérine et ses indications ne doivent pas être élargies en l’absence de données supplémentaires.

6- Délivrance :

Pendant de nombreuses années, la révision utérine a été faite systématiquement après un accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel ; son but était de s’assurer de l’intégrité du segment inférieur.

Ce geste a été remis en question récemment, en raison de son manque d’intérêt diagnostique et thérapeutique et de ses risques.

Concernant la révision utérine systématique en l’absence de signes d’appel, il semble qu’elle n’ait pas d’intérêt pour le diagnostic de rupture utérine complète.

Dans les séries de Perrotin et Venditelli aucune révision systématique n’a été à l’origine d’un diagnostic, et toutes les ruptures complètes ont été symptomatiques (anomalies du rythme cardiaque foetal, anomalies de la dynamique utérine, non-décollement du placenta, hémorragies, douleurs).

Dans ce cas, la révision est utile pour confirmer le diagnostic.

Concernant la révision utérine en dehors du diagnostic de rupture complète, les études ont montré qu’elle n’apporte pas d’éléments pouvant changer la conduite à tenir immédiate ou ultérieure.

En effet, la déhiscence, qui est le plus souvent asymptomatique, et qui peut être mise en évidence par la révision systématique, ne nécessite ni de traitement immédiat, ni de traitement retardé.

Elle est sans conséquences maternofoetales immédiates et ne présente pas de danger pour les grossesses ultérieures.

Enfin, concernant les risques de ce geste, il a été mis en évidence que la révision utérine présente une morbidité spécifique.

Les risques sont de trois types : infectieux, traumatiques et anesthésiques.

Les endométrites, les hyperthermies, et les prescriptions d’antibiotiques sont significativement plus élevés en cas de révision utérine.

Pour certains auteurs, la révision utérine peut être à l’origine d’une lésion utérine si elle est faite de façon trop violente.

De plus, l’opérateur étant rarement un opérateur entraîné, il peut laisser passer un diagnostic ou aggraver une situation.

Enfin, l’anesthésie nécessaire à la réalisation de ce geste présente ses propres risques.

Le taux de péridurales de confort ayant largement augmenté, le recours à l’anesthésie générale est moins fréquent, mais représente encore un quart des cas.

L’anesthésie générale, même légère, reste un geste lourd pour une indication obstétricale dont l’intérêt n’est pas certain.

Sur ces données, il semble que la révision utérine puisse être réservée aux patientes symptomatiques (saignements excessifs ou persistants, douleurs sus-pubiennes) ou ayant un facteur de risque supplémentaire (travail prolongé, efforts expulsifs prolongés, extraction instrumentale difficile).

7- Complications de l’épreuve utérine :

* Rupture utérine :

+ Diagnostic :

Le tableau clinique se présente classiquement par une triade :

– des douleurs sus-pubiennes continues, distinctes des contractions utérines ;

– une diminution de l’intensité des contractions utérines ;

– des métrorragies.

Les autres signes majeurs sont :

– l’état de choc maternel ;

– les anomalies du rythme cardiaque foetal ;

– l’ascension de la présentation dans l’abdomen ;

– l’arrêt de la dilatation, malgré une activité utérine normale ;

– l’absence de décollement du placenta.

Cette forme est grave et impose la laparotomie en urgence ; si la rupture a lieu avant l’expulsion, le foetus est souvent mort, le placenta est décollé et l’utérus rétracté.

La réparation n’est pas facile et l’hystérectomie d’hémostase peut être nécessaire.

En pratique, le tableau clinique est souvent moins bruyant que la description classique.

Les altérations secondaires du rythme cardiaque foetal, sous forme de bradycardies ou de décélérations variables sévères, représentent les premiers signes dans la majorité des cas.

Les autres signes sont plus tardifs et la césarienne doit être réalisée rapidement pour minimiser les conséquences maternofoetales.

+ Fréquence :

La rupture utérine complète est une pathologie rare dans les pays industrialisés mais qui reste encore fréquente dans les pays d’Afrique noire (jusqu’à 2 % dans certaines séries).

En raison de leur différence en termes de fréquence et de conséquences, il convient de distinguer les ruptures complètes des déhiscences. Rupture complète.

Dans les pays où l’étiologie principale est la cicatrice de césarienne, la fréquence de la rupture complète est donnée sur le nombre d’épreuves utérines tentées et de césariennes prophylactiques. Les taux de ruptures en cours d’épreuve sont faibles : ils sont compris entre 0,2 et 1,4 %.

Certains auteurs rapportent un taux de ruptures plus important en cas d’échecs de voie basse, mais les ruptures apparaissant le plus souvent pendant le travail et avant la naissance, une césarienne pour sauvetage foetal et maternel s’impose le plus souvent ; on comprend alors que l’épreuve utérine soit un échec.

De rares ruptures sont diagnostiquées après l’accouchement ; de façon exceptionnelle, elles apparaissent au cours d’une césarienne prophylactique.

Dans les pays où la cicatrice de césarienne n’est pas l’étiologie principale, l’incidence de la rupture est donnée sur le nombre total d’accouchements.

Il est de 14 sur 58 262 pour Saglamtas soit 0,024 %, et de 31 sur 187 426 pour Al Sakka soit 0,016 % ; la rupture complète reste donc une pathologie très rare.

Déhiscence.

La déhiscence a une fréquence plus élevée que la rupture complète, mais elle reste rare.

Elle est comprise entre 0,5 et 2,2 % des accouchements par voie basse.

+ Pronostic et traitement :

Le pronostic maternel est très différent selon qu’il s’agit d’une rupture complète ou d’une déhiscence.

Rupture complète.

Actuellement, les ruptures complètes survenant au décours de l’épreuve utérine n’ont plus la même gravité qu’autrefois.

La mortalité est extrêmement faible, mais la morbidité reste importante.

Elle est dominée par les complications hémorragiques, traumatiques et infectieuses :

– la transfusion sanguine est fréquente et représente environ un tiers des cas ;

– la réparation chirurgicale est souvent assurée par une suture simple des berges et l’hystérectomie d’hémostase est rare.

Les taux d’hystérectomies de la littérature sont peu homogènes, ce qui est probablement dû aux différentes attitudes selon l’âge, les antécédents, la parité et le désir de grossesse de la patiente (4 % pour Aboulfallah et 19 % pour Leung).

Les lésions urologiques sont présentes dans 7 à 8% des cas et sont plus souvent dues à la propagation d’un refend vers la vessie qu’à des plaies chirurgicales.

Concernant l’avenir obstétrical de ces patientes, lorsque la suture a été satisfaisante, une grossesse peut éventuellement être autorisée et la césarienne prophylactique est formelle, même si certains auteurs ont décrit un accouchement ultérieur par voie basse.

Déhiscence.

Les conséquences maternelles des déhiscences sont peu rapportées dans la littérature, mais lorsqu’elles sont étudiées séparément, l’ensemble des auteurs s’accordent à dire qu’elles sont inexistantes.

En général, une déhiscence ne nécessite pas de traitement particulier et ne doit être suturée que si elle est symptomatique : c’est-à-dire essentiellement hémorragique.

Lavin a rapporté de nombreux cas de déhiscences non traitées n’ayant pas posé de problèmes lors des grossesses ultérieures.

Très souvent, les déhiscences repérées, mais non suturées ne sont pas retrouvées au cours de la césarienne prophylactique ou de la révision utérine de l’accouchement suivant.

Perrotin a étudié en hystérographie les déhiscences mises en évidence après une voie basse ou pendant une césarienne.

Les images radiologiques à distance sont normales et le suivi de ces femmes a montré que leur segment inférieur est normal lors de grossesses ultérieures ; leur accouchement par voie basse se déroule sans problèmes particuliers.

Pourtant, l’existence d’une déhiscence conduit parfois l’obstétricien à contre-indiquer une voie basse ultérieure par prudence.

Le pronostic périnatal dépend aussi du type de rupture.

La déhiscence n’a pas de conséquences sur le foetus, contrairement à la rupture complète.

Les complications sont directement liées au délai qui existe entre l’apparition des anomalies du rythme cardiaque foetal et l’extraction du foetus.

Leung a montré qu’après 18 minutes d’anomalies du rythme cardiaque foetal, le pronostic foetal est souvent altéré.

Par ailleurs, les mortalités et morbidités périnatales sont plus élevées lorsque le foetus est expulsé dans l’abdomen.

Cette expulsion entraîne une rétraction utérine avec décollement placentaire et interruption de la circulation maternofoetale, responsable de l’asphyxie périnatale.

Elle n’est pas systématique et Leung retrouve une expulsion dans 33 % des cas contre 12 % pour Aboulfalah. Les conséquences de la rupture utérine complète sont plus graves chez le foetus que chez la mère.

* Césarienne en cours de travail :

Elle peut être réalisée pour une stagnation de la dilatation, pour des anomalies du rythme cardiaque foetal, pour une suspicion de rupture.

Comme nous l’avons vu, il s’agit de la voie d’accouchement ayant la plus grande morbidité maternofoetale ; elle expose aux difficultés de dissection sur tissu fibrosé dans des situations d’urgence.

8- Résultats :

Les résultats de l’épreuve utérine ont été peu modifiés dans le temps ; le nombre d’utérus cicatriciels ayant tendance à augmenter, on aurait pu croire qu’avec un nombre de premières césariennes peu ou moins justifiées, les épreuves auraient été plus faciles.

En plus de 20 ans, sur la région Rhône-Alpes, ce taux n’a pas évolué. Pour la période 1977-1979, nous rapportions un taux de réussite de 83 % (sur 47 % d’épreuves tentées), pour la période 1985-1991, il était de 87 % (avec 45 % d’épreuves), et pour 1999-2000, il est de 80,5 % pour 56,2 % d’épreuves tentées.

Les séries de la littérature, retrouvent des chiffres identiques à quelques exceptions près.

Ces chiffres confirment que le taux global de voies basses sur utérus cicatriciel dépend du taux d’épreuves utérines tentées : pour des variations de tentatives d’épreuve allant de 42 à 70 %, les taux de réussite ne varient qu’entre 75 et 84 %.

Pour Miller, les épreuves doivent pouvoir être proposées à 75, voire 80 % des patientes, ce qui contribuerait à réduire efficacement le taux de césariennes.

Problèmes particuliers :

A - INTERRUPTIONS MÉDICALES DE GROSSESSE :

L’interruption médicale de grossesse peut être de réalisation délicate en fonction du terme de la grossesse.

Concernant le curetage utérin, Schneider a rapporté une série de 70 interruptions du deuxième trimestre (entre 14 et 22 SA) sans augmentation du nombre d’accidents d’anesthésie, de ruptures utérines ou de perforations.

Concernant l’utilisation des PGE2, une attitude de prudence est souhaitable en raison des données relatives au déclenchement artificiel du travail à terme, mais il n’en reste pas moins que ces produits peuvent être utilisés.

Shapira a récemment repris les résultats de 282 interruptions de grossesse du deuxième trimestre par perfusion extra-amniotique de prostaglandines E2 et il ne retrouve pas de différence significative en termes d’efficacité et en termes de complications entre les utérus cicatriciels et les utérus intacts (hémorragies, ruptures).

En ce qui concerne les interruptions de grossesse au deuxième trimestre, nous adoptons la conduite à tenir suivante : en cas d’utérus unicicatriciel, nous associons la mifépristone au misoprostol et, en cas d’utérus multicicatriciel, le même schéma est adopté à demi-dose pour le misoprostol.

En cas d’échec, nous réalisons une césarienne.

B - PRÉSENTATION DU SIÈGE :

Trois conduites à tenir peuvent se discuter devant une présentation du siège sur utérus cicatriciel :

– la version par manoeuvre externe suivie d’une épreuve utérine pour les présentations céphaliques, et éventuellement pour les sièges ;

– la césarienne prophylactique après ou sans tentative de version par manoeuvre externe ;

– l’épreuve utérine sur présentation du siège, précédée ou non d’une tentative de version par manoeuvre externe. Dans de nombreux services, l’utérus cicatriciel constitue une contreindication à la voie basse en cas de siège et une contre-indication à la version par manoeuvre externe.

Concernant la version par manoeuvre externe, sa pratique reste très controversée chez les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel ; elle est souvent retenue comme une contre-indication au moins relative.

Les patientes porteuses d’une cicatrice ont donc souvent été exclues des tentatives de version par manoeuvre externe, réduisant ainsi leurs chances d’accoucher par voie basse.

Cependant, quelques articles ont rapporté de petites séries sur le sujet.

Shacher a publié son expérience de 11 tentatives de versions toutes couronnées de succès sans complications.

De Meeus a également rapporté le devenir de 38 patientes ayant eu une tentative de version.

Son taux de succès est de 65,8 % (contre 60 % chez les patientes sans cicatrice sur la même période).

Les épreuves ayant suivi les versions réussies se sont terminées par un accouchement voie basse dans 76 % des cas, donnant un taux global de voies basses de 50 %.

Flamm a rapporté des chiffres équivalents.

Les tensions utérines créées pendant une version sont très certainement moins fortes que celles du travail, mais plus localisées.

Les risques de la version par manoeuvre externe étant mal connus et mal évalués, avec des études insuffisantes pour conclure, il semble licite, pour l’instant, de ne pas proposer de version sur les utérus cicatriciels.

En effet, le bénéfice attendu (l’accouchement par voie basse) ne toucherait que 0,15 à 1,5 % de la population totale des utérus cicatriciels (patientes candidates à la version par manoeuvre externe, succès de la version par manoeuvre externe et succès de l’épreuve).

Concernant l’épreuve utérine sur présentation du siège, il s’agit plus souvent de réunir des conditions parfaites lorsque l’on accepte ce mode d’accouchement, qu’une peur de contraintes physiques supplémentaires qu’une telle présentation pourrait infliger à la cicatrice.

Ainsi, certains auteurs préconisent l’épreuve utérine pour les présentations du siège et ont comparé la césarienne prophylactique à l’épreuve.

Ces études restent rares, Ophir a rapporté une série de 71 patientes.

Seules 34 % de césariennes prophylactiques étaient réalisées et parmi les épreuves utérines, 79 % étaient couronnées de succès.

Il retrouve une morbidité maternelle globalement plus élevée en cas de césarienne itérative et une morbidité foetale identique dans les deux groupes.

Actuellement, l’épreuve utérine sur présentation céphalique est bien documentée dans la littérature et les avis sont unanimement favorables.

En revanche, l’épreuve utérine sur présentation du siège est pour l’instant peu documentée, et l’accouchement du siège par voie basse est déjà très controversé sur utérus intact.

Pour ces raisons, le siège sur utérus cicatriciel nous semble rester, en règle générale, une contre-indication à la voie basse.

Ces attitudes de prudence concernant la version par manoeuvre externe et l’épreuve utérine sur siège n’ont qu’une faible répercussion sur le taux de césariennes, car le nombre de patientes concernées reste extrêmement limité (3 à 4 % de présentations du siège sur utérus cicatriciel, mais le nombre de celles qui accoucheront par voie basse après avoir réuni les conditions pour la version par manoeuvre externe ou la voie basse est encore plus faible).

C - GROSSESSE GÉMELLAIRE :

Dans de nombreuses équipes, la grossesse gémellaire constitue une contre-indication à la voie basse en cas d’utérus cicatriciel.

Cette contre-indication provient de la surdistension utérine et de l’augmentation théorique du risque de rupture.

Cette opinion n’est pas soutenue par tous les auteurs et certains travaux récents retrouvent des résultats satisfaisants en tentant l’épreuve utérine.

La plus grande série publiée est celle de Miller en 1996 : sur 210 patientes, 44 % étaient candidates à l’épreuve utérine et 70 % la réussissaient.

Ces épreuves n’ont pas augmenté la morbidité foetomaternelle et il n’a eu à déplorer aucune rupture.

Enfin, dans une étude récente, Aboulfalah rapporte les résultats de 31 grossesses gémellaires sur utérus cicatriciel, pour lesquelles il a obtenu 68 % de voies basses.

Toutes ces études retrouvent une morbidité foetomaternelle identique à celle des grossesses uniques, mais il faut souligner que les effectifs de ces études sont réduits, ce qui rend difficile la mise en évidence des pathologies rares.

Des études ultérieures permettront probablement d’étoffer les données concernant la morbidité foetomaternelle dans ce type d’épreuve.

Le recours à des manoeuvres obstétricales endo-utérines (qui créent en théorie des contraintes utérines plus localisées et donc plus dangereuses) pourrait être un facteur limitant chez ces patientes.

D - MACROSOMIE FOETALE :

L’incidence de la macrosomie foetale est élevée : Aboulfalah retrouve 17,8 % de macrosomes dans sa série et Flamm 16 %. Les femmes potentiellement candidates à l’épreuve utérine représentent donc un effectif important.

La suspicion de macrosomie foetale a pu être considérée comme une contre-indication à l’épreuve utérine.

Le taux de réussites de l’épreuve pour les enfants de plus de 4 kg est inférieur à celui des foetus de poids normaux (différence significative), comme le montrent les chiffres rapportés dans la littérature.

Aboulfalah a publié une série de 355 accouchements de gros bébés sur utérus cicatriciels.

L’épreuve utérine était proposée dans 83,7 %, avec une réussite de 63,7 % (soit un taux global de voies basses de 53,2 %).

Leur taux de réussite est inférieur à celui de leur population générale (63 % contre 80 %), mais leur nombre d’épreuves utérines tentées est élevé, comparé aux autres données de la littérature.

Pour Flamm, le taux global de voies basses est de 58 % pour les poids compris entre 4 et 4,5 kg, et de 43 % pour les plus de 4,5 kg.

Il note également une diminution significative du nombre de voies basses réussies en cas d’utérus cicatriciel qu’en cas d’utérus intacts.

En reprenant les résultats de la littérature, Flamm a retrouvé un taux moyen de réussite de 69 % pour les épreuves utérines des bébés de plus de 4 kg.

Concernant les résultats maternofoetaux (ruptures utérines, hémorragies, score d’Apgar, réanimations néonatales, décès, traumatismes obstétricaux),

Aboulfalah ne retrouve aucune différence significative entre le groupe des épreuves utérines et celui des césariennes prophylactiques.

Flamm ne retrouve pas non plus d’augmentation de la morbidité maternofoetale.

Il estime le risque de rupture utérine à 0,3 % et celui de déhiscence à 0,7 %, ce qui est identique aux taux retrouvés pour les bébés de poids inférieur.

Dans ces deux études, le taux des complications foetales est le même que les enfants soient macrosomes ou non ; le risque d’atteinte du plexus brachial est le même que sur utérus intact, soit 1,1 % pour Aboulfalah.

Il est actuellement établi qu’il n’y a pas d’intérêt à proposer une césarienne prophylactique systématique en cas de suspicion de macrosomie foetale, sur utérus intact ; les données de la littérature vont dans le même sens pour les utérus cicatriciels, même si les résultats de l’épreuve sont moins bons que pour les enfants de poids moyen.

De plus, la macrosomie n’augmente pas le taux de complications maternofoetales.

E - UTÉRUS MALFORMÉS CICATRICIELS :

Les données portant sur les utérus malformés cicatriciels sont peu nombreuses.

Ravasia a publié une étude sur l’épreuve utérine de 25 patientes présentant un utérus unicorne, bicorne ou cloisonné.

Sur cette petite série, il retrouve un taux de rupture utérine de 8 %, laissant supposer une extrême fragilité de ce type d’utérus.

L’épreuve utérine ne doit donc pas être proposée aux utérus malformés en raison de la surmorbidité maternofoetale.

F - UTÉRUS MULTICICATRICIELS :

Il n’existe pas actuellement d’attitude consensuelle vis-à-vis de l’utérus multicicatriciel.

Les études publiées sur les possibilités d’épreuve utérine concernent avant tout les utérus bicicatriciels et ne retrouvent pas de surmorbidité maternofoetale en cas de tentative de voie basse.

En revanche, les taux de réussite de l’épreuve sont abaissés et expliquent en partie la réserve de certaines équipes.

Dans notre pratique, l’utérus bicicatriciel n’est pas considéré comme une contre-indication absolue à l’épreuve utérine, mais est réservé aux patientes particulièrement motivées par un accouchement voie basse et ayant des conditions mécaniques favorables.

Aspects médicolégaux :

A - CONTEXTE RÈGLEMENTAIRE :

Les problèmes posés par la grossesse et l’accouchement chez une patiente ayant un utérus cicatriciel sont, bien entendu, soumis aux mêmes impératifs médicolégaux que tout acte médical.

Chacun sait que le médecin doit à son malade « des soins attentifs, consciencieux, prudents, éclairés, conformes aux données de la science ».

Cette exigence n’est pas nouvelle, mais elle revêt aujourd’hui une importance toute particulière dans la mesure où l’importance de l’information préalable est à présent largement soulignée.

Le Code de déontologie médicale aborde très précisément le problème de l’information destiné aux patientes dans plusieurs articles :

– l’article 35 qui stipule : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose » ;

– l’article 36 : « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas, lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus, après avoir informé le malade de ses conséquences ».

Le médecin doit donc des explications et une information complète à sa patiente, celle-ci devant être :

– « loyale », c’est-à-dire non partiale puisqu’une information tronquée, orientée ou biaisée pourrait influencer le choix de la patiente, dans le sens souhaité par le médecin ;

– « claire », c’est-à-dire intelligible pour un non-spécialiste, exprimée à l’aide de mots simples, usuels.

Il s’agit toutefois d’un qualificatif bien flou, certaines patientes étant peu aptes à apprécier le contenu d’une information pourtant formulée clairement, pour des raisons linguistiques par exemple ou de niveau intellectuel ;

– « appropriée », c’est le qualificatif le plus imprécis.

Il entend en effet une information dont la teneur est appropriée, adaptée à la situation médicale. Malheureusement, en cas de problèmes, d’urgences, cette information s’avère souvent inappropriée.

Ce devoir d’information est confirmé par la jurisprudence et un certain nombre d’arrêts rendus par les tribunaux, qui reprochent parfois au médecin :

– un défaut d’information qui constitue, à lui seul, une faute, puisqu’il n’a pas permis d’obtenir le consentement éclairé des patientes ;

– l’information doit être une donnée préalable à l’acte médical, mais en matière d’obstétrique, cela est parfois difficile en cas d’urgence ;

– cette information doit être totale, c’est-à-dire concerner les avantages, mais aussi les risques théoriques prévisibles d’une attitude thérapeutique ou d’une investigation.

Il est difficile de trancher entre les risques connus, fréquents qu’il faut signaler et les risques très exceptionnels dont la mention ne paraît pas obligatoire.

La charge de la preuve appartient, on le sait désormais, au médecin.

B - APPLICATION :

Ces textes complets, difficiles à appliquer à la lettre, doivent être suivis autant que faire se peut.

1- Avant la grossesse :

Lorsqu’une consultation préalable survient, il est souhaitable d’aborder, avec la patiente, les grandes lignes d’une future grossesse et d’un futur accouchement.

Il faut lui signaler les risques d’anomalies d’insertion placentaire, surtout en cas d’utérus multicicatriciel, et les problèmes, plus ou moins fréquents, posés au moment de l’accouchement.

2- Au cours de la grossesse :

Un certain nombre de mesures doit être indispensable.

– Surveiller classiquement la grossesse, du point de vue clinique, biologique et échographique, en accordant une attention toute particulière à l’insertion placentaire ; si le placenta apparaît implanté sur la face antérieure de l’utérus, proche de la cicatrice, et a fortiori s’il est prævia, il faut rechercher systématiquement les signes permettant de porter le diagnostic de placenta accreta ou percreta (échographie, cystoscopie, etc).

– Il semble prudent de renoncer ou de n’envisager qu’avec une extrême prudence, et après une très ample information, les gestes classiquement contre-indiqués sur un utérus cicatriciel, version par manoeuvre externe, notamment.

– L’obstétricien doit s’assurer qu’il peut offrir à sa patiente des conditions techniques irréprochables, permettant notamment, si une tentative d’accouchement par les voies naturelles est envisagée, de recourir à une intervention césarienne sans délai, avec un plateau technique adapté et une équipe médicale suffisante.

– Il faut fournir à la patiente une information correspondant aux critères précédemment décrits.

– Cette information doit, bien entendu, avant tout être orale et peut ainsi être adaptée au cas de chaque personne ; elle doit être modulée en fonction de la situation de la patiente.

– Cette information doit être hiérarchisée et reposer sur des données validées.

– Cette information peut être écrite, mais il ne nous semble pas nécessaire de faire signer un document quelconque par la patiente.

– L’information fournie à la patiente et les conduites à tenir proposées doivent être conformes aux bonnes pratiques médicales, et conformes également au protocole en vigueur dans le service où la patiente accouche.

Nous proposons, en annexe, un modèle de document de ce type qui, à ce jour, n’est toutefois pas validé.

– Enfin, la conduite à tenir déterminée doit être mentionnée explicitement et clairement dans le dossier médical afin qu’il n’y ait pas de rupture dans la transmission de l’information au sein de l’équipe médicale.

Nous pensons personnellement que l’information concernant le risque de rupture utérine doit être abordée systématiquement, en soulignant sa faible fréquence et le fait que le retentissement sur l’état de santé de la mère et de l’enfant est encore plus exceptionnel.

3- Accouchement :

Il faut, lors des dernières consultations de grossesse, envisager avec la patiente les modalités de l’accouchement.

4- Césarienne :

Il est des cas où des facteurs obstétricaux, classiques ou circonstanciels, aboutissent logiquement à une indication de césarienne itérative.

Il s’agit en général de situations bien codifiées, où il existe un consensus pour conseiller, en cas d’utérus cicatriciel, une césarienne prophylactique.

Dans l’immense majorité des cas, les choses sont simples.

Il est facile de donner l’information et d’obtenir l’accord de la patiente.

Il existe cependant des situations plus délicates, notamment lorsque la patiente refuse a priori une indication de césarienne qui paraît médicalement nécessaire.

Il convient alors de donner à la patiente et à son conjoint une information exhaustive très complète faisant ressortir les avantages de la césarienne.

Dans les cas difficiles, il faut faire intervenir d’autres médecins, le médecin traitant, des membres de la famille ; cette information très complète, alliée à un sens du dialogue, permet en général de résoudre la situation.

5- Accouchement par voies naturelles :

Lorsqu’un accouchement par les voies naturelles est, selon les critères habituellement retenus, possible, il constitue pour l’instant la recommandation naturelle et de bon sens ; il n’en demeure pas moins qu’il comporte un risque, minime certes, mais non nul de complications potentiellement graves, rupture utérine notamment.

Dans ce cas-là, il nous semble que l’information, qui doit être délivrée préalablement, dépend du contexte médical et du profil de la patiente :

– s’il s’agit d’une patiente « classique », il convient de lui signaler sereinement mais précisément les risques et avantages de chacune des attitudes ; il convient également, en fin de compte, de lui conseiller, parmi les attitudes, celle qui paraît au médecin la plus logique, conforme aux bonnes pratiques obstétricales, au protocole suivi dans le service, attitude que l’obstétricien sera prêt à assumer et à surveiller ;

– s’il s’agit d’une patiente paraissant inquiète ou demandant un complément d’information, il est nécessaire de délivrer une information extrêmement complète, lui faisant part des connaissances médicales, des pratiques habituelles, mais également de nos incertitudes, des risques et avantages de chacune des techniques.

Dans ces cas-là, une discussion complète permet en général d’arriver à une solution d’entente, à une décision partagée entre l’obstétricien et la patiente.

Cette décision partagée est parfois difficile à accepter pour le médecin, qui peut être conduit à entériner une décision qu’il n’aurait pas prise spontanément et à en assumer ensuite la responsabilité médicale.

Il convient alors de stipuler dans le dossier que la décision a été prise à l’issue d’une discussion complète avec la patiente.

Certaines patientes, cependant, refusent de principe tout accouchement par les voies naturelles pour des raisons diverses et exigent une césarienne alors même qu’il n’y a pas de raison médicale authentique.

Il s’agit là d’une situation délicate à laquelle il n’y a pas de solution simple.

Dans le cas de l’utérus cicatriciel, il nous semble que la tendance soit d’accepter le désir de la patiente ; il n’est pas impossible, non plus pour le médecin, de faire jouer la clause de conscience et d’orienter la patiente vers un de ses confrères.

Il nous paraît cependant qu’aujourd’hui, il est impossible de ne pas tenir compte de l’avis des patientes dans ce type de situation, compte tenu du taux faible mais non nul de complications, en cas d’accouchement par les voies naturelles.

Il faut également bien reconnaître que le degré de satisfaction des patientes sera d’autant plus grand que les discussions préalables auront été argumentées et que les patientes auront le sentiment d’être réellement partie prenante dans la décision finale.

Il faut également garder à l’esprit que toutes ces précautions n’empêcheront pas, malheureusement, tout contentieux médicolégal.

6- Utérus cicatriciel. Fiche d’information :

L’existence d’une cicatrice sur le muscle utérin, à la suite d’une césarienne ou d’une intervention chirurgicale, entraîne une fragilisation localisée de l’utérus, qui altère un peu les capacités de contraction, d’élasticité et de résistance du muscle utérin.

L’existence d’une cicatrice utérine nécessite donc une surveillance attentive de la grossesse et de l’accouchement, mais elle ne contreindique pas l’accouchement par les voies naturelles.

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