Introduction :

La chirurgie plastique restaure les volumes, les formes et la morphologie.

Elle tente d’améliorer l’image que nous percevons et que les autres perçoivent de nous, selon les critères de la normalité et de plus en plus du « beau ».

Aujourd’hui, c’est de nouveau le temps des produits naturels, du « bio » et, mieux encore, du soi, « la graisse autologue ».

Cette fois, nous avons la chance de bénéficier de l’expérience des pionniers en la matière, des progrès de la médecine et de la science.

Avec l’apprentissage de la greffe adipocytaire, la chirurgie plastique s’est intéressée avec un regard nouveau aux pathologies des volumes.

Après une présentation du tissu adipeux et de l’historique de son utilisation en chirurgie plastique, nous verrons les théories de la greffe adipocytaire, la technique utilisée et ses applications en chirurgie plastique et esthétique.

Tissu adipeux :

Il convient de définir deux grandes sortes de tissu adipeux, qui diffèrent radicalement de par leur fonction au sein de l’organisme.

A - TISSU ADIPEUX BLANC :

Il est en fait jaune chez l’homme, à cause des pigments liposolubles de types carotènes qui s’y concentrent.

Il contient majoritairement des triglycérides et sa principale fonction est le stockage d’énergie.

Chez l’homme ou la femme adulte, le tissu adipeux blanc est très largement majoritaire et c’est lui qui est évoqué lorsque le terme « tissu adipeux » sans autre précision est utilisé.

Histologiquement, il est composé majoritairement d’adipocytes ou cellules adipeuses, qui se singularisent par leur grande taille et leur richesse en triglycérides.

Outre les adipocytes, on trouve aussi des cellules qui ne contiennent pas de lipides comme des fibroblastes, des macrophages, des cellules sanguines et endothéliales.

Ces cellules composent la fraction dite « stromavasculaire » du tissu adipeux, qui peut représenter, en nombre, plus de la moitié de l’ensemble des cellules.

Cette fraction stromavasculaire contient aussi des préadipocytes capables de former de nouveaux adipocytes, en fonction de l’état de la balance énergétique et des conditions nutritionnelles et hormonales.

B - TISSU ADIPEUX BRUN :

Il est particulièrement important chez les rongeurs ou les mammifères hibernants.

Il tient son aspect d’un contenu important en mitochondries et assure une fonction thermogénique.

Il ne semble pas être actif chez l’homme, sauf pendant la période périnatale, pendant laquelle on le retrouve en quantité relativement importante, en particulier autour des gros vaisseaux.

Le tissu adipeux médullaire ne doit plus être considéré comme un simple tissu de remplissage, mais comme un tissu adaptable, à activité métabolique et sécrétoire importante, impliqué dans la régulation de l’hématopoïèse et de son environnement, puisque en fonction du degré de l’adipogenèse, les cellules souches hématopoïétiques et les cellules souches mésenchymateuses peuvent donner naissance aux adipocytes, ostéoblastes, lymphoblastes ou favoriser la myélopoïèse.

C - DÉVELOPPEMENT DU TISSU ADIPEUX :

Les adipocytes se différencient à partir de cellules d’origine mésodermale multipotentes, qui peuvent être à l’origine de trois types cellulaires distincts : les adipocytes, les myocytes et les chondrocytes.

On a longtemps pensé que le nombre d’adipocytes ne pouvait s’élever qu’à certaines périodes de l’existence et que selon Cameron et Björntorp, le tissu adipeux mature n’avait pas de capacité de prolifération et que l’organe graisseux primitif décrit par Wasserman constituait la principale source de tissu adipeux mature.

Or, on sait maintenant que même si elle ralentit avec l’âge, la prolifération adipocytaire peut s’effectuer tout au long de la vie.

Elle se réalise à partir des cellules précurseurs, les préadipocytes.

Le préadipocyte est une cellule mince, à morphologie fibroblastique : c’est lui, et non l’adipocyte, qui est capable de se multiplier. Dans le processus de différenciation du préadipocyte en adipocyte, on distingue des événements précoces et tardifs.

Les événements précoces correspondent aux mitoses et à la multiplication du nombre des préadipocytes.

Les événements tardifs sont caractérisés par l’acquisition de la plupart des enzymes nécessaires à la lipogenèse et à la lipolyse, c’est la différenciation.

Une régulation multihormonale s’exerce à ce niveau.

Trois grandes familles de facteurs de transcription impliquées dans la différenciation adipocytaire ont été identifiées :

– les protéines impliquées dans le stockage des triglycérides et la libération de ce stock (lipolyse) ;

– les protéines de signalisation permettant le contrôle de ces voies métaboliques par des hormones (en particulier l’insuline et les catécholamines) ;

– les protéines produites par les adipocytes et qui informent les divers tissus de l’état des réserves énergétiques adipocytaires (par exemple la leptine ou d’autres cytokines).

En stimulant l’accumulation de lipides dans les adipocytes, l’insuline joue un rôle important au cours de la maturation terminale de ces cellules.

Certaines cytokines, en particulier le tumor necrosis factor (TNF) alpha, ont des effets négatifs sur l’adipogenèse.

Dans l’obésité, chez l’adulte, le développement excessif du tissu adipeux est habituellement lié à une augmentation du volume des adipocytes et de leur contenu en triglycérides, sans pour autant une élévation de leur nombre.

On parle alors de développement hypertrophique.

Dans certaines conditions, on observe chez l’adulte la formation de nouveaux adipocytes provenant de la différenciation de préadipocytes de la fraction stromavasculaire ; c’est le développement hyperplasique du tissu adipeux.

Ces deux facteurs coexistent cependant la plupart du temps dans les tissus adipeux d’individus obèses.

Ainsi, la différenciation de nouveaux adipocytes est possible tout au long de la vie.

D - MÉTABOLISME DES ADIPOCYTES :

Outre son rôle d’isolant thermique et mécanique, et de modelage de la silhouette, la principale fonction du tissu adipeux est la mise en réserve d’énergie.

Cette fonction essentielle permet d’assurer l’homéostasie énergétique de l’organisme, lorsque les apports d’énergie sont discontinus.

Le développement pondéral de ce tissu est le reflet direct de l’état des réserves d’énergie lipidique.

1- Stockage lipidique :

Les acides gras stockés peuvent provenir des lipides circulants véhiculés dans le plasma par des lipoprotéines, ou être synthétisés in situ à partir du glucose par la voie de la lipogenèse, bien que dans l’adipocyte humain, cette voie métabolique ne semble pas représenter une voie d’apport majeur en acides gras.

2- Régulation du stockage :

D’une manière générale deux hormones, l’insuline et les catécholamines, contrôlent de manière extrêmement précise l’activité des voies de stockage lipidique dans le tissu adipeux.

L’insuline exerce un rôle positif sur le stockage, alors que les catécholamines, via le système bêta-adrénergique, ont un effet négatif.

L’insuline stimule tout d’abord la synthèse de lipoprotéine lipase (LPL) et son exportation vers la face interne des capillaires sanguins, favorisant ainsi le captage des acides gras.

D’autre part, l’insuline contrôle positivement l’entrée de glucose dans la cellule.

Berlan et Lafontan ont montré que l’adipocyte possédait deux sortes de récepteurs chimiques sensibles aux catécholamines (adrénaline, noradrénaline).

Les récepteurs bêta-1 sont « lipolytiques » ; sous l’influence des catécholamines, ils sécrètent une LPL capable de transformer les réserves de triglycérides contenus dans les vacuoles de l’adipocyte en acide gras et glycérol.

La stimulation peut être induite par le jeûne, le stress, le tabac, les excitants comme caféine, théine.

Les récepteurs alpha-2, sensibles également aux catécholamines, bloquent au contraire la lipolyse.

Les agents qui stimulent l’activité lipolytique de l’adipocyte humain sont principalement les catécholamines, adrénaline et noradrénaline produits par la médullosurrénale ou par l’innervation sympathique du tissu adipeux.

Il existe chez l’homme des récepteurs bêta-1 et bêta-2 adrénergiques alors que le sous-type bêta-3, particulièrement abondant sur les adipocytes de rongeur, est très faiblement exprimé dans l’adipocyte humain. L’inhibiteur physiologique majeur de la lipolyse est l’insuline.

3- Adipocyte, cellule productrice de signaux :

Longtemps considéré comme une réserve passive, on sait maintenant que le tissu adipeux est en fait le siège d’un métabolisme extrêmement actif, et modulable par de nombreux facteurs.

Au cours de ces dix dernières années, une nouvelle propriété du tissu adipeux a été découverte : celle de pouvoir produire et sécréter des signaux à action paracrine ou endocrine.

Cette propriété permet désormais de considérer l’adipocyte comme une glande endocrine, produisant des hormones.

Ce rôle a été révélé de façon particulièrement frappante par la découverte de la leptine.

C’est un facteur important de l’autorégulation du tissu adipeux.

Elle est sécrétée par les adipocytes uniquement et non par les préadipocytes.

La leptine joue un rôle dans la prise alimentaire, la puberté, la fertilité15 et l’angiogenèse.

Ce dernier est un élément important puisque parallèlement à l’hypertrophie adipocytaire, la leptine produite par les adipocytes hypertrophiés pourrait stimuler les cellules endothéliales de la microvascularisation du tissu adipeux et contribuer au développement de la vascularisation de la masse grasse.

Il a été démontré qu’un déficit en leptine était à l’origine d’une obésité morbide précoce.

Moitra et al. ont créé une lignée de souris transgéniques ne possédant aucun tissu adipeux blanc.

Cette souris présentait des perturbations métaboliques majeures avec notamment un diabète important, stéatose hépatique, perte de poids importante, stérilité, organomégalie, chute du taux de leptine, augmentation de la glycémie, du taux des triglycérides, insuline et acides gras. Une mort prématurée est survenue.

Ceci explique l’importance du tissu adipeux et les conséquences d’une lipoatrophie.

L’étude a été poursuivie par une greffe de tissu adipeux chez cette souris transgénique.

Cette greffe a permis en 3 semaines de corriger la plupart des pathologies précédemment décrites, ce qui prouve qu’elles étaient liées à la lipoatrophie.

De plus, le tissu adipeux est aussi capable de transformer certaines hormones, en particulier des stéroïdes sexuels.

Cette propriété résulte essentiellement de la présence d’aromatases sur la surface de l’adipocyte, et peut contribuer à modifier l’équilibre hormonal dans certaines conditions, par exemple, la « masculinisation » des femmes obèses.

E - VARIATION DANS LA RÉPARTITION DU TISSU ADIPEUX :

Le tissu adipeux sous-cutané est retrouvé dans l’ensemble de l’organisme, ubiquitaire, sauf au niveau du scrotum, pénis et paupières.

Il faut tenir compte du fait que le tissu adipeux n’est pas un organe bien délimité du point de vue morphologique, puisque les localisations anatomiques varient selon le sexe et l’âge.

Chaque localisation adipeuse se singularise par son développement et sa capacité de réponse à des stimuli nutritionnels ou hormonaux.

En général, on distingue deux grands types de localisations adipeuses, sous-cutanées (superficielle ou sus-fasciale) ou profondes (sous-fasciale), qui diffèrent de façon notable par leurs capacités métaboliques.

Ceci souligne l’importance des facteurs locaux ou paracrines pour le développement de ce tissu.

Cette distinction entre les deux couches du tissu adipeux peut avoir de l’importance dans le choix du site de prélèvement de la graisse.

Nous savons aujourd’hui que le nombre et la taille des adipocytes varient en fonction des localisations.

Ceci est dû à la différence de vascularisation et de sensibilité aux facteurs neuroendocriniens qui régulent le processus de réestérification-lipolyse.

Illouz a décrit deux types de graisse : la « graisse courante », dont les échanges chimiques sont permanents et que l’on peut prendre ou perdre facilement, et la « graisse de réserve » qui ne disparaît presque jamais, sauf en cas de famine ou misère physiologique.

Cette variation est liée à des différences biochimiques et métaboliques.

C’est selon le rapport entre les deux récepteurs bêta-1 et alpha-2 que le tissu adipeux est plus ou moins sensible à la lipolyse.

Ainsi les récepteurs alpha-2 freinent la lipolyse dans la région de la culotte de cheval et on comprend qu’une femme puisse maigrir de tout son corps sauf de cette région.

Historique de l’utilisation du tissu adipeux comme produit de comblement :

Dès la fin du XIXe siècle, les premiers essais de transferts d’auto- ou d’homogreffes graisseuses sont réalisés.

Jusqu’alors seuls les matériaux inertes (ivoire, or…) avaient été utilisés. Billings et May ont retracé l’historique de l’utilisation du tissu adipeux.

Pour marquer l’évolution et préciser les événements importants, nous avons classé l’histoire en trois périodes distinctes :

– l’époque avant la lipoaspiration, appelée « à ciel ouvert », 1889-1977 ;

– l’époque après la découverte de la lipoaspiration, appelée « non purifiée », 1977-1994 ;

– l’époque faisant suite aux travaux de Coleman, appelée « purifiée, atraumatique », 1994.

A - L’ÉPOQUE « À CIEL OUVERT » (1889-1977) :

Cette époque correspond aux premiers balbutiements de transplantations de tissu adipeux.

C’est l’époque de tâtonnement expérimental, de découverte de techniques et d’indications.

La première utilisation de la graisse remonte à 1889 quand Vandermeulen réalise une interposition hépatodiaphragmatique par du grand épiploon afin de traiter une hernie diaphragmatique.

1- Utilisation du tissu adipeux au niveau de la face :

La première autogreffe de tissu adipeux a été réalisée par Neuber en 1893.

Il a prélevé sur l’avant-bras des greffons pour combler une cicatrice faciale secondaire à une ostéite tubéreuse.

Il a introduit, pour la première fois, la notion de prélèvements de petite taille considérant que les greffes supérieures à la taille d’une amande ne donnent pas de bons résultats.

En 1910, Lexer est le premier à rapporter l’utilisation de la graisse en chirurgie esthétique en proposant l’augmentation des régions malaires et géniennes, ainsi que le comblement des rides et des sillons pour lutter contre les effets du vieillissement.

Il rapporte une prise de greffe graisseuse de 12 cm sur 3 cm prélevée sur la paroi abdominale.

En 1925, il rapporte la survie de greffons de tissu adipeux pendant plus de 3 ans et il en conclut alors que le tissu graisseux ne doit être endommagé ni lors du prélèvement ni lors de la réimplantation.

Il rapporte un cas de restauration du contour facial chez une patiente atteinte d’un syndrome de Romberg. Brunning rapporte en 1911 une méthode originale de correction des rhinoplasties.

De petits fragments de graisse étaient réinjectés sous la peau à l’aide d’une seringue.

Les résultats, satisfaisants au départ, se sont estompés avec la résorption de la graisse.

Salvat, pendant la Deuxième Guerre mondiale, réalisait des camouflages d’espions alliés en leur injectant de la graisse.

Il utilisait la graisse autologue pour un résultat définitif et la graisse homologue pour un résultat provisoire.

Il faudra attendre les travaux de Peer en 1950 pour avoir une étude importante sur la greffe d’adipocytes.

Il montra que les fragments de tissu adipeux greffés perdent environ 50 % de leur taille et de leur volume à la fin de la première année.

Il existe deux théories quant aux processus histologiques suivant une transplantation de tissu adipeux : la théorie de survie des adipocytes et la théorie de remplacement par l’hôte.

Parallèlement, Eitner en 1920, Peer en 1950, Boering, Huffstadt et Sawhney en 1960 ont rapporté de bons résultats avec les greffes dermograisseuses.

Sawhney a réalisé une étude histologique de ces greffes chez le porc, montrant des résultats favorables avec une résorption d’environ 33 % des greffes.

C’est le contingent graisseux qui se résorbe en totalité et il est remplacé par du tissu conjonctif en l’espace de 8 semaines.

Cependant, Sawhney considère que malgré l’augmentation des chances de revascularisation grâce au derme, l’évolution vers la fibrose est quasi inéluctable car il n’a constaté aucune vascularisation entre le derme et la graisse.

De plus, l’incarcération des follicules pileux et des glandes sébacées peut engendrer des complications.

2- Utilisation de la graisse dans d’autres localisations :

Les indications se sont progressivement élargies et la greffe de tissu adipeux a intéressé presque toutes les parties du corps.

Le premier cas de reconstruction mammaire par graisse autologue a été décrit par Czerny en 1895.

Il utilisa un volumineux lipome prélevé en région dorsale pour combler une tumorectomie mammaire.

Lexer, en 1931, a présenté une reconstruction mammaire, après mastectomie pour mastopathie kystique, par la graisse de la région axillaire.

Le fort taux de résorption qui a suivi a été expliqué par la faible vascularisation de cette graisse.

En 1941, May a présenté un cas de reconstruction mammaire bilatérale par greffe de tissu adipeux d’un côté et greffe de graisse plus fascia de l’autre avec l’idée que le fascia permettait de mieux préserver la graisse.

Dans le cadre des hypoplasies mammaires, c’est Bames qui, en 1953, a publié plusieurs cas d’augmentation mammaire par greffe dermograisseuse, puis Schrocher qui, en 1957, rapporte huit cas d’augmentation mammaire par greffe graisseuse.

À la même époque, Peer traitait un syndrome de Poland par greffe dermograisseuse. Les autres utilisations de la greffe d’adipocytes ont été diverses.

En ophtalmologie, Laubier, en 1910, utilisa la graisse pour comblement après exentération ou pour correction des pertes de substances palpébrales.

En chirurgie générale, la graisse fut utilisée en 1917 par Koll pour réparation des pertes de substances périnéovaginales ou pour comblement des loges d’orchidectomies.

En chirurgie thoracique, Lambert en 1913, puis Neuhof en 1937 utilisèrent la graisse pour combler des pertes de substance de la paroi thoracique et des cavités bronchopulmonaires.

En neurochirurgie, Green, en 1947, utilisa la graisse pour crânialisation du sinus frontal et pour comblement des pertes de substance de la voûte crânienne.

En chirurgie maxillofaciale, Grandin, en 1954, a comblé une cavité d’énucléation de kyste mandibulaire et Egyedi, en 1977, utilisa la boule de Bichat pour obturer des communications buccosinusiennes.

B - L’ÉPOQUE « NON PURIFIÉE » (1977-1994) :

C’est l’âge de la réflexion. Une étape est franchie.

Le tissu adipeux peut être obtenu autrement que par l’excision chirurgicale.

Illouz invente la liposuccion par canulation.

Il est également l’un des premiers à utiliser le prélèvement brut de la liposuccion comme produit de remplissage.

Sa technique de prélèvement de graisse par aspiration a ouvert de nouveaux horizons à la greffe d’adipocytes.

En effet, un certain nombre de cellules graisseuses prélevées par cette technique restent intactes, et l’on est autorisé à penser que leur réimplantation est possible avec un taux raisonnable de survie.

Puis Fournier, en 1989, propose une technique d’injection de graisse non purifiée qu’il nomme liposculpture ou lipofilling.

L’hypercorrection indispensable et l’inconstance des résultats n’ont pas permis à cette technique de plus se généraliser.

Bircoll, en 1987, présente plusieurs cas d’hypoplasies ou de symétrisations mammaires postcancer en injectant de petites quantités par séance.

Cette pratique a suscité de violentes réflexions de la part de la communauté scientifique.

Hang-Fu, en 1995, rapporte une série de prothèses mammaires remplies de graisse autologue pour éviter tous les inconvénients liés à l’injection de graisse dans le sein.

D’autres auteurs parlent d’homogreffe graisseuse dans le sein.

Parallèlement, Ellenbogen, en 1986, redécouvre la technique de perles graisseuses et ouvre la voie à une nouvelle série de publications.

Il injecte des fragments de 4 à 6 mm de diamètre pour traiter les rides faciales, des dépressions palpébrales ou encore des cicatrices d’acné.

C - L’ÉPOQUE « PURIFIÉE, ATRAUMATIQUE » (1994) :

C’est l’âge de la maîtrise. Le nouveau temps de la greffe d’adipocytes débute avec Coleman.

Dès 1986, il collige les méthodes et les résultats de ses prédécesseurs et met en place un protocole dont le principe fondamental est le caractère atraumatique de la manipulation du tissu adipeux.

Il publie sa technique en 1994, qu’il nomme plus tard Lipostructuret.

Il codifie parfaitement les différentes étapes de la technique : le prélèvement, la purification par centrifugation et le transfert (la réinjection).

Tout acte traumatisant pour la graisse doit être évité.

La graisse ne doit être ni pressée, ni comprimée, ni filtrée, ni lavée, ni aspirée avec haute dépression, ni injectée avec haute pression, ni manipulée au contact de l’air, ni congelée, ni mélangée avec différents facteurs sanguins.

Destinée initialement au traitement du vieillissement facial, cette technique s’est étendue aux différents domaines de la chirurgie plastique.

En France, Magalon a été le promoteur de la technique de Lipostructuret, et c’est lors du séminaire qu’il a organisé en 1998 que Coleman a présenté, pour la première fois en Europe, sa technique.

Depuis, l’engouement pour cette technique n’a cessé d’augmenter et différents travaux ont montré l’intérêt de cette technique et les bons résultats obtenus.

Toledo, Ellenbogen, Guerrerosantos, Teimourian et d’autres auteurs, réalisent tous une greffe adipocytaire mais en utilisant différentes techniques.

En France, Amar, Jauffret75 et Trepsat ont présenté leur série de greffe adipocytaire selon la technique de Coleman.

Ces dernières années, l’utilisation de la greffe d’adipocytes s’est élargie à d’autres domaines que la chirurgie craniofaciale.

Elle a été utilisée pour traiter l’incontinence fécale, pour le rajeunissement des mains, la correction d’une atrophie de la première commissure de la main, la correction des déformations au niveau des membres inférieurs et des hanches, ou après chirurgie du rachis.

Les moments importants de l’évolution de la greffe d’adipocytes sont représentés par ordre chronologique.

D - PERSPECTIVES D’AVENIR :

Grâce à une meilleure connaissance du développement des adipocytes, la recherche en ingénierie tissulaire a nettement progressé.

Ceci représente l’avenir en matière de reproduction tissulaire in vitro à partir des préadipocytes.

Certains auteurs parlent d’une création de novo de tissu adipeux in vivo. Yuksel a injecté des facteurs de croissance adipocytaires (insuline, insulin-like growth factor-1) dans la paroi abdominale de rats et a montré qu’une création de novo de tissu adipeux survenait à partir des cellules précurseurs non adipocytaires.

D’autres auteurs greffent des préadipocytes.

Ces cellules possèdent des capacités de développement et de résistance à l’ischémie supérieures aux adipocytes matures.

Katz et al. et Patrick parlent d’une culture in vitro de préadipocytes en vue d’une greffe, c’est l’ingénierie tissulaire.

De Ugarte présente le tissu adipeux comme une source de « cellules mères » pour la réparation d’autres tissus.

Il montre qu’à partir d’une cellule souche mésodermique extraite du tissu adipeux, on peut développer des adipocytes, des ostéoblastes, des chondrocytes, des myocytes et des cellules neurone-like.

Théories de la greffe d’adipocytes :

Deux théories ont été avancées.

A - THÉORIE DES ADIPOCYTES SURVIVANTS :

Elle a été décrite par Peer en 1950 et prônée par Coleman et beaucoup d’autres auteurs.

Selon cette théorie, les adipocytes greffés survivent et continuent leur cycle de développement au niveau du site receveur.

Le premier jour, les adipocytes transplantés passent par une phase d’ischémie.

Il y a un afflux de cellules macrophages, histiocytes et polynucléaires pour nettoyer les débris.

Au quatrième jour, la revascularisation de la greffe par une néoangiogenèse de l’hôte est débutée.

Cette revascularisation est centripète et débute par la périphérie.

La graisse centrale subit donc une ischémie plus prolongée et ne se revascularise que si les fragments sont de petites tailles.

B - THÉORIE DU REMPLACEMENT CELLULAIRE PAR L’HÔTE :

Selon cette théorie, la souffrance du tissu greffé entraîne l’afflux de cellules histiocytes de l’hôte qui viennent se charger en lipides libérés par les adipocytes et nettoient les débris cellulaires.

Il y a une réaction fibreuse avec afflux de fibroblastes.

Les histiocytes prennent les caractéristiques des adipocytes et les remplacent entièrement.

En d’autres termes, la greffe d’adipocytes engendre par induction un surcroît tissulaire local.

Il est à noter que la plupart de ces études datent maintenant de plusieurs années.

Les études les plus récentes vont toutes dans le même sens, celui de la survie des adipocytes.

Preuves de la survie adipocytaire :

Différentes études expérimentales, cliniques et radiologiques ont permis de montrer la survie des adipocytes.

A - PREUVES HISTOLOGIQUES :

Deux types d’études, chez l’homme ou chez l’animal, apportent la preuve histologique par biopsie de la survie du tissu adipeux transplanté.

Les études faites chez l’homme sont soit à titre expérimental, soit réalisées sur un tissu adipeux greffé plusieurs années avant, dans un but thérapeutique.

Niechajev a réalisé des biopsies aux 7e, 14e, 25e et 36e mois postopératoires à des patients qui avaient eu une greffe graisseuse.

L’analyse histologique a montré des adipocytes de petites tailles, 10-70 µm, matures, avec une organisation lobulaire et des travées fibreuses.

Pour la réussite de la greffe, il préconise des greffons de diamètre inférieur à 3 mm, car la revascularisation centripète ne permet pas de faire vivre les fragments de taille supérieure, faute de quoi ils sont le siège d’une nécrose centrale, de liquéfaction et de formation de kyste.

Ceci implique que le devenir du tissu adipeux greffé dépend du nombre de cellules survivantes.

La survie des adipocytes a donc été confirmée histologiquement.

Peer retrouve, sur une biopsie de greffe d’adipocytes datant de 13 ans, un aspect normal des adipocytes.

Ellenbogen a réalisé une biopsie plus de 1 an après une greffe en perle de la région palpébrale, et il retrouve un tissu adipeux de morphologie normale.

Carpaneda, en 1993, présente les résultats d’une étude réalisée chez l’homme.

Cinq patientes en attente d’une abdominoplastie ont eu une greffe de tissu adipeux 60, 30, 21, 15, 8, 5 et 2 jours avant l’intervention.

Lors de l’abdominoplastie, ces zones greffées ont été prélevées puis analysées histologiquement.

Cette étude montre environ 40 % de survie des adipocytes, malgré une technique traumatisante, et conclut également que l’élément le plus important est la taille des fragments transplantés.

Seul 1,5 ± 0,5 mm de la périphérie du fragment greffé est revascularisé, donc survit.

Jauffret, dans une étude récente publiée en 2001, montre qu’il n’y a pas d’altération du tissu adipeux prélevé et purifié selon la technique de Coleman et retrouve un tissu adipeux d’aspect normal lors d’une biopsie faite 18 mois après une greffe de la région palpébrale.

Toutes ces études montrent la survie des adipocytes et s’accordent pour dire que les fragments greffés doivent être de petite taille et implantés dans une zone richement vascularisée.

Parmi les études animales, les plus probantes sont celles de Moitra et Gavrilova.

Après avoir créé une souris transgénique sans tissu adipeux blanc, les auteurs greffent cette même souris.

Les résultats sont remarquables : la greffe adipocytaire a bien survécu et les adipocytes se sont développés.

Le tissu adipeux apporté a permis de corriger toutes les perturbations métaboliques liées à l’absence de tissu adipeux blanc.

Marques et al., dans une étude comparant plusieurs techniques de greffe d’adipocytes, montrent une survie, mais à des taux variables.

De même, Yuksel, lors de l’étude de l’intérêt des facteurs de croissance ajoutés à la greffe, montre que dans le groupe témoin, des adipocytes survivent mais que le taux est plus élevé avec les facteurs de croissance.

Van et Roncari prélèvent des préadipocytes d’un rat adulte qu’ils réinjectent à un animal de la même lignée.

Un an plus tard, on retrouve des îlots d’adipocytes matures.

Cela permet de conclure que les préadipocytes survivent et se transforment tout au long de la vie en adipocytes et participent au développement du tissu adipeux.

Les études expérimentales chez l’animal sont difficiles à mener sur la greffe d’adipocytes, car la graisse est plus ferme et se prête mal à la lipoaspiration.

De plus, les plans de glissement sous-cutanés ne sont pas identiques à ceux de l’homme.

La graisse est alors greffée au niveau des oreilles, du scalp occipital, ou d’autres endroits où il n’existe pas habituellement de tissu adipeux, donc pas de ré-innervation sympathique106 du tissu greffé.

Or, la graisse se conduit différemment selon les différentes zones et elle garde ses caractéristiques même après migration.

Ainsi, ces modèles animaux ne peuvent être comparés à une situation clinique où il existe du tissu adipeux mais en quantité insuffisante.

Néanmoins, toutes les études histologiques sont en faveur d’une survie des adipocytes.

B - PREUVES BIOCHIMIQUES :

Le dosage d’un marqueur de la membrane cellulaire des adipocytes, le « PKH26 », avant et après greffe du tissu adipeux, a montré une survie de 30,4 % des adipocytes greffés chez la souris.

Selon cette étude, les adipocytes greffés relâchent leurs vacuoles lipidiques et diminuent leur consommation en oxygène pendant la durée d’ischémie avant de reconstituer ces vacuoles à partir du 3e mois, ce qui démontre bien la survie des adipocytes.

C - PREUVES CLINIQUES :

Il est difficile d’apporter des preuves cliniques et morphologiques.

Selon Coleman, la meilleure façon d’évaluer les résultats, avant la standardisation de l’imagerie 3D, est l’utilisation des photographies comparatives pré- et postopératoires.

Différentes séries cliniques de la littérature montrent de bons résultats.

Le pourcentage de survie des adipocytes est difficilement chiffrable, même si plusieurs auteurs en font une estimation empirique.

Néanmoins, on ne peut nier la réalité de l’augmentation volumétrique par la greffe d’adipocytes.

Harshai parle de 50 % à 90 % de survie des adipocytes dans les différentes sous-unités de la face, au 24e mois postopératoire.

Jauffret, suite à une série de 200 patients, dit : « Parfois, il existe une légère résorption du tissu réinjecté qui est variable, non prédictible et semble être plurifactorielle : indication, âge, qualité et quantité de graisse prélevée. »

D - PREUVES RADIOLOGIQUES :

Certains auteurs ont réalisé un suivi échographique.

Cet examen apporte peu d’intérêt.

En revanche, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a beaucoup apporté à l’étude des tissus mous.

Elle a permis au départ une évaluation topographique de la graisse puis une étude des pathologies.

Ces dernières années, après l’apparition des techniques de greffe adipocytaire, l’IRM s’est révélée être un examen très fiable dans le suivi de ces patients.

Elle permet d’étudier de manière non invasive le tissu adipeux sous-cutané, de faire un planning préopératoire et de confirmer l’efficacité de cette technique en montrant une augmentation du tissu adipeux.

Horl et al. présentent, en 1991, une série de dix patients ayant bénéficié d’une réinjection de graisse chez qui une évaluation pré et postopératoire par IRM avait été réalisée au 6e jour puis 3e, 6e, 9e et 12e mois.

Les IRM postopératoires montrent en moyenne une perte de 49 % à 3 mois et de 55 % à 6 mois, puis la graisse se stabilise et il n’y a pas de changement à 9 et 12 mois.

Ceci prouve que malgré la technique traumatisante utilisée, environ 50 % de la graisse greffée survit et que la greffe du tissu adipeux se stabilise vers le 6e mois.

Champsaur présente une série de dix patients avec une IRM pré- et postopératoire.

La graisse transplantée a un aspect très proche de la graisse normale.

Aucun signe de complication ni de nécrose n’est retrouvé.

L’IRM est la technique d’imagerie de référence pour l’étude du tissu adipeux, mais elle n’apporte pas d’information supplémentaire pour le suivi des patients.

De plus, il est difficile pour des raisons économiques, de disponibilité et d’éthique de réaliser cet examen avant et après chaque intervention et chez tous les patients.

La place de l’IRM dans la pratique courante est donc en examen préopératoire, dans les cas complexes avec atteinte multitissulaire.

Har-Shai a réalisé chez un patient une tomodensitométrie (TDM) tridimensionnelle avant et après l’intervention.

Les images sont traitées avec un logiciel de soustraction qui permet de calculer l’apport tridimensionnel.

Cette technique quantitative permet de mieux mesurer le volume apporté.

La TDM tridimensionnelle de surface permet de réaliser l’équivalent d’un moulage du visage.

On visualise sur ces images toutes les irrégularités de surface. Son apport d’informations pour le traitement n’est pas supérieur à la clinique ou la photographie.

Son seul intérêt est de pouvoir quantifier le volume apporté après comparaison des images pré- et postopératoires, également dans un but expérimental.

En pratique, la photographie avec un éclairage correct et prenant toutes les incidences est pour l’instant le meilleur moyen de suivi et d’évaluation.

Technique de greffe adipocytaire :

La technique de la greffe d’adipocytes utilisée est celle décrite par Coleman et appelée Lipostructuret.

Quelques détails peuvent varier de la description initiale mais le concept reste identique.

Cette technique est rigoureuse et utilise un matériel spécifique.

Cette technique comporte trois étapes : prélèvement, centrifugation, réinjection.

Le respect de l’asepsie est impératif.

L’anesthésie est habituellement générale, sauf s’il s’agit d’un geste localisé nécessitant peu de tissu adipeux.

A - PRÉLÈVEMENT :

Une infiltration de sérum physiologique par une canule mousse de Klein est réalisée lors des prélèvements de grande quantité.

Le prélèvement doit concerner les stéatomes en prenant la graisse profonde (de réserve).

Ce sont souvent la région abdominale, la région trochantérienne, ou la face interne des genoux.

Le prélèvement est fait à l’aide d’une canule d’aspiration spécifique d’un diamètre de 3mm, d’une longueur de 15 cm, à bout mousse et avec doubles orifices assez larges pour permettre le passage des adipocytes.

Cette canule est montée sur une seringue vissée (LuerLock) de 10 ml.

Le vide dans la seringue est créé manuellement et progressivement, afin d’éviter une trop grande pression négative imposée aux adipocytes.

De multiples tunnels sont réalisés lors du prélèvement pour diminuer le traumatisme et l’hémorragie.

B - CENTRIFUGATION :

Les seringues de 10 ml sont obturées à l’aide de bouchons « Coleman LuerLock Caps », le piston est retiré et les seringues sont entreposées dans un rack stérile avant d’être introduites dans la centrifugeuse.

La centrifugation se fait pendant 3 minutes à une vitesse de 3 000 tours par minute.

À l’issue de cette centrifugation, le contenu de la seringue est séparé en trois phases :

– le surnageant : huileux, il est fait de triglycérides issus des adipocytes abîmés et constitue la partie la moins dense.

Cette partie est éliminée par tamponnement ;

– la partie basse de la seringue contient essentiellement les produits sanguins et les débris d’origine hématique avec le reste du produit d’infiltration.

Cette partie est également éliminée ;

– la partie intermédiaire : c’est dans cette partie que l’on trouve les adipocytes à greffer.

C - TRANSFERT D’ADIPOCYTES (RÉINJECTION) :

La technique de Coleman est originale dans son concept et dans la façon dont la graisse obtenue est utilisée.

Le but est de déposer des quantités les plus petites possible à chaque passage.

Pour cela, il est nécessaire de réaliser un treillis tridimensionnel dans le tissu à greffer.

Pour l’utilisation au niveau de la face et des petites zones, la graisse purifiée obtenue est transférée des seringues de 10 ml dans des seringues de 1 ml à l’aide d’un robinet à deux ou trois voies.

Ce geste doit se faire à l’abri de l’air, délicatement et sans aucune pression exercée sur les seringues. Aucune substance étrangère n’est rajoutée à la graisse.

Les canules de réinjection utilisées sont celles conçues par Coleman.

Ce sont des canules de 17-18 G avec forme et longueur variables.

Dans tous les cas, l’extrémité de la canule est mousse pour éviter un traumatisme supplémentaire et générer un hématome au niveau du site receveur.

L’orifice d’injection de la canule est latéral afin d’éviter une injection intravasculaire intempestive.

La taille de la canule et de l’orifice est suffisamment grande pour laisser passer les adipocytes sans les abîmer.

La canule est introduite jusqu’au bout par l’incision et l’injection se fait en retirant la canule.

Chaque seringue de 1 ml doit permettre de déposer dans six à huit tunnels.

Il est important de réaliser une multitude de tunnels qui se croisent afin de déposer la graisse en forme de treillis tridimensionnel.

Tous les plans sont greffés, en débutant par la profondeur.

La fermeture des incisions est faite à l’aide de fils à peau 6/0.

Technique :

Elle a été regroupée selon dix principes.

– Le prélèvement doit concerner de préférence les stéatomes : abdomen, hanches ou face interne des genoux.

C’est la graisse profonde qui doit être prélevée.

Ce n’est que chez les patients très minces que le prélèvement peut toucher toutes les zones de tissu adipeux.

– Le prélèvement du tissu adipeux doit être la moins traumatique possible, par aspiration manuelle à basse pression, en utilisant une seringue de 10 ml et la canule de Coleman.

– Toute manipulation inutile et toute exposition à l’air doivent être évitées.

– Il faut isoler et purifier le tissu adipeux par la centrifugation.

– Le surnageant huileux et les débris sanguins sont délicatement éliminés.

– La réinjection se fait à l’aide d’une canule fine 18 G, à bout mousse et à orifices latéraux, montée sur une seringue de 1 ml (sauf pour le sein où la graisse est transférée directement par les seringues de 10 ml).

– Pour réinjecter, il faut entrer la canule jusqu’au bout et déposer la graisse lors du retrait de la canule.

Il faut multiplier au maximum les tunnels.

Il s’agit d’une greffe en treillis tridimensionnel.

– À la fin de l’intervention, un remodelage délicat au doigt peut parfaire le résultat.

– Après fermeture des points d’entrée, on préconise une position tête surélevée et une application de « froid » (compresses froides, lunettes glacées) sur le visage.

– Il faut prévoir et prévenir le patient de la possibilité de séances ultérieures.

D - ASSOCIATION DE LA GREFFE D’ADIPOCYTES À D’AUTRES INTERVENTIONS CHIRURGICALES :

Lorsque la greffe d’adipocytes est associée à un autre geste chirurgical, deux principes sont à respecter.

– La greffe d’adipocytes doit toujours être réalisée en dernier car il s’agit d’un ajustement des volumes après leur redistribution.

De plus, cela évite tout traumatisme supplémentaire au tissu adipeux transplanté, lors de l’intervention associée.

– Si l’intervention associée concerne la même zone, la réinjection de graisse peut se faire par la voie du champ opératoire et non en percutané.

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