Glomérulonéphrites aiguës postinfectieuses Cours de Néphrologie
Introduction
:
Les glomérulonéphrites aiguës (GNA) postinfectieuses sont définies
par une inflammation aiguë non suppurative des capillaires
glomérulaires.
Elles ont en commun le fait de survenir au décours
d’infections, d’avoir une pathogénie par complexes immuns et d’être
potentiellement curables grâce au traitement anti-infectieux.
Elles
sont caractérisées le plus souvent par la survenue brutale d’un
syndrome néphritique aigu associant hématurie, protéinurie,
oedèmes, hypertension artérielle (HTA) et insuffisance rénale, le tout
survenant après un intervalle libre de durée variable selon l’infection
en cause.
Sur le plan morphologique, la lésion fondamentale est une
prolifération des cellules endocapillaires.
L’association possible à une
prolifération extracapillaire donne un tableau plus bruyant et
d’évolution moins favorable où dominent l’oligoanurie et
l’insuffisance rénale.
Les GNA poststreptococciques sont les plus
fréquentes et les mieux connues ; les autres GNA postinfectieuses
sont plus rares.
Glomérulonéphrites aiguës poststreptococciques
:
A -
ÉPIDÉMIOLOGIE
:
1- Incidence
:
L’incidence réelle des GNA postinfectieuses est d’évaluation difficile
car les cas infra-cliniques sont probablement plus fréquents que les cas cliniquement patents.
Cependant, l’incidence des GNA a
nettement diminué dans les pays développés au cours des
40 dernières années.
Cette baisse de l’incidence est
probablement due à l’amélioration du niveau de vie et à une
meilleure couverture médicale.
Elle reste encore importante dans
certaines régions du globe telles que l’Afrique, l’Inde, le Pakistan, la
Malaisie, la Nouvelle-Guinée et l’Amérique du Sud.
Dans
notre expérience, sur une période de 15 ans, l’étude des
néphropathies glomérulaires biopsiées de l’adulte a montré une
nette régression des glomérulonéphrites prolifératives
endocapillaires pures, dont la fréquence est passée de 27,7 % au
cours de la période 1975-1980 à 9,4 % durant la période 1985-1990.
Les GNA poststreptococciques surviennent, soit de façon
sporadique, soit par épidémies.
Ces dernières surviennent dans les
collectivités où il y a une forte promiscuité avec de mauvaises
conditions d’hygiène (épidémies de Trinidad, de Maracaibo et de
Minnesota) et un bas niveau socioéconomique.
Elles sont de
survenue saisonnière : en hiver et au printemps pour les GNA
secondaires aux infections rhinopharyngées et en été pour celles
secondaires aux infections cutanées.
Dans notre expérience,
nous avons noté une prédominance automnohivernale dans 64 %
des cas.
Des cas de GNA poststreptococciques peuvent survenir dans la
fratrie de sujets atteints. Dodge et al ont rapporté une incidence
de 20 % de GNA (formes patentes ou infra-cliniques) dans la fratrie
des patients.
Rodriguez-Iturbe a trouvé une néphropathie chez
37,8 % des sujets en dehors des épidémies, mais l’étude des
groupages human leukocyte antigen (HLA) n’a pas trouvé de
particularités chez les sujets atteints.
2- Âge et sexe
:
L’âge de survenue des GNA poststreptococciques est variable.
Elles sont surtout communes entre 2 et 12 ans. Dans les grandes séries,
5 % des patients ont moins de 2 ans et 5 à 10 % sont âgés de plus de
40 ans.
Les deux sexes sont touchés, mais il existe toutefois une
prédominance masculine avec un rapport de 2/1.
Cette
prédominance masculine tend à s’estomper quand on tient compte
des cas infra-cliniques.
3- Infection streptococcique initiale
:
Depuis longtemps, le rôle de certains types de streptocoques du
groupe A bêtahémolytique est bien établi, en particulier le type 12,
mais également beaucoup d’autres tels que 1, 3, 4, 6 et 25 pour les
infections rhinopharyngées, 2, 49, 55, 57 et 60 pour les infections
cutanées.
Exceptionnellement, un streptocoque d’un autre groupe a
été incriminé (groupe C : Streptococcus zooepidermicus).
Ces streptocoques contiennent constamment, parmi les antigènes de
leur paroi, l’antigène M.
Cette protéine M confère une immunité
durable, ce qui explique l’absence de récidive.
D’autres antigènes
sont susceptibles d’expliquer la néphrogénicité, tels que
l’endostreptosine et le zymogène.
Une infection rhinopharyngée est le plus souvent en cause, surtout
dans les formes sporadiques, mais une infection cutanée telle qu’un
impétigo ou une gale surinfectée peut être observée dans les
formes épidémiques.
Une gale surinfectée a été incriminée chez dix
de nos patients.
L’infection est plus rarement une otite, une sinusite,
un abcès dentaire, une scarlatine ou une pyodermite.
B -
PHYSIOPATHOLOGIE :
1- Immunopathogénie de l’atteinte glomérulaire
:
La glomérulonéphrite poststreptococcique est une maladie par
complexes immuns.
Les arguments en faveur sont :
– l’existence d’un intervalle libre entre l’infection et l’apparition des
signes cliniques ; délai nécessaire pour la formation de complexes
immuns ;
– une baisse du complément sérique (93 % des patients),
présence dans le sérum des patients de complexes immuns circulants (chez deux tiers des patients), de cryoglobulines (chez deux tiers des patients) au cours des 2 premières
semaines ;
– l’existence de dépôts d’immunoglobulines (Ig) et de la fraction C3
du complément au niveau du rein en immunofluorescence ;
– la grande similitude avec les glomérulonéphrites expérimentales
induites chez le lapin par l’injection d’albumine bovine (maladie
sérique aiguë).
* Antigènes streptococciques
:
Actuellement, trois fractions antigéniques isolées à partir du
streptocoque néphritigène ont été identifiées et retrouvées au niveau
des glomérules des patients.
De plus, des taux élevés d’anticorps
dirigés contre chacun de ces antigènes ont été détectés chez la
plupart des patients.
Il s’agit d’un antigène isolé par le New York Medical College Group, de poids moléculaire (PM) = 40 000 à
50 000 d, appelé endostreptosine.
Villareal, en 1979, a isolé une fraction protéique tout à fait
semblable à l’endostreptosine.
Vogt, en 1983, a isolé une protéine
cationique qui a des épitopes communs avec la membrane basale
glomérulaire (MBG).
Cette protéine traverse facilement la MBG
et se localise dans la région sous-épithéliale, région où l’on observe
habituellement les « humps ».
* Réaction auto-immune
:
On a démontré que la neuraminidase streptococcique (sialidase)
peut altérer l’IgG de l’hôte en exposant les sites antigéniques.
Cette IgG altérée peut induire une réponse auto-immune avec
formation de complexes immuns antigène-anticorps endogènes.
* Siège de la réaction immune
:
Le siège de la réaction immune a été un sujet de controverse.
Le rôle
des complexes immuns circulants captés secondairement par les
glomérules a été suggéré en raison de la similitude entre la GNA
poststreptococcique et la maladie sérique aiguë.
Actuellement, il est
établi qu’une réaction in situ entre l’antigène cationique chargé
positivement et l’anticorps correspondant a lieu dans un premier
temps dans la région sous-épithéliale.
De même, la production d’une GNA à l’aide de complexes immuns préformés ne peut se réaliser
qu’avec des complexes immuns ayant un antigène cationique.
Mais
la néphrogénicité n’est pas réservée aux molécules cationiques,
puisque la répulsion électrostatique peut être bloquée ou minimisée
par des mécanismes qui réduisent la charge négative des parois des
capillaires.
La neuraminidase streptococcique peut débarrasser la
MBG de son acide sialique et entraîner un défaut de charge et de
perméabilité.
* Rôle des cellules infiltrant les glomérules
:
On a démontré qu’il existe au cours des GNA poststreptococciques
une infiltration des glomérules par des monocytes et des
lymphocytes T.
Ceci est corrélé avec la sévérité de la
protéinurie.
L’accumulation de ces cellules peut être due à leur
fixation au fragment Fc des Ig déposées dans le glomérule ou à des
lymphokines.
* Néphrogénicité directe des composants terminaux du complément
:
Les propriétés chimiotactiques des composants du complément tels
que le C5a expliquent que la majorité des lésions causées par le
complément sont médiées par les neutrophiles.
La production de
C3a et de C5a peut entraîner une libération d’histamine qui
augmente la perméabilité des capillaires.
Les produits terminaux du
complément (C5b, C9 [complexe d’attaque de la MBG]) peuvent
avoir un effet direct sur la membrane basale du capillaire
glomérulaire.
Parra a mis en évidence le dépôt de ce complexe
d’attaque le long des capillaires glomérulaires dans les
glomérulonéphrites prolifératives endocapillaires poststreptococciques.
2- Mécanismes des oedèmes
:
Il a été bien démontré que les oedèmes et l’HTA sont dus à une
rétention hydrosodée.
La réaction inflammatoire au niveau du
glomérule diminue le taux de filtration glomérulaire par réduction
de la surface utile de filtration et par un shunt de la circulation entre
les capillaires glomérulaires.
Le débit plasmatique rénal est normal
et même élevé.
La filtration glomérulaire est abaissée. Ainsi, la
fraction de filtration est diminuée.
Classiquement, on invoque un
déséquilibre de la balance glomérulotubulaire ; la réabsorption
tubulaire de sel et d’eau ne baisse pas parallèlement à la baisse de la
filtration glomérulaire.
Il en résulte une baisse de la diurèse et une
rétention hydrosodée.
C - SYMPTOMATOLOGIE
:
1- Clinique
:
Il existe un intervalle libre entre l’infection et le début clinique de la
néphropathie de 1 à 2 semaines en cas d’infection rhinopharyngée,
et supérieur à 15 jours en cas d’infection cutanée.
La présentation clinique la plus caractéristique reste le syndrome néphritique aigu, de survenue brutale, associant des oedèmes, une
hématurie macroscopique, une HTA et une oligurie.
Quarante pour
cent des enfants ont un tableau complet et environ 96 % ont au
moins deux de ces symptômes.
L’hématurie macroscopique est fréquente et peut être le seul
symptôme de la GNA.
Les urines sont rares, de couleur foncée dite
« Coca-Colat » ou bouillon sale.
Trente pour cent de nos patients
ont une hématurie macroscopique.
Les oedèmes sont très fréquents et constituent souvent le motif de
consultation.
Ils siègent au niveau de la face et aux membres inférieurs chez l’adolescent et sont volontiers généralisés chez le
jeune enfant.
Ils sont dus à une rétention hydrosodée.
Ascite et épanchement pleural sont plus rares.
Quatre-vingt-treize
pour cent de nos patients ont présenté des oedèmes.
L’HTA est présente chez plus de 80 % des patients.
Elle est retrouvée
dans 74 % des cas de notre série d’adultes et dans 80 % des cas
d’une série pédiatrique de 114 cas.
Elle est systolodiastolique.
Elle
peut être modérée ou sévère, et se compliquer alors
d’encéphalopathie hypertensive avec somnolence, convulsions ou
parfois également d’insuffisance cardiaque congestive, en particulier
chez l’enfant avec dyspnée, toux, bruit de galop, voire oedème aigu
du poumon.
Elle est volodépendante et sa sévérité est fonction de
l’importance de la rétention hydrosodée.
Des symptômes non spécifiques peuvent se voir à la phase initiale,
tels qu’un malaise général, des nausées avec ou sans vomissements,
des douleurs abdominales ou des lombalgies (5 à 10 %).
Il n’y a pas
de signes extrarénaux.
La recherche
systématique d’un foyer infectieux est souvent négative à ce stade.
2- Biologie :
* Signes urinaires
:
La protéinurie est constante et d’abondance variable, inférieure à
500 mg/24 heures dans 50 % des cas et à 3 g/24 h dans 75 % des
cas.
Elle dépasse parfois 3 g/24 h et s’accompagne alors d’un syndrome néphrotique.
L’hématurie microscopique est pratiquement constante.
L’étude du
sédiment urinaire trouve des cylindres hématiques et un aspect
déformé des hématies, témoin de l’origine glomérulaire de
l’hématurie.
L’ionogramme urinaire montre une baisse de la natriurèse et une
augmentation de l’urée urinaire.
* Signes sanguins
:
L’électrophorèse des protides peut montrer une protidémie normale
ou abaissée, avec hypoalbuminémie en cas de syndrome
néphrotique qui est souvent transitoire.
Nos données personnelles
montrent que le syndrome néphrotique est présent dans 33,3 % des
cas adultes et dans seulement 6,3 % des cas pédiatriques, avec
hypergammaglobulinémie modérée chez 62 % des adultes et 81,8 %
des enfants.
On peut observer une insuffisance rénale modérée et
transitoire avec une augmentation du taux de l’urée sanguine alors
que la créatininémie est souvent subnormale.
Il existe également un syndrome inflammatoire discret, avec une
anémie normochrome normocytaire et une hyperleucocytose à
polynucléaires.
La vitesse de sédimentation est augmentée, ainsi que
la fibrinémie.
La protéine C réactive a été retrouvée élevée
expérimentalement au cours de la maladie sérique aiguë.
Elle est
probablement élevée chez l’homme au cours de la GNA.
Cependant,
il n’existe pas de données dans la littérature.
En ce qui concerne le complément, il y a une diminution du CH5O
et surtout du C3 qui accuse une baisse profonde et revient à la
normale en 6 à 8 semaines.
Le taux de C4 est normal. Une
observation privilégiée rapportée par Strife a permis de conclure
que l’activation du complément est antérieure et participe
probablement à la réaction immunologique amenant aux lésions
rénales observées.
Une cryoglobulinémie mixte (IgG-C3) ainsi que des complexes
immuns circulants peuvent se voir à la phase aiguë.
Stigmates de l’atteinte streptococcique
– Directs : la culture des prélèvements de gorge ou cutanés montrent
inconstamment un streptocoque du groupe A.
– Indirects : les anticorps dirigés contre certains antigènes du
streptocoque :
– les antistreptolysines O (ASLO) s’élèvent dans le sérum au
cours des 2 premières semaines suivant l’infection, puis
reviennent à la normale en quelques mois.
C’est surtout
l’augmentation des ASLO à 2 semaines d’intervalle qui suggère
fortement une infection streptococcique récente.
Dans les GNA
succédant à une infection cutanée, l’augmentation du taux des
ASLO est moins fréquente, mais celui de l’antidésoxyribonucléase
B (ADNase B) est élevé dans 90 % des cas.
Les ASLO sont les
meilleurs indicateurs des infections des voies respiratoires, alors
que les ADNases B le sont pour les pyodermites ;
– le zymogène : le taux des anticorps antizymogènes semble être
actuellement le meilleur marqueur de l’infection streptococcique
associée aux GNA.
3- Autres examens complémentaires
:
– La radiographie du thorax, si elle est faite, peut montrer des signes
de surcharge pulmonaire, rarement un épanchement pleural.
Le
coeur est de volume normal.
– L’électrocardiogramme est le plus souvent normal.
– L’échographie rénale montre des reins de taille normale ou
légèrement augmentée, avec une bonne différenciation corticomédullaire, ce qui témoigne du caractère récent de la
néphropathie.
– Le fond d’oeil peut montrer, en cas d’hypertension sévère, un flou
papillaire mais sans signe de croisement, témoignant du caractère
récent de cette hypertension.
D - ÉVOLUTION
:
1- Immédiate
:
L’évolution est jugée cliniquement sur les courbes de poids, de
diurèse, de tension artérielle, sur l’étude des urines aux bandelettes
réactives et biologiquement sur la créatininémie, la protéinurie de
24 heures, le compte d’Addis et l’étude du CH5O et de la fraction
C3 du complément.
Chez l’enfant, l’évolution immédiate défavorable est très rare,
souvent inférieure à 1 %, et ceci même dans les formes oligoanuriques nécessitant une épuration extrarénale.
Une guérison
spontanée peut survenir sans traitement spécifique.
Il en est de
même chez l’adulte.
En effet, sur nos 72 cas des GNA chez l’adulte,
nous n’avons observé aucun décès.
Chez les sujets âgés, la mortalité
précoce peut atteindre 25 %.
Presque constamment, avec des mesures thérapeutiques appropriées
comportant le repos pendant la phase oedémateuse, un régime
pauvre en sel, les diurétiques, des antihypertenseurs en cas de
besoin et des antibiotiques, les signes s’estompent en 1 semaine.
À
la fin de la deuxième semaine, la diurèse augmente et les oedèmes
disparaissent, avec croisement des courbes du poids et de la diurèse.
Les anomalies biologiques persistent plus longtemps.
La protéinurie
disparaît en premier, alors que l’hématurie microscopique disparaît
en 6 mois dans 90 % des cas.
Les taux sériques du CH5O et du C3
se normalisent à la huitième semaine.
La persistance d’une hypocomplémentémie suggère l’existence d’une glomérulonéphrite
chronique à début aigu.
Sont considérés comme éléments de mauvais pronostic, l’âge avancé,
l’existence d’une tare associée, la présence d’un syndrome néphrotique et d’une insuffisance rénale persistants, et l’existence à
l’histologie rénale d’une prolifération extracapillaire et de humps.
2- À long terme
:
L’appréciation de l’évolution à long terme est encore l’objet de
controverse.
Les populations étudiées sont rarement homogènes, en
particulier, la preuve de l’origine streptococcique et les critères
histologiques ne sont pas constamment apportés.
Ainsi s’explique
probablement la grande variabilité des conclusions tirées de l’étude
de nombreuses séries.
Quarante-neuf de nos patients (60 %) ont pu être correctement
suivis.
Ils n’avaient plus d’anomalies cliniques ni biologiques au
bout de 6 mois.
La forme épidémique, chez l’adulte et l’enfant, semble très favorable,
sauf dans les cas où l’examen histologique montre initialement la
présence de nombreux croissants épithéliaux.
La forme sporadique, chez l’enfant, est également de pronostic
lointain favorable.
Elle semble incapable d’entraîner une insuffisance
rénale chronique, bien que des anomalies (protéinurie, hématurie)
puissent persister plusieurs années après la guérison clinique.
Chez l’adulte, le pronostic de la forme sporadique est diversement
estimé.
On a pu considérer que 20 % des patients gardent des
anomalies urinaires après 10 à 20 ans d’évolution.
La guérison
est moins fréquente chez l’adulte que chez l’enfant. Elle est définie
par l’absence de protéinurie, d’hématurie, d’insuffisance rénale et
d’HTA.
Elle ne peut
être prononcée qu’après au moins 1 an d’évolution.
E -
HISTOLOGIE
:
Quand le tableau clinique est typique et l’évolution rapidement
favorable, la biopsie rénale n’est pas indiquée, en particulier chez
l’enfant.
Elle est faite en cas de protéinurie abondante à la phase
aiguë, si la fonction rénale se dégrade rapidement, si le complément
sérique est normal initialement, ou s’il ne revient pas à la normale
en 6 à 8 semaines.
Effectuée après les précautions d’usage, elle
montre dans les cas typiques, une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure exsudative.
1- Étude en microscopie optique
:
Les glomérules paraissent augmentés de volume et sont le siège
d’une prolifération cellulaire faite essentiellement de cellules mésangiales,
mais aussi de cellules endothéliales, de monocytes, de lymphocytes
T, de polynucléaires.
L’existence d’un
grand nombre de polynucléaires dans les lumières des capillaires
confère le caractère exsudatif à cette glomérulonéphrite.
Sur les biopsies
faites précocement, on observe souvent des dépôts éosinophiles
coniques, en « bosse » ou en « chapeau de gendarme » sur le versant
épithélial des membranes basales appelés humps.
Les MBG sont
normales.
Dans certains cas, on note un oedème interstitiel avec quelques
infiltrats mono- ou polynucléés et des cylindres hématiques.
Dans
notre expérience personnelle, sur les 81 cas de glomérulonéphrite
proliférative endocapillaire pure, la prolifération endocapillaire
est très intense, avec obstruction des lumières des capillaires et une
exsudation dans 42 % des cas.
Quand la biopsie est faite tardivement, les lumières des capillaires
sont perméables et les polynucléaires, ainsi que les humps,
disparaissent.
Seule persiste une prolifération mésangiale diffuse ou
focale.
2- Étude en immunofluorescence
:
Les dépôts sont essentiellement faits de C3, avec ou sans IgG.
Il n’y
a pas de fixation du C1q.
La distribution des dépôts est variable.
Ils sont souvent diffus et
granuleux, de taille irrégulière, siégeant le long des capillaires
glomérulaires correspondant aux humps et dans le mésangium, donnant un aspect en
« ciel étoilé ».
Deux autres aspects ont
été décrits : l’un correspond à des dépôts contigus d’IgG le long des
capillaires glomérulaires sans dépôts mésangiaux réalisant un aspect
en « guirlande », témoignant de humps confluents et s’accompagnant volontiers
d’une protéinurie abondante ;
l’autre, où les dépôts, faits essentiellement de C3, prédominent dans
le mésangium.
3- Étude en microscopie électronique
:
Elle montre la présence de dépôts sous-épithéliaux, parfois sousendothéliaux,
ainsi que la prolifération des cellules mésangiales et
circulantes.
Les dépôts coniques extramembraneux (humps) sont
typiques de la GNA poststreptococcique, mais sont peu spécifiques.
L’étude en microscopie électronique n’a pas d’intérêt diagnostique.
F - FORMES PARTICULIÈRES
:
1- Formes asymptomatiques
:
Elles sont très fréquentes.
Les enquêtes épidémiologiques l’ont bien
démontré.
Tout se résume à de simples anomalies urinaires :
protéinurie et hématurie microscopique.
Au Japon, les formes asymptomatiques des GNA poststreptococciques
ont été estimées à 25 %.
Par ailleurs, dans une
étude prospective faite à New York sur des enfants ayant une
infection streptococcique, 21,8 % ont développé des anomalies
urinaires, avec ou sans baisse du complément.
Les formes asymptomatiques, considérées par Rodriguez comme
ayant un excellent pronostic immédiat peuvent, pour d’autres,
évoluer vers la chronicité.
Ceci doit mettre l’accent sur la nécessité
de rechercher les anomalies urinaires au décours de toute infection
streptococcique.
2- Formes sévères : glomérulonéphrites subaiguës
ou malignes ou rapidement progressives
Leur fréquence est faible : neuf cas sur 126 dans la série de
Baldwin, un cas sur 35 dans la série de Hinglais et sept cas sur
61 dans notre expérience.
Le tableau est dominé par une oligoanurie
persistante et une insuffisance rénale sévère, parfois irréversible,
alors que l’HTA est moins fréquente qu’au cours des
glomérulonéphrites endocapillaires pures.
Néanmoins, toutes n’évoluent pas vers l’insuffisance rénale
chronique terminale d’emblée, et leur pronostic est considéré comme
étant meilleur que celui des glomérulonéphrites prolifératives extracapillaires
idiopathiques.
Elles se
caractérisent par un pourcentage élevé de croissants épithéliaux
atteignant plus de 50 % des glomérules.
Le
pronostic dépend de la proportion des glomérules, siège de
croissants.
La prolifération endocapillaire rend souvent l’analyse
morphologique plus difficile.
La prolifération mésangiale est
habituellement nette, mais les humps ne sont pas faciles à reconnaître
en microscopie optique.
La fixation en immunofluorescence retrouve
des dépôts de C3, avec ou sans IgG, au niveau des floculus et du
fibrinogène sur les croissants.
Les lésions tubulo-interstitielles sont
plus sévères et diffuses que dans la glomérulonéphrite proliférative
endocapillaire pure et peuvent contribuer à la persistance d’une
insuffisance rénale chronique.
3- Formes survenant au cours des autres néphropathies
:
Une GNA peut venir se superposer à une néphropathie glomérulaire
préexistante.
Ainsi, quelques cas ont été rapportés chez des patients
ayant une néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA ou une
néphropathie diabétique.
G - DIAGNOSTIC
:
1- Diagnostic positif
:
Ce diagnostic repose sur :
– la notion d’une infection streptococcique récente, le plus souvent oto-rhino-laryngologique (ORL) ou cutanée ;
– l’existence d’un intervalle libre entre l’infection et l’apparition des
symptômes ;
– l’apparition brutale d’un syndrome néphritique aigu sans signes
extrarénaux ;
– l’élévation du titre d’anticorps dirigés contre les antigènes du
streptocoque, en particulier les ASLO et les antizymogènes ;
– la diminution transitoire du complément sérique CH5O et C3 ;
– l’évolution rapidement favorable des signes rénaux.
2- Diagnostic différentiel
:
Ce diagnostic peut se poser devant toute néphropathie glomérulaire
à début aigu, qu’elle soit primitive ou secondaire.
Dans ces cas, le
dosage du complément est de grande utilité.
En effet, devant un
syndrome néphritique aigu avec un complément bas, on peut
évoquer, soit le diagnostic des autres GNA postinfectieuses (endocardite
bactérienne, néphrite de shunt...), soit une
glomérulonéphrite membranoproliférative, un lupus érythémateux
disséminé ou une cryoglobulinémie.
Si le complément est normal, on évoque le diagnostic d’une
néphropathie à IgA, ou celui d’une vascularite.
L’existence de signes extrarénaux,
de certains signes biologiques ou immunologiques spécifiques, et la
biopsie rénale permettent de redresser le diagnostic.
H -
TRAITEMENT
:
1- Traitement de l’épisode aigu
:
Il est essentiellement symptomatique, basé sur :
– des mesures hygiénodiététiques ;
– un repos au lit pendant la phase oedémateuse ;
– un régime pauvre en sel ;
– une réduction des boissons ;
– en cas d’oedèmes importants, un traitement diurétique est indiqué, per os ou par voie intraveineuse, en urgence s’il existe un tableau
de surcharge circulatoire, la posologie étant fonction de l’importance
de l’insuffisance rénale ;
– si l’HTA est modérée, elle est réduite facilement par le repos et le
régime sans sel et les diurétiques.
Si elle est sévère, un traitement
antihypertenseur est associé aux diurétiques.
En cas de résistance
avec présence de manifestations encéphaliques, des
antihypertenseurs injectables sont prescrits.
Certains médicaments sont à éviter chez ces patients, tels que les digitaliques car inefficaces en cas d’insuffisance cardiaque avec un
risque d’intoxication, les spironolactones inefficaces et
hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour
leur risque d’hyperkaliémie, le propranolol car pouvant précipiter
une insuffisance cardiaque et l’alphaméthyldopa car inefficace à
faibles doses et source de somnolence à dose plus élevée.
Dans les formes sévères avec oligoanurie prolongée et insuffisance
rénale importante, l’épuration extrarénale par dialyse péritonéale ou
hémodialyse peut devenir nécessaire.
Dans les formes à croissants diffus, un traitement par corticoïdes
associés ou non aux immunosuppresseurs et aux échanges
plasmatiques peut s’avérer nécessaire.
Quant au traitement antibiotique, il est surtout prescrit chaque fois
qu’un foyer infectieux est détecté ou un germe identifié.
Cependant,
plusieurs auteurs préconisent un traitement antibiotique
systématique chez tous les malades pendant une dizaine de jours
par pénicilline G ou érythromycine en cas d’allergie à la pénicilline.
2- Traitement à distance
:
Le régime est progressivement élargi sous contrôle médical.
L’activité scolaire peut être reprise au bout de 4 à 6 semaines après
le début de la maladie.
Les foyers infectieux sont supprimés sous
couverture antibiotique.
L’antibiothérapie de principe n’est pas
justifiée.
Chez l’enfant, il est admis qu’il faut attendre plusieurs mois après la
disparition des anomalies urinaires pour effectuer la vaccination
antitétanique et antidiphtérique, alors que les vaccinations par le
bacille bilié Calmette-Guérin (BCG) et contre la poliomyélite peuvent
être effectuées sans précautions particulières.
3- Traitement préventif
:
La réduction parallèle de l’incidence du rhumatisme articulaire aigu
(RAA) et des GNA poststreptococciques, bien établie par les études
épidémiologiques, met bien en valeur l’efficacité des
traitements antibiotiques au cours de toute infection ORL, en
particulier les angines.
Mais, vu que l’infection streptococcique
confère une immunité durable et que les cas de récidive sont
exceptionnels, un traitement antibiotique prophylactique par benzathine benzylpénicilline ne semble pas être justifié.
Autres glomérulonéphrites aiguës postinfectieuses
:
Plusieurs autres infections peuvent être à l’origine des GNA.
Il peut
s’agir d’infections bactériennes, virales ou parasitaires.
A - GLOMÉRULONÉPHRITES AIGUËS AU COURS
DES INFECTIONS BACTÉRIENNES :
1- Endocardite bactérienne
:
La fréquence de l’atteinte glomérulaire au cours de l’endocardite
bactérienne est difficile à apprécier.
Elle s’observe quelle que soit la
localisation valvulaire et quel que soit le germe.
Avant l’ère des
antibiotiques, le germe en cause était Streptococcus viridans ;
actuellement, Staphylococcus aureus est le germe le plus fréquemment
retrouvé, mais d’autres germes peuvent être en cause.
Au plan clinique, il existe habituellement une protéinurie et une
hématurie.
Les anomalies immunologiques sont presque toujours
présentes : complexes immuns circulants, cryoglobulinémie et facteur
rhumatoïde.
Sur le plan morphologique, il s’agit d’une glomérulonéphrite
proliférative qui peut être segmentaire et focale ou diffuse et globale.
Parfois, on peut noter des lésions de nécrose et des croissants
épithéliaux segmentaires.
En immunofluorescence, il existe des dépôts d’IgG et de
complément (C1q + C3), de siège mésangial et sous-endothélial.
Sous l’effet du traitement précoce de l’endocardite, l’évolution est le
plus souvent favorable.
Les signes rénaux disparaissent, avec
amélioration, voire même guérison histologique.
Nous avons observé 32 cas de néphropathie glomérulaire
compliquant une endocardite bactérienne, 23 patients avaient une
protéinurie, 24 une hématurie et dix étaient en oligoanurie.
Le
syndrome néphrotique était présent chez 12 patients et l’insuffisance
rénale chez 20.
La biopsie rénale effectuée chez 18 patients a retrouvé une
glomérulonéphrite endocapillaire pure dans cinq cas, une
glomérulonéphrite endo- et extracapillaire dans sept cas, une
glomérulonéphrite membranoproliférative de type I dans cinq cas,
et une glomérulonéphrite segmentaire et focale dans un cas.
Le pronostic vital est lié principalement à l’atteinte cardiaque.
En pratique, une atteinte rénale doit être recherchée chez tout patient
atteint d’endocardite bactérienne, et à l’inverse, toute anomalie
rénale (protéinurie, hématurie, insuffisance rénale) chez un sujet
porteur d’une valvulopathie doit faire rechercher une endocardite.
2- Suppurations profondes
:
Des glomérulonéphrites peuvent s’observer au cours des infections
à germes à Gram positif et négatif.
La suppuration est de siège
variable, souvent pulmonaire.
Parfois, il s’agit d’un abcès sousphrénique
ou de l’infection d’une prothèse vasculaire.
Cliniquement, il s’agit le plus souvent d’une glomérulonéphrite
rapidement progressive, avec une insuffisance rénale aiguë, une HTA, une hématurie macroscopique.
Le complément sérique est
normal. Il existe des complexes immuns circulants et une cryoglobulinémie.
Les lésions histologiques sont variables.
Il peut s’agir d’une
glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse, d’une
glomérulonéphrite endo- et extracapillaire, d’une glomérulonéphrite
membranoproliférative de type I.
Il s’y associe une infiltration
inflammatoire de l’interstitium.
L’aspect des lésions glomérulaires semble corrélé avec la durée de
l’infection.
La prolifération endocapillaire est observée au cours
des infections de durée inférieure à 2 mois, alors qu’une infection
traînante depuis plus de 2 mois est associée à une glomérulonéphrite
à croissants.
L’éradication complète de l’infection peut entraîner la
guérison des manifestations rénales.
Le pronostic n’est pas lié à
l’atteinte rénale.
3- Dérivations ventriculoatriales
:
Ces glomérulonéphrites dites « néphrites de shunt » surviennent
chez 4 % environ des patients traités pour hydrocéphalie par
dérivation ventriculoatriale et atteints d’une bactériémie prolongée.
Le staphylocoque à coagulase négative est le germe le plus
fréquemment responsable, mais de nombreux autres germes
peuvent être décelés.
Elles s’observent surtout chez l’enfant.
Le délai entre la pose du shunt et l’apparition des signes rénaux
varie de quelques mois à plusieurs années.
La fièvre peut manquer.
L’atteinte rénale peut être révélatrice, avec hématurie parfois
macroscopique, protéinurie, voire même syndrome néphrotique,
HTA et insuffisance rénale souvent modérée. Les fractions C1q, C3
et C4 du complément sont abaissées.
Sur le plan morphologique, il s’agit le plus souvent d’une
glomérulonéphrite membranoproliférative de type I, ou plus
rarement d’une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire.
Quelques cas de glomérulonéphrite segmentaire et focale ou de
glomérulonéphrite à croissants ont été rapportés.
En immunofluorescence, des dépôts endomembraneux granulaires
diffus d’IgM, avec des dépôts moins intenses d’IgG, C3 et C1q sont
notés.
Le traitement antibiotique associé à l’ablation du shunt entraîne la
guérison de la néphropathie glomérulaire.
Nous avons observé une néphrite de shunt chez trois adultes.
L’histologie rénale a montré une glomérulonéphrite membranoproliférative de type I dans les trois cas.
Deux malades
ont eu une guérison de leur néphropathie, 7 et 12 mois après
ablation du matériel prothétique et traitement antibiotique.
Le
troisième patient a évolué vers l’insuffisance rénale chronique
terminale au bout de 15 ans.
4- Septicémies
:
Rarement, il s’agit d’un tableau de néphropathie glomérulaire avec
une protéinurie et une hématurie.
Les manifestations rénales sont le
plus souvent celles d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle,
d’une néphropathie tubulo-interstitielle ou d’une nécrose corticale
partielle ou totale.
Tous les germes peuvent être responsables d’une
néphropathie au cours d’une septicémie, avec prédominance des
germes à Gram négatif.
Les portes d’entrée sont diverses.
En cas
d’atteinte glomérulaire, les lésions peuvent être de trois types : soit
une glomérulonéphrite segmentaire et focale, soit une
glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse, soit, plus
rarement, une thrombose des anses capillaires glomérulaires.
5- Pneumonies
:
Une pneumonie, quel que soit le germe en cause (pneumocoque, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,
Staphylococcus aureus), peut s’accompagner d’une
glomérulonéphrite à complexes immuns.
Il s’agit le plus souvent
d’une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse et plus
rarement d’une forme focale ou d’une glomérulonéphrite à
croissants.
Dans quelques cas, l’antigène du pneumocoque a pu être
retrouvé dans les dépôts glomérulaires.
6- Typhoïde
:
La fièvre typhoïde est encore fréquente, posant dans certains pays
un problème de santé publique.
La fréquence de l’atteinte rénale est
variable selon les auteurs : Nasrallah trouve 6 % dans une
série d’adultes ; Katz trouve une fréquence de 2,5 % dans une
série pédiatrique.
Pour certains auteurs, 60 % des patients présentent
une protéinurie avec une hématurie microscopique modérées au
cours de la phase fébrile qui disparaissent au bout de 2 semaines
environ.
Histologiquement, il s’agit d’une glomérulonéphrite
proliférative endocapillaire avec dépôts mésangiaux d’IgG et de C3.
L’antigène de salmonelle a pu dans certains cas être détecté dans les
glomérules.
Cette glomérulonéphrite guérit habituellement sous traitement
antibiotique.
7- Lèpre
:
Plusieurs études ont rapporté des néphropathies glomérulaires
autres que l’amylose chez les patients atteints de lèpre lépromateuse.
Leur fréquence varie de 6 à 50 % dans des études comportant des
biopsies rénales.
D’autres auteurs ont retrouvé des anomalies
urinaires chez seulement 11 de leurs 636 patients.
Morphologiquement, les lésions décrites sont très variables, mais
surtout à type de glomérulonéphrite endocapillaire diffuse ou de
glomérulonéphrite proliférative mésangiale, parfois de
glomérulonéphrite à croissants.
En immunofluorescence, on observe des dépôts granuleux d’IgG, de
C3 et moins souvent d’IgM ou d’IgA.
D’autres cas de GNA ont été rapportés, avec une multitude
d’infections telles que la leptospirose, la brucellose, la syphilis, la
méningite à méningocoque, les rickettsioses, etc.
B - GLOMÉRULONÉPHRITES AIGUËS AU COURS
DES INFECTIONS PARASITAIRES :
Le fait que les patients atteints de parasitose soient souvent
polyinfectés rend nécessaire l’interprétation avec prudence du rôle
des parasitoses dans la survenue des GNA.
1- Schistosomiase
:
Des néphropathies glomérulaires aiguës ont été rapportées au cours
de la bilharziose à Schistosoma mansoni, particulièrement dans sa
forme hépatosplénique, surtout quand s’y associe une infection à
salmonelle.
Ceci a été bien décrit par les auteurs égyptiens et sudaméricains.
Elle se manifeste par un syndrome néphrotique avec
hématurie, mais sans HTA ni hyperlipémie.
Il existe habituellement
une hypergammaglobulinémie et une diminution du C3.
La lésion peut être une glomérulonéphrite proliférative mésangiale
ou une glomérulonéphrite membranoproliférative.
Cette néphropathie glomérulaire répond aux traitements
antiparasitaires et antibiotiques.
2- Paludisme
:
Au cours des infections à Plasmodium falciparum, on a rapporté des
GNA caractérisées cliniquement par une protéinurie faible avec une
hématurie microscopique, dans 20 à 50 % des cas.
Les fractions
C3 et C4 sont abaissées et les complexes immuns circulants sont
présents.
En microscopie optique, les lésions observées sont à type de
prolifération mésangiale, avec un épaississement du tissu mésangial,
associées à un épaississement irrégulier des MBG.
En immunofluorescence, des dépôts d’IgM, de C3, sont observés au
niveau du mésangium et le long des MBG.
Ces lésions sont transitoires et disparaissent en 4 à 6 semaines après
traitement antipaludéen, contrairement aux néphropathies
glomérulaires chroniques qui s’observent au cours des infections à
Plasmodium malariae.
3- Leishmaniose
:
La leishmaniose est une maladie fréquente en Amérique latine, en
Asie et en Afrique.
L’atteinte rénale est rare et modérée.
Elle se
manifeste par une protéinurie, une hématurie et une leucocyturie
(30 % des patients), sans HTA ni syndrome néphrotique.
Il existe
une hypergammaglobulinémie et une hypoalbuminémie.
Sur le plan
immunologique, les complexes immuns circulants sont
fréquemment détectés, ainsi qu’un facteur rhumatoïde et une cryoglobulinémie.
Sur le plan morphologique, on note une prolifération mésangiale,
avec une expansion mésangiale modérée associée à un infiltrat
inflammatoire interstitiel.
En immunofluorescence, il existe des dépôts d’IgG et de C3
granuleux, de siège mésangial et le long des MBG et d’IgM au
niveau du mésangium.
Le mécanisme de cette glomérulonéphrite est très probablement
immun, bien que l’antigène au niveau du rein n’a pu être mis en
évidence.
L’atteinte rénale est bénigne et régresse entièrement sous traitement
antiparasitaire.
Nous avons observé une atteinte rénale chez quatre patients ayant
une leishmaniose viscérale : trois enfants et un adulte jeune.
Les
trois enfants avaient une protéinurie, une hématurie et une tension
artérielle normale.
L’adulte avait une hématurie macroscopique avec
deux gros reins, une pression artérielle normale.
La biopsie a montré
dans les quatre cas une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire.
Le traitement
antiparasitaire a entraîné la guérison clinique et biologique dans
tous les cas. Une biopsie rénale itérative faite 1 an après chez le
patient adulte a confirmé la guérison histologique.
4- Hydatidose
:
Très peu de cas de glomérulonéphrite ont été rapportés au cours de
l’hydatidose.
Il s’agit de glomérulonéphrites extramembraneuses,
d’amyloses ou d’une glomérulonéphrite membranoproliférative.
Une observation privilégiée a pu démontrer la régression d’une
glomérulonéphrite mésangiale après l’ablation du kyste hydatique
et sa réapparition avec la récidive de celui-ci.
Nous avons
observé, en dehors des 13 cas d’amylose de type AA compliquant
l’hydatidose, trois cas de néphropathie glomérulaire proliférative
endocapillaire pure, deux cas de glomérulonéphrite membranoproliférative
de type I, trois cas de glomérulonéphrite
extramembraneuse et deux cas de glomérulonéphrite proliférative à
croissants associés à des kystes hydatiques du foie.
Deux malades
ont évolué favorablement après ablation chirurgicale du kyste
(amylose : un cas ; glomérulonéphrite extramembraneuse : un
cas).
C - INFECTIONS VIRALES
:
Plusieurs cas sporadiques de néphropathie glomérulaire ont été
rapportés au cours des maladies virales.
Il s’agit surtout de quelques
cas de GNA survenant au cours d’une mononucléose infectieuse.
La néphropathie est survenue en même temps que les autres
symptômes de la virose.
L’histologie a révélé une glomérulonéphrite endocapillaire pure et des infiltrats cellulaires interstitiels
mononucléés.
Beaucoup plus rarement, des cas de GNA ont été rapportés avec
d’autres virus tels que celui de la varicelle, le virus d’Epstein-Barr,
le cytomégalovirus, les coxsackies, les échovirus et celui du
syndrome de Guillain-Barré.
Conclusion
:
Les GNA postinfectieuses, si elles sont en voie de disparition dans les
pays développés, restent tristement fréquentes dans les pays du tiersmonde.
Leur incidence est inversement proportionnelle au niveau
socioéconomique.
La forme principale est la GNA poststreptococcique.
Son tableau
clinique réalise le plus souvent un syndrome néphritique aigu avec une
baisse transitoire du C3 qui revêt un grand intérêt diagnostique.
Le
critère de l’atteinte streptococcique est l’augmentation du taux des ASLO, mais surtout des anticorps antizymogènes.
La biopsie rénale
n’est pas d’indication systématique.
La lésion la plus caractéristique est
une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure exsudative,
avec fixation granulaire et pariétale du C3.
L’évolution est le plus
souvent favorable. Néanmoins, une surveillance prolongée durant 1 an
est requise.
Les autres GNA postinfectieuses, si elles sont moins fréquentes,
nécessitent d’être reconnues. Leur tableau clinique est moins stéréotypé.
Les lésions histologiques sont plus polymorphes.
L’évolution est
favorable en cas de diagnostic précoce et de traitement approprié.
Les GNA postinfectieuses sont évitables. Leur prophylaxie passe par
l’amélioration de l’hygiène, la détection et le traitement précoce de tout
foyer infectieux.