Glomérulonéphrites extracapillaires Cours de Néphrologie
Introduction
:
Les glomérulonéphrites extracapillaires (GNEC) sont caractérisées
par la présence d’une prolifération cellulaire en forme de croissant
plus ou moins circonférentiel entourant le flocculus glomérulaire et
les cellules dites « endocapillaires » (endothéliales et mésangiales).
Une certaine confusion existe avec la notion clinique de
glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP), qui désigne une
insuffisance rénale d’installation rapide en quelques semaines dans
un contexte biologique d’atteinte glomérulaire.
Outre le fait qu’un
terme d’anatomie pathologique ne peut pas être synonyme d’un fait
clinique, ces deux entités ne sont pas strictement superposables en
pathologie humaine.
En effet, certaines GNEC peuvent entraîner une
dégradation lente de la fonction rénale, et inversement d’autres
atteintes histologiques (syndrome hémolytique et urémique,
sclérodermie...) se révèlent parfois par un tableau de GNRP.
L’ensemble des maladies pouvant induire des GNEC a été
progressivement démembré en plusieurs groupes correspondant à
un début de classification étiopathogénique.
La maladie des
anticorps antimembrane basale glomérulaire (MBG) a été le premier
et reste le seul type clairement identifié.
Dans le deuxième groupe
inhomogène des GNEC avec généralement dépôts granuleux
d’immunoglobulines (Ig), la formation de complexes immuns a été
incriminée, mais leur rôle pathogène n’a pas toujours pu être
démontré.
Plus récemment, le troisième groupe des GNEC sans
dépôt important d’Ig s’est révélé caractérisé le plus souvent par la présence d’anticorps circulants anticonstituants cytoplasmiques des
polynucléaires neutrophiles (ACPN) avec ou sans lésions de
vascularite systémique.
Par ailleurs, certaines glomérulopathies
primitives se compliquent parfois d’une prolifération extracapillaire
à un stade plus ou moins tardif de leur évolution.
Dans ce chapitre, nous développons plus amplement les pathologies
non traitées par ailleurs dans d’autres parties de l’ouvrage : les
vascularites avec ACPN et la maladie de Goodpasture.
Anatomie pathologique
:
A - DESCRIPTION DES LÉSIONS
:
Le diagnostic de GNEC est un diagnostic anatomopathologique
défini par un aspect caractéristique en microscopie optique.
L’examen en immunofluorescence apporte des éléments
indispensables pour le diagnostic étiologique. Cette lésion n’est pas
spécifique mais le reflet d’une agression particulièrement sévère de
la membrane basale.
1- Définition
:
L’aspect très particulier des lésions glomérulaires, qui valut à ces glomérulopathies le terme imagé de glomérulonéphrite à croissants,
fut décrit par Volhard en 1914.
Le croissant est
une lésion élémentaire définie par l’accumulation d’éléments
inflammatoires (monocytes macrophages, polynucléaires, lymphocytes
et parfois cellules géantes) et surtout de cellules épithéliales
mêlées à de la fibrine, dans l’espace de Bowman.
2- Aspects
morphologiques des croissants :
Les croissants
se présentent sous des aspects histologiques très variés suivant
l’importance de la prolifération cellulaire épithéliale et de
l’infiltrat inflammatoire, et en fonction du stade évolutif. À un
stade initial, il est essentiellement constitué par un réseau
fibrineux enserrant quelques rares cellules inflammatoires et
surtout des cellules épithéliales.
Ces dernières
ont un cytoplasme modérément abondant et pâle, et se groupent en
amas réalisant des lésions segmentaires faiblement prolifératives.
Puis, la
prolifération épithéliale s’accentue : les cellules se disposent en
strates concentriques et repoussent partiellement ou totalement
le flocculus. Si la capsule de Bowman est intacte, les cellules
épithéliales restent largement majoritaires.
En revanche, si la capsule
de Bowman est rompue, les éléments inflammatoires deviennent
prédominants.
À un stade plus tardif, les cellules apparaissent moins
nombreuses et engainées dans un réseau collagène : le croissant est
dit « fibrocellulaire ».
Peu à peu, les cellules se raréfient pour
disparaître, laissant place à une lame collagène dense : le croissant
est dit « fibreux ».
3- Aspects morphologiques du flocculus sous-jacent
:
Son aspect, très variable, dépend de l’intensité et de l’étiologie de la GNEC.
Il peut être
normal, présenter des ruptures ponctuelles de la membrane basale
capillaire, ou de larges plages de nécrose
segmentaire.
Il peut être le siège d’une prolifération endocapillaire
et comporter des dépôts immuns mésangiaux endo- ou
extramembraneux.
Enfin, il peut
être presque totalement détruit, ne persistant que sous forme de quelques lambeaux de
membranes basales, ou totalement scléreux en « pain à cacheter ».
4- Autres lésions associées
:
L’interstitium est le plus souvent oedémateux, siège d’un infiltrat
polymorphe à prédominance mononucléée dont le renforcement
périglomérulaire et périvasculaire évoque une vascularite.
Les
lumières tubulaires sont fréquemment encombrées de cylindres
hématiques et l’épithélium tubulaire montre des signes de souffrance
en général mineurs.
Les vaisseaux apparaissent le plus souvent
normaux, mais l’examen minutieux de coupes sériées est
indispensable à la recherche de lésions d’angéite nécrosante et
granulomateuse.
5- Critères diagnostiques d’une glomérulonéphrite extracapillaire
:
La définition histologique des GNEC
ne fait pas l’unanimité.
Le débat porte
principalement sur le pourcentage de glomérules atteints par la
prolifération et sur le volume des croissants.
Selon les
auteurs, 30 à 80 % de glomérules atteints sont exigés pour porter le
diagnostic. Mais ce pourcentage doit-il tenir compte des glomérules
scléreux ?
Actuellement,
les auteurs français retiennent le nombre de 50 % de glomérules
présentant des croissants formés d’au moins deux strates de cellules
et occupant plus de 50 % de la surface de la chambre de filtration.
Toutefois,
Cameron souligne la fragilité d’une telle définition puisque selon
le plan de coupe d’un même glomérule, celui-ci peut sembler normal,
ou le croissant, s’il apparaît, peut être segmentaire ou
circonférentiel.
Pour être
représentatif, ce pourcentage doit donc être évalué sur un nombre
minimal de glomérules, estimé à 20 pour Cameron, 10 pour la plupart
des auteurs et impose qu’une biopsie soit étudiée sur des coupes
sériées.
6-
Immunofluorescence :
Les techniques
d’immunofluorescence courantes donnent au clinicien deux types de
renseignements :
– d’une part, la
mise en évidence de dépôts de fibrine au sein du croissant
caractérise des lésions aiguës sans préjuger de l’étiologie de la
maladie ;
– d’autre part, l’aspect des dépôts d’Ig et des fractions du
complément permet le classement des GNEC en trois groupes
distincts qui correspondent à des mécanismes immunopathologiques
différents :
– le groupe I rassemble les GNEC à dépôt linéaire d’Ig
le long de la membrane basale ;
– le groupe II, beaucoup plus hétérogène, regroupe des GNEC à
dépôts granuleux d’Ig ;
– le groupe III est celui des GNEC sans dépôt ou presque d’Ig,
désigné aussi par le terme de glomérulonéphrite pauci-immune,
de fait inadéquat.
B - ÉTIOPATHOGÉNIE
:
1- Phénomènes déclenchants et amplificateurs
:
De véritables perforations de la MBG ont été observées en
microscopie électronique.
Ces defects de la membrane basale
joueraient un rôle pathogène car ils se regroupent au niveau d’anses
capillaires thrombosées et s’associent généralement à une nécrose
des cellules endothéliales et des podocytes.
La taille de ces
brèches est suffisante pour permettre le passage de protéines
sériques et d’éléments cellulaires.
Ces brèches seraient secondaires à
l’action d’enzymes protéolytiques et de radicaux oxygénés libérés
par les leucocytes au contact de l’endothélium glomérulaire, activés
par divers facteurs (fractions du complément, fragment Fc des Ig,
lymphocytes T ou autoanticorps).
Des facteurs tissulaires d’origine glomérulaire initient l’activation de
la coagulation, qui aboutit à la formation de thrombine et de fibrine,
qui s’accumule dans la chambre urinaire.
Toutefois, des
expériences chez la souris déficiente en fibrinogène ont montré que
la formation de fibrine n’est pas une étape indispensable à la
formation du croissant.
Dans des modèles expérimentaux, plasminogène et activateurs du plasminogène limitent les
conséquences de l’activation de la coagulation.
Par ailleurs, les
facteurs tissulaires induisent une augmentation de l’expression des
molécules human leukocyte antigen (HLA) de classe II par les cellules
résidentes glomérulaires, qui sont indispensables au
développement d’une glomérulonéphrite extracapillaire
expérimentale.
En dehors de son action procoagulante, la
thrombine pourrait favoriser l’inflammation et la formation du
croissant en activant le récepteur pour la thrombine PAR-1.
Les
macrophages activés participent à cette activité procoagulante en
produisant de la thromboplastine tissulaire, et également de façon
indirecte grâce à une production accrue d’interleukine (IL) 1 et de
tumor necrosis factor (TNF)-alpha qui dépriment l’expression de
molécules à activité anticoagulante par les cellules endothéliales (heparin-like proteoglycans, thrombomoduline, prostacycline).
Des cytokines pro-inflammatoires, en particulier IL1 et
TNF-alpha,
sous la dépendance du facteur de transcription nucléaire NF-kappa
B, augmentent l’expression de molécules d’adhésion (sélectine,
intégrine) à la surface des cellules endothéliales et favorisent
l’activation et la diapédèse des leucocytes.
Chez l’animal,
l’administration de l’antagoniste du récepteur à l’IL1 (IL1-RA), du
récepteur soluble du TNF-alpha (sTNFrp55), ou d’anticorps antileukocyte
function associated antigen (LFA)-1 ou anti-intercellular
adhesion molecule (ICAM)-1, prévient la formation des croissants
dans certains modèles expérimentaux.
La migration des cellules inflammatoires entre les cellules
endothéliales vers la chambre urinaire s’effectue selon un gradient
d’agents chimiotactiques : fraction du complément (C5a), chimiokines (monocyte chemoattractant protein [MCP]-1, IL8,
RANTES...), lipides (leucotriène LTB4, platelet activating factor
[PAF]...), protéines de la matrice extracellulaire (ostéopontine)...
Ces
molécules composent un système particulièrement redondant et en
conséquence difficile à contrôler par des agents thérapeutiques.
Toutefois, le recrutement et l’activation des macrophages est une
étape clé de la formation du croissant, régulée surtout par certaines chimiokines (MCP-1, macrophage inflammatory protein [MIP]-1 a,
macrophage migration inhibitory factor (MIF).
Par ailleurs, la
matrice extracellulaire facilite la migration et l’interaction des
cellules infiltrantes avec des facteurs de croissance, mais aussi
favorise la prolifération des cellules épithéliales glomérulaires.
Des métalloprotéinases (MT1-MMP et MMP-2) participent aux
altérations de la matrice extracellulaire. Par ailleurs, les podocytes
sont impliqués dans la formation précoce de ponts entre la MBG et
l’épithélium pariétal qui prolifère.
L’immunité cellulaire joue un rôle déterminant.
Des souris
déficientes en CD4 et CD8 ont permis de démontrer le rôle
prépondérant des CD4+.
Les modèles de glomérulonéphrites extracapillaires murins sont surtout dépendants de la composante
Th1.
En effet, les lésions sont aggravées par l’IL12 produite par les
cellules mésangiales, qui favorise la réponse Th1, et par
l’interféron (IFN) gamma produit par les lymphocytes Th1, qui
participe à l’activation macrophagique. Les lésions sont, en
revanche, améliorées par l’administration d’IL4 ou d’IL10 qui freine
la réponse Th1.
Des souris déficientes en IL4, avec une réponse
Th1 amplifiée, développent des GNEC plus graves.
Toutefois, les
lymphocytes CD8+ jouent aussi un rôle dans certains modèles
expérimentaux.
D’autres éléments régulateurs ont été décrits, incluant les récepteurs
pour la fraction Fc des Ig (FcR), la NO synthase inductible (iNOS),
les radicaux oxygénés, les prostaglandines, ainsi que le transforming
growth factor (TGF)-b qui arrête le processus inflammatoire au prix
d’une fibrose.
2- Identification des cellules du croissant
:
Des techniques immunohistochimiques utilisant des anticorps
monoclonaux ont permis d’identifier les cellules responsables de la
prolifération épithéliale comme essentiellement des cellules
épithéliales pariétales.
La thrombine et certains facteurs de
croissance, sécrétés entre autres par les macrophages, ont été
incriminés.
Les éléments inflammatoires du croissant des GNEC humaines
rassemblent essentiellement des macrophages et des lymphocytes
T.
La proportion de macrophages augmente avec la rupture
de la capsule de Bowman et témoigne de lésions sévères et de plus
mauvais pronostic.
L’analyse des lymphocytes T du flocculus et
du croissant, et de l’infiltrat interstitiel et périglomérulaire, révèle
une prédominance de CD4+ et la présence de cellules activées
(RIL2 positive).
Lymphocytes et macrophages périglomérulaires
pourraient être responsables de la rupture de la capsule de
Bowman.
3- Évolution fibreuse
:
L’extinction du processus inflammatoire est marquée par
l’accumulation de matrice extracellulaire et l’évolution vers la fibrose
du croissant.
Le TGF-bêta produit par les cellules glomérulaires serait
le principal élément régulateur de ce processus.
L’administration
d’anticorps anti-TGF-bêta, ou d’un protéoglycane, la décorine, qui
neutralise toutes les isoformes de cette cytokine, inhibe la fibrose
des croissants dans des modèles expérimentaux.
L’angiotensine II est un puissant stimulant de la production de
TGF-bêta et l’inhibition
du système rénine-angiotensine pourrait permettre de limiter les
processus de fibrose glomérulaire dans les modèles
expérimentaux
La nature du collagène a pu être identifiée.
Il
serait plutôt de type glomérulaire (laminine et collagène IV) tant
que la capsule reste intacte, et plutôt de type interstitiel (type III)
lorsque la capsule est rompue.
Une meilleure connaissance de la physiopathologie de la
prolifération extracapillaire permettra prochainement de proposer
des traitements particulièrement efficaces, susceptibles d’agir à
différents stades de la maladie et de l’évolution du croissant.
Principaux facteurs étiopathogéniques
:
A -
GLOMÉRULONÉPHRITES AVEC ANTICORPS
ANTIMEMBRANE BASALE GLOMÉRULAIRE
:
Le caractère pathogène des anticorps anti-MBG a été démontré par
des expériences de transfert de la maladie chez l’animal.
Ces
anticorps sont le plus souvent des IgG et exceptionnellement des
IgA ou IgM.
Le taux des anticorps est généralement assez bien
corrélé à l’activité de la maladie et permet d’adapter la
thérapeutique.
Les anticorps anti-MBG sont dirigés contre une structure du
collagène de type IV.
Le collagène est une structure fibrillaire
correspondant à l’assemblage de trois chaînes.
Chaque chaîne se
compose d’une portion dite « collagénique » caractérisée par la
présence de glycine tous les trois acides aminés, permettant
l’enroulement de ces chaînes en triple hélice, et d’une portion
globulaire carboxyterminale appelée domaine « non collagénique ».
Six variants de domaine non collagénique ont été identifiés pour le
collagène de type IV : alpha-1 et 2 sont codés par le chromosome 13,
alpha-3 et 4 par le chromosome 2, et alpha-5 et 6 par le chromosome
X.
L’épitope reconnu par les anticorps anti-MBG est contenu dans le
domaine non collagénique NC1 de la chaîne alpha-3 du collagène
de type IV (codée par le gène COL4A3).
La chaîne alpha-3 du
collagène de type IV est présente essentiellement dans les
membranes basales glomérulaire et alvéolaire pulmonaire.
Le
syndrome d’Alport, dans sa forme classique juvénile liée à l’X, est
caractérisé par une anomalie du gène COL4A5, empêchant la
synthèse normale, non seulement des chaînes alpha-5, mais aussi
alpha-3 et 4.
Ceci explique que les patients porteurs d’un syndrome
d’Alport juvénile puissent développer après transplantation des
anticorps anti-MBG dirigés contre les chaînes alpha-3, 4 et 5 du
collagène IV.
Cependant, l’expression clinique de la maladie
dépend probablement de la capacité à développer une réponse
immune cellulaire.
Les anticorps anti-MBG ont une forte affinité
pour leur antigène, entraînant une agression prolongée de la MBG
malgré les tentatives d’extraction par échange plasmatique.
Le
complexe immun formé in situ entraîne un processus inflammatoire
secondaire à l’adhésion et l’activation des leucocytes grâce à des
molécules d’adhésion (intégrines plus que sélectines) et aux
récepteurs Fc gamma, plus que par activation complémentaire.
En dehors des facteurs génétiques (HLA DR), la maladie semble
déterminée par des facteurs environnementaux (toxiques ou
mécaniques par lithotritie).
Des infections peuvent aggraver la
maladie par l’intermédiaire de cytokines pro-inflammatoires.
Le
tabagisme favorise l’apparition d’hémorragies pulmonaires.
Il peut
exister une dissociation entre l’atteinte pulmonaire et rénale sans
doute parce que le capillaire pulmonaire n’est pas fenêtré et donc la
membrane basale est protégée par l’endothélium vasculaire.
B - GLOMÉRULONÉPHRITES AVEC GÉNÉRALEMENT
DÉPÔTS GRANULEUX D’IMMUNOGLOBULINES :
1- Maladies infectieuses
:
Certains agents infectieux bactériens peuvent induire une GNEC
associée à des dépôts de complexes immuns, provoquant
généralement l’activation du complément par la voie classique.
La
localisation des dépôts (sous-endothéliaux ou sous-épithéliaux), le
germe et l’origine de l’infection en cause peuvent expliquer les
différentes présentations histologiques, ainsi que des signes
cliniques et un pronostic variables de ces lésions rénales postinfectieuses.
Les micro-organismes les plus souvent en
cause sont le streptocoque A bêta-hémolytique et les
staphylocoques epidermidis et doré, en particulier dans les néphrites
de shunt et les endocardites aiguës.
La lésion glomérulaire est
une GN proliférative et exsudative diffuse, associée à une
prolifération extracapillaire, soit d’emblée, soit secondaire.
Certains germes, en particulier Staphylococcus epidermidis, sont
capables d’induire une lésion directe du capillaire glomérulaire sans fixation d’Ig, et les taux sériques des fractions C3 et C4 du
complément restent parfois normaux.
Des facteurs génétiques et
environnementaux semblent nécessaires à l’induction de la maladie,
car lors d’une épidémie à l’un de ces germes « néphritogènes », tous
les malades ne présenteront pas une glomérulonéphrite et la
présentation clinique sera différente d’un patient à l’autre.
D’autres
infections bactériennes se compliquent exceptionnellement d’une GNEC.
Les infections bactériennes sont plus rarement associées à des
glomérulonéphrites sans dépôt de complexes immuns
idiopathiques, ou à une vascularite systémique avec ACPN.
Les maladies virales se compliquent rarement de GNEC.
Une
hépatite B peut être associée à une glomérulonéphrite extramembraneuse, mais la prolifération extracellulaire reste
exceptionnelle.
L’hépatite C se complique parfois d’une cryoglobulinémie mixte de type 2 avec glomérulonéphrite
membranoproliférative de type 1, mais la prolifération
extracapillaire reste exceptionnelle. Une périartérite noueuse
se développe parfois au cours d’hépatites B ou C, mais ces
vascularites touchant les troncs moyens entraînent une ischémie
glomérulaire sans GNEC.
Une GNEC est exceptionnelle au cours
d’une infection à cytomégalovirus (CMV), ou du syndrome de
l’immunodéficience acquise (sida).
2- Lupus érythémateux aigu disséminé
:
Une prolifération extracapillaire survient dans les GN prolifératives
focales (classe III) et surtout diffuses (classe IV), secondairement
à des dépôts de complexes immuns.
Le diagnostic est évoqué
devant des dépôts mésangiaux sous-endothéliaux et
endomembraneux massifs d’IgG, A et M, de C3, C4 et Clq, avec
présence de corps hématoxyliques.
Plus rarement, il s’agit d’un
syndrome hémolytique et urémique avec ou sans anticorps antiphospholipides ou d’exceptionnelles vascularites lupiques.
3- Purpura rhumatoïde
:
Une prolifération extracapillaire diffuse peut atteindre jusqu’à 100 %
des glomérules au cours du purpura rhumatoïde.
L’atteinte rénale
initiale est souvent plus sévère chez l’adulte, mais le pronostic rénal
à distance reste comparable.
Elle peut apparaître à l’occasion
d’une grossesse, être associée à une cirrhose hépatique et
récidiver en postgreffe.
Il existe des formes frontières avec les vascularites avec ACPN d’isotype IgA ou IgG.
C - GLOMÉRULONÉPHRITES AVEC ANTICORPS
ANTICONSTITUANTS CYTOPLASMIQUES DES
POLYNUCLÉAIRES NEUTROPHILES :
Trois vascularites sont habituellement associées à la présence
d’ACPN : la granulomatose de Wegener, la polyangéite
microscopique et la maladie de Churg et Strauss.
Parmi celles-ci,
seules les deux premières sont fréquemment associées à des GNRP.
La situation est comparable chez l’enfant.
Les ACPN sont généralement des IgG mais parfois aussi des IgM à
la phase aiguë de la maladie.
Ces anticorps sont dirigés contre
des protéines contenues dans les granules des polynucléaires
neutrophiles.
Les deux principales spécificités antigéniques
reconnues par les ACPN dans les vascularites systémiques sont : la
protéinase 3 (PR3) et la myéloperoxydase (MPO).
Les anticorps
anti-PR3 produisent une fluorescence cytoplasmique granuleuse sur
neutrophiles fixés à l’alcool (C-ACPN), et les anti-MPO une
fluorescence périnucléaire (P-ACPN) en raison de la redistribution
de leur cible antigénique autour du noyau après fixation des
polynucléaires à l’alcool.
Il n’existe pas de corrélation parfaite entre
spécificité antigénique et expression clinique de la maladie.
Toutefois, la plupart des patients présentant une granulomatose de
Wegener ont des anticorps anti-PR3, alors qu’une proportion plus
importante de patients présentant une polyangéite microscopique
ou une GNEC « idiopathique » ont des anticorps anti-MPO.
Les arguments en faveur du caractère pathogène des ACPN restent
indirects en l’absence d’étude de transfert des ACPN chez l’animal
ou de transmission maternofoetale démontrée.
La spécificité des ACPN pour les vascularites systémiques approche 99 %.
Une
ascension des taux d’ACPN précède généralement la rechute
clinique. Les patients sans ACPN détectable ne présentent en
principe pas de rechute, alors que la persistance d’un taux
significatif d’ACPN en rémission augmente le risque de rechute.
D’autre part, des travaux expérimentaux ont démontré que les ANCA pouvaient induire une stimulation des polynucléaires
neutrophiles avec production de radicaux oxygénés et dégranulation
d’enzymes protéolytiques, ainsi que des lésions de cellules
endothéliales en culture.
Les monocytes sont aussi activés par
les ACPN.
Ces événements nécessitent un priming des
neutrophiles par des cytokines inflammatoires qui permettent la
translocation des antigènes cibles des ACPN à la surface de la
cellule.
Le niveau d’expression des antigènes cibles à la surface
des neutrophiles pourrait constituer un facteur de risque de la
maladie.
Les antigènes cibles pourraient aussi être libérés par
des neutrophiles adjacents et être adsorbés passivement à la surface
des cellules.
L’antigène est engagé par les ACPN, et la fraction Fc
de l’autoanticorps se fixe aux récepteurs FccRIIa et RIIIb,
aboutissant à la transduction d’un message d’activation
intracellulaire, qui nécessite aussi d’autres cofacteurs.
L’activation
des neutrophiles par les ACPN nécessite une adhésion des
neutrophiles grâce aux intégrines, qui est facilitée par les ACPN.
L’activation est enfin amplifiée par des boucles
régulatrices.
Par ailleurs, les ACPN accélèrent l’apoptose des
neutrophiles et interfèrent avec la clairance des corps apoptotiques
par les macrophages .
La cause de l’apparition des ACPN reste souvent inconnue.
Au
cours de l’apoptose des neutrophiles, les antigènes cibles des ACPN
sont exposés à la surface des cellules.
Une exposition massive de
corps apoptotiques aboutit à une rupture de la tolérance et à
l’apparition des ACPN.
Une anomalie de la régulation de l’apoptose des neutrophiles (augmentation de la production,
clairance anormale) pourrait donc jouer un rôle dans la genèse de la
maladie.
Toutefois, des facteurs autres que les ACPN pourraient contribuer à
la genèse de ces maladies.
Il existe certainement un rôle pour
l’immunité cellulaire chez ces patients, mais l’ascension des ACPN semble précéder l’augmentation de l’IL-2R soluble.
Un
défaut de la balance protéase/antiprotéase a été évoqué chez des
patients présentant des anticorps anti-PR3 et un déficit en alpha-1-
antitrypsine, inhibiteur de l’activité protéolytique de la PR3,
et constitue un facteur de gravité de la maladie.
Description clinique générale
:
Le tableau clinique est généralement celui d’une GNRP avec une
dégradation en quelques semaines de la fonction rénale, associée à
une hématurie parfois macroscopique et une protéinurie rarement
néphrotique.
L’hypertension artérielle est surtout présente dans les
formes les plus sévères.
Ce tableau doit conduire à effectuer une
biopsie rénale mais aussi une enquête sérologique avec, en
particulier, recherche d’ACPN qui permet d’orienter rapidement le
diagnostic.
Certains patients présentent toutefois une installation
insidieuse de la maladie avec des poussées successives pouvant
passer inaperçues.
Principales maladies responsables
:
A - VASCULARITES AVEC ANTICORPS ANTICYTOPLASME
DES POLYNUCLÉAIRES NEUTROPHILES (ACPN)
:
Les vascularites avec ACPN responsables de GNRP sont
essentiellement la granulomatose de Wegener et la polyangéite
microscopique.
Il s’agit de vascularites nécrosantes touchant
principalement les petits vaisseaux.
La granulomatose de
Wegener est caractérisée par un granulome inflammatoire à cellules
géantes des voies aériennes ou de l’interstitium rénal.
Cependant,
le diagnostic de maladie de Wegener est souvent posé en l’absence
de granulome sur certains signes cliniques particulièrement
évocateurs : nodules pulmonaires, sinusite ou otite moyenne
chronique résistantes au traitement antibiotique, rhinite croûteuse,
ensellure nasale par effondrement des cartilages, tumeur rétroorbitaire
ou sténose sous-glottique.
La polyangéite microscopique
est une vascularite sans granulome, ni asthme, ni éosinophilie,
parfois limitée au rein (glomérulonéphrite « pauci-immune »).
La
fréquence de ces pathologies est en augmentation.
Ces maladies
surviennent un peu plus souvent chez l’homme généralement d’âge
moyen et sont plus rares chez l’enfant.
Quelques cas familiaux ont
été décrits.
Leur diagnostic est le plus souvent évoqué devant un
syndrome général associant fièvre, myalgies, arthralgies ou une des
nombreuses atteintes extrarénales caractéristiques.
Dans la maladie de Wegener, il existe parfois une histoire déjà
ancienne de rhinite croûteuse, épistaxis, voire destruction partielle
des cartilages du nez, sinusite, otite moyenne avec hypoacousie,
laryngite ou trachéite, voire sténose inflammatoire sous-glottique.
Des signes pulmonaires sont présents chez 90 % des patients au
moment du diagnostic avec toux, dyspnée, infiltrats pulmonaires
excavés et parfois pleurésie sur les radiographies thoraciques.
Il peut
être observé des hémoptysies et parfois un tableau dramatique
d’hémorragie alvéolaire avec syndrome de détresse respiratoire
aiguë.
Des présentations pseudotumorales otorhinolaryngologiques
ou pulmonaires sont parfois confondues avec des cancers.
Les autres
localisations extrarénales sont oculaires (conjonctivite, uvéite,
rétinite, névrite optique ou pseudotumeur rétro-orbitaire),
neurologiques (mononévrite plus souvent que vascularite cérébrale),
musculaire (myalgies), articulaires (arthralgies), cutanées (rash,
purpura palpable), digestives (ulcères de la cavité buccale, douleur
abdominale, saignements digestifs), rarement cardiaques
(péricardite, myocardite, endocardite), et exceptionnellement
urologiques (prostate, uretère).
Des formes frontières existent avec
le syndrome de Goodpasture, la maladie de Churg et Strauss, les
polychondrites et les colites inflammatoires.
Les circonstances de découverte de la polyangéite microscopique
sont plutôt une altération de l’état général, des signes cutanés (rash,
purpura vasculaire nécrotique palpable avec histologiquement une
vascularite leucocytoclasique), oculaires (mais pas de tumeur rétroorbitaire),
parfois neurologiques, ou des douleurs musculaires et
articulaires.
L’atteinte rénale peut être au premier plan, ou même
isolée, évoluant parfois par poussées successives, voire sur un mode
chronique.
D’autres patients présentent une GNRP avec une
insuffisance rénale nécessitant rapidement la dialyse, et parfois une
alvéolite hémorragique comparable à celle de la granulomatose de
Wegener ou de la maladie de Goodpasture.
Il est généralement mis en évidence des ACPN dans les formes
actives systémiques.
La valeur diagnostique des ACPN augmente si
l’on associe à l’immunofluorescence indirecte, définissant l’aspect
cytoplasmique (C-ACPN) ou périnucléaire (P-ACPN), un test
enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) spécifique de la PR3 ou de
la MPO.
La cible antigénique est plus souvent la PR3 que la MPO
dans la maladie de Wegener, et inversement plus souvent la MPO
que la PR3 dans la polyangéite microscopique et la
glomérulonéphrite pauci-immune.
Malgré une valeur prédictive
positive d’un test ACPN supérieure à 99 % dans un contexte de
glomérulonéphrite rapidement progressive, le diagnostic doit
généralement être confirmé par une ponction-biopsie rénale avant
de débuter un traitement immunosuppresseur lourd.
B - MALADIE DE GOODPASTURE
:
La maladie de Goodpasture doit être distinguée du syndrome de
Goodpasture qui associe insuffisance respiratoire aiguë hémoptoïque
et GNRP et dont l’étiologie la plus fréquente est en fait les
vascularites microscopiques (Wegener et polyangéite
microscopique).
Des formes limitées au rein sont décrites.
Elle survient un peu plus souvent chez l’homme, avec deux pics de
fréquence : entre 20 et 30 ans, et après 50 ans.
Cette maladie rare
survient parfois sur un mode épidémique, sans qu’un agent
infectieux responsable ait pu être identifié.
Les patients se présentent
avec une dyspnée rapidement croissante et des hémoptysies, dont
l’importance n’est pas corrélée à l’abondance de l’hémorragie
alvéolaire, surtout chez les fumeurs et en cas d’oedème aigu du
poumon associé.
Les clichés thoraciques montrent des opacités hilifuges prédominant aux bases puis diffuses.
L’atteinte rénale est
typiquement une GNRP hématurique révélatrice ou d’apparition
secondaire.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’anticorps anti-MBG
circulants et le long des MBG et membranes basales alvéolaires
pulmonaires.
Critères pronostiques
:
A - VASCULARITES À ANTICORPS ANTICYTOPLASME
DES POLYNUCLÉAIRES :
La spécificité antigénique reconnue par les ACPN influe sur le mode
évolutif de la maladie.
En effet, les patients ayant des anticorps anti-
PR3 sont significativement plus jeunes, ont une insuffisance rénale
plus rapidement progressive, une maladie touchant plus d’organes
différents, entrent plus facilement en rémission sous traitement, mais
sont plus exposés à des rechutes de la maladie.
Les patients ayant
des anticorps anti-MPO ont plutôt une maladie évoluant sur un
mode chronique insidieux, mais au total, la survie rénale n’est
pas influencée par la spécificité antigénique des ACPN à distance
du diagnostic initial.
Au moment du diagnostic, les facteurs qui influencent la survie
rénale sont : la créatininémie, la protéinurie, le degré de
fibrose artériolaire, de fibrose interstitielle ou un faible pourcentage de glomérules sains, mais pas le pourcentage de
croissants.
Cependant, de nombreux patients ayant une
insuffisance rénale nécessitant le recours à la dialyse récupèrent une
fonction rénale indépendante grâce au traitement.
Le taux initial
des anticorps ACPN n’a pas de valeur pronostique, mais un taux
d’anticorps anti-MPO élevé en rémission est associé à un risque
d’insuffisance rénale terminale.
Les facteurs de risque de décès précoce sont des ACPN de type
cytoplasmique, une hémorragie alvéolaire, un score d’activité
plus élevé, un granulome documenté histologiquement, ou
un déficit associé en alpha-1-antitrypsine.
B - MALADIE DE GOODPASTURE
:
Les patients atteints de maladie de Goodpasture ont globalement
un pronostic plus sombre et les récupérations de fonction rénale au
stade de la dialyse sont exceptionnelles.
Ils sont cependant moins
exposés aux rechutes de la maladie.
Les formes frontières entre vascularite à ACPN et maladie de
Goodpasture ont un pronostic intermédiaire.
Traitement
:
A - RÈGLES GÉNÉRALES
:
Le traitement symptomatique est celui de toute insuffisance rénale
aiguë et des éventuelles localisations extrarénales d’une maladie de
système.
Un traitement spécifique est nécessaire pour les GNEC
infectieuses ou toxiques.
B - TRAITEMENT D’UNE GLOMÉRULONÉPHRITE
EXTRACAPILLAIRE DE TYPE III AVEC ANTICORPS
ANTICYTOPLASME DES POLYNUCLÉAIRES :
1- Traitement d’induction
:
Le protocole d’induction en cas de GNRP ou de localisation
extrarénale menaçante, en particulier une hémorragie alvéolaire,
associe cyclophosphamide per os (2 mg/kg/j) ou en bolus
intraveineux (15 mg/kg/bolus toutes les 2 à 3 semaines) et
prednisone (1 mg/kg/j).
Les protocoles anciens de cyclophosphamide
per os prolongés 1 an ou plus étaient associés à des
doses cumulatives responsables d’effets indésirables graves :
infections opportunistes à Pneumocystis carinii ou cytomégalovirus
et surtout cancer des voies urinaires parfois plus de 10 ans après la
fin de l’exposition.
Après seulement 1 an de cyclophosphamide
per os, le risque de cancer de la vessie est déjà multiplié par 11.
En cas de traitement continu per os, les infections à Pneumocystis
carinii doivent être prévenues par une coprescription de
cotrimoxasole, ou surtout d’aérosols de pentamidine, moins
pourvoyeurs de leucopénie.
Une cystite hématurique est prévenue
par l’association de mesna.
Pour tenter de diminuer la dose cumulative de cyclophosphamide,
plusieurs études ont comparé la voie orale continue aux bolus
intraveineux, mais aucune étude n’a eu la puissance nécessaire pour
conclure.
Les études les plus anciennes préconisaient seulement
des bolus mensuels et les plus récentes des bolus tous les 15 jours le
premier mois puis toutes les 3 semaines.
Une étude européenne est
actuellement en cours (Cyclops) pour tenter de répondre
définitivement à cette question.
Cependant, si la maladie résiste à
des bolus de cyclophosphamide toutes les 2 semaines, il est pour
l’instant recommandé de changer pour un traitement continu per
os. La dose de cyclophosphamide doit être diminuée chez les sujets
âgés ou en insuffisance rénale.
En cas d’insuffisance rénale nécessitant le recours à la dialyse, des
échanges plasmatiques, ou des bolus de Solu-Médrolt (1 g/j
pendant 3 jours) peuvent être ajoutés.
Ces deux dernières stratégies
sont actuellement comparées dans une étude européenne
(Mepex).
De nombreux autres traitements d’induction ont été
utilisés, souvent dans des formes réfractaires : immunoadsorption
sur protéine A, 15-désoxyspergualine, léflunomide, Ig
intraveineuse, sérum antilymphocytaire, anti-TNF, anti-intégrine ou
chimiothérapie aplasiante avec greffe de moelle.
2- Traitement d’entretien
:
Après cette phase d’induction, la rémission est généralement
obtenue et se discute le choix du traitement d’entretien.
Les doses
de corticoïdes sont diminuées pour aboutir à une dose inférieure à 5
à 10 mg/j à 6 mois.
Pour diminuer la dose cumulative de cyclophosphamide, un relais par azathioprine est possible après le
troisième mois, sans augmenter le risque de rechute.
Il ne faut
cependant pas perdre de vue que l’azathioprine augmente le risque
de cancer cutané.
Comme le portage nasal de staphylocoque est
associé à un risque de rechute de maladie de Wegener, le cotrimoxazole a été utilisé avec succès chez ces patients.
Cependant, une étude comparant le méthotrexate au cotrimoxazole
a démontré la supériorité du méthotrexate pour le maintien de la
rémission de formes généralisées de Wegener.
Le cotrimoxazole
doit donc être réservé aux formes localisées oto-rhinolaryngologiques
de la maladie.
Le méthotrexate peut, en revanche,
être utilisé en relais du cyclophosphamide une fois la rémission
obtenue.
Le mycophénolate mofétil sera peut-être aussi utilisé
dans cette indication.
Les Ig intraveineuses permettent d’améliorer
certaines situations difficiles, mais le bénéfice de ce traitement ne
semble pas se maintenir au-delà de 3 mois.
Après l’arrêt du traitement immunosuppresseur, il faut surveiller
étroitement (tous les 2 mois) l’évolution des ACPN, car une
remontée de leur taux prédit efficacement un risque de rechute.
Une telle remontée doit conduire à encore rapprocher les bilans
biologiques pour débuter précocement un traitement adapté, mais
l’intérêt d’instituer le traitement avant la rechute clinique reste très
discuté.
Ces patients rechutent plus souvent en dialyse qu’après
transplantation rénale et un traitement immunosuppresseur
d’entretien doit parfois être prolongé.
La transplantation n’est pas
contre-indiquée en cas de positivité persistante des ACPN.
C - TRAITEMENT DE LA MALADIE DE GOODPASTURE
:
Le traitement standard associe les corticoïdes per os (1 mg/kg/j), le
cyclophosphamide per os (2 à 3 mg/kg/j) et les échanges
plasmatiques tous les jours pendant 2 semaines ou jusqu’à
disparition des anticorps anti-MBG.
À un stade nécessitant la
dialyse, la récupération de la fonction rénale est exceptionnelle.
L’immunoabsorption sur protéine A, malgré une soustraction accrue
des IgG, n’est pas supérieure aux échanges plasmatiques.
Le cyclophosphamide est prolongé 2 à 3 mois et les corticoïdes sont
arrêtés en 6 à 9 mois, avec un risque minime de rechute.
La
transplantation peut être envisagée si les autoanticorps ont
disparu.
D - AUTRES GLOMÉRULONÉPHRITES EXTRACAPILLAIRES
AUTO-IMMUNES :
Le traitement des GNEC liées à des maladies infectieuses
bactériennes est basé sur l’antibiothérapie, bien que des corticoïdes,
voire des immunosuppresseurs soient parfois proposés.
Dans les glomérulopathies prolifératives lupiques de classes III et
IV, l’association du cyclophosphamide ou du mycophénolate mofétil
aux corticoïdes semble améliorer le pronostic rénal.
Les échanges
plasmatiques semblent en revanche inutiles.
Dans les formes rapidement progressives de glomérulonéphrites à
dépôts d’IgA avec ou sans purpura rhumatoïde, un traitement
corticoïde et immunosuppresseur semble améliorer l’évolution,
bien que le pronostic rénal reste moins bon que dans les formes
avec ACPN, même quand le traitement comporte des échanges
plasmatiques.
Conclusion
:
Un diagnostic étiologique rapide est nécessaire pour éviter l’installation
de lésions rénales irréversibles et pour permettre un traitement adapté.
Dans ce contexte d’urgence, certaines erreurs peuvent avoir des
conséquences dramatiques (état septique interprété comme une poussée
de maladie auto-immune et traité par des immunosuppresseurs...).
La
rapidité de l’intervention thérapeutique et l’étiologie déterminent le
pronostic rénal mais aussi extrarénal et parfois vital.