Chirurgie de la glande sous-mandibulaire Chirurgie de la glande sublinguale Cours de Chirurgie
Chirurgie de la glande
sous-mandibulaire :
A -
RAPPEL ANATOMIQUE
:
La glande sous-mandibulaire occupe la loge sous-mandibulaire sushyoïdienne
latérale, située sous les régions linguales et sublinguales,
en avant des régions parotidiennes et carotidiennes.
Celle-ci
est limitée en haut par le bord basilaire de la mandibule, en bas par
le tendon intermédiaire du muscle digastrique et l’os hyoïde.
La glande sous-mandibulaire envoie un prolongement profond
antérieur vers la glande sublinguale qui s’insinue entre le muscle
mylohyoïdien en superficie et le muscle hyoglosse en profondeur.
La face externe de la glande, superficielle, par laquelle la glande est
abordée chirurgicalement, est recouverte par la peau, le fascia souscutané,
le muscle peaucier et l’aponévrose cervicale superficielle.
La veine faciale court à la face profonde de l’aponévrose, alors
que le rameau mentonnier du nerf facial chemine entre l’aponévrose
et le muscle peaucier, à une distance variable du bord basilaire de la
mandibule.
La face interne de la glande repose d’avant en arrière sur les
muscles mylohyoïdien, hyoglosse, stylohyoïdien et le ventre
postérieur du digastrique.
L’artère faciale court sur cette face
profonde de bas en haut puis longe le bord supérieur de la glande.
Le nerf lingual entre également en rapport avec cette face interne à
laquelle il est rattaché par des fibres sécrétoires parasympathiques ;
ainsi amarré à la glande, le nerf décrit une courbe à concavité
supérieure.
Le canal excrétoire de la glande, ou canal de Wharton,
émerge à la face profonde de la glande sous-mandibulaire juste en arrière du muscle mylohyoïdien.
Il remonte ensuite entre les muscles
hyoglosse et mylohyoïdien.
Il croise alors le trajet du nerf lingual,
passant tout d’abord en dedans puis en dehors de lui.
Il gagne le
plancher buccal où il chemine d’arrière en avant entre le muscle génioglosse en dedans et la glande sublinguale en dehors et
s’abouche par un petit orifice saillant en dehors du frein lingual.
B - INDICATIONS CHIRURGICALES
:
1- Pathologie lithiasique
:
La sous-mandibulite chronique lithiasique et la lithiase du canal de
Wharton sont de loin les indications les plus fréquentes de la
chirurgie de la glande sous-mandibulaire et de son canal excréteur.
La clinique, l’évolution, l’imagerie permettent assez souvent
d’établir le diagnostic.
Le traitement chirurgical intervient à distance d’un épisode
infectieux afin de faciliter le geste.
La dissection de la glande reste
cependant souvent laborieuse et hémorragique, du fait des
remaniements inflammatoires puis cicatriciels provoqués par chaque
poussée infectieuse.
Si les calculs siègent uniquement sur le trajet du canal de Wharton
et si la glande reste fonctionnelle, seul un geste sur le canal de
Wharton est proposé.
Si la lithiase intéresse uniquement la glande sous-mandibulaire, une sous-mandibulectomie est réalisée.
S’il s’y
associe un ou plusieurs calculs sur la voie excrétoire, peu accessible
par voie cervicale, un geste endobuccal est conjointement réalisé.
La technique d’endoscopie peut être proposée pour une lithiase intracanalaire.
La lithotripsie intra- ou extracanalaire doit être discutée pour les
lithiases non accessibles par la seule voie intrabuccale, et ce, quelle
que soit la taille du calcul.
Elle est réalisée sous contrôle
échographique
2- Pathologie tumorale
:
Elle est nettement moins fréquente : selon les auteurs, elle représente
5 à 25 % des indications de sous-mandibulectomie.
Il s’agit avant
tout de tumeurs primitives de la glande, bénignes ou malignes.
Par
rapport aux tumeurs parotidiennes, les tumeurs de la glande sousmandibulaire
sont plus souvent malignes dans 40 à 60 % des cas
selon les séries.
Parmi les tumeurs bénignes, les
adénomes pléomorphes ou tumeurs mixtes représentent plus de la
moitié des cas ; on rencontre également des adénomes, des kystes,
des cystadénolymphomes papillaires.
Les tumeurs malignes sont avant tout des cylindromes, ou
carcinomes adénoïdes kystiques, et des tumeurs mucoépidermoïdes.
Les adénocarcinomes, les épithéliomas, les lymphomes, les
sarcomes, les carcinomes anaplasiques sont plus rares.
Quant aux métastases sous-mandibulaires, elles s’observent
essentiellement dans le cadre de tumeurs locorégionales qu’elles
soient mandibulaires, labiales, buccales ou pharyngées, par
extension de proche en proche, ou par voie lymphatique ou
hématogène.
3- Pathologie infectieuse chronique
:
Il peut s’agir d’infections non spécifiques.
L’exérèse chirurgicale n’intervient qu’en cas de résistance aux
traitements antibiotiques ou de récidives subintrantes.
L’idéal est
toujours de réaliser l’acte chirurgical à distance d’un épisode
infectieux.
Une localisation tuberculeuse n’est pas exceptionnelle de nos jours,
avec ou sans antécédent de tuberculose pulmonaire.
Le traitement
chirurgical peut intervenir initialement en cas d’abcédation avec état
de préfistulisation ou pour obtenir une preuve bactériologique.
En
règle générale, la chirurgie n’intervient qu’au décours d’un
traitement médical antituberculeux prolongé et bien conduit, sur
d’éventuels reliquats, tout en soulignant les difficultés de la
dissection chirurgicale dans ce cas et les risques d’une cicatrisation
prolongée et de mauvaise qualité sur le plan cosmétique.
4- Pathologie inflammatoire et dysimmunitaire
:
Dans ces pathologies très diverses que sont la sarcoïdose,
l’histiocytose, le purpura rhumatoïde, les syndromes secs, l’atteinte
de la glande est généralement bilatérale et s’associe à d’autres
atteintes : glandulaires ou autres organes.
Le traitement est avant tout médical.
La chirurgie peut être proposée
pour préciser un diagnostic hésitant ou devant une tuméfaction
résiduelle au décours de la thérapeutique médicale.
5- Voies d’abord sous-mandibulaires
et transmandibulaires intérieures avec
ou sans ostéotomies mandibulaires
:
Elles sont parfois nécessaires au traitement chirurgical des
pathologies de la fosse infratemporale ou parapharyngée latérale haute, voire de la base du crâne.
Une sous-mandibulectomie
peut être alors nécessaire pour faciliter l’abord de la lésion.
6- Hypersialorrhée
:
Certaines pathologies neurologiques, intéressant l’enfant comme
l’adulte, entraînent une hypersialorrhée très invalidante sur le plan
sociofamilial.
Elles sont dues non pas à une hypersécrétion salivaire
mais à une incompétence de la musculature linguale et vélopalatine
entravant la déglutition.
La glande sous-maxillaire produit à elle
seule 70 % des sécrétions salivaires.
Outre les thérapeutiques médicales, radiothérapiques habituellement
proposées, plusieurs procédés chirurgicaux ont été décrits pour
lutter contre l’hypersialorrhée, parmi lesquels la sous-maxillectomie
et la dérivation de son canal excréteur.
C - RISQUES DE LA CHIRURGIE DE LA GLANDE
SOUS-MANDIBULAIRE ET DU CANAL DE WHARTON
:
1- Rameau mentonnier du nerf facial
:
C’est sans doute le danger principal de la sous-mandibulectomie.
Le
nerf, situé entre le plan de l’aponévrose et du peaucier, court à une
distance variable du bord inférieur de la mandibule, classiquement
jusqu’à 4 cm sous le bord basilaire.
Le rameau mentonnier peut être
lésé lors de l’incision ou lors de l’exposition de la face superficielle
de la glande.
L’incision doit donc être suffisamment basse, en regard de l’os
hyoïde ou au moins à 4 cm de la branche horizontale mandibulaire,
le patient étant en position opératoire, c’est-à-dire la tête en légère hyperextension et rotation.
Pendant la dissection même de la glande,
certains opérateurs ont proposé le repérage systématique du nerf à
la sortie de la glande parotide au moment où il précroise la veine
communicante intraparotidienne ; il semble plus fiable de ne pas
chercher à identifier le nerf en disséquant au contact de la capsule
de la glande, sous l’aponévrose cervicale superficielle et sous le plan
de la veine faciale, de façon à refouler le nerf superficiellement et
l’écarter ainsi de tout danger.
Outre la section, le rameau mentonnier
du facial peut être lésé par l’écarteur de l’aide qui charge le lambeau
supérieur durant la dissection.
La paralysie qui en résulte est
souvent régressive en quelques semaines.
Parfois, le nerf doit être
délibérément sacrifié pour des impératifs carcinologiques.
2- Nerf lingual
:
Il est exposé lors de la dissection de la face profonde de la glande sous-mandibulaire, ou encore lors de l’abord du canal de Wharton
par voie endobuccale.
Dans les pathologies inflammatoires
chroniques, les remaniements fibreux cicatriciels peuvent rendre son
repérage difficile et sa dissection délicate.
3- Nerf grand hypoglosse
:
La XIIe paire crânienne peut être exposée au cours de l’intervention
au pôle inférieur de la glande, à son bord antérieur et lors de la
dissection de son canal excréteur, dans le plancher buccal.
D - TECHNIQUE CHIRURGICALE
:
1- Sous-mandibulectomie
:
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et intubation, par
voie nasale de préférence, pour permettre une éventuelle palpation
endobuccale associée.
Le malade est placé en décubitus dorsal, la
tête en hyperextension, soit en abaissant la têtière, soit en plaçant un
billot sous les épaules, légèrement tournée vers le côté sain.
Le champ opératoire va de la pointe du menton et la commissure
labiale en avant au lobule de l’oreille en arrière, pour dégager toute
la région cervicale antérieure et latérale.
L’incision est tracée dans
un pli naturel du cou si possible ; elle est curviligne, à concavité
supérieure ; située à hauteur du corps de l’os hyoïde, à 4 cm au
moins sous le bord inférieur de la branche horizontale de la
mandibule.
Elle mesure environ 5 à 6 cm en moyenne,
s’étendant depuis la petite corne de l’os hyoïde en avant jusqu’au
bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien en arrière.
L’incision au bistouri intéresse d’emblée la peau, le tissu souscutané,
le muscle peaucier du cou, sans décoller ce dernier du plan
profond.
On visualise alors l’aponévrose cervicale superficielle
sous laquelle la glande apparaît nettement ainsi que la veine faciale.
Hémostase des berges de l’incision par électrocoagulation.
La face
superficielle de la glande est exposée après ouverture de
l’aponévrose cervicale superficielle, en avant de la veine faciale qui
sera sectionnée après ligature au fil résorbable.
On récline en
haut et en arrière le lambeau cutanéopeaucier, en disséquant la face
superficielle de la glande au ras de sa capsule, sous l’aponévrose
cervicale superficielle et la veine faciale : ceci est essentiel à la
préservation du rameau mentonnier du VII.
En avant et en
bas, la glande est libérée du ventre antérieur du digastrique en
ouvrant la gaine du muscle ; en avant et en haut, la glande est
libérée dans la région sous-mentale puis séparée du bord postérieur
du muscle mylohyoïdien plus en profondeur, progressivement après
avoir électrocoagulé ou lié les pédicules artérioveineux mylohyoïdiens au fur et à mesure afin d’éviter leur rétraction au
sein du muscle.
Les écarteurs de l’aide, placés sous le plan
aponévrotique, dégagent ainsi en haut, à l’aplomb de la commissure
labiale, sur le bord basilaire de la mandibule, l’artère faciale qui
monte à la face profonde de la glande sous-mandibulaire ; selon les
besoins, elle peut être disséquée et respectée jusqu’à son orifice sur
l’artère carotide externe ou sectionnée après ligature au fil non
résorbable sous le rebord mandibulaire.
La traction de la glande sous-mandibulaire vers le bas permet de dégager le pôle postérieur
de la glande et sa face profonde d’arrière en avant.
L’artère faciale
est dégagée près de son origine, en regard du ventre postérieur du
muscle digastrique et liée puis sectionnée à ce niveau.
L’écarteur de Farabeuf de l’aide charge alors le muscle mylohyoïdien, un second
écarteur soulève la branche horizontale de la mandibule.
Sont ainsi exposés : le prolongement interne et antérieur de la glande
vers le plancher buccal, le nerf lingual et le canal de Wharton qui
s’insinuent entre le muscle mylohyoïdien et le muscle hyoglosse.
La
direction du nerf lingual en forme de « V » est modifiée par la
traction d’éléments vasculaires et nerveux qui gagnent le ganglion
sous-maxillaire qui relie le nerf lingual à la glande.
Ces éléments vasculonerveux sont sectionnés après ligature au ras de la glande,
afin de ne pas léser le nerf lingual.
Celui-ci, ainsi libéré, remonte
sous le bord inférieur de la mandibule.
La glande sous-mandibulaire
ne tient plus que par le canal de Wharton et par son prolongement
profond antérieur.
On sectionne entre deux pinces le canal
de Wharton, le plus près possible du plancher buccal, en visualisant
correctement le nerf lingual qui doit être préservé.
Le nerf grand
hypoglosse est bien visible, accompagné des veines linguales, sous
l’aponévrose profonde.
La glande est adressée au laboratoire d’anatomopathologie systématiquement.
On vérifie l’hémostase de
la loge sous-maxillaire, en particulier les ligatures des vaisseaux
faciaux.
La fermeture de la voie d’abord se fait en deux plans après
mise en place d’un drain de Redon-Jost ; elle comporte un plan souscutané
prenant le peaucier par des points inversants au fil résorbable
et un plan cutané par des points séparés au fil résorbable ou par un
surjet intradermique.
Un pansement légèrement compressif,
non circulaire, est appliqué.
Le drainage aspiratif est retiré à la 48e
heure, date à laquelle le pansement est enlevé.
L’antibiothérapie de
principe, probabiliste, est discutable selon l’intensité des
phénomènes inflammatoires ou infectieux.
Une antibioprophylaxie
est le plus souvent préconisée, en peropératoire.
2- Évidement sous-mentomandibulaire
:
Il est réalisé dans le cas de tumeur maligne primitive ou
métastatique de la glande salivaire ou de tumeurs ganglionnaires de
la loge sous-mandibulaire et est en règle associé à un curage cervical
complet fonctionnel ou radical.
Cette technique est détaillée au
chapitre des évidements ganglionnaires cervicaux.
Dans ce cas, et
pour des impératifs carcinologiques, le nerf lingual et/ou le nerf
grand hypoglosse doivent parfois être sacrifiés.
3- Chirurgie de la lithiase du canal de Wharton
:
L’intervention est réalisée sous anesthésie locale, ou mieux sous
anesthésie générale avec une intubation nasale.
Le patient est installé
en position de Rose. Un écarteur à bouche expose la cavité buccale,
un fil tracteur transfixie la pointe de la langue pour traction de
celle-ci vers le haut, du côté sain.
On repère au doigt le calcul
palpable juste sous la muqueuse buccale.
Si le calcul est très
postérieur, il peut être plus difficile à palper pour faciliter le repérage
lors de la dissection.
Certains opérateurs cathétérisent le canal de
Wharton et bloquent le cathéter au contact du calcul.
L’infiltration de
Xylocaïne adrénalinée du plancher buccal a été
proposée pour diminuer le saignement local, mais elle rend difficile
la palpation du calcul.
On incise la muqueuse du plancher buccal
antérolatéral, au bistouri, en regard du calcul, en veillant à respecter
la caroncule salivaire et en faisant bomber le plancher à l’aide de
deux doigts placés en « crochet » sous le bord inférieur de la branche
horizontale de la mandibule.
Sous la muqueuse apparaît le canal de
Wharton que l’on incise à son tour, selon son grand axe.
Le calcul
est alors expulsé facilement ou à l’aide d’une curette s’il s’agit plutôt
de concrétions calcaires.
On vérifie l’absence d’obstacle en aval et en
amont de l’incision à l’aide d’une pince mousse fermée ou d’un
tuteur qui cathétérise la lumière du canal de Wharton.
L’hémostase des berges est réalisée.
La voie d’abord n’est pas
suturée. Des soins de bouche sont prescrits pour quelques jours.
L’antibiothérapie peut être préconisée si la salive est puriforme.
4- Chirurgie de la lithiase du bassinet de la glande sous-mandibulaire
:
Cette intervention est indiquée quasi exclusivement pour de
volumineux calculs uniques.
Rendue difficile par des adhérences postinfection ou du fait du
repérage délicat du calcul, elle n’est pas dénuée de risques :
hémorragie, blessure du nerf lingual.
Il est ainsi parfois nécessaire
de reculer pour envisager une sous-mandibulectomie par voie
externe.
Le patient est placé en décubitus dorsal, tête en légère extension ; le
cathétérisme du canal de Wharton est indispensable, poussé avec
prudence jusqu’au bassinet pour éviter toute fausse route.
L’anesthésie locale, inconfortable, rend le repérage délicat ; elle doit
être menée loin en arrière dans le plancher lingual, jusqu’au contact
du calcul.
L’anesthésie générale est préférable pour le confort du patient et du
chirurgien, avec intubation nasotrachéale.
On incise la muqueuse du plancher buccal latéral, puis la dissection
s’effectue prudemment, par discision des fibres musculaires entre
muscles mylohyoïdien et hypoglosse ; l’hémostase des veines
linguales, profondes, s’effectue au mieux en électrocoagulation
bipolaire pour préserver le nerf grand hypoglosse à leur contact.
Progressivement, la dissection douce, au contact de la face profonde
de la glande, aboutit au bassinet qui est incisé selon son grand axe,
après avoir repéré le canal de Wharton cathétérisé au préalable et le
nerf lingual qui le contourne par en dessous.
Le calcul est expulsé
par la pression salivaire ou à la curette.
La suture muqueuse, au fil résorbable, est partielle, volontairement
non étanche, en prenant garde de ne pas enserrer le canal de
Wharton dont le cathétérisme n’est retiré qu’en fin d’intervention.
Les soins locaux par bains de bouche sont nécessaires en
postopératoire ; l’antibiothérapie de principe est discutable en
dehors d’une surinfection salivaire manifeste.
5- Dérivation des canaux de Wharton
:
L’intervention se déroule sous anesthésie générale et intubation
nasale, tête en position de Rose.
Un packing est placé dans le fond
de la cavité buccale pour éviter toute inhalation de sang pendant le
geste chirurgical. Le chirurgien peut se munir d’une lampe frontale.
Il se place tout d’abord à la tête du malade puis latéralement du
côté de l’intervention.
Une incision fusiforme de 3 cm sur 1 cm
circonscrit au niveau du plancher buccal antérieur les deux
caroncules salivaires.
On soulève le lambeau muqueux qui
est ensuite sectionné sur la ligne médiane de façon a obtenir deux
triangles muqueux identiques, centrés sur une caroncule salivaire.
Chaque lambeau est chargé par un fil tracteur.
On procède d’un côté
puis de l’autre selon la même technique : le canal de
Wharton est disséqué petit à petit de la pointe des ciseaux, d’avant
en arrière, jusqu’à exposer le nerf lingual, soit sur une longueur de
3 à 4 cm.
Un tunnel sous-muqueux est créé dans le plancher buccal
postérieur en direction de la base du pilier antérieur de l’amygdale
où le lambeau muqueux et la caroncule sont réimplantés.
Le drainage de la glande sous-mandibulaire est ainsi dérouté
directement vers l’oropharynx.
Il est parfois nécessaire de réaliser
en même temps l’amygdalectomie pour éviter tout sepsis de
contiguïté.
Les berges du lambeau muqueux sont suturées au fil
résorbable à la muqueuse du pilier antérieur de l’amygdale.
On
termine en suturant l’incision du plancher buccal antérieur.
Une
antibiothérapie per-et postopératoire est conseillée pour prévenir
une sous-maxillite postopératoire.
Certains opérateurs abouchent le canal de Wharton dans la loge
amygdalienne, c’est-à-dire en arrière du pilier antérieur, parfois
après avoir réalisé au préalable une amygdalectomie.
E - TECHNIQUES NON INVASIVES
:
1- Microendoscopie
:
Préconisée par certains auteurs, elle est réalisée à l’aide
d’endoscopes de 2 à 2,7 mm de diamètre ; certains utilisent le
matériel d’arthroscopie temporomandibulaire.
Certains
endoscopes possèdent un canal opérateur de 1 mm.
L’endoscope est introduit après avoir réalisé une sphinctérotomie
de l’orifice du canal de Wharton.
Le calcul peut ainsi être visualisé
puis extrait par succion ou à l’aide d’une micropince « pannier ».
L’endoscopie permet également de réaliser un contrôle après
lithotripsie pour rechercher des calculs résiduels, évaluer le calibre
de la voie excrétrice ou déceler des anomalies de la muqueuse canalaire ou des polypes.
Cet acte, atraumatique et sans complication, ne soulève guère de
difficultés techniques ; il reste rarement irréalisable : cinq cas sur 46
pour Nahlieli, 12 cas sur 39 pour Arzoz.
2- Lithotripsie
:
Cette technique peut être proposée quelle que soit la composition
chimique des calculs.
La lithotripsie intracorporelle est réalisée au laser pulsé, d’une
longueur d’onde de 504 nm ou par énergie pneumobalistique qui
serait plus efficace.
Elle nécessite un contrôle endoscopique
permanent.
Elle est indiquée dans les lithiases du bassinet où elle
permet un traitement définitif et complet dans 50 % des cas ; dans
les autres cas, la fragmentation des calculs est telle qu’une expulsion
spontanée est possible, rendant ainsi la lithiase asymptomatique.
La lithotripsie extracorporelle, utilisée pour la première fois en 1989
sur une lithiase parotidienne, doit être effectuée avec un matériel
dédié aux glandes salivaires pour des raisons de puissance, de
focalisation, de positionnement du patient pendant la séance, pour
éviter d’endommager les tissus avoisinants.
Le lithotripteur
piézoélectrique semble le plus adapté ; certains utilisent un
générateur électromagnétique miniaturisé.
Un repérage est effectué par échographie à l’aide de sondes de 7,5 à
10 MHz.
La séance s’effectue en ambulatoire, sans anesthésie ;
certains auteurs préconisent une anesthésie locale du nerf dentaire
inférieur pour améliorer la tolérance.
Un test préalable avec une gomme à mâcher permet d’évaluer
sécrétion et excrétion salivaires.
La mise en place de protections dentaire et auditive est recommandée.
Grossesse et troubles de
l’hémostase sont des contre-indications au même titre que
l’impossibilité du repérage échographique de la lithiase.
La
lithotripsie doit être réalisée à distance d’un épisode infectieux ou
inflammatoire.
La source utilisée, de forme cylindrique ou conique,
a une focale de 2,4 à 3 mm ; 1 200 tirs, en moyenne, sont réalisés par
séance sous une énergie moyenne de 12 kV, à raison de 0,5 à 2 tirs/s.
Plusieurs séances sont en règle nécessaires.
Ses indications sont les lithiases non accessibles par la seule voie
orale, quels que soient le siège et le volume du calcul.
D’autres
auteurs réservent la lithotripsie aux lithiases de petite taille, de siège intracanalaire ; pour Iro, une lithiase supérieure à 12 mm doit
bénéficier d’une exérèse chirurgicale.
Selon les auteurs, 80 à 97 % des patients sont asymptomatiques ;
dans 33 à 67 % des cas, le contrôle échographique et l’endoscopie
confirment l’absence de lithiase résiduelle.
F - COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
:
1- Après chirurgie de la glande sous-mandibulaire
:
*
Paralysie du rameau mentonnier
:
Transitoire, elle est fréquente et se manifeste par une paralysie de la
commissure labiale, de l’hémilèvre inférieure et des muscles
peauciers du cou homolatéraux.
Elle entraîne une gêne à l’élocution
et à l’alimentation, et est responsable d’une asymétrie inesthétique à
l’ouverture de la bouche ou du sourire.
Selon les auteurs, elle
s’observe dans 7 à 18% des cas.
Rappelons que son traitement est préventif, lors de l’abord
chirurgical de la glande.
* Paralysie du nerf lingual
:
Elle entraîne une anesthésie gustative et sensitive de l’hémilangue
mobile correspondante et des paresthésies parfois douloureuses.
Il
s’ensuit des brûlures et des morsures de langue.
Elle est rapportée
dans 3 à 6% des cas.
* Paralysie du nerf grand hypoglosse
:
Elle est responsable d’une paralysie motrice de l’hémilangue
homolatérale.
Elle est peu fréquente (0 à 6 %) et entraîne une
déviation de la langue du côté paralysé avec fasciculations et
atrophie.
* Hémorragie postopératoire
:
D’importance variable, elle est redoutable lorsqu’elle provient de
l’artère faciale et nécessite une réintervention immédiate.
L’hématome postopératoire, plus fréquent, doit être prévenu par une
hémostase soigneuse de la loge avant fermeture.
* Infection postopératoire
:
Elle est peut-être plus fréquente dans le cadre d’une pathologie
infectieuse chronique.
L’idéal est d’intervenir à distance d’un
épisode aigu ; une antibiothérapie prophylactique systématique doit
dans ce cas être proposée.
2- Après chirurgie du canal de Wharton
:
* Sous-mandibulite aiguë précoce
:
Elle est traitée par antibiothérapie et soins locaux ; le passage à la
chronicité amène à réaliser une sous-mandibulectomie
secondairement.
* Grenouillette sublinguale
:
C’est une complication clinique observée dans 5 à 20% des cas. Elle
se développe dans les 6 mois qui suivent l’intervention.
Elle s’explique du fait du drainage multiple de la glande
sublinguale : en partie dans le Wharton et en partie directement au
niveau de la muqueuse buccale.
Compte tenu de sa fréquence
relative, certains opérateurs réalisent d’emblée la dérivation du canal
de Wharton et l’ablation de la glande sublinguale.
Chirurgie de la glande sublinguale
:
A - RAPPEL ANATOMIQUE
:
La glande sublinguale est la plus petite des trois glandes salivaires
principales.
Elle est située au niveau du plancher buccal latéral, juste
sous la muqueuse, dans la fossette sublinguale qui marque son
empreinte à la face interne de la branche horizontale de la
mandibule.
La glande reste en rapport avec le prolongement antérointerne
de la glande sous-mandibulaire en arrière, son homologue
controlatéral en avant, le muscle mylohyoïdien au niveau de son
insertion mandibulaire en bas, la face interne de la mandibule en
dehors et le muscle génioglosse en dedans, dont elle est séparée de
haut en bas par le nerf lingual, le canal de Wharton et le nerf grand
hypoglosse.
Le drainage de la glande se fait par de multiples canaux
excréteurs qui s’abouchent pour une part dans le canal de Wharton
et pour une autre part directement au niveau de la muqueuse gingivolinguale.
On individualise parfois un canal excréteur plus
important, le canal de Bartholin, qui se termine soit dans le canal de
Wharton, soit à proximité de son abouchement au niveau de la
caroncule salivaire.
B - INDICATIONS CHIRURGICALES
:
La pathologie de la glande sublinguale est beaucoup moins courante
que celle des deux autres glandes salivaires principales et se résume
aux grenouillettes et aux tumeurs bénignes et malignes.
Ces
dernières ne sont pas évoquées car leur traitement est identique à
celui des tumeurs malignes du plancher buccal.
1- Grenouillette
:
C’est un kyste rétentionnel mucoïde acquis dont le contenu
muqueux est extraglandulaire.
Le kyste se localise au niveau du
plancher buccal, mais peut s’étendre vers la région cervicale.
Il est
en règle unilatéral.
Ces kystes résultent soit de traumatismes locaux,
en particulier dentaires ou chirurgicaux, soit encore de l’obstruction
partielle des canaux excréteurs de la glande.
Sur le plan
histologique, il est important de distinguer les kystes épidermiques
ou kystes simples, les moins fréquents des pseudokystes développés
à partir d’une extravasation muqueuse.
Les premiers peuvent
relever d’une simple marsupialisation alors que les seconds
imposent la résection de la glande sublinguale sous peine de
récidiver.
Dans les plus petits kystes (inférieurs à 1 cm) apparus en
dehors de tout contexte traumatique, il est conseillé une exérèse du
kyste plutôt qu’une marsupialisation et une exérèse de la glande en
cas de récidive.
Pour les kystes plus volumineux (supérieurs à 1 cm)
ou à développement cervical ou favorisés par des traumatismes, on
préconise plutôt d’emblée l’exérèse du kyste et de la glande.
Les grenouillettes à extension cervicale, c’est-à-dire à localisation
sublinguale et sus-hyoïdienne, forment des lésions en « bissac » dont
l’isthme se situe au niveau du muscle mylohyoïdien.
Les kystes sont
parfois complètement contrôlés par voie cervicale après
élargissement de l’isthme.
Sinon, il faut associer au temps cervical
un temps endobuccal pour l’exérèse du contingent buccal.
2- Tumeurs bénignes
:
Il s’agit essentiellement de tumeur mixte, ou de tumeur mucoépidermoïde.
Leur traitement est l’exérèse complète de la
glande sublinguale.
C - TECHNIQUE CHIRURGICALE
:
L’intervention est en règle réalisée sous anesthésie générale
avec intubation nasale, parfois sous anesthésie locale. Le
patient est installé en position de Rose, avec un écarteur à
bouche et un fil tracteur sur la pointe de langue.
1- Marsupialisation du kyste
:
On incise la muqueuse du plancher buccal puis du kyste selon son
grand axe avec un bistouri.
Son contenu mucoïde s’évacue et permet
alors de réséquer la partie superficielle du kyste ; si cette paroi est
fine, une résection simultanée en « quartier d’orange » de la paroi
du kyste et de la muqueuse peut être réalisée.
On suture ensuite les
berges du kyste à la muqueuse du plancher buccal au fil résorbable.
Des soins de
bouche sont conseillés pendant quelques jours.
2- Exérèse d’un kyste
:
Ce geste est délicat car les parois du kyste sont extrêmement fines et
fragiles.
Le risque est donc l’ouverture accidentelle du kyste et
l’exérèse incomplète de celui-ci.
3- Exérèse de la glande sublinguale
:
Certains proposent l’infiltration préalable du plancher buccal et le
cathétérisme du canal de Wharton pour faciliter son repérage.
L’incision muqueuse du plancher mesure 4 à 5 cm de long, selon le
grand axe de la glande, et respecte la caroncule salivaire.
On
dissèque ensuite la muqueuse de part et d’autre de l’incision, de
façon à exposer et à isoler petit à petit la glande.
Celle-ci est saisie à
l’aide d’une pince atraumatique pour faciliter la dissection.
Le nerf lingual et le canal de Wharton situés en dedans de la glande
sont progressivement refoulés à l’aide d’un instrument mousse ou
d’un tampon monté.
On termine en vérifiant l’hémostase de la loge, notamment des
vaisseaux sublinguaux ; une suture muqueuse non hermétique est
réalisée au fil résorbable.
Les bains de bouche sont nécessaires après l’intervention.
D - COMPLICATIONS
:
1- Hémorragie
:
Aux dépens de l’artère sublinguale ou de l’hématome, l’hémorragie
est exceptionnelle.
2- Plaie du canal de Wharton
:
Elle est peu fréquente, moins dangereuse que la striction par un fil
de suture ; le cathétérisme préalable du canal de Wharton prévient
cette complication.
3- Lésion du nerf lingual
:
Elle est liée à une faute technique qu’une dissection prudente et
douce permet d’éviter.
4- Récidive de la grenouillette
:
Elle peut survenir en cas de marsupialisation insuffisante.
