Gastrostomies endoscopiques percutanées Cours de Chirurgie
Introduction
:
L’évolution des techniques permet actuellement de supprimer le temps
pariétal des gastrostomies avec toutes ses complications à type de
douleurs, abcès, hématomes, éviscérations ou éventrations qui étaient à
l’origine d’une mortalité et d’une morbidité élevées.
Les gastrostomies endoscopiques percutanées ont pris une place
importante depuis 1980.
Plusieurs études ont montré leur supériorité
par rapport aux gastrostomies chirurgicales.
Elles sont de plus en plus couramment utilisées.
Indications
:
La gastrostomie est envisagée à titre temporaire ou définitif, lorsqu’il
existe une impossibilité ou un risque de fausses routes lors de la
déglutition.
– ORL : sténoses néoplasiques ou chirurgie de reconstruction.
– Neurologique : les cancers et les séquelles de traumatismes crâniens,
les affections entraînant une paralysie du carrefour aérodigestif.
– Dénutrition : souvent à titre temporaire, une recharge alimentaire peut
être proposée.
En gériatrie, cette thérapeutique ne peut être envisagée
qu’en accord total avec le patient ou la famille.
– Dans le cadre du cancer de l’oesophage, l’indication n’est
qu’exceptionnelle, une reperméabilisation palliative étant préférable.
Ce
n’est qu’en cas d’échec qu’une gastrostomie, souvent chirurgicale, est
proposée.
Contre-indications
:
Elles sont rares.
Il s’agit :
– soit d’impossibilité technique (sténose serrée non dilatable de
l’oesophage, gastrectomie totale ou subtotale, impossibilité de transillumination abdominale) ;
– soit de contre-indications d’ordre général (troubles de la coagulation,
ascite, suppuration pariétale, insuffisance respiratoire sévère).
Technique
:
Elles sont réalisées sous anesthésie générale ou, plus souvent, sous neuroleptanalgésie, ou éventuellement avec une simple anesthésie
pariétale.
À l’aide d’un gastroscope, une forte insufflation gastrique est
réalisée afin de plaquer l’estomac contre la paroi abdominale.
La transillumination permet de repérer l’emplacement où sera mis la
gastrostomie : face antérieure, à la jonction antre-fundus le plus souvent.
Le repérage de la lumière gastrique peut aussi être réalisé par
radiographie ou échographie, voire par coelioscopie.
Un trocart
traverse la cavité abdominale puis est placé dans la cavité gastrique.
Un
fil métallique souple est glissé à travers le trocart et récupéré par une
pince, puis ressorti par la bouche avec le fibroscope.
Ce fil servira de fil
tracteur ou de fil guide.
Il est attaché à une sonde de gastrostomie.
Par traction sur l’extrémité
abdominale, la sonde est descendue dans l’estomac et son extrémité
distale vient se bloquer contre la paroi gastrique à l’aide d’une collerettebutoir
(« pull technique » de Gauderer et Ponski).
Le fil peut être utilisé comme guide : la sonde glisse dessus lorsqu’on la
pousse de dehors en dedans.
L’orifice pariétal est préalablement dilaté
jusqu’à un diamètre suffisant pour admettre le passage de la sonde
(« push technique »).
Le geste est terminé en faisant glisser sur la portion externe de la sonde
une collerette qui vient se plaquer contre la peau.
Ainsi, les parois
gastrique et abdominale sont coincées entre les deux collerettes qui
maintiennent la sonde immobile.
L’alimentation est débutée dès le
lendemain.
A - Exérèse et remplacement d’une sonde
:
La sonde peut être enlevée après section au ras de la peau en poussant la
partie interne dans l’estomac, mais il est préférable d’extraire, par
endoscopie, la collerette interne pour éviter une occlusion.
B - Variantes
:
Les kits proposés dans le commerce diffèrent par le système butoir muni
soit d’une collerette ronde semi-rigide, soit d’une coupelle souple rétractable en cas de sténose digestive.
La sonde peut être remplacée par
un bouton (laboratoire Bard), porteur d’une valve anti-reflux, qui, par sa
petite taille, assure une meilleure tolérance dans la vie quotidienne, mais
sa pose est plus délicate.
Dans certaines indications, une petite sonde peut être glissée à travers la gastrostomie poussée par le gastroscope en aval et utilisée comme sonde
de jéjunostomie.
Complications
:
Elles sont rarement sévères :
– une infection de la périorificielle de la paroi est fréquente.
Une antibioprophylaxie 1 heure avant l’intervention, associée à une
désinfection de la bouche et de la gorge, réduit le risque infectieux.
Rares
sont les infections graves nécessitant un drainage chirurgical ;
– les pneumopéritoines (36 % des cas) sont bénins et une exploration
chirurgicale est habituellement inutile ;
– le reflux gastro-oesophagien peut être prévenu par la mise en place
d’un cathéter jéjunal dans la sonde de gastrostomie.
Les complications majeures : fistules gastrocoliques, hémorragies,
péritonites, expliquent la faible mortalité (0,6 %).
Enfin, il est important de faire une éducation des utilisateurs de cette gastrostomie pour prévenir les risques, à long terme, de défaut
d’étanchéité ou d’obstruction de la sonde pouvant expliquer des reflux
et des dermatoses périorificielles.