La chirurgie gastrique fait partie des procédures complexes
pouvant être réalisées par voie laparoscopique.
Dans un premier
temps, la coeliochirurgie a été proposée pour effectuer des gestes
de chirurgie fonctionnelle : cure de reflux gastro-oesophagien,
cure de hernie hiatale, pyloroplastie ou coelioscopie à des fins
diagnostiques.
L’abord laparoscopique a ensuite été proposé pour
des résections de lésions gastriques bénignes, puis malignes.
Pour la plupart des auteurs, l’abord laparoscopique
semble apporter un bénéfice significatif en termes de confort
postopératoire au prix d’un coût et d’une durée opératoire élevés,
mais il existe peu de séries comparatives et aucune étude
contrôlée.
Les résections gastriques vidéoassistées peuvent être divisées en
trois groupes, selon le type de chirurgie réalisé et
indépendamment de la nature de la lésion opérée.
Ainsi, nous
décrivons successivement les principes généraux des
gastrectomies vidéoassistées, puis les spécificités des résections
gastriques réglées, des résections gastriques atypiques et de la
chirurgie endogastrique vidéoassistée qui connaît un essor
important.
Généralités
:
A - INSTALLATION DU PATIENT
:
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, avec intubation
orotrachéale.
Une sonde gastrique est mise en place pour vidanger
totalement l’estomac. Le patient est installé en décubitus dorsal, les
bras le long du corps ou un bras à l’extérieur et les jambes écartées.
Le chirurgien est installé entre les jambes du patient, ses aides
placés de part et d’autre.
Deux moniteurs permettent à chaque
assistant d’être face à un écran.
Le pneumopéritoine est
préférentiellement réalisé par insertion du premier trocart sous
contrôle direct de la vue, placé dans l’ombilic.
L’exposition est
facilitée par l’inclinaison en proclive de 10 à 20° de la table
opératoire.
Les autres trocarts sont insérés sous contrôle de la vue.
B - INSTRUMENTATION
:
La réalisation pratique de la chirurgie gastrique par voie laparoscopique nécessite : deux pinces atraumatiques fenêtrées, un
crochet et des ciseaux sur lesquels sont branchés un bistouri
électrique permettant une coagulation monopolaire, une coagulation
bipolaire, un système de lavage-aspiration et un sac d’extraction ou
une « jupette » pour ablation de la pièce.
Des clips de 8 mm sont
utilisés pour les hémostases.
Un dissecteur ultrasonique permet un
gain de temps considérable dans la dissection des mésos.
Des pinces
à agrafage linéaire sont utilisées pour sectionner l’estomac ou le
duodénum et réaliser les anastomoses.
Un porte-aiguille et
des fils sertis laparoscopiques sont disponibles pour la fermeture
des orifices d’introduction des agrafeuses ayant permis la confection
des anastomoses.
Résections gastriques réglées
:
La première gastrectomie réglée par voie laparoscopique était
réalisée en 1992 : il s’agissait d’une gastrectomie selon Billroth II
pour maladie ulcéreuse chronique.
Cet abord permet de reproduire
par voie vidéoscopique les principes de la chirurgie « à ciel ouvert ».
Depuis ces premiers pas ont été décrites les gastrectomies selon Péan
et les gastrectomies totales pour cancer, bien que cette
indication reste discutée.
A - GASTRECTOMIE DES DEUX TIERS SELON BILLROTH II
:
La technique des gastrectomies réglées laparoscopiques suit les
grands principes des gastrectomies conventionnelles.
Chaque
opérateur développe des astuces lui permettant de faciliter
l’exposition et la dissection par voie laparoscopique.
En raison de la
variété des solutions proposées (abord endoscopique associé,
introduction d’une main dans l’abdomen, incision pour la réalisation
des anastomoses hors de l’abdomen), nous préférons parler de
gastrectomies vidéoasssistées, car si la résection et le rétablissement
de la continuité sont réalisables par abord totalement
laparoscopique, de nombreux opérateurs utilisent une
minilaparotomie pour extraire la pièce opératoire et réaliser les
anastomoses digestives.
Nous décrivons la technique de gastrectomie laparoscopique selon
Billroth II pour lésion bénigne, puis précisons les particularités des
autres types de gastrectomies réglées.
1- Position des trocarts
:
La procédure est réalisée à l’aide de quatre ou de cinq trocarts.
Ce
sont essentiellement des trocarts de 10/12 mm, ce qui permet de
placer à tout endroit des clips ou une agrafeuse linéaire.
Le premier
trocart est inséré dans l’ombilic (T1), deux trocarts sont placés sous
les rebords costaux droit (T2) et gauche (T3) sur la ligne médioclaviculaire, un quatrième trocart est placé à mi-chemin entre
le trocart ombilical et le trocart sous-costal gauche (T4).
Un
cinquième trocart, si nécessaire, est placé au niveau de l’appendice
xiphoïde (T5).
2- Procédure chirurgicale
:
L’intervention peut être divisée en quatre temps principaux :
– exploration de la cavité abdominale, de l’estomac et définition des
limites de la résection ;
– mobilisation et section de l’estomac ;
– réalisation de l’anastomose ;
– minilaparotomie pour extraction de la pièce opératoire.
* Exploration
:
Une exploration de la cavité abdominale permet de confirmer les
possibilités opératoires par laparoscopie (absence d’adhérences,
visibilité satisfaisante, opérabilité en cas de cancer) et de définir les
limites de la résection qui sont marquées par des fils repères, des
clips ou par électrocoagulation.
* Mobilisation et section de l’estomac
:
La mobilisation de l’estomac est réalisée par abord premier de
l’arrière-cavité des épiploons.
L’épiploon est présenté par une pince
introduite dans le trocart situé en position sous-costale gauche
(PAT3).
L’opérateur utilise une pince placée dans le trocart situé dans
le flanc droit (PAT2) et le trocart latéro-ombilical gauche (T4).
Les
vaisseaux de la grande courbure sont disséqués vers la gauche
jusqu’à la fin de l’arcade gastroépiploïque gauche et vers la droite
après section de la veine gastroépiploïque jusqu’au duodénum.
Ils sont contrôlés par des clips, par coagulation mono- ou
bipolaire, ou encore par un dissecteur à ultrasons puis sectionnés.
La clé de la dissection se trouve dans l’élévation de l’estomac qui
permet de mettre les différents pédicules vasculaires sous tension et
de les contrôler.
Le duodénum est disséqué par sa face postérieure.
L’artère gastrique droite est contrôlée au-dessus du duodénum et
liée par clip à son contact.
La pars flaccida est ouverte.
Son
exposition implique d’écarter le lobe gauche du foie.
Un écarteur atraumatique peut être placé dans le trocart sous-costal gauche (E3),
mais implique de retirer la pince exposant l’estomac.
Il semble plus
simple de mettre en place le cinquième trocart (T5) pour introduire
l’écarteur (E5).
Le duodénum totalement libéré est sectionné par une
pince à agrafage linéaire introduite par le trocart latéro-ombilical
gauche (T4).
Après section du duodénum, l’extrémité distale de l’estomac est
saisie par une pince (PAT5) placée dans le trocart épigastrique (T5)
et relevée.
Le tronc coeliaque, les artères hépatiques et
spléniques sont identifiés.
L’artère et la veine gastriques gauches
sont disséquées et liées par application de clips ou d’une agrafeuse
munie d’un chargeur vasculaire.
La dissection de l’estomac est
complète et sa section peut être réalisée.
La pièce est présentée par
des pinces introduites dans les trocarts placés en sous-costal droit
(PAT2) et en sous-costal gauche (PAT3).
L’agrafeuse est introduite par le trocart latéro-ombilical gauche (T4). Deux à trois applications
d’agrafeuse, chargeurs verts de 60 mm, sont nécessaires pour réaliser
la section gastrique.
* Anastomose digestive
:
Deux solutions permettent d’effectuer le rétablissement de la
continuité digestive.
Le geste chirurgical peut être poursuivi par voie laparoscopique : l’anastomose est réalisée avant extraction de la
pièce opératoire.
Il est également possible de considérer que
l’incision requise pour extraire la pièce opératoire permet d’effectuer
le rétablissement de la continuité digestive.
Nous décrivons
brièvement le rétablissement par voie laparoscopique, celui réalisé
par une mini-incision étant en tous points comparable à une voie
ouverte conventionnelle.
L’estomac est fixé à la paroi abdominale antérieure par deux sutures.
Un fil serti sur aiguille droite est introduit au travers de la
paroi abdominale en regard d’une extrémité de la tranche de section
gastrique.
Le fil est passé au travers de l’estomac et ressorti à
proximité de son point d’entrée.
La suture sous tension de ce fil
ainsi que celle d’un second fil placé à l’autre extrémité du moignon
gastrique permettent d’exposer la face postérieure de l’estomac.
La
caméra est placée en position sous-mésocolique afin de choisir l’anse
utilisée pour le rétablissement de la continuité.
Le grêle est déroulé
et saisi à 40 cm de l’angle de Treitz.
Le passage de l’anse peut se
faire en précolique, solution simple souvent choisie par plusieurs
auteurs, ou en transmésocolique, solution plus difficile à
réaliser mais préférable à nos yeux.
L’anastomose est réalisée de
façon anisopéristaltique.
Une incision de la paroi du grêle et de
l’estomac est réalisée à l’aide des ciseaux (Ci4) ou du crochet (CR4)
à l’extrémité gauche de la ligne anastomotique prévue.
L’agrafeuse
passe par le trocart latéro-ombilical gauche (T4).
Ses mors sont
introduits dans les deux orifices, grêle et gastrique, et deux
applications successives d’agrafes linéaires, chargeur bleu,
permettent de réaliser une anastomose de longueur suffisante.
La brèche d’introduction de l’agrafeuse est fermée par suture
endoscopique (surjet ou points séparés).
Les points de suspension
gastrique sont retirés.
La qualité de l’anastomose peut être contrôlée
par gastroscopie ou son étanchéité vérifiée par injection intragastrique de bleu de méthylène.
* Extraction de la pièce opératoire
:
La pièce opératoire est introduite dans un sac et extraite par une minilaparotomie.
Il est également possible de protéger les berges de
la minilaparotomie à l’aide d’une jupette et d’extraire la pièce.
La prise en charge et le suivi postopératoires ne diffèrent pas d’un
abord conventionnel.
L’utilité du drainage reste discutée et est
décidée en fonction des habitudes de chacun.
B - GASTRECTOMIE SELON PÉAN (OU BILLROTH I)
:
La dissection et la résection gastriques pour gastrectomie selon Péan
suivent les mêmes principes que la résection selon Polya.
La résection
gastrique est plus limitée, en suivant les repères décrits dans
le chapitre « Gastrectomies pour lésions bénignes ».
Le rétablissement de la continuité selon Péan est réalisable par voie
totalement vidéoscopique en utilisant une pince à agrafage
circulaire.
Après la résection de l’antre gastrique, une pince à
anastomose circulaire est introduite au travers d’un trocart de 33 mm
qui remplace le trocart latéro-ombilical gauche (T4) ou directement
à travers la paroi abdominale.
Le moignon duodénal est ouvert,
l’enclume de la pince est introduite et le moignon refermé par une
bourse.
Une boucle préformée peut également fermer le
moignon duodénal sur l’enclume.
Une gastrotomie est réalisée sur
la face antérieure de la grosse tubérosité.
La pince est insérée dans
l’estomac et sa pointe perfore la face postérieure de l’estomac,
permettant de réaliser l’anastomose avec le duodénum.
L’orifice d’introduction de la pince est refermé par un surjet ou des
points séparés.
La pièce opératoire, introduite dans un sac, est
extraite.
Le bénéfice de cette approche ne nous semble pas
déterminant en raison du temps nécessaire à la réalisation de cette
procédure (4 à 6 heures) et de la possibilité de réaliser
l’anastomose par l’incision nécessaire à l’extraction de la pièce
opératoire (évaluée entre 4 et 8 cm).
C - GASTRECTOMIE TOTALE
:
La gastrectomie totale, indiquée en cas de cancer gastrique, peut
également être réalisée par un abord laparoscopique.
Toutefois, cette
indication reste controversée.
La difficulté de cette intervention
réside dans la difficulté de mobiliser la pièce opératoire, qui est
volumineuse, et dans la difficulté du curage.
Le peu d’engouement pour cette approche ne permet pas
d’envisager une description admise comme un standard.
Seuls ses
grands principes peuvent être dégagés.
– Les premiers temps, réalisés sous coelioscopie, sont les mêmes
qu’à ciel ouvert : libération coloépiploïque poursuivie jusqu’à la rate
avec ligature des vaisseaux courts, dissection de l’oesophage
abdominal, libération et section successive des artères
gastroépiploïques droites, du duodénum et de l’artère gastrique
gauche.
– Le curage ganglionnaire est long et fastidieux sous vidéoscopie
mais doit suivre les mêmes règles que la chirurgie conventionnelle.
Cette dissection présente un risque de dissémination métastatique
et est controversée.
– Le rétablissement de la continuité peut être réalisé par une
incision médiane de 6 à 8 cm permettant à la fois l’extraction de la
pièce opératoire et la réalisation de l’anastomose.
La seconde
solution consiste en la réalisation de l’anastomose par voie coelioscopique.
Dans tous les cas, la taille des incisions implique
l’utilisation d’une pince à anastomose circulaire.
L’enclume d’une
pince à anastomose circulaire est introduite dans l’oesophage au
travers d’une gastrotomie.
Un fil, fixé à l’enclume, est passé au
travers de la paroi antérieure de l’oesophage.
La pièce est réséquée après agrafage de la partie distale de l’oesophage.
La pointe
de l’enclume perfore la face antérieure de l’oesophage par traction
sur le fil.
– Le grêle est saisi à 40 cm de l’angle de Treitz, sectionné par
agrafage linéaire pour réaliser une anse en « Y ».
L’extrémité distale
du grêle est ouverte et la pince à anastomose y est introduite.
L’anastomose entre l’oesophage et le grêle est réalisée, puis le grêle
est refermé par une pince à agrafage linéaire.
– L’anastomose au pied de l’anse est réalisée manuellement par
l’orifice d’extraction de la pièce opératoire, ou par agrafage latérolatéral vidéoscopique.
La pièce est extraite après introduction
dans un sac.
D - CONCLUSION
:
Les techniques de gastrectomie partielle sont bien définies et
reproduisent les procédures réalisées par un abord conventionnel.
Les indications en sont essentiellement les maladies ulcéreuses
chroniques, pathologies de plus en plus rarement opérées, et les
tumeurs bénignes.
Comme pour d’autres organes, le problème de
l’approche laparoscopique des cancers n’est pas résolu.
La vidéoscopie permet une excellente exploration de la cavité
abdominale.
Certaines équipes, en particulier japonaises, défendent
l’abord mini-invasif du cancer gastrique, surtout superficiel.
La réalisation du rétablissement de la continuité par voie laparoscopique après gastrectomie nous semble d’un intérêt
discutable.
L’extraction de la pièce opératoire, a fortiori en cas
d’omentectomie associée, implique une incision de grande taille
permettant la confection rapide d’une anastomose de qualité.
Si
l’abord laparoscopique permet une bonne dissection de l’estomac,
nous sommes partisans de la réalisation des anastomoses à ciel
ouvert.
Résections gastriques atypiques
:
La chirurgie mini-invasive associée à l’usage des pinces à sutures
linéaires automatiques a transformé la prise en charge des tumeurs
bénignes de l’estomac.
Il est difficile de donner une description
exhaustive de toutes les techniques proposées pour procéder à
l’ablation partielle de la paroi gastrique, antérieure ou postérieure.
Le nombre de publications faisant état de un, deux ou trois cas
cliniques témoigne de l’engouement des chirurgiens pour cette
approche, d’autant qu’elle s’adresse à une pathologie supposée
bénigne.
Toutefois, aucune série ne rapporte les résultats de
l’application de ces techniques pour un nombre significatif de
patients avec un recul suffisant.
La résection atypique est également
proposée pour des tumeurs malignes, cancers superficiels ou pour
des sarcomes.
L’association d’une gastroscopie de
repérage à la laparoscopie dans le même temps opératoire permet
de procéder à l’exérèse de petites tumeurs ne déformant pas
l’estomac et qui peuvent rester difficiles à identifier en laparoscopie.
A - TUMEURS SITUÉES À LA FACE ANTÉRIEURE
DE L’ESTOMAC :
Les tumeurs situées à la face antérieure de l’estomac ou facilement
identifiables lorsqu’elles font protrusion dans la cavité abdominale
sont réséquées à l’aide d’application de pinces à agrafage linéaire.
Quatre trocarts sont nécessaires (T1-T2-T3-T4).
Le trocart ombilical
permet d’introduire l’endoscope (T1).
Au travers de deux trocarts,
droit (T2) et gauche (T3), sont introduites des pinces (PAT)
permettant d’exposer la région à réséquer.
Une pince à agrafage
linéaire introduite dans le trocart latéro-ombilical (T4) applique
successivement des rangées d’agrafes de façon à procéder à l’exérèse
de la lésion avec une marge de sécurité suffisante.
B - TUMEURS SITUÉES À LA FACE POSTÉRIEURE
DE L’ESTOMAC :
La dissection de la face postérieure de l’estomac avec libération de
la grande courbure et retournement de l’estomac reste une
procédure longue et laborieuse.
Elle a amené plusieurs équipes à
proposer une solution plus rapide pour pratiquer l’exérèse de
lésions postérieures. Le premier geste consiste en la réalisation
d’une gastrotomie antérieure.
Celle-ci permet
l’identification de la lésion.
Deux pinces présentent la paroi
gastrique postérieure de part et d’autre de la lésion, en évitant une
prise directe risquant de la rompre.
La tumeur et une partie de la
paroi gastrique postérieure sont extériorisées par la gastrotomie
antérieure.
Des applications successives d’agrafes permettent
d’assurer l’exérèse de la lésion.
La gastrotomie antérieure
est refermée par suture en surjet ou par application d’agrafes.
C - TUMEURS D’IDENTIFICATION DIFFICILE
:
De petites lésions, des lésions hémorragiques ou des lésions
cancéreuses superficielles peuvent bénéficier du même type de
résection pourvu qu’elles soient parfaitement localisées.
L’opérateur ne pouvant palper efficacement la paroi gastrique, il est
fait appel à une gastroscopie pour localiser la lésion.
Le premier
temps opératoire doit oblitérer le grêle proximal pour éviter une
insufflation intraluminale du duodénum et du grêle au cours de la
procédure (clampage chirurgical du jéjunum ou placement
endoscopique d’une sonde à ballonnet dans le premier
duodénum).
L’endoscopie localise la lésion.
L’opérateur
saisit la zone ainsi identifiée à l’aide d’une pince de Babcock et la
résèque comme il le ferait pour une tumeur facilement reconnue.
La
gastroscopie permet de vérifier le caractère complet de la résection
et l’existence d’une marge de sécurité suffisante en cas de lésion
potentiellement maligne.
D - CONCLUSION
:
Ces résections laparoscopiques partielles atypiques de l’estomac ont
été rendues possibles par le développement de pinces à agrafage
automatique linéaire.
La gamme de ces instruments distribués par
plusieurs compagnies permet au chirurgien d’avoir à sa disposition
une multitude de solutions techniques (pinces droites et courbes, de
30, 45 ou 60 mm, avec des agrafes d’épaisseur variable permettant
de traiter tous les types de tissus : 1-1,5-2 mm).
Cette voie d’abord
peut être proposée dans de nombreuses indications.
Paradoxalement, l’expertise des sutures, geste pourtant fondamental
en chirurgie conventionnelle, n’est ici plus impératif.
Chirurgie endogastrique vidéoassistée
:
La dernière technique de chirurgie mini-invasive en développement
consiste en la réalisation d’un geste de résection par voie
endogastrique.
Les principes techniques de cette chirurgie sont en évolution et impliquent une excellente dextérité de
l’opérateur ainsi qu’un matériel adapté.
Les indications restent
exceptionnelles.
Après réalisation du pneumopéritoine et visualisation de l’estomac
par un trocart ombilical (T1), trois trocarts sont insérés directement
dans l’estomac qui est insufflé.
Ces trocarts ont à leur extrémité un
ballon gonflable qui assure l’accolement de l’estomac à la paroi
abdominale et l’étanchéité au CO2.
Ces trocarts sont
positionnés en regard de l’estomac, sous le rebord costal gauche.
La
résection de la lésion superficielle est réalisée sous contrôle de la
vue.
Le geste peut être précédé d’une injection de sérum adrénaliné
dans la paroi gastrique pour limiter les saignements.
La résection
est facilitée par l’usage de la coagulation (mono- et bipolaire) et par
les dissecteurs à ultrasons.
Après résection, la pièce est introduite
dans un sac qui peut être extrait par voie endoscopique ou par les
trocarts.
Les orifices d’introduction des trocarts gastriques sont
suturés ou agrafés.
Les principales indications de cette technique sont les petites
tumeurs bénignes et éventuellement les cancers gastriques
superficiels.
La même voie d’abord peut être utilisée pour réaliser
des anastomoses entre des pseudokystes pancréatiques et la paroi
postérieure de l’estomac ou pour l’ablation de corps étrangers
intragastriques.
La chirurgie transgastrique connaît un essor grandissant, en
particulier lié à la qualité technique du matériel.
Les indications sont
rares, mais le caractère mini-invasif de ces résections fait qu’elles
seront probablement une des voies amenées à se développer de
façon importante dans les années à venir.
Conclusion
:
L’intérêt de l’approche laparoscopique des résections gastriques réglées
est de permettre une exploration abdominale complète et une dissection
en tous points comparable à celle réalisée par voie ouverte pour des
équipes entraînées.
Les premiers résultats de la littérature ne mettent
pas en évidence de complications spécifiquement liées à cet abord, tout
en notant, au prix d’une durée opératoire nettement plus longue, un
gain en termes de confort postopératoire.
La reprise du transit, l’index
de performances et la satisfaction des patients sont meilleurs après une
approche vidéoassistée qu’après un abord conventionnel.
À l’inverse,
la réalisation des anastomoses par voie totalement endoscopique ne
semble pas présenter de bénéfice évident.
L’incision nécessaire à
l’exérèse de la pièce opératoire permet le plus souvent la réalisation
d’anastomoses conventionnelles de façon aisée.
La complexité du geste opératoire laparoscopique et l’absence de
sensations tactiles amènent certains auteurs à proposer l’usage de gants
endoscopiques qui permettent l’introduction d’une main dans
l’abdomen en conservant le pneumopéritoine (Dexterity Glovet ou
Dexterity Pneumo Sleevet).
Il est possible de réaliser une palpation
des organes et une manipulation facilitant la dissection.
Les résections
atypiques et les résections muqueuses endogastriques coelioassistées
complètent l’arsenal thérapeutique mis à la disposition des opérateurs.
L’abord laparoscopique peut être envisagé pour toutes les petites
tumeurs bénignes et malignes.
Néanmoins, les indications de ces
dernières techniques sont limitées à des indications très spécifiques.
Ce sont les tumeurs très localisées et/ou pédiculées qui bénéficient
d’une résection atypique.
Les résultats de ces techniques, leur bénéfice
à long terme et leur comparaison avec des techniques plus
conventionnelles ne sont pas connus. Seule leur faisabilité est, à ce
jour, démontrée.