C - Imagerie :

L’orthopantomogramme sera demandé chaque fois que sa réalisation est possible.

Il permet l’étalement de la totalité de la mandibule sur un seul cliché et d’apprécier l’état dentaire.

Il présente certains inconvénients : pour la plupart des appareils, la nécessité d’être assis ou debout ; au niveau symphysaire, il y a une superposition de densités osseuses ; la direction et l’importance des traits et des déplacements peuvent être parfois mal appréciés.

Cependant, lorsqu’il est correctement effectué et lu avec attention, il permet le diagnostic dans tous les cas.

Pour une meilleure appréciation des lésions dentaires, des clichés rétroalvéolaires sont nécessaires.

Quand le cliché panoramique n’est pas réalisable ou pour le compléter, d’autres incidences sont utiles :

• l’incidence face basse bouche ouverte (front - nez - plaque) permet d’apprécier en partie la région condylienne, la branche montante, les angles et la partie postérieure de la branche horizontale ; la région symphysaire projetée sur le rachis est mal visualisée.

Elle permet d’apprécier les déplacements dans un plan frontal ;

• les clichés occlusaux permettent la mise en évidence des fractures symphysaires ou de la branche horizontale, les fractures unicorticales et en « bois vert ».

• les incidences de Blondeau et de Waters visualisent le bord basilaire et le processus coronoïde.

D’autres incidences, telle l’incidence de Worms ou le profil simple réalisé si possible en téléradiographie peuvent être utiles.

L’incidence de Hirtz montre l’ensemble de la mandibule et le déplacement de la tête condylienne. Une incidence de Schüller peut être utile dans les fractures du condyle.

La multiplicité des incidences peut être avantageusement remplacée par la tomodensitométrie, notamment chez le polytraumatisé qui nécessite dans tous les cas une imagerie encéphalique.

La tomodensitométrie en incidence axiale, avec reconstructions coronales, voire sagittales, est utile dans l’analyse de la trame osseuse des fractures pathologiques et dans le diagnostic des fractures hautes du condyle (intracapitales).

Ce bilan radiographique confirme le diagnostic de fracture et permet de préciser les choix thérapeutiques.

L’analyse précise le siège des traits de fracture, les déplacements des différents fragments, la denture, l’existence d’une anomalie osseuse sous-jacente (fracture pathologique).

Quelques pièges radiographiques, bien que rares, sont intéressants à connaître ; ils sont rencontrés généralement sur le panoramique dentaire.

Les erreurs par « excès » sont des fractures monocorticales internes qui apparaissent comme des fractures complètes mais ne sont pas retrouvées lors de l’intervention chirurgicale par un abord vestibulaire.

Des erreurs d’appréciation topographique sont possibles du fait de l’étalement de la mandibule sur le cliché panoramique dentaire.

Les fractures obliques, à biseau tangentiel de la branche horizontale, ou spiroïdes, donnent un aspect de double fracture lié à la vision distincte des traits des corticales interne et externe.

Des fractures sagittales à biseau très allongé de la branche horizontale, des fractures monocorticales internes, les fractures peu déplacées en « bois vert » peuvent être ignorées sur le panoramique.

L’examen clinique reste primordial.

Le diagnostic repose sur la confrontation radioclinique.

La mandibule doit être appréciée dans les trois plans de l’espace.

Une incidence de face basse sera donc associée au panoramique dentaire, et dans certains cas à un cliché occlusal. Les difficultés d’interprétation au niveau de la région condylienne sont résolues par l’exploration par tomodensitométrie.

Formes cliniques :

Les formes radiocliniques de la mandibule sont nombreuses selon le nombre de traits, la topographie, les lésions associées, les complications, le terrain.

A - Formes topographiques :

1- Fractures symphysaires et parasymphysaires :

Elles surviennent le plus souvent à la suite d’un traumatisme direct.

Ce dernier peut provoquer une ou plusieurs fractures à distance (condyle, angle...).

Le trait médian symphysaire entre les deux incisives est rare chez l’adulte.

Il peut parfois détacher un troisième fragment osseux basilaire ou être comminutif. Un arrachement des apophyses geni peut être à l’origine d’un hématome du plancher buccal.

Le déplacement est faible du fait de l’équilibre des forces de part et d’autre de la fracture.

Du fait de la solidité de l’éminence mentonnière, les fractures symphysaires sont presque toujours parasymphysaires, l’alvéole de la canine étant un point faible statique.

Le trait paramédian unilatéral entraîne un déplacement modéré.

Il épargne habituellement le nerf alvéolaire inférieur.

Le fragment le plus court est attiré en haut et en dedans par les muscles élévateurs, et l’autre fragment subit un abaissement sous l’action des muscles abaisseurs sus-hyoïdiens.

La fracture paramédiane bilatérale détache un fragment symphysaire qui se déplace dans le sens rostrocaudal avec ptôse de la langue dans l’oropharynx.

Les deux fragments latéraux sont attirés en haut et en dedans sous l’effet des muscles élévateurs.

2- Fractures de la branche horizontale :

Le mécanisme est le plus souvent direct.

Le trait est vertical ou souvent oblique en bas et en arrière, de haut en bas.

Il y a une ascension médiale du fragment postérieur, avec chevauchementraccourcissement, déviation du menton du côté fracturé.

Les déplacements se font dans l’espace selon l’action des muscles élévateurs sur le fragment caudal et des muscles abaisseurs sur le segment rostral.

Les deux segments subissent des mouvements inverses.

L’amplitude des déplacements peut être augmentée par l’orientation du trait et par l’édentation.

La gencive est habituellement déchirée et le pédicule alvéolaire inférieur est souvent blessé.

3- Fractures de l’angle :

Elles sont très fréquentes.

L’impact a souvent lieu à distance, sur le menton, et peut fracturer les deux angles mandibulaires ; plus rarement, il est direct sous la forme d’un choc sur la joue.

Le trait de fracture est généralement oblique en bas et en arrière et passe par l’alvéole d’une dent de sagesse partiellement ou totalement incluse qui fragilise la région.

Les déplacements dépendent du trait de fracture, de la présence de la dent de sagesse sur l’arcade, de la position de la mandibule lors du traumatisme et de la violence du choc.

Le déplacement peut être minime et accompagné d’une tuméfaction douloureuse de l’angle, d’un trismus et d’un trouble modéré de l’occlusion.

Les déplacements entraînent une latérodéviation mandibulaire, avec déviation du point interincisif du côté fracturé, une béance controlatérale qui augmente des incisives aux molaires.

L’hypoesthésie labiomentonnière est fréquente.

4- Fractures de la branche montante :

Cette région est en effet bien protégée par d’épais muscles masticateurs.

Lorsqu’elles sont sans déplacement, l’articulé dentaire est conservé, il y a une ecchymose jugale, conséquence du choc, une douleur à la palpation directe et à la pression sur le menton.

* Fracture verticale :

Elle s’étend de l’angle à l’incisure, à la suite d’un cisaillement qui entraîne une ascension modérée du volumineux fragment antérieur et un déplacement en dehors du petit fragment postérieur avec une bascule interne du condyle.

Le tableau clinique est caractérisé par des contacts dentaires molaires précoces homolatéraux, une béance controlatérale, une limitation douloureuse de l’ouverture buccale et une tuméfaction jugale ; il n’y a habituellement pas d’atteinte du nerf alvéolaire inférieur.

* Fracture horizontale :

Plus ou moins oblique, elle est due à un choc direct.

Si le choc est violent, le petit fragment crânial est attiré en haut, en avant et en dedans sous l’action du temporal et du ptérygoïdien latéral ; le fragment caudal est attiré vers le haut par le masséter et le ptérygoïdien médial.

Le tableau clinique est celui d’un raccourcissement du ramus.

Le nerf alvéolaire inférieur peut être lésé par le fragment crânial.

5- Fractures de la région condylienne :

Elles sont uni- ou bilatérales, articulaires ou extraarticulaires.

Elles intéressent la tête condylienne et le col sous-jacent, jusqu’à une ligne oblique qui prolonge le bord postérieur du processus coronoïde.

L’appareil capsulo-disco-ligamentaire est toujours concerné à des degrés divers.

Le mécanisme est en règle indirect, à la suite d’un traumatisme sur le menton.

Les déplacements sont classiquement une bascule ventromédiale du fragment crânial par le muscle ptérygoïdien latéral et une ascension du fragment caudal par les muscles élévateurs (ptérygoïdien médial et masséter).

Très rarement, il peut y avoir une pénétration intracrânienne du processus condylaire, un déplacement postérieur par fracture de l’os tympanal, latéral par déchirure du ligament latéral et une fracture de l’arcade zygomatique.

En cas d’arrachement du muscle ptérygoïdien latéral, il y a un risque de nécrose condylienne.

Dans la pratique, cet arrachement est le plus souvent lié à une intervention intempestive.

Les lésions discales sont davantage dues à des contusions articulaires qu’à des fractures non déplacées ou capitales car la fracture peut être comprise comme un mécanisme de protection des structures sus-jacentes.

Il peut exister des déchirures des attaches discales, avec un hématome, une inflammation ; la déchirure discale avec perforation va entraîner la mise en contact directe du processus condylaire et de la fosse mandibulaire, qui va favoriser la survenue d’arthrose, voire d’une ankylose.

L’examen clinique recherche une douleur spontanée, augmentée par l’ouverture buccale, une douleur prétragienne, une otorragie, une dysocclusion avec latérodéviation du point interincisif, un contact molaire précoce homolatéral, une béance controlatérale, une rétrognathie et une latérodéviation mandibulaire lors de l’ouverture buccale.

* Fractures sous-condyliennes basses ou basicervicales :

Ce sont les plus fréquentes de la région condylienne.

Ces fractures passent par la base du col. Ce sont des fractures extra-articulaires.

Elles siègent dans une zone limitée en bas par une ligne qui prolonge le bord postérieur du coroné et en haut par une ligne horizontale juste au-dessus de l’incisure mandibulaire.

Sur les radiographies, le trait de fracture est souvent oblique en bas et en arrière de profil, oblique en bas et latéralement de face ; dans ce cas, les muscles ont tendance à coapter les fragments et à minimiser les déplacements.

Quand le trait est oblique en bas et en dedans, les déplacements sont favorisés.

* Fractures cervicales ou sous-condyliennes hautes :

Ce sont des fractures articulaires qui concernent le col anatomique du processus condylaire. Le mécanisme de survenue est indirect, suite à un choc sur le menton.

De profil, le trait est souvent horizontal ; de face, il est horizontal ou oblique en bas et en dedans.

Le fragment crânial a un déplacement ventromédial sous l’influence du muscle ptérygoïdien latéral.

L’artère centro-osseuse est rompue et la tête ne reçoit son irrigation que par l’intermédiaire du ptérygoïdien latéral.

* Fractures - luxations :

Dans les fractures-luxations, il y a une vacuité de la fosse mandibulaire.

Le disque reste solidaire du processus condylaire quand la fracture passe sous la lame rétrodiscale inférieure et que celle- ci n’est pas lésée.

Mais quand il y a rupture de la lame rétrodiscale inférieure et que la lame rétrodiscale supérieure est seulement tendue, le disque ne suit pas le processus condylaire en dehors de la fosse mandibulaire.

S’il y a une désinsertion totale du disque avec luxation antérieure, il faut en tenir compte lors du traitement.

* Fractures condyliennes vraies ou capitales :

Ce sont des fractures articulaires qui exposent à l’arthrose ou à l’ankylose.

Elles s’accompagnent de lésions de l’appareil discal. Plusieurs types de traits sont observés.

Le plus souvent, c’est la partie médiale de la tête qui cède, avec un déplacement ventromédial. Parfois, il s’agit d’une fracture horizontale qui détache l’ensemble de la tête (fracture – décapitation).

Le déplacement est fréquent, la perte de hauteur du ramus faible, le risque de nécrose élevé quand un repositionnement chirurgical est tenté.

Enfin, il arrive que le processus condylaire (tête) éclate en plusieurs fragments, le condyle est aplati, le disque et le cartilage articulaire sont souvent endommagés.

La palpation de l’articulation est douloureuse, une otorragie est possible par fracture de la paroi antérieure du conduit auditif externe.

6- Fractures du processus coronoïde (coroné) :

Le coroné donne insertion au muscle temporal, profondément situé et protégé par d’épais muscles masticateurs et par le zygoma.

Sa fracture est rare et souvent associée à une autre fracture mandibulaire ou à celle du zygoma.

Le trait de fracture est oblique en bas et en avant, souvent linéaire.

La traduction clinique est pauvre (trismus modéré, ecchymose muqueuse, douleur à la palpation du coroné) et le diagnostic est radiographique.

7- Fractures partielles du bord basilaire isolées :

Elles surviennent à la suite d’un traumatisme direct qui éclate le bord basilaire détachant une ou plusieurs esquilles osseuses.

8- Fractures alvéolodentaires, avec ou sans perte de substance osseuse alvéolaire :

Elles peuvent être isolées sans interruption de la continuité de la mandibule ou associées à une fracture de la mandibule. Le groupe incisivocanin est le plus concerné.

Les expulsions traumatiques, les luxations ou fractures dentaires sont notées.

B - Fractures plurifocales :

1- Associations de fractures :

Elles sont fréquentes.

Elles sont bifocales, trifocales, rarement plus, symétriques ou asymétriques, unilatérales ou bilatérales ; elles doivent faire rechercher d’autres lésions dans le cadre d’un polytraumatisme ; elles sont instables et nécessitent souvent un traitement chirurgical.

Malgré une grande variabilité, certaines associations sont classiques :

• fracture bicondylienne associée à une fracture symphysaire : le mécanisme est direct au niveau de la symphyse et indirect au niveau des condyles.

Tout traumatisme ou plaie du menton doit faire rechercher une fracture du condyle ;

• fracture symphysaire ou parasymphysaire d’un côté et angulaire ou condylienne controlatérale ;

• fracture condylienne bilatérale avec rétrogénie, une béance interincisive, contact molaire prématuré bilatéral, trismus ;

• fracture parasymphysaire d’un côté et de l’angle ou du condyle ou de la branche horizontale du même côté ;

• fracture parasymphysaire bilatérale, fracture des deux angles, associées à une fracture de la branche horizontale ou du condyle.

Les associations varient en fonction de l’importance du traumatisme, de la position de la mandibule lors de l’impact et de la denture.

Des associations sont évocatrices de l’étiologie de la fracture : le complexe condyle-symphyse est évocateur d’accident de véhicules, tandis que le complexe branche horizontale ou parasymphyse et angle évoque une altercation.

2- Fractures comminutives :

Les fractures comminutives sont liées à un impact violent direct, qui entraîne un éclatement de l’os sous-jacent.

Les traumatismes balistiques en sont la forme emblématique.

3- Fractures associées :

La recherche d’autres lésions faciales, orthopédiques ou neurologiques, est guidée par les circonstances de survenue et s’impose dans le cadre d’un polytraumatisme.

C - Fractures compliquées :

1- Complications immédiates :

Elles sont dues au terrain (décompensation d’une tare : diabète, éthylisme, insuffisance respiratoire...), aux lésions associées faciales (étage moyen), viscérales, neurologiques, orthopédiques, rarement à la fracture mandibulaire seule.

L’asphyxie peut être due à une double fracture symphysaire avec glossoptose, ou à des corps étrangers (dents, corps étrangers, caillots, prothèse...).

L’hémorragie est rarement grave sauf en cas de trouble de l’hémostase ou de lésions associées.

L’ouverture de la fracture en endobuccal par effraction de la muqueuse buccale est quasi constante au niveau du corpus mandibulaire.

L’ouverture en exobuccal est plus rare. Les lésions cutanées sont d’importance variable ; l’examen clinique recherchera des signes de lésion du rameau mentonnier (rameau marginal) du nerf facial.

Les lésions vasculonerveuses : lésion de l’artère faciale, du rameau mentonnier du nerf facial, du pédicule alvéolaire inférieur (le nerf est très rarement rompu) ; le nerf lingual est rarement lésé ; dans les fractures très déplacées du condyle plaie ou faux anévrisme secondaire à un traumatisme de l’artère maxillaire, contusion du nerf facial, du nerf auriculotemporal, avec paresthésie ou syndrome de Frey, de la corde du tympan avec dysgueusie, glossodynie, du nerf buccal avec hypoesthésie jugale sont des éventualités rares.

Les pertes de substance uni- ou pluritissulaires, souvent d’origine balistique, posent le problème de la réparation.

Tous les tissus peuvent être concernés : cutané, musculaire, muqueux et osseux avec des fractures comminutives.

2- Complications secondaires et tardives :

Ce sont l’infection, les troubles de la consolidation osseuse et les retentissements articulaires.

* Infection :

L’abcès périmandibulaire est la conséquence d’une plaie muqueuse, d’un foyer dentaire infectieux, du manque d’asepsie opératoire et du manque d’hygiène postopératoire.

L’ostéite mandibulaire est plus rare.

* Anomalies de consolidation :

Il y a un retard de consolidation lorsque la fracture présente une mobilité douloureuse au-delà de 2 mois.

Il y a une pseudarthrose quand la fracture ne consolide pas au-delà de 6 mois.

Elle peut être lâche, serrée, septique ou aseptique. Le foyer de fracture est mobile et indolore.

Il y a un cal vicieux quand la consolidation se fait en mauvaise position.

* Retentissement articulaire :

Il peut se manifester par un dysfonctionnement, une arthrose, une ankylose, une cicatrisation fibreuse des muscles masticateurs (masséter, temporal) avec constriction permanente des mâchoires ou un trouble de la croissance mandibulaire chez l’enfant.

D - Fractures pathologiques :

Elles surviennent sur un os pathologique, dans le cadre d’une ostéite radique, d’une tumeur osseuse primitive ou secondaire, ou d’un volumineux kyste.

Les fractures pathologiques représentent environ 5 % de l’ensemble des fractures mandibulaires, l’âge moyen de survenue est d’environ 60 ans ; les circonstances de survenue les plus fréquentes sont la mastication puis les chutes ; plus de la moitié de ces fractures siègent au niveau du corps mandibulaire, puis par fréquence décroissante l’angle, la région condylienne et la symphyse ; l’étiologie la plus fréquente dans la littérature est l’ostéoradionécrose.

E - Fractures mandibulaires selon le terrain :

1- Fractures de l’enfant :

La mandibule est relativement moins volumineuse et plus en retrait par rapport au squelette craniofacial.

Son élasticité plus importante explique les fractures en « bois vert ».

La jonction corporéoramique se trouve en arrière de la dernière dent sur l’arcade et se modifie en fonction de l’âge.

Les points de fragilité se situent au niveau du germe de la canine définitive, de celui de la deuxième molaire et surtout au niveau du col du condyle.

Cette zone de faiblesse devient progressivement basicervicale avec la croissance.

Les fractures de l’enfant sont dominées par les fractures du condyle, en raison de leur fréquence (40 à 70 % des fractures de mandibule) et des complications redoutables susceptibles de survenir en l’absence de diagnostic et de prise en charge adéquate.

Dans la période néonatale, les fractures du condyle passent souvent inaperçues et elles n’en sont pas pour autant moins redoutables.

Elles seront révélées par des complications : limitation de l’ouverture buccale, ankylose temporomandibulaire, anomalie de développement de la face avec une microrétrognathie ou une asymétrie faciale.

Plus tard le diagnostic sera systématiquement évoqué devant tout traumatisme du menton (chute sur le menton, plaie, éraflure...) ; il est d’autant plus difficile que l’enfant est jeune ou qu’il s’agit d’un contexte de polytraumatisme.

Ces fractures posent également des problèmes thérapeutiques de contention en denture lactéale ou mixte, de rééducation quand la collaboration de l’enfant est nécessaire.

Après l’apparition de la deuxième molaire sur l’arcade, les fractures de l’enfant s’identifient à celles de l’adulte.

2- Fractures de l’édenté et du sujet âgé :

La proportion des sujets âgés augmente parmi les traumatisés de la face, 5 à 29 % selon les séries.

Au-delà de 60 ans, le sex-ratio homme – femme est d’environ 1 : 1,1.

Les causes les plus fréquentes sont les accidents de la circulation et les chutes.

Les chutes qui entraînent les lésions les plus sévères sont celles qui s’accompagnent de troubles de la conscience ; la lésion maxillofaciale la plus fréquente est alors la fracture mandibulaire.

La mandibule du sujet âgé se caractérise par la fréquence de l’édentation et de l’ostéoporose qui entraînent la résorption de l’os alvéolaire et la fragilisation osseuse.

La symptomatologie est pauvre en cas de traumatisme minime et de fracture peu déplacée.

L’absence des dents, donc de cale, fait que l’ensemble des forces est orienté sur le condyle ; en cas de déplacement, la course des fragments osseux sera plus grande.

La région symphysaire est située entre le deux foramens mentonniers.

Les fractures siègent le plus souvent au niveau du condyle et de la branche horizontale.

Quand la fracture est unifocale, le siège condylien prédomine ; quand les fractures sont plurifocales, le siège molaire devient le foyer le plus fréquent, l’angle étant protégé par les muscles masticateurs.

Ces fractures posent des problèmes thérapeutiques : prise en charge, nutrition d’un sujet âgé, retentissement sur l’état général et psychologique, absence de la référence occlusale, sauf si le sujet est porteur d’une prothèse.

L’évolution de ces fractures est dominée par les problèmes de vascularisation avec risque de retard de consolidation et de pseudarthrose.

Conclusion :

Les fractures de la mandibule sont des fractures fréquentes qui existent aux extrêmes de la vie avec une prédominance de l’adulte jeune de sexe masculin.

Le plus souvent, le diagnostic repose sur l’examen clinique, un cliché panoramique et un cliché de face basse bouche ouverte.

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