Introduction :

Les forceps sont des instruments obstétricaux porteurs auprès du public et, à présent, de nombreux professionnels, d’une mauvaise réputation.

Il existe plusieurs raisons à cette mauvaise réputation :

– la mémoire collective a oublié que la mortalité maternelle liée à la césarienne n’est devenue faible qu’après la généralisation de l’antibiothérapie : moins de deux générations.

Jusqu’à cette époque, l’utilisation du forceps était souvent le seul moyen de sauver la mère au cours d’un accouchement dystocique, au prix de lésions foetales parfois majeures, voire létales.

En 2001, lorsque l’on interroge un moteur de recherche sur Internet avec « forceps » comme requête, l’on retrouve plus de 1 000 réponses dont les neuf dixièmes sont consacrés à l’expression « passer au forceps », expression appliquée, en particulier, à la politique.

Cette déviance est très significative de cette mauvaise réputation ;

– la seconde raison réside dans l’oubli des caractéristiques mécaniques des forceps qui sont des instruments très imparfaits : les modèles se sont multipliés au cours des siècles.

L’apprentissage de leur maniement est long et difficile ;

– enfin, l’opération césarienne est devenue une intervention banalisée, pratique, rapide et volontiers réclamée par les gestantes et leur famille.

Elle représente, dans le public, la sécurité pour l’enfant et la programmation d’une naissance qui a été l’objet fantasmatique, soutenu par la médiatisation.

Elle répond, par de nombreux points à l’évolution sociale.

Pourtant, si la pratique des forceps a beaucoup évolué depuis les deux dernières décennies, ces instruments demeurent, dans certaines circonstances, comme la rétention de tête dernière sur une présentation du siège (qui risque bien de persister à être parfois inopinée), sans équivalent.

Comme tout outil, ils ont leurs indications préférentielles, par rapport aux autres moyens d’extraction du foetus et peuvent encore, lors d’un usage raisonné, rendre de nombreux services.

Historique :

L’histoire même du forceps prête à polémique.

Les praticiens de l’Antiquité égyptienne savaient peut-être se servir d’une pince, introduite dans les voies génitales féminines pour aider à la naissance des enfants.

Du temps de la grande Rome, le même type de pratique existait peut-être : un bas-relief a été exhumé dans les environs de Rome au début du siècle et décrit et authentifié par Baglioni en 1937.

Il montre une scène d’accouchement dans laquelle un enfant vivant paraît avoir été extrait d’une femme vivante par l’usage d’un instrument que tient encore en main l’officiant et qui ressemble fortement à un forceps à branches croisées avec une courbure céphalique marquée.

La preuve de l’authenticité de ce bas-relief n’a cependant jamais été apportée.

La question est surtout de savoir si ces instruments antiques disposaient de la caractéristique principale du forceps « moderne » : la possibilité d’une articulation extemporanée après introduction des cuillères dans les voies génitales féminines, l’une après l’autre.

Il semble que cette innovation soit due à la famille Chamberlain, anglicisé en Chamberlen.

Cette invention date de la fin du XVIe siècle et a été diffusée en Europe durant le XVIIe à la suite du retour de la famille Chamberlain sur le continent du fait des changements politiques en Angleterre (décapitation de Charles 1er par Cromwell).

L’importation de l’invention en France se heurta à Mauriceau, grand défenseur de la version grande extraction, qui piégea Hughes Chamberlen (4e Chamberlen depuis l’invention de l’instrument), en le mettant au défi d’accoucher une patiente rachitique.

La petite histoire veut que Chamberlen immigra alors en Hollande.

Il y vendit l’invention familiale au grand obstétricien de l’époque, Rodier Van Roonhuyze, mais en ne lui livrant qu’une seule cuillère.

C’est probablement à la suite de cette escroquerie que l’école obstétricale hollandaise développa l’usage des leviers pendant les XVIIe et XVIIIe siècles.

Par ailleurs, Rodier Van Roonhuyze, insatisfait de l’instrument, l’aurait confié à un anatomiste belge, Jean Palfyn qui eut l’idée d’associer une seconde cuillère : les « mains de fer » furent présentées à l’Académie Royale des Sciences en France en 1721.

Ces deux cuillères étaient pleines, à faible courbure pelvienne et non articulées.

Cet instrument fut réinventé 230 ans plus tard.

Parallèlement, le forceps de Chamberlen commençait à être connu et utilisé.

Cependant, il n’était pas porteur de courbure pelvienne, ce qui limitait son efficacité.

Or, au début du XVIIIe siècle, les curés de campagne disposaient, en France, d’une invention due à Mauriceau : la seringue de Mauriceau permettait de baptiser in utero les enfants susceptibles de décéder avant de pouvoir bénéficier, sur terre, du sacrement.

Cette seringue était courbe, adaptée aux voies génitales féminines pour atteindre ces malheureux enfants in utero.

Il semble que Levret, en France et Smelie, en Angleterre, s’en soient inspirés pour donner au forceps, au milieu du XVIIIe siècle, sa courbure pelvienne.

D’innombrables perfectionnements suivirent : le plus connu est sans doute, en 1877, celui de Tarnier.

Son frère, polytechnicien, ayant compris la complexité des forces en jeu lors de l’application de forceps et, surtout l’importance de leur décomposition, l’aida grandement à inventer un instrument avec lequel le point d’application se situe au plus près des jumelles.

Parallèlement, le souci de préserver au mieux les intérêts de l’enfant apparaît et Demelin, en France, Suzor en Angleterre, proposent des instruments à branches divergentes avec lesquels il est impossible de fracturer un crâne foetal.

Demelin essaya, d’ailleurs, de fabriquer un basiotripe sur la base de ses forceps, instrument qui ne put jamais fonctionner.

Il en reste le Demelin n°8, injustement nommé forceps de Suzor par les Français anglicisants.

À la fin du XIXe siècle, environ 1 300 modèles différents ont pu être colligés.

Il en reste, encore de nombreux.

Notions de mécanique :

A - CONCEPTION :

La conception d’un forceps repose sur les trois principes mécaniques de l’instrument.

– Possibilité de « prise » du pôle céphalique foetal dans l’instrument.

Le forceps est un instrument de préhension.

Cette prise est possible du fait de la forme des cuillères : elles sont porteuses d’une courbure « céphalique ».

Grâce à cette préhension, la traction sur le pôle foetal, par l’intermédiaire des manches de l’instrument, est possible, de même que sa rotation.

– Pour pouvoir saisir ce pôle céphalique foetal dans les voies génitales il doit exister une adéquation entre l’instrument et l’anatomie des voies génitales maternelles : nécessité d’une courbure « pelvienne » entre les cuillères et les branches.

– Enfin, chaque cuillère est introduite séparément dans les voies génitales avec articulation extemporanée grâce au système d’articulation situé sur l’entablure de l’instrument.

B - PRINCIPES MÉCANIQUES :

Ces trois principes mécaniques de conception du forceps sont donc préhension, traction et rotation.

Cependant, la conception de l’instrument n’est pas parfaite.

– Ces principes ne prennent pas en compte l’adaptation plastique de la tête foetale au bassin maternel, ni les phénomènes d’asynclitisme.

– Les cuillères n’ont pas une courbure céphalique anatomique adaptée à toutes les têtes foetales et peuvent, de ce fait, déraper sur la présentation.

L’application des forces de traction et de compression peut être ainsi sujette à variation.

– La courbure pelvienne n’est pas identique à l’incurvation de tous les bassins maternels.

Les forces de traction ne sont pas exercées toujours dans l’axe autorisant une progression atraumatique.

– Enfin, lors des tractions, les forces de traction vont s’exercer principalement au bec des cuillères.

Dans une application parfaitement symétrique, sur une présentation du sommet en orientation antérieure, ces derniers prennent appui sur la pyramide malaire, soutenue par l’aile du sphénoïde et sur la région rétroauriculaire, correspondant à la pyramide pétreuse.

L’axe d’application des forces va ainsi d’un tragus à l’autre.

Cet axe passe très près du point de flexion de la tête foetale (articulation atloïdooccipitale).

Il n’y a, dans ce cas, pas de bras de levier significatif, ni dans le sens de la flexion de la tête foetale, ni dans celui de la déflexion.

En revanche, lors d’une application symétrique sur une présentation du sommet en orientation postérieure, cet axe, d’un bec des cuillères à l’autre, passe beaucoup plus en avant, par rapport au point de l’articulation atloïdo-occipitale.

Il peut ainsi se créer un couple dont le bras est relativement long, l’angle d’application des forces proche de 90°.

Ce couple s’applique à la tête foetale dans le sens de la déflexion, et ce de manière d’autant plus importante que les forces de traction sont importantes et que les forces de réaction, qui sont constituées par la résistance des tissus maternels, sont faibles.

Ce principe mécanique explique les difficultés rencontrées lors d’extraction de sommets en orientation postérieure et les fréquentes déchirures périnéales chez des multipares aux tissus souples.

C - DIFFÉRENTS INSTRUMENTS :

Du fait de ces insuffisances, les instruments se sont multipliés.

1- Instruments convergents :

Les branches sont croisées et articulées (entablure).

Ce sont les instruments les plus nombreux.

Leur courbure pelvienne peut être le second élément discriminant :

– rayon de courbure pelvienne court :

– sans tracteur : forceps de Levret, forceps de Pajot, forceps de Simpson, forceps de Simpson-De Lee (moyen et grand), forceps de Naegele (ressemblant beaucoup à l’instrument appelé volontiers, en France, « petit Pajot »), forceps de Mac Lane, à cuillères pleines ;

– avec tracteur indépendant : articulé sur la base des jumelles : forceps de Tarnier, forceps de Milne-Murray, forceps de Wichmann (courbure pelvienne intermédiaire) ; articulé sur l’entablure : forceps de Haig-Fergusson, forceps de Zweifel (courbure pelvienne intermédiaire) ;

– rayon de courbure pelvienne long et inversé : forceps de Kielland, forceps de Piper (dont il existe un modèle avec tracteur), forceps de Hawks-Dennen ;

– rayon de courbure pelvienne long :

– sans contrôle de pression : forceps de Wrigley, forceps de Leff, forceps de Bailey-Williamson, forceps de Gillespie, forceps de Elliot, forceps de Smith, forceps de Tarsitani

– avec contrôle de pression : forceps de Bamberg, forceps de Mann, forceps de Shute ;

– rayon de courbure pelvienne variable : par articulation entre cuillères et entablure : forceps de JB Jacobs

2- Instruments divergents ou parallèles :

– Rayon de courbure pelvienne assez court : forceps de Demelin (dont le plus utilisé est le numéro 8), forceps de Suzor, forceps de Assolini (jumelles pleines).

Le forceps de Hubert Gilles fut présenté au congrès de chirurgie de Paris en 1946 et était destiné, pour Magnin, à remplacer le forceps de Levret.

– Rayon de courbure plus long : forceps de Salinas, forceps de Alfieri.

– Une particularité : le forceps à branches parallèles aux cuillères gonflables du Dr J Roy

3- Dispositifs de contrôle des tractions :

Par exemple tractomètre axial de B Wylie, dispositif de Baxter, dispositif électronique de Fleming.

Les possibilités des forceps sont fonction de leurs caractéristiques :

– lorsqu’ils sont dotés d’une courbure pelvienne prononcée, des applications à un niveau élevé dans l’excavation sont possibles.

En revanche, les rotations nécessitent une technique délicate.

S’ils sont dotés d’une courbure pelvienne peu marquée (rayon long), voire inversée, ils ne sont utilisables qu’à la partie basse de l’excavation mais permettent des rotations plus facilement ;

– les instruments à branches croisées, quelle que soit leur courbure céphalique, dérapent sur la présentation.

Le point d’appui maximal se situe au niveau des becs, créant un couple de déflexion éventuel et traumatisant les téguments foetaux ;

– les instruments à branches divergentes chassent la présentation vers les branches.

Moins dangereux pour les points d’appui foetaux, ils sont beaucoup plus traumatisants pour les tissus maternels.

Des études de forces ont été faites. Wylie, à propos de 889 applications a pu observer, sur un forceps de Tucker-Mac Lane, que les forces de traction exercées oscillaient entre 5 et 34 kg, pour un nombre maximal de 10 tractions.

Il établit un indice de résistance, produit de la puissance de chaque traction par le nombre de tractions réalisées, exprimable en kilogramme d’énergie appliquée :

– chez les primipares : 57,2 kg ;

– chez les multipares : 21,2 kg ;

– chez les primipares avec présentation orientée en postérieur : 77 kg.

De nombreux autres travaux ont été publiés, parmi lesquels Pearse et Kobbeck ont comparé les tractions nécessaires et les compressions exercées sur le pôle foetal avec un forceps de Shute par rapport à un forceps de Simpson.

Si les sommes des tractions exercées sont pratiquement identiques avec les deux instruments, le forceps de Shute exerce une compression totale du pôle foetal trois fois supérieure à celle du forceps de Simpson.

En France, le forceps le plus utilisé est celui de Tarnier.

La carte de France des extractions instrumentales a été réalisée.

Le forceps est l’instrument d’extraction préférentiel en France (AUDIPOG, Indicateurs de santé périnatale, Centre de coordination INSERM U369, Lyon, avril 2001).

La France est un pays où le nombre de modèles différents utilisables, ne serait-ce que du fait de l’absence de commercialisation, est peu important par rapport à l’Amérique du Nord ou même l’Allemagne.

Le forceps de Tarnier est l’instrument de référence, suivi par le forceps de Demelin n°8, souvent appelé forceps de Suzor.

L’usage de ce dernier est souvent dévoyé puisque les lacs pour lesquels il a été conçu ont pratiquement disparu des salles de naissance et que son articulation est parfois incomplète, utilisé un peu comme de petites spatules.

Le forceps de Tarnier est un instrument lourd.

Il pèse plus de 900 grammes avec son tracteur.

Il est composé de deux branches, chacune formée d’une cuillère, un manche et une articulation.

Les cuillères présentent une courbure céphalique à rayon moyen.

Elles sont excavées par une fenêtre séparant les deux jumelles qui se réunissent par le bec de la cuillère.

Par rapport à l’entablure, portant l’articulation, elles présentent une courbure à rayon court qui est la courbure pelvienne du forceps.

Sur l’entablure, le système d’articulation est de type vis-écrou.

La branche gauche est la branche mâle de cette articulation.

Elle est, le plus souvent, placée première pour que la vis se situe au-dessous de l’écrou pour autoriser une articulation immédiate.

Deux moyens mnémotechniques illustrent, classiquement cette disposition : « la branche gauche, tenue par la main gauche est première, tout doit être gauche, sauf l’Accoucheur » « la branche mâle est à gauche parce que l’Accoucheur n’est pas maladroit ».

En arrière de l’entablure, au début des manches se situe un système de serrage visant à solidariser l’ensemble cuillères-pôle céphalique foetal.

Ce système de serrage se situant très près de l’articulation, sa puissance, au bec des cuillères, est divisée par un facteur supérieur à 5, ce qui le rend sans grand danger pour la présentation.

Des tigelles sont articulées à la base des jumelles sur un oeilleton.

Elles se fixent sur une bague carrée coulissante, en verrou, permettant d’unir ces tigelles au tracteur, muni d’un confortable palonnier.

Indications :

A - NOTION DE FRÉQUENCE :

Pour le réseau sentinelle (AUDIPOG, Indicateurs de santé périnatale, Centre de coordination INSERM U369, Lyon, avril 2001), en 2000, 14,1 % des accouchements ont nécessité une intervention instrumentale par voie basse.

Le forceps a été l’instrument électif dans 6,8 % des cas, ce qui en fait le moyen d’extraction instrumentale le plus utilisé.

Il est à noter que, pour le même réseau, le taux de césariennes, grossesses simples et gémellaires confondues a été de 16,4 % : presque une naissance sur trois a nécessité une médicalisation.

B - INDICATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL :

1- Indications pour raisons foetales :

La question est celle de la souffrance foetale.

Il faut extraire un enfant en état de fragilité anormale.

La technique d’extraction utilisée doit être moins agressive que l’abstention.

Le forceps peut réaliser un bon compromis entre vitesse possible d’extraction et faible agressivité foetale si les tractions ne sont pas trop soutenues.

* En cas de souffrance foetale aiguë :

Le diagnostic repose sur l’interprétation du tracé de l’enregistrement du rythme cardiaque foetal.

Une classification des tracés d’expulsion, corrélés au pH néonatal a été faite par Melchior.

De plus en plus, ces indications d’extraction sont discutées, de même que la valeur de l’enregistrement du rythme cardiaque foetal.

Elles devraient être confirmées, pour certains par l’état de l’équilibre acidobasique foetal, approché par la réalisation d’un pH in utero, pour d’autres par la mesure de la saturation en oxygène foetal, par la lactatémie ou par l’analyse informatisée de l’électrocardiogramme foetal.

En pratique, l’obstétricien demeure l’arbitre du choix de la pratique la moins nocive, pour la mère et l’enfant et, le plus souvent, dans l’urgence.

* En cas de souffrance foetale chronique :

La question posée est celle de l’acceptation, préalable de la voie basse.

Si ce choix a été réalisé, cette voie basse se doit d’être la moins traumatique possible sur un enfant supposé fragilisé.

* Souffrance foetale potentielle :

La question se pose à l’identique.

Elle concerne l’accouchement prématuré.

Il est d’usage de penser que la naissance par voie basse peut être dangereuse pour le cerveau foetal plus exposé au risque d’hémorragie cérébroméningée.

En effet, les conditions de préparation hormonale des voies génitales maternelles ne sont pas remplies, le crâne du foetus est incomplètement ossifié et son système d’hémostase n’est pas mature.

Il est traditionnel de penser que l’application d’un forceps divergent ou de spatules puisse protéger ce mobile foetal.

Il ne semble cependant pas exister d’étude démontrant la validité scientifique de ce raisonnement traditionnel et encore moins d’étude de type risque-bénéfice.

2- Indications pour raisons maternelles :

Les indications dans ces cas sont dues soit à une pathologie préexistante au travail, soit à une pathologie résultant du déroulement de ce dernier.

* Pathologies maternelles non imputables au travail :

Des grossesses peuvent évoluer chez des patientes atteintes de pathologies lourdes.

Le mode de terminaison de la grossesse fait, généralement, l’objet d’une concertation pluridisciplinaire.

La césarienne n’est pas la solution la moins agressive.

Également, des pathologies moins graves peuvent se compliquer si elles sont négligées.

Le médecin anesthésiste réanimateur de maternité est le partenaire privilégié dans la prise de décision.

Les pathologies graves, en dehors des greffes d’organes, qui sont le plus souvent rencontrées, sont :

– les cardiopathies mal compensées.

La coarctation de l’aorte est souvent une indication de césarienne ou, en cas de voie basse, d’extraction instrumentale.

La chirurgie valvulaire sous circulation extracorporelle est possible pendant la grossesse et réduit le risque de décompensation ;

– les pathologies respiratoires obstructives ou restrictives. Dans les pathologies obstructives, un pneumothorax d’effort peut survenir lors de l’expulsion par rupture d’une bulle d’emphysème ;

– les épilepsies sont susceptibles de donner lieu à crise, surtout en fin de travail ou aux efforts expulsifs, en particulier lorsqu’elles sont mal équilibrées. Il faut en rapprocher la crise d’éclampsie de fin de travail, devenue rare dans les pays à forte médicalisation ;

– les dysplasies artérielles et les pathologies anévrismales, essentiellement à localisation cérébrale ;

– certaines myopathies ;

– le diabète insulinodépendant et son cortège de complications organiques potentielles.

Des affections plus anecdotiques peuvent présenter une contreindication aux efforts expulsifs maternels :

– les hernies et éventrations ;

– les pathologies tympaniques ayant fait l’objet de chirurgie réparatrice, après avis de l’ORL ;

– certaines rétinopathies dégénératives, éventuellement déjà traitées pour décollement de rétine.

* Insuffisance des efforts expulsifs maternels à l’expulsion :

La prise en charge actuelle du travail et de son environnement a transformé ce contexte.

Les états d’épuisement physique sont devenus exceptionnels.

Les états incontrôlables d’agitation sont rares grâce à l’analgésie obstétricale locorégionale.

En revanche, l’état d’indifférence de la parturiente devant la naissance de son enfant est fréquent.

Le confort apporté par l’analgésie obstétricale éloigne les futures mères de la préparation à la naissance et la motivation qu’elles apportent aux efforts expulsifs peut être surprenante.

Certains établissements n’ont-ils pas installé des télévisions dans les salles de naissance afin que la parturition ne compromette en rien le confort quotidien ?

C - INDICATIONS D’ORDRE OBSTÉTRICAL :

L’extraction instrumentale est nécessaire lors d’un arrêt de la progression de la présentation céphalique dans l’excavation.

Cet arrêt de la seconde phase du travail peut être d’origine foetale ou d’origine maternelle par anomalie de la filière pelvienne.

1- Anomalies d’origine foetale :

Les sommets en orientation postérieure persistante ont, actuellement, une fréquence de l’ordre de 5 % et nécessitent une intervention obstétricale une fois sur deux.

Le mode opératoire est discuté et la rotation instrumentale peut gagner à l’utilisation d’instruments spécifiques.

Les variétés défléchies des présentations céphaliques ne sont pas une bonne indication du forceps.

Elles peuvent, exceptionnellement, dans des conditions de sécurité draconiennes, bénéficier d’une application.

La macrosomie foetale est pourvoyeuse d’allongement de la seconde phase du travail.

Le choix d’une extraction instrumentale doit être réfléchi.

Cette situation est un facteur de risque important de dystocie des épaules.

La jurisprudence n’est pas favorable, dans cette circonstance, à la pratique de l’extraction instrumentale.

2- Anomalies de la filière pelvienne :

La voie basse est contre-indiquée en cas de disproportion foetopelvienne diagnostiquée.

Les anomalies des voies génitales basses demeurent une indication d’extraction instrumentale : le recours à la voie haute serait plus traumatique pour la mère et l’enfant.

L’aide au franchissement d’un diamètre biépineux anormal par application de forceps correspond au « mid-forceps » des auteurs anglo-saxons dont l’indication est extrêmement discutée (SOGC Directives cliniques.

Lignes directrices sur l’utilisation sûre et appropriée des forceps en obstétrique moderne.

Déclaration de Principe, n°17, décembre 1995).

D - INDICATIONS D’ORDRE IATROGÈNE :

L’intérêt des techniques locorégionales d’analgésie obstétricale n’est plus à démontrer en termes de sécurité et de confort pour la parturiente et pour l’équipe obstétricale.

L’analgésie péridurale peut être pourvoyeuse d’indications d’extraction instrumentale du foetus dans deux cas.

1- Du fait d’un incident technique :

L’incident le plus fréquent (de 1 à 8%) est la brèche dure-mérienne lors de la recherche de l’espace péridural.

À l’occasion des efforts expulsifs maternels, l’hyperpression corporelle est responsable d’une fuite de liquide céphalorachidien dans l’espace péridural.

Cette fuite, en diminuant la pression du liquide céphalorachidien, est à l’origine de céphalées graves.

Lorsque le médecin anesthésiste diagnostique cette fausse route lors de la mise en place de son cathéter, il demande une aide instrumentale à l’expulsion pour en limiter les effets.

2- Par effet propre de la péridurale :

Les premiers travaux consacrés à la péridurale en obstétrique avaient montré une augmentation du risque d’extraction instrumentale en cas de recours à cette technique.

L’analyse secondaire de ces travaux laisse penser que l’indication de l’analgésie péridurale est parfois la cause de l’extraction.

Il s’agit d’un biais de recrutement.

D’autres publications n’incriminent plus l’analgésie péridurale dans l’augmentation du risque d’extraction instrumentale, même s’ils laissent persister quelques inconnues.

E - INDICATIONS PARTICULIÈRES :

La rétention de tête dernière dans l’accouchement du siège et l’essai du forceps avant césarienne sont traités séparément au chapitre du mode opératoire.

Protocoles opératoires :

A - CONDITIONS OPÉRATOIRES :

Ces conditions sont inchangées depuis de nombreuses années.

– La qualité de l’analgésie maternelle est-elle suffisante ?

– L’orientation et la variété de la présentation sont-elles parfaitement connues ?

L’échographie fait partie intégrante de ce diagnostic dès lors que la clinique est insuffisante et les décrets d’octobre 1998 prévoient la disponibilité permanente d’un échographe pour les salles de naissance.

– La présentation est-elle engagée dans l’excavation pelvienne ?

– Le col est-il complètement dilaté ? (les Classiques disaient dilaté ou dilatable mais cette périphrase n’est plus d’actualité...).

– Les membranes sont-elles rompues ?

– La vessie est-elle vidée ?

– Le bénéfice de l’extraction est-il supérieur, pour la mère et l’enfant à celui de l’expectative ?

– Le consentement éclairé de la patiente a-t-il été obtenu ?

Ce dernier point devrait pouvoir faire l’objet d’informations loyales et de discussion lors des séances de préparation à la naissance.

Les recommandations canadiennes (SOGC Directives cliniques.

Lignes directrices sur l’utilisation sûre et appropriée des forceps en obstétrique moderne.

Déclaration de Principe, n°17, décembre 1995) sont moins détaillées mais prennent en compte le niveau de la présentation dans l’excavation.

B - CAS DU SOMMET EN ORIENTATION ANTÉRIEURE :

1- Dans l’axe sagittal :

Le sommet est orienté en occipitopubien.

Dans l’obstétrique moderne, où les applications sont réalisées bas dans l’excavation, il s’agit de la configuration la plus fréquente.

Les cuillères sont placées symétriquement tant par rapport au bassin maternel que par rapport à la tête foetale.

Lors de l’utilisation d’un forceps à branches croisées (type forceps de Tarnier), la cuillère gauche, portant l’articulation mâle, doit être placée sous la cuillère droite, porteuse de l’encoche femelle.

Pour ce faire, elle doit être introduite la première.

La cuillère est présentée devant le sinus sacro-iliaque gauche maternel, tenue de la main gauche de l’opérateur.

Un lubrifiant peut être utilisé pour le passage vulvaire.

La main droite déprime la commissure vulvaire de la patiente et guide, de deux ou quatre doigts, le bec de la cuillère.

Ce contact établi, le manche est abaissé dans un axe sagittal.

La jumelle remonte le long de la présentation par l’échancrure sacrosciatique maternelle droite.

Le bec se place sur le malaire foetal.

L’entablure est parallèle au plan de la table d’accouchement.

La cuillère droite est placée par une manoeuvre symétrique, tenue de la main droite, guidée de la main gauche.

L’encoche de la branche droite doit se placer exactement en face du pivot de la branche gauche, rendant l’articulation aisée. Dans le cas contraire, la prise est imparfaite, il faut la recommencer.

L’articulation réalisée, la position de la suture céphalique sagittale foetale est contrôlée par le toucher vaginal.

Si la prise est symétrique, la suture doit être équidistante des deux branches.

Dans le cas contraire, la prise est imparfaite, il faut la recommencer.

L’angle des manches avec l’horizontale indique le niveau de la présentation dans l’excavation pelvienne.

Avec le forceps de Tarnier, dont la courbure pelvienne est de l’ordre de 35°, l’obliquité des manches vers le bas alerte quant à la réalité de l’engagement.

L’horizontalité des manches correspond à une application à la partie haute de l’excavation, c’est-à-dire niveau 0 ou + 1, mid forceps des Anglo-Saxons.

Il est assez rare que la présentation soit orientée en axe sagittal à ce niveau.

Dans ce cas, la traction initiale est horizontale.

Le passage des épines sciatiques peut nécessiter un mouvement d’asynclitisme : les tractions sont orientées d’abord vers une cuisse maternelle, puis vers l’autre.

Cette manoeuvre est traumatisante pour les voies génitales maternelles et pour la présentation.

Elle ne doit pas être renouvelée.

Lorsque la présentation arrive à la partie basse de l’excavation (niveau + 3 à + 4), la petite fontanelle est perçue par le toucher vaginal sous la symphyse pubienne.

Les tractions doivent être verticalisées progressivement.

Il s’agit d’une manoeuvre d’enroulement des manches du forceps autour de la symphyse pubienne, en direction de l’abdomen maternel, pour respecter la déflexion physiologique de la présentation qui permet son dégagement en faisant glisser le rideau périnéal devant elle.

Si une incision périnéale est indiquée, son moment est discuté.

L’ampliation périnéale était, classiquement, le moment choisi.

Elle pourrait être plus précoce. Le choix entre épisiotomie médiolatérale et une médiane devrait être fonction des données de l’examen obstétrical.

Lorsque les bosses frontales foetales sont accessibles à travers le périnée, la présentation peut être fixée par la main directrice (droite pour un droitier).

L’autre main peut alors désarticuler le forceps et retirer les cuillères en respectant leur courbure : en direction du pli de l’aine maternel de nom opposé à celui de la branche concernée.

Il peut être élégant de terminer le dégagement avec le forceps en place.

Cette pratique est souvent responsable d’éraillures des petites lèvres maternelles.

2- Dans l’axe gauche :

Le sommet est orienté en occipito-iliaque gauche antérieure ou en occipito-iliaque droite postérieure.

Le sinus sacro-iliaque gauche est libre.

La cuillère gauche, porteuse du système d’articulation, y est introduite, tenue de la main gauche et guidée par la main droite qui écarte les tissus maternels.

Le bec est présenté horizontalement, le manche est tenu verticalement.

Ce dernier est abaissé en direction de la cuisse gauche maternelle.

La jumelle s’insinue dans le sinus sacro-iliaque gauche : la cuillère se place à 45° par rapport à l’axe vertical.

L’entablure suit la même inclinaison.

La cuillère droite doit être amenée, en symétrie, sur le malaire droit du foetus, dans l’échancrure sciatique en direction de la ligne iliopectinée.

La présentation orientée selon un axe oblique occupe le sinus sacroiliaque droit.

Du fait de la courbure pelvienne du forceps, la mise en place directe de la branche droite est impossible.

La manoeuvre de Madame La Chapelle doit être utilisée : la branche droite du forceps est tenue de la main droite.

La main gauche déprime la fourchette vulvaire.

Le bec est amené au contact de la présentation, dans le sinus sacro-iliaque droit.

Le manche est légèrement abaissé dans le plan sagittal pour que le bec soit en face de l’échancrure sciatique.

Le manche est orienté vers la cuisse maternelle gauche, puis en direction du pied : il effectue un tour de spire.

La cuillère pénètre d’elle-même dans l’espace anatomique laissé libre par la présentation oblique, au-dessus de l’échancrure sciatique.

L’encoche de la branche droite doit tomber exactement en face du pivot de la branche gauche, rendant l’articulation aisée.

La cuillère gauche peut se déplacer lors de cette manoeuvre.

Le bec remonte dans le sinus sacro-iliaque et le manche adopte la même position que lors d’une prise sagittale.

Le forceps est impossible à articuler.

Il faut recommencer la prise. Pour éviter cet incident, il est possible de demander à un aide, placé à gauche de la patiente, de maintenir la branche gauche en place pendant la mise en place de la droite.

Des difficultés dans la réalisation de la manoeuvre de Madame La Chapelle doivent faire suspecter un rétrécissement transversal du bassin ou un asynclitisme prononcé.

Si la manoeuvre s’avère être impossible, l’application dans un axe sagittal entraîne une prise asymétrique, mastoïdofrontale sur une orientation occipito-iliaque gauche antérieure, frontomastoïdienne sur une orientation occipito-iliaque droite postérieure.

Ces prises sont traumatisantes pour l’enfant et ne doivent plus être réalisées de choix, d’autant qu’elles nécessitent des tractions plus soutenues, donc une compression plus importante.

Le forceps en place, dans l’axe oblique, le toucher vaginal vérifie la symétrie de la prise par rapport à la suture sagittale. Les tractions sont réalisées comme précédemment.

Dans le cas d’une orientation occipito-iliaque gauche antérieure, une petite rotation de 45° amène la présentation en occipitopubien, et se réalise quasi spontanément, parfois lors de la manoeuvre d’asynclitisme, ou, sinon, sur le périnée.

Dans le cas d’une orientation occipito-iliaque droite postérieure le choix se pose entre une petite rotation de 45° amenant la présentation en occipitosacré et une grande rotation de 135°, amenant la présentation en orientation occipitopubien.

3- Dans l’axe droit :

Dans l’axe droit, le sinus sacro-iliaque droit est laissé libre par la présentation : la cuillère droite est introduite la première.

La cuillère gauche est mise en place grâce au tour de spire de Madame La Chapelle.

Lors de l’utilisation d’un forceps à branches croisées, comme le forceps de Tarnier, l’articulation est impossible.

En effet, la branche porteuse du pivot d’articulation (la branche gauche, placée en second) se trouve au-dessus de la branche porteuse de l’encoche : il faut décroiser les branches.

Les manches du forceps sont éloignés l’un de l’autre, parallèlement, jusqu’à ce que la branche gauche puisse se retrouver sous la branche droite.

Cette manoeuvre peut être traumatisante pour les voies génitales et, en déplaçant les cuillères, rendre la prise asymétrique.

Il est possible de l’éviter : placer en premier la cuillère gauche par le tour de spire de Madame La Chapelle est une manoeuvre difficile et peu fiable.

En revanche, il est simple d’utiliser dans l’axe oblique droit un forceps à branches parallèles ou divergentes, voire un forceps à branches croisées porteur d’une articulation asexuée.

La symétrie de la prise nécessite un contrôle particulièrement rigoureux.

Si elle est obtenue, il n’y a plus de différences par rapport à l’orientation oblique gauche.

C - PROBLÈME DE L’ORIENTATION POSTÉRIEURE :

Que la présentation soit orientée dans l’axe sagittal (occipitosacrée) ou dans un axe oblique (occipito-iliaque droite postérieure ou occipito-iliaque gauche postérieure), il existe deux options : l’extraction en postérieur ou l’extraction en antérieur.

Dans ce dernier cas, il faut faire tourner la tête foetale.

Chaque fois que possible, cette manoeuvre est manuelle, éventuellement aidée par une cuillère de forceps ou de spatule, glissée à plat dans l’excavation sacrée et agissant comme levier et comme plan incliné.

Si le taxis échoue, l’extraction en antérieure nécessite la réalisation d’une grande rotation au forceps, grande par opposition avec la petite rotation de 45° réalisée dans les présentations obliques antérieures car elle représente plus de 180° (occipitosacrée) ou de 135° (diamètre oblique).

Si le choix est celui d’une extraction en postérieur, le forceps est appliqué suivant le même protocole que pour l’orientation antérieure.

Cette extraction présente deux difficultés :

– lors de l’utilisation d’un forceps conventionnel, le bec des cuillères est en appui sur la partie antérieure du malaire foetal. Le bras de levier du couple de déflexion en est augmenté et, par conséquent, la puissance du couple.

La déflexion est aggravée, alors qu’elle est quasi constante dans les orientations postérieures.

Ce phénomène augmente les diamètres de la présentation. Les tractions doivent être plus soutenues.

Ces tractions soutenues majorent encore la déflexion, surtout si les voies génitales maternelles offrent une faible résistance (tissus souples).

La descente dans l’excavation est laborieuse ;

– lorsque les bosses frontales sont fixées sous la symphyse pubienne, le dégagement de la présentation est possible. Les tractions peuvent être verticalisées.

Le périnée maternel est soumis à une très forte ampliation.

Le noyau fibreux central est balayé par la voûte occipitale foetale.

L’épisiotomie médiolatérale, même lorsque les tissus maternels sont souples, est le plus souvent nécessaire.

La grande rotation a mauvaise réputation.

Elle est cependant toujours enseignée et fait même l’objet d’articles anglo-saxons récents.

Le sens de la rotation dépend du côté du dos foetal : s’il est à droite, le sens horaire est habituel, s’il est à gauche, le sens anti-horaire.

Cette logique n’est cependant pas toujours respectée. La manoeuvre débute, classiquement, par une flexion de la tête foetale.

Après pose du forceps et vérification de la symétrie de la prise, les manches sont relevés en direction de l’abdomen maternel, dans un plan sagittal sur une orientation occipitosacrée, dans l’axe oblique sur une orientation oblique.

La présentation doit suivre ce mouvement des cuillères et accentuer sa flexion.

Cette flexion n’existe que si les tissus maternels sont très souples et que la présentation se situe à la partie basse de l’excavation (au minimum, niveau + 3).

Il semble consensuel, si l’on réalise encore des grandes rotations, de les limiter à la partie basse de l’excavation, ce qui fait l’intérêt de cette manoeuvre.

Plus haut, elle est considérée comme dangereuse pour les tissus maternels (plaie hélicoïdale du vagin, pouvant se compliquer de lésions urinaires) et surtout pour le pôle foetal.

Les manches du forceps sont dirigés lentement vers la cuisse maternelle de même nom que le côté du dos foetal par rapport à la mère.

Il importe de contrôler fréquemment, par le toucher vaginal, que la suture sagittale suive le mouvement des cuillères afin d’éliminer un dérapage.

Dans tous les temps de la manoeuvre, cette dernière doit être d’une extrême facilité.

Elle peut être aidée par les efforts expulsifs maternels concomitants.

Les manches réalisent un mouvement de circumduction, d’autant plus large que la courbure pelvienne de l’instrument est plus prononcée.

Les forceps de Leffe ou de Kielland sont préférentiellement utilisés pour cette manoeuvre dans les pays anglosaxons.

Du fait de leur faible courbure pelvienne, la rotation est réalisée en écartant peu les manches de l’instrument du plan sagittal.

Avec le forceps de Tarnier, l’extrémité des manches frôle la cuisse maternelle, le genou, puis le mollet avant de se diriger vers le tablier de la table.

Lorsque les manches sont orientés vers le bas, l’instrument est désarticulé.

Les branches sont retirées par un mouvement d’enroulement sous la table d’accouchement.

La seconde prise en orientation antérieure était classique lors des rotations hautes, réalisées sous anesthésie générale.

Elle ne s’impose plus : la naissance est fréquemment obtenue en un ou deux efforts expulsifs maternels une fois la présentation orientée en antérieur.

– Comment choisir ?

Le premier critère de choix est certainement l’expérience de l’opérateur.

Le second critère est le niveau de la présentation dans l’excavation lorsque l’indication est posée.

Plus cette dernière apparaît haute, moins le forceps devrait être, aujourd’hui, l’instrument de choix.

Enfin, le troisième critère est certainement l’appréciation clinique objective de la qualité et de la souplesse des tissus maternels ainsi que de l’anatomie osseuse du détroit inférieur :

– plus les tissus maternels sont souples (cas de la multipare), moins la résistance à la déflexion entraînée par l’extraction en postérieur est grande et plus les diamètres de la présentation au dégagement sont majorés : le risque de déchirure est d’autant plus important.

Inversement, la réalisation de la grande rotation est susceptible d’être aisée ;

– un angle sous-pubien aigu avec un diamètre bi-ischiatique serré va obliger l’occiput foetal à se fixer bas sous le sous-pubis.

Lors d’un dégagement en orientation postérieure, ce sont les bosses frontales qui prennent place à ce niveau et peuvent permettre un dégagement sollicitant moins le périnée.

A contrario, un mauvais détroit inférieur peut ainsi être une indication d’extraction en orientation postérieure, sous couvert d’une véritable épisiotomie médiolatérale.

D - SOMMET EN ORIENTATION TRANSVERSE :

L’orientation transverse ne permet pas une prise symétrique : une cuillère doit être placée sous la symphyse pubienne. Cet exercice est, peut-être, possible avec des instruments particuliers.

Avec les instruments utilisés, majoritairement, en France, la prise réalisée est frontomastoïdienne (ou mastoïdofrontale selon le côté du dos), voire fronto-occipitale.

Le risque de traumatisme foetal grave est d’autant plus important que les tractions doivent être soutenues.

Les becs des cuillères se situent sur des zones dangereuses du crâne foetal et de nombreux accidents graves sont décrits.

La rotation manuelle devrait être privilégiée pour amener la présentation dans un axe autorisant une prise symétrique.

Si elle s’avère impossible, un autre moyen d’extraction, moins traumatique est à privilégier.

E - CAS PARTICULIERS :

1- Rétention de tête dernière sur présentation du siège :

Il s’agit d’une rétention de tête dernière dans l’excavation.

En effet, l’acceptation de la voie basse dans l’accouchement en présentation du siège, requiert comme préalable, le dépistage systématique de toute disproportion foetopelvienne.

Cet accident reste redoutable et relève de quatre mécanismes :

– la rétraction d’un col insuffisamment dilaté, accident fréquent dans l’accouchement d’enfants de petit poids, surtout en variété de siège complet.

Le passage de l’obstacle cervical fait essentiellement appel aux moyens pharmacologiques ;

– la rotation du dos foetal en arrière, avec accrochage du menton sur la symphyse pubienne.

Cette catastrophe peut être, parfois, corrigée par une manoeuvre de Champetier de Ribes ou de La Chapelle, s’il y a échec des manoeuvres dos sur dos et ventre sur ventre ;

– la disproportion relative liée à la tonicité des tissus maternels et à un certain degré de déflexion de la présentation ;

– l’insuffisance des efforts expulsifs maternels, en particulier en cas d’analgésie locorégionale trop poussée.

Dans ces deux derniers cas, la rétention est une excellente indication d’application de forceps.

Elle peut s’avérer plus facile que les manoeuvres de Mauriceau ou de Wiegand-Martin.

Le foetus est saisi par les pieds par un aide et relevé le plus possible devant le pubis maternel, le dos foetal ayant tendance à se rapprocher du ventre maternel.

Les cuillères sont introduites le long de la région pariétojugale du foetus, de manière symétrique, la branche gauche première, comme lors d’une application sur une présentation du sommet en orientation occipitopubienne.

Les tractions peuvent être relevées dès fixation du sous-occiput sous le pubis.

Le contrôle du dégagement de la tête dernière est souvent plus facile que lors de la réalisation d’une manoeuvre manuelle.

2- Essai du forceps avant césarienne :

Cet idée a été très largement critiquée, en France, et est tombée, dans la plupart des écoles, en désuétude.

Cette tentative d’extraction avant césarienne est l’objet de travaux assez récents qui montrent que, dans des conditions très strictes d’utilisation, elle ne grève pas le pronostic foetal et permet d’éviter, parfois, la césarienne.

En fait, toute application de forceps devrait pouvoir donner la possibilité de renoncer.

L’idée de l’essai avant césarienne nécessite modestie de la part de l’opérateur et adhésion de l’équipe obstétricale présente.

L’environnement doit permettre un renoncement immédiat et facile à la voie basse.

Cette condition est la plus difficile à obtenir.

L’essai du forceps avant césarienne se déroule en salle de césarienne : aide habillé, table prête, bistouri électrique et aspiration branchés.

La mise en place des cuillères est un bon indicateur : une difficulté dans la réalisation du tour de spire de Madame La Chapelle doit mettre en doute la pertinence de l’indication

Plus que jamais, le forceps doit être « facile ou ne pas être ».

3- Présentations défléchies :

* Face :

L’application de forceps sur une présentation de la face en mentoantérieure est aisée.

Les tractions sont modérées car les diamètres de la présentation dans le bassin maternel sont réduits.

Ces tractions accentuent la déflexion.

La fixation du menton sous le sous-pubis est rapide.

Le redressement des manches permet à la voûte crânienne foetale de balayer le périnée.

L’épisiotomie est souvent nécessaire.

L’application sur une mentopostérieure ne doit plus exister.

L’engagement de la présentation est impossible dans cette variété et le risque d’enclavement très important.

L’indication était celle d’une grande rotation « dans les os », c’est-à-dire au détroit supérieur, suivie d’une seconde prise en mentoantérieur.

Les dangers de cette pratique pour les voies génitales maternelles la rendent inacceptable.

* Front :

La présentation du front est une contre-indication à l’application de forceps : les diamètres de la présentation rendent l’accouchement par les voies naturelles impossible dans presque tous les bassins.

Cependant, la présentation du front est, parfois, une présentation de transition d’une face incomplètement défléchie.

Dans les conditions de l’essai du forceps avant césarienne, l’effet de déflexion du forceps peut être utilisé avec prudence.

La prise est faite comme pour un sommet orienté en antérieur.

Il faut tirer modérément d’une main dans l’axe ombilicococcygien pendant que l’index et le majeur de la main libre cherchent la bouche foetale derrière le pubis.

Si cette dernière devient accessible, deux doigts appliqués sur la voûte palatine transforment la nasoiliaque antérieure en mento-iliaque antérieure.

Si ce n’est pas le cas il faut immédiatement pratiquer la césarienne raisonnable.

Complications spécifiques au forceps :

A - COMPLICATIONS MATERNELLES :

L’extraction par forceps peut être responsable de dégâts immédiats au niveau des voies génitales maternelles.

Ces dégâts sont incomplètement prévenus par la réalisation d’une épisiotomie.

Leur fréquence est très variable selon les séries, ce qui témoigne de pratiques diverses.

Les lésions vaginales peuvent être complexes et faire l’objet de réparations difficiles.

Elles peuvent également être associées à des plaies urinaires, notamment en cas de grande rotation haute susceptibles d’évoluer vers la fistulisation.

Le débat touche surtout les possibles conséquences à moyen et long terme des lésions visibles ou invisibles du périnée.

Il faut, à présent, compter avec la périnéologie pour laquelle le forceps est un facteur de risque important d’incontinence anale secondaire.

D’autres auteurs ne retrouvent pas le forceps comme facteur de risque des désordres périnéaux secondaires.

Cela pourrait-il signifier que l’instrument n’est pas en cause mais les mains qui le guident ou que, parmi le foisonnement d’instruments, certains seraient moins nocifs que d’autres ?

B - COMPLICATIONS FOETALES :

Ces complications sont d’autant plus graves que portant sur le pôle céphalique de l’enfant.

Les lésions traumatiques sont principalement à prendre en compte car :

– elles font le plus souvent l’objet d’une action en justice ;

– elles sont indépendantes de l’état foetal lors de l’extraction : en effet, l’indication d’extraction pour souffrance foetale introduit un facteur de confusion dans l’analyse des suivis des enfants après leur naissance.

Ces lésions traumatiques peuvent aller des simples excoriations cutanées qui auront disparu avant la sortie de la maternité, jusqu’aux embarrures, voire énucléation.

Elles dépendent :

– du type d’instrument utilisé ;

– du niveau de son application dans l’excavation ;

– du niveau de l’opérateur lui-même.

Elles sont, le plus souvent, le fruit de pratiques qui ne peuvent plus être recommandables actuellement, comme il a été écrit précédemment.

À long terme, cependant, le devenir des enfants nés après application de forceps est franchement rassurant.

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