Introduction :

Les fistules oesotrachéales (FOT) se définissent comme une communication entre l’oesophage et la trachée, elles s’expliquent par la contiguïté de ces deux organes.

Le passage du transit digestif dans les voies aériennes est la conséquence essentielle de cette situation anatomique anormale, et rend compte de son extrême gravité.

Les FOT peuvent être congénitales ou acquises ; nous excluons délibérément les fistules congénitales.

Les FOT acquises sont rares.

Les causes néoplasiques sont les plus fréquentes, précédant les FOT secondaires à la réanimation respiratoire, étiologie la plus répandue des FOT acquises non néoplasiques.

Le diagnostic de FOT, évoqué par la clinique, sera confirmé et précisé par les examens endoscopiques et radiographiques.

La prise en charge thérapeutique associe un traitement médical et un traitement chirurgical, curatif ou palliatif.

Les choix thérapeutiques sont complexes, ils dépendent du terrain, de l’étiologie et des caractéristiques de la FOT, paramètres essentiels qui dictent le délai de prise en charge et la technique chirurgicale à mettre en oeuvre.

Étiologies :

A - BÉNIGNES :

1- Iatrogènes :

* Fistules secondaires à la réanimation respiratoire :

L’intubation ou la trachéotomie peuvent chacune être à l’origine d’une FOT, mais c’est surtout la séquence intubation-trachéotomie dans le cadre d’une assistance ventilatoire prolongée qui en est la cause principale.

Son incidence a été fortement diminuée depuis l’utilisation des ballonnets à basse pression, elle est appréciée à 0,5 % des patients sous ventilation assistée au long cours.

Les mécanismes physiopathologiques font intervenir :

– du côté trachéal : une hyperpression du ballonnet qui crée une hernie avec ischémie de la membraneuse trachéale ;

– du côté oesophagien : la présence du rachis en arrière, d’une sonde nasogastrique, d’un reflux peptique chez ces patients en décubitus, sont autant de facteurs favorisants ;

– sur le plan général : un patient en hypercatabolisme souvent infecté résiste d’autant moins qu’il existe une hypotension, un diabète, une imprégnation corticoïde, une immunodépression.

Aussi ischémie, ulcération, surinfection fragilisent et symphysent les deux organes, ouvrant la voie à la nécrose qui apparaît en 30 jours en moyenne.

* Perforations instrumentales :

C’est un accident exceptionnel qui survient volontiers sur un oesophage pathologique : sténose postradique, sténose caustique, diverticule.

La fistule se fait habituellement en deux temps.

* Chirurgie cervicomédiastinale :

+ Chirurgie de l’oesophage :

Une FOT peut survenir d’emblée à la suite d’un traumatisme instrumental méconnu, ou plus souvent secondairement en regard d’une suture oesodigestive.

Les facteurs déclenchants sont alors : lâchage de suture, ischémie-nécrose par dissection extensive des tissus périoesotrachéaux, reflux gastrooesophagien (RGO), abcès médiastinal, irradiation.

+ Autres :

Des cas de FOT ont été décrits après chirurgie trachéobronchique, et plus exceptionnellement après chirurgie du corps thyroïde, du diverticule de l’oesophage, et du rachis cervical par voie antérieure.

* FOT délibérée dans le cadre de la réhabilitation vocale des laryngectomisés :

Depuis les années 1980, la restauration vocale par création d’une fistule trachéooesophagienne s’est largement répandue.

Il s’agit, soit d’une fistule continente musculomuqueuse dite « shunt », soit d’une fistule appareillée d’une prothèse phonatoire dite « puncture trachéooesophagienne ».

L’un et l’autre de ces procédés sont susceptibles de devenir incontinents, réalisant la complication la plus fréquente de ces réhabilitations vocales.

2- Traumatiques :

* Traumatismes cervicothoraciques fermés :

Le mécanisme supposé est une compression de la trachée et de l’oesophage entre le sternum et les corps vertébraux.

La perforation par chute d’escarre après nécrose limitée survenant quelques jours après le traumatisme, est plus fréquente que la perforation d’emblée.

La localisation est volontiers juxtacarinaire.

* Traumatismes cervicothoraciques ouverts :

Il s’agit de plaies pénétrantes par balle ou arme blanche.

Le risque est de méconnaître initialement l’atteinte oesophagienne, dont la symptomatologie s’efface derrière celle des lésions associées : trachée, vaisseaux, nerfs.

* Caustiques :

Elles sont parfois précoces et d’évolution dramatique, plus fréquemment tardives et secondaires à des manoeuvres de dilatation.

* Corps étrangers :

Il s’agit de corps étrangers vulnérants.

La fistule peut être immédiate ou plus souvent secondaire.

3- Infectieuses :

Secondaires à des lésions oesotrachéales d’origine bactérienne, mycosique ou virale, elles surviennent quasi exclusivement chez des sujets immunodéprimés, et tout particulièrement dans le cadre du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida), où les agents infectieux en cause sont souvent associés.

* Bactériennes :

Ce sont :

– la tuberculose : la fistule est générée par la détersion simultanée dans l’oesophage et la trachée d’une adénopathie médiastinale au stade de nécrose caséeuse ;

– la syphilis.

* Mycosiques :

Ce sont : l’aspergillose et la candidose.

* Autres causes :

Des cas de FOT ont été rapportés lors d’histoplasmose, d’actinomycose, de toxoplasmose, d’abcès thyroïdien, d’herpès de l’oesophage.

4- Inflammatoires :

Des FOT peuvent être générées par des processus inflammatoires nécrosants à point de départ trachéal comme dans la maladie de Wegener, ou à point de départ oesophagien comme dans les diverticules oesophagiens de traction, les diverticules pharyngooesophagiens, ou encore la maladie de Crohn.

5- FOT congénitales révélées tardivement :

Cette cause doit être évoquée en l’absence de tout facteur étiologique retrouvé.

B - MALIGNES :

Les FOT d’origine néoplasique sont les plus fréquentes des fistules acquises.

Il s’agit de cancers de l’oesophage, plus rarement de cancers trachéobronchiques ou de lymphomes, hodgkiniens ou non.

L’incidence des fistules dans le cancer de l’oesophage est de 5 à 14%, qu’il s’agisse d’une évolution spontanée ou d’une complication du traitement.

Diagnostic :

A - CLINIQUE :

1- Patient autonome :

Il s’agit d’un tableau sans spécificité étiologique, traduisant la communication entre la voie digestive et l’axe trachéobronchique.

– La toux, secondaire à la déglutition de la salive ou d’aliments, est le maître symptôme.

Des particules alimentaires, des sécrétions purulentes et parfois hémoptoïques sont rejetées par la bouche.

Chez le trachéotomisé, ces rejets se font par l’orifice de trachéotomie, ou sont ramenés lors des aspirations trachéobronchiques.

– Des épisodes infectieux bronchopulmonaires aigus itératifs survenant de façon inexpliquée accompagnent rapidement ces manifestations, aboutissant à un tableau de bronchorrhée profuse, d’atélectasie, de bronchectasie avec dyspnée.

– On note parfois l’apparition de signes digestifs : dysphagie douloureuse, météorisme et ballonnement abdominal.

– L’altération de l’état général est rapide.

2- Patient sous assistance respiratoire :

Chez ce malade souvent inconscient, une triade aérodigestive est hautement significative, elle comprend :

– une désadaptation au respirateur, avec fuite aérienne par la bouche et/ou autour de l’orifice de trachéotomie, ceci malgré un surgonflage du ballonnet et une augmentation des pressions du respirateur ;

– une distension gastro-intestinale, des bruits hydroaériques, des mouvements abdominaux, le gonflement du sac de la sonde nasogastrique, rythmés par le respirateur, sont très évocateurs ;

– la présence de nutriments ou de liquide gastrique dans les aspirations trachéobronchiques devient de plus en plus fréquente, sans empêcher la survenue de bronchopneumopathies d’inhalations, volontiers lors d’un changement de canule (syndrome de Mendelson).

3- Quel que soit l’état du patient :

La mise en évidence par l’orifice de trachéotomie de la brèche oesotrachéale, matérialisée par la visualisation de la sonde nasogastrique, assure le diagnostic.

B - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Ils ont pour objectif d’établir formellement le diagnostic, de conforter l’étiologie, de fournir des éléments topographiques et morphologiques précis, afin de pouvoir étayer les choix thérapeutiques.

1- Bilan endoscopique :

C’est la trachéooesophagoscopie combinée, avec des tubes rigides et des optiques, qui est le moyen diagnostique le plus performant.

* Trachéoscopie :

Elle est faite par voie haute ou par l’orifice de trachéotomie, au tube rigide avec optiques droite et angulaire, ou au fibroscope.

Elle permet de visualiser la brèche au niveau de la paroi postérieure.

Les dimensions et la topographie de la brèche doivent être analysées avec précision par rapport au plan glottique, à la carène et à l’orifice de trachéotomie quand il existe.

On peut dans le même temps effectuer les biopsies et prélèvements à visée étiologique, ainsi qu’une aspiration trachéobronchique.

* OEsophagoscopie :

Si isolément, elle est nettement moins sensible sur le plan diagnostique, elle peut, grâce à certains artifices et couplée à la trachéoscopie (diaphanoscopie, bleu de méthylène, insufflation), être décisive en cas de fistules non évidentes.

2- Bilan radiologique :

* Clichés simples :

L’abdomen sans préparation montre une distension gazeuse, mais elle est peu spécifique chez ce type de patient.

Les clichés cervicothoraciques, outre des signes de pneumopathie d’inhalation prédominant dans le territoire lobaire inférieur droit, peuvent retrouver le signe du « ballonnet hypergonflé », l’empreinte de celui-ci faisant saillie au-delà de la paroi trachéale, avec un diamètre supérieur à 35 mm en incidence de profil.

* Opacification de l’oesophage :

Chez les patients conscients et capables de déglutir, elle fait le diagnostic dans 70 % des cas.

* Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique :

Elles n’apportent pas d’éléments supplémentaires au diagnostic positif.

Leur intérêt est de fournir des éléments étiologiques et d’analyser l’atmosphère tissulaire périfistulaire.

On peut, comme l’a fait Thomas, résumer les critères diagnostiques.

Traitement :

Si quelques cas de fermeture spontanée ou après diverses manoeuvres locales ont été rapportés, cette éventualité reste exceptionnelle, et ne concerne que de petites fistules posttraumatiques.

Aussi, un geste chirurgical curatif ou palliatif est la règle, devant toute FOT avérée.

Ce geste est toujours encadré par une prise en charge médicale, locale et générale.

Les solutions thérapeutiques très diverses dépendent de l’étiologie, des conditions générales et de la situation locale, autant de facteurs qui déterminent le moment et la technique les plus opportuns.

Nous décrivons d’abord l’ensemble des modalités thérapeutiques, médicales et chirurgicales, puis les indications sont synthétisées dans le cadre d’un arbre décisionnel.

A - MÉDICAL :

Il doit être mis en oeuvre dans tous les cas : soit comme préparation à un geste chirurgical ultérieur, soit dans une attitude purement palliative, résumant alors à lui seul le traitement.

Il est sous-tendu par trois impératifs :

– éviter toute possibilité de passage de la voie digestive vers l’arbre aérien ;

– lutter contre la surinfection bronchopulmonaire et l’infection locale périfistulaire ;

– assurer la stabilisation clinique et biologique.

1- Local :

La lutte contre l’inhalation est la préoccupation majeure.

La protection des voies aériennes est assurée par une sonde à ballonnet gonflée au-dessous de la fistule ; la détermination du siège adéquat du ballonnet s’aide de la fibroscopie.

Dans les cas où la trachéotomie n’existe pas ou n’existe plus, elle peut être rendue nécessaire, ne serait-ce que pour une question de longueur de la sonde.

Des aspirations pharyngées répétées luttent contre la stagnation de la salive au-dessus du ballonnet.

L’aspiration pharyngée continue et l’utilisation d’atropiniques ne se discutent que si la protection des voies aériennes, telle qu’elle a été envisagée, n’est pas totalement satisfaisante.

2- Général :

La suppression de toute alimentation per os est une nécessité absolue.

L’alimentation est remplacée par une nutrition parentérale hypercalorique et/ou par une nutrition entérale par jéjunostomie.

Celle-ci est la voie la moins génératrice de reflux gastrooesophagien, ce qui a conduit à abandonner la sonde nasogastrique comme la gastrostomie d’alimentation.

Certains associent à une jéjunostomie d’alimentation une gastrostomie d’aspiration, alors que d’autres montent en rétrograde, par la voie de la jéjunostomie, une sonde gastrique de déplétion.

La surélévation de la tête du lit n’est pas superflue. Le traitement de la surinfection pulmonaire comprend :

– une antibiothérapie adaptée ;

– des aspirations bronchiques régulières, stériles et atraumatiques ;

– une kinésithérapie de drainage bronchique active et passive.

Les éventuels désordres métaboliques et l’anémie, fréquente, seront corrigés.

B - CHIRURGICAL :

1- Fermeture directe par voie latérocervicale :

* Anesthésie :

Il s’agit d’une anesthésie générale qui n’a de spécificité qu’au travers du mode d’intubation.

Le positionnement du ballonnet est essentiel, il doit se situer au-dessous de la zone fistulaire.

Ceci peut être assuré par un repérage endoscopique précis de la topographie de la fistule, l’introduction d’un fibroscope par la lumière d’une sonde transparente permet de vérifier la position correcte du ballonnet.

La situation la plus difficile est rencontrée en cas de fistule bas située, juxtacarinale.

Certains proposent alors l’utilisation d’une sonde divisée sagittalement au-dessous du ballonnet, ou bien l’intubation d’une seule bronche par une sonde à double courant, ou encore la jet-ventilation à haute fréquence.

* Installation du patient :

Position en décubitus dorsal.

Pour une cervicotomie gauche : mise en place d’un billot dorsal, laissant dans le vide le moignon de l’épaule gauche, avec extension cervicale et rotation droite de la tête, pour ouvrir au maximun la région sus-sternoclaviculaire gauche.

* Champ opératoire :

Il dégage largement la région cervicale antérieure, de façon bilatérale et symétrique, et la partie haute du thorax jusqu’à la ligne bimamelonnaire.

Un champ supplémentaire inférieur est bordé à l’aplomb de l’angle de Louis.

Il pourra être libéré à la demande si une manubriotomie s’avérait nécessaire.

* Voie d’abord :

Il s’agit d’une cervicotomie antérolatérale gauche présterno-cléidomastoïdienne s’incurvant en sus-sternal pour atteindre la ligne médiane.

L’incision, qui circonscrit l’orifice de trachéotomie s’il existe, intéresse la peau, le platysma, et l’aponévrose cervicale superficielle. Les veines jugulaires antérieures sont sectionnées, et la veine jugulaire externe si nécessaire.

On libère le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, jusqu’à isoler le paquet jugulocarotidien.

Ces éléments sont réclinés latéralement. La veine thyroïdienne moyenne est sectionnée.

L’omohyoïdien est libéré de la gaine vasculaire, et récliné en haut et en arrière.

Le lobe thyroïdien est mis en traction médialement, ce qui met en tension l’artère thyroïdienne inférieure, et facilite le repérage du nerf laryngé inférieur, en position le plus souvent rétroartérielle, dans l’angle oesotrachéal.

* Exposition des lésions :

L’artère thyroïdienne inférieure ou ses branches peuvent alors être sectionnées.

Le nerf laryngé inférieur gauche est libéré sur tout son trajet cervical, de l’oesophage en arrière et du lobe thyroïdien en avant, ce qui permet de compléter la bascule de ce lobe, et expose parfaitement oesophage et trachée.

La topographie de la zone fistulaire, préalablement fixée par les données de l’endoscopie, est confirmée par l’existence d’une gangue inflammatoire, bien perceptible par l’opérateur lors de la libération récurrentielle, qu’elle rend plus délicate à son voisinage.

Il faut alors se porter en zone saine, pour libérer trachée et oesophage de part et d’autre de la zone fistulaire.

* Section-séparation de la fistule :

C’est un temps essentiel et délicat, dans la mesure où la séparation oesotrachéale se fait de dehors en dedans, sans avoir de visualisation préalable de la fistule et au sein de tissus remaniés.

Après avoir pris ses repères en zone saine sus- et sous-jacente à la fistule, la section se fait au plus près de l’oesophage, afin de conserver le maximum d’étoffe du côté trachéal.

À ce temps, on a pu s’aider de la mise en place de fils tracteurs sur le bord gauche de l’oesophage, afin de bien mettre en tension les tissus de la fistule.

* Sutures :

+ De l’oesophage :

La brèche est généralement assez franche et à grand axe vertical.

La suture se fait en deux plans avec des points invaginants : le plan muqueux au fil synthétique non résorbable monofilament (Prolène), le plan musculaire au fil synthétique résorbable tressé (Vicryl), avec des points de capitonnage soulageant la tension du plan muqueux.

Si la perte de substance est importante dans l’axe transversal, il est préférable d’horizontaliser la suture pour éviter un effet de sténose.

+ De la trachée :

La brèche trachéale est souvent contuse au sein d’un tissu de mauvaise trophicité, et il est important de déterminer si la suture directe sans tension excessive est réalisable ou non.

– La suture directe est possible.

Elle est effectuée en un plan par des points séparés (Vicryl).

L’exposition est facilitée par la rotation axiale droite de la trachée.

Si l’accès postérieur s’avère insuffisant, on peut recourir à la voie antérieure transtrachéale, sous la forme d’une large incision horizontale pratiquée entre deux anneaux à l’aplomb de la brèche.

Un refend vertical intéressant un ou deux anneaux peut être nécessaire dans une brèche particulièrement étendue.

– La suture directe est impossible.

De nombreux artifices ont été décrits pour faire face à cette situation :

– une collerette périfistulaire taillée aux dépens de l’oesophage apporte une étoffe supplémentaire ;

– les lambeaux pédiculés musculaires sous-hyoïdiens retiennent l’attention de la plupart.

En effet, ces muscles sont dans le champ opératoire, facilement disponibles, bien vascularisés, rubanés ;

– l’utilisation d’un lambeau deltopectoral désépithélialisé, d’un lambeau musculopériosté de sterno-cléido-mastoïdien, d’un lambeau myocutané de grand pectoral ou de grand dorsal moins épais, comme nous l’avons pratiqué.

Cependant, si la perte de substance trachéale n’a pu être suffisamment réduite, une surface importante de tissu musculaire tient lieu de paroi postérieure, faisant alors courir un risque sténotique.

Pour éviter cet écueil, un calibrage systématique par tube de Montgomery est alors licite.

En fait, en cas de perte de substance plus importante que prévue et qui nécessite un apport tissulaire conséquent, le risque sténotique est important. Il est alors préférable d’opter, à ciel ouvert, pour une fermeture avec résectionanastomose trachéale.

* Mise à distance des sutures :

Elle nous paraît, comme à beaucoup, indispensable.

En effet, laisser en regard les tissus fragilisés de deux organes creux avec, du côté trachéal une surinfection constante, du côté oesophagien la présence de salive, expose à un risque important de récidive.

Cette mise à distance peut se faire dans deux plans :

– rotation axiale de l’oesophage.

Deux points prenant appui sur la musculeuse oesophagienne antérieure, de part et d’autre de la suture, seront noués sur le plan prévertébral.

Seule une fistule très haut située peut interdire une telle manoeuvre ;

– interposition.

Un tissu de bonne trophicité entre les sutures, même si elles sont décalées, apporte indiscutablement une sécurité supplémentaire.

L’utilisation des muscles sous-hyoïdiens ou sternocléido-mastoïdiens est toujours possible, même lorsqu’on a eu recours à l’un d’eux pour réaliser l’étanchéité trachéale.

* Fermeture :

Après rinçage antiseptique, une fermeture classique en deux plans sur drain aspiratif est réalisée.

L’utilisation, dans un champ opératoire exsangue, de colle biologique à la seringue ou en vaporisation, nous paraît recommandable, tant pour parfaire l’étanchéité des sutures que pour exclure les espaces morts liés aux importants décollements.

* En postopératoire :

L’antibiothérapie par voie générale est maintenue pendant 10 jours, parallèlement à l’aérosolthérapie et à la kinésithérapie. Un transit pharyngooesophagien réalisé au 10e jour, décide de la reprise de l’alimentation.

Celle-ci sera encadrée par l’orthophoniste, après contrôle systématique de la mobilité laryngée.

2- Fermeture directe avec résection-anastomose trachéale :

Cette méthode, largement utilisée, a pour avantages :

– une exposition directe et large des lésions ;

– une moindre dévascularisation des zones de suture ;

– le traitement concomitant de lésions trachéales associées fréquentes ;

– la disparition, de fait, de la perte de substance tissulaire par un simple effet de raccourcissement, tant au niveau de la trachée que de l’oesophage.

* Voie d’abord :

– Cervicotomie en U de type Hautant circonscrivant, s’il existe, l’orifice de trachéotomie.

– Ouverture de la ligne blanche, les muscles sous-hyoïdiens sont réclinés, l’isthme thyroïdien est réséqué, la trachée cervicale est largement dégagée à l’aplomb et au-delà de la zone fistulaire, en gardant un contact étroit avec le plan cartilagineux, afin d’éviter tout traumatisme des nerfs laryngés inférieurs.

* Résection de la trachée :

Elle débute par une ouverture sagittale en regard de la fistule.

Les limites horizontales supérieure et inférieure de la résection sont fixées en fonction des dimensions de la zone fistulaire, en prenant garde que les berges de la future pexie soient de trophicité convenable.

Ainsi, la résection peut intéresser un éventuel orifice de trachéotomie contigu.

Il faut souligner qu’au cours de ce temps chirurgical, la sonde orotrachéale doit être reculée pour dégager la zone incriminée.

Une fois fixées les limites de la résection, l’intubation se fait directement par l’orifice trachéal distal.

* Fermeture de la brèche oesophagienne :

Un débridement des tissus oesotrachéaux de la fistule est réalisé, avant fermeture plan par plan.

On peut utiliser la pars membranacea de la zone réséquée pour assurer la fermeture de l’oesophage.

* Interposition musculaire :

Un lambeau musculaire peut matelasser la suture oesophagienne, il est amarré au plan prévertébral, et produit de fait une rotation oesophagienne et une mise à distance de la suture trachéale.

* Anastomose trachéotrachéale :

Elle débute par la suture de la pars membranacea, puis, la sonde d’intubation orotrachéale précédemment reculée ayant été repositionnée, la suture de la trachée cartilagineuse est effectuée.

En cas de FOT très étendue verticalement et nécessitant une résection trachéale démesurée, on peut limiter la résection en deçà des dimensions de la fistule, la perte de substance postérieure résiduelle est suturée en T directement, ou en utilisant le tissu oesophagien contigu.

En cas de fistule très haut située et de lésions laryngotrachéales immédiatement sous-glottiques, il est possible de réséquer l’arc antérieur du cricoïde et la partie basse du châton cricoïdien, et de réaliser une anastomose thyro-crico-trachéale préservant la fonction laryngée.

3- Chirurgie d’exclusion :

Son principe est de tarir la communication oesotrachéale, en interrompant son alimentation en amont (exclusion unipolaire haute), ou en amont et en aval (exclusion bipolaire haute et basse).

* Unipolaire :

C’est l’exclusion haute de l’oesophage.

Elle se fait par voie cervicale.

L’oesophage est extériorisé et sectionné au-dessus du niveau de la fistule.

L’extrémité proximale est mise à la peau en pré- ou transsterno- cléido-mastoïdien, l’extrémité distale est suturée en deux plans, et est abandonnée dans le médiastin.

Une jéjunostomie d’alimentation et de drainage gastrique selon la technique de Marzelle est systématiquement associée.

La persistance d’un reflux gastrooesophagien alimentant la fistule, avec ses conséquences et ses risques sur le plan local et bronchopulmonaire, reste malgré tout l’inconvénient majeur de cette technique.

Son avantage est de permettre secondairement un rétablissement de la continuité relativement aisé, sous la forme d’une anastomose oesooesophagienne facilitée par une résection-anastomose trachéale combinée.

* Bipolaire :

Elle associe à l’exclusion haute par voie cervicale une exclusion basse par voie abdominale : la section avec suture des deux moignons se fait au-dessus du cardia par médiane sus-ombilicale.

Gastrostomie et/ou jéjunostomie sont de mise.

Un drainage aspiratif de la cavité oesophagienne évite l’effet de poche, se déversant dans les voies aériennes lors des changements de position du patient.

Le rétablissement de la continuité par oesophagoplastie colique ou gastrique et la cure éventuelle de la fistule oesotrachéale sont remis à plus tard.

L’exclusion temporaire de l’oesophage par agrafage sans section, à la pince T A 55, est une solution élégante, non délabrante, dans le cas où un délai supplémentaire sous traitement médical est susceptible d’améliorer les conditions avant une réparation directe.

Cette exclusion, qui peut être uni- ou bipolaire, est spontanément réversible en 3 ou 4 semaines.

La technique adoptée est dépendante du devenir présumé du patient, selon que la perspective est curative ou palliative.

4- Chirurgie endoluminale :

Ses objectifs sont de rendre la déglutition possible, tout en évitant les complications de l’inhalation par la mise en place d’une prothèse endoluminale oesophagienne étanche, éventuellement associée à une endoprothèse trachéale.

Ses avantages sont de ne comporter qu’un risque relativement faible (0 à 20 % de mortalité), et d’être une méthode peu invasive puisqu’elle peut être réalisée dans le cadre d’une hospitalisation de courte durée.

C - INDICATIONS :

1- Indications générales :

La prise en charge thérapeutique peut être menée suivant un algorithme répondant successivement à quatre questions.

Les deux premières permettent d’appréhender le délai et le type de prise en charge avant le geste chirurgical. Les deux suivantes précisent la technique chirurgicale à employer.

* Le patient est-il sous ventilation assistée ?

Il s’agit d’un cas de figure non exceptionnel particulièrement délicat, et qui reste extrêmement discuté.

– Pour les uns, le sevrage du respirateur est la condition sine qua non d’une réparation directe.

Les tenants d’une telle attitude prônent alors l’abstention chirurgicale, en prolongeant le traitement dit conservateur dans l’attente du sevrage.

Si le traitement conservateur est inopérant (étanchéité des voies aériennes sousfistulaires impossible) ou si la possibilité d’un sevrage dans un délai raisonnable est exclue, ils optent systématiquement pour les méthodes chirurgicales palliatives d’exclusion, remettant à plus tard le rétablissement de la continuité.

– Pour les autres, la dépendance au respirateur n’exclut pas une réparation directe, après une préparation intensive qui ne saurait être prolongée sans risque majeur.

Ces attitudes, qu’apparemment tout oppose, démontrent bien qu’il s’agit de cas d’espèce, difficiles à schématiser, ce que cependant nous tentons de faire.

* L’état local et général est-il satisfaisant ?

Pour que la réponse soit affirmative, il faut que trois conditions soient remplies :

– l’état local de la fistule et des tissus avoisinants est stabilisé ;

– la surinfection pulmonaire est maîtrisée ;

– l’état nutritionnel et biologique est correct.

Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, un taux d’échec trop élevé doit faire écarter un geste curateur d’emblée, et mettre ou remettre en oeuvre une préparation médicale performante.

Si, malgré tout, ces conditions ne peuvent être réunies, il faut s’adresser à des méthodes palliatives ou d’attente de type « exclusion ».

Dans cette situation, une réparation en deux temps, oesophagienne puis trachéale, a été proposée.

* Existe-t-il des lésions trachéales associées ?

L’existence de lésions sténotiques ou malaciques associées à une FOT est fréquente.

Ces lésions sont à traiter dans le même temps que la FOT, et indiquent une réparation avec résection-anastomose trachéale.

* Quelle est la taille de la fistule ?

+ Fistule de petite taille :

Elle correspond à une brèche, dont la fermeture directe peut se faire sans tension ni risque sténotique

+ Fistule de taille moyenne :

Les dimensions de la perte de substance sont telles, qu’une fermeture directe se ferait sous tension et avec un risque sténotique avéré.

C’est l’indication d’une fermeture avec apport tissulaire de voisinage.

* Fistule de grande taille :

La perte de substance notamment trachéale postérieure est telle, qu’un apport tissulaire de voisinage fait courir un risque important de sténose secondaire.

C’est l’indication d’une réparation avec résection-anatosmose trachéale.

* Fistule géante :

L’indication est posée en fonction, d’une part des conditions locales et générales, d’autre part de l’étiologie.

Si l’exclusion bipolaire de l’oesophage par voie double ou par voie cervicale seule paraît la méthode la plus raisonnable, la réparation primaire avec résection-anastomose trachéale associée peut être envisagée dans les cas les plus favorables, chez un patient sevré du respirateur.

2- Indications particulières en fonction de l’étiologie :

* FOT délibérées dans le cadre de la réhabilitation vocale des laryngectomisés :

Des méthodes conservatrices sont le plus souvent suffisantes :

– en cas de shunt, c’est la mise en place d’une prothèse phonatoire ;

– en cas de puncture avec prothèse, c’est l’ablation temporaire de la prothèse avec éventuellement mise en place d’un cathéter « calibrant » de plus petite taille ;

– dans les cas plus rebelles, une cautérisation du trajet fistuleux au nitrate d’argent ou électrique peut être proposée.

En cas d’échec des méthodes conservatrices, il faut réaliser, après excision du trajet fistuleux, une fermeture soigneuse de la trachée et de l’oesophage.

En cas de cou irradié, il faut soit interposer un lambeau musculaire local d’emblée ou un greffon libre cutané, soit réaliser une ascension trachéale avec reposition du trachéostome.

* Caustiques :

Les FOT secondaires surviennent le plus souvent au décours de manoeuvres de dilatation.

C’est l’indication d’une oesophagoplastie colique ou gastrique rétrosternale en un ou deux temps sans oesophagectomie.

* FOT et sida :

Il s’agit toujours de patients à un stade avancé de leur affection, pour lesquels, sur le plan chirurgical, on se limite à la mise en place d’un stent oesophagien visant à maîtriser l’inondation bronchopulmonaire.

* FOT et tumeurs malignes :

Il faut distinguer : les FOT secondaires à un carcinome à point de départ oesophagien, beaucoup plus rarement trachéal, et les FOT secondaires à un lymphome.

+ FOT et cancer de l’oesophage :

Pour une telle étiologie, le traitement n’a de prétention que palliative.

Dans ce cadre, hormis l’abstention sous traitement médical, ce qui aboutit au décès dans un délai inférieur à un mois, deux solutions peuvent être envisagées :

– le traitement endoscopique : il existe plusieurs types de prothèses, les prothèses traditionnelles en plastique avec récemment l’apparition de prothèses en mousse, gonflables, et les prothèses métalliques expansibles couvertes.

La survie est prolongée, elle atteint 4 mois, et les conditions de fin de vie sont améliorées.

Des complications peuvent survenir : migration de la prothèse dans 10 % des cas, perforation oesophagienne, agrandissement de la fistule, hémorragies peropératoire ou secondaire par ulcération de l’oesophage, dysphagie, douleurs, et compression trachéale.

Celles-ci sont significativement diminuées par l’utilisation des nouvelles prothèses métalliques, qui cependant restent plus onéreuses ;

– le traitement chirurgical palliatif : il est indiqué chez des patients en état général convenable, et pouvant bénéficier d’un traitement médical de la tumeur.

Il s’agit soit d’une exclusion uni- ou bipolaire de l’oesophage, soit d’un pontage par gastroplastie ou coloplastie rétrosternale qui exclut la fistule, permet l’alimentation orale mais aussi un traitement par radiothérapie et chimiothérapie.

La durée de vie est améliorée (3 à 9 mois), mais la mortalité périopératoire est élevée (25 à 40 %).

+ FOT et cancer trachéobronchique :

Dans ces cas, la survie excédant rarement 1 mois, on opte pour un traitement médical exclusif purement symptomatique, ou pour un traitement endoluminal par endoprothèse trachéale éventuellement associée à une prothèse oesophagienne.

+ Lymphomes :

Il s’agit le plus souvent d’un lymphome hodgkinien en évolution, dont le pronostic est bien meilleur que celui des FOT carcinomateuses.

Une méthode conservatrice est donc de mise puisqu’une fermeture sous traitement, radiothérapique et/ou chimiothérapique, peut être attendue.

Dans les cas de FOT compliquant le traitement, une réparation directe est recommandée lorsque la tumeur est contrôlée.

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