Traitement chirurgical secondaire des fentes labio-alvéolo-palatines Cours de Chirurgie
Introduction
:
La correction des séquelles des fentes labio-alvéolo-palatines constitue
un réel défi chirurgical.
Elle requiert les efforts conjoints d’une équipe
pluridisciplinaire comprenant un phoniatre, un pédodontiste, un
orthodontiste, un otologiste, un chirurgien maxillofacial et un chirurgien
plasticien.
La correction des séquelles repose sur le même principe de base que la
correction primaire des fentes labio-alvéolo-palatines, à savoir que
toutes les structures anatomiques touchées par la malformation doivent
êre corrigées dans le même temps opératoire.
À des fins didactiques, nous décrirons séparément la correction
secondaire de la lèvre, du nez, du palais et du maxillaire, tout en gardant
à l’esprit qu’une correction conjointe offre les meilleurs résultats
esthétiques et fonctionnels.
Correction des déformations de la lèvre
Examen
:
Il ne faut jamais dissocier la lèvre du nez ; ainsi, lors de l’évaluation de
la lèvre, à la lumière du jour, la pointe du nez est amenée en position
anatomique normale pour révéler les déformations labiales réelles ; la
lèvre est ensuite examinée au repos et lors des mimiques (sourire,
sifflement).
Le découvert incisif normal au repos est de 3,5 mm chez
l’homme et de 5 mm chez la femme ; lors du sourire, la gencive est
découverte sur 1 mm.
But de la correction
:
Pour obtenir une lèvre souple, symétrique, libre de toute adhérence, il
faut :
– restaurer les sous-unités labiales séparées par des colonnes
philtrales symétriques, non brisées par des cicatrices ;
– rétablir une anatomie normale des muscles labiaux ;
– créer un arc de Cupidon harmonieux et un vermillon équilibré ;
– obtenir une légère éversion de la portion centrale de la lèvre.
Moment de la correction
:
L’enfant ne se préoccupe guère de l’aspect de sa lèvre avant l’âge
scolaire.
La correction peut être programmée lors de la greffe osseuse
alvéolaire réalisée habituellement vers l’âge de 8 ans mais rien ne
s’oppose à une correction plus précoce si la déformation perturbe
l’enfant.
Correction des cicatrices
:
Dans la majorité des cas, les cicatrices sont un des éléments d’une
déformation secondaire plus vaste qui touche toutes les structures de la
lèvre et du nez.
Il faut donc intégrer l’atténuation des cicatrices dans
l’ensemble de la correction.
Celle-ci peut être évitée si le traitement primaire a été exécuté selon une
technique qui respecte les sous-unités labiales et qui camoufle les
cicatrices dans l’ombre créée par le relief du nez.
La technique de rotation-avancement de Millard respecte les colonnes philtrales et
profite de l’ombre nasale.
Les techniques de Tennisson, Randall,
Skoog brisent ces colonnes et créent des cicatrices qui attirent le
regard.
Certaines cicatrices peuvent aussi être élargies par une tension anormale
lors de la correction primaire.
Elles peuvent être corrigées par des
plasties en Z, en W ou en « vague » mais elles brisent également les
contours anatomiques normaux.
La cicatrice peut être désépidermisée et le derme utilisé pour améliorer
la projection de la colonne philtrale.
La dermabrasion est de peu d’utilité ; elle peut induire un érythème
prolongé, voire une hyperpigmentation.
Les déformations de la lèvre peuvent toucher toute sa structure dans les
fentes labio-alvéolo-palatines complètes uni- ou bilatérales ou
seulement certains de ses composants (lèvre, peau, muqueuse) dans les
fentes labiales incomplètes.
Nous décrirons d’abord la correction secondaire des déformations
structurelles de la lèvre puis de ses composants dans les fentes uni- et
bilatérales.
Correction des déformations structurelles
de la lèvre
:
A - Fentes unilatérales
:
1- Lèvre longue
:
Elle est le plus souvent observée dans les fentes bilatérales mais peut
exister dans les fentes unilatérales où elle est relative parce que liée à
une rétromaxillie.
La longueur de la lèvre est directement liée à la technique utilisée lors de
la réparation primaire. Une lèvre trop longue est notamment observée
après correction selon la technique de Le Mesurier qui n’est plus
guère utilisée de nos jours.
L’évaluation d’une lèvre longue comprend la mesure de la longueur des
colonnes philtrales, un examen de l’occlusion dentaire et une étude
céphalométrique pour objectiver une rétromaxillie ; dans ce cas, une
correction isolée de la lèvre est contre-indiquée ; il faut l’intégrer dans
une correction conjointe des supports osseux et dentaires.
En revanche, si les supports dento-osseux sont adéquats, la lèvre peut
être raccourcie par une des techniques suivantes :
– une résection cutanée sous l’aile du nez ;
– une résection cutanée au-dessus du vermillon ;
– une résection sous l’aile du nez et au-dessus du vermillon ;
– une excision triangulaire de cicatrices transversales du philtrum
associée ou non à une résection sous l’aile du nez ;
– une révision complète de la lèvre.
2- Lèvre courte
:
Sa brièveté touche à la fois la peau, le muscle et la muqueuse ; une
correction isolée d’un de ces composants est rarement satisfaisante. Elle
est aussi asymétrique.
Il faut en outre vérifier l’occlusion dentaire et le
support osseux de la lèvre ; en effet, la lèvre peut apparaître courte soit
parce que le prémaxillaire est éversé, soit parce que le maxillaire a une
hauteur anormale ou parce que le vestibule lingual est rétracté.
Dans ces
cas, il faut, dans un premier temps, rétablir une occlusion dentaire
normale, réduire la hauteur maxillaire, libérer le vestibule, puis corriger
la lèvre.
Parmi les techniques d’allongement, nous décrirons :
– l’avancement-rotation selon Millard qui est la technique de choix
pour allonger la lèvre, quelle que soit la technique utilisée pour la
réparation primaire ; la brièveté labiale étant souvent associée à un
diastasis des muscles orbiculaires, leur continuité est rétablie ;
– les plasties en Z d’allongement sous le seuil narinaire ne sont guère
utiles ; elles n’offrent qu’un gain limité de longueur (2-3 mm) et
augmentent la rançon cicatricielle ;
– l’avancement enVYdu philtrum peut être indiqué pour une lèvre trop
courte dans sa portion médiane mais il bouleverse complètement
l’harmonie de la sous-unité médiane.
3- Lèvre étroite
:
Elle est fréquente dans les fentes bilatérales mais peut être une séquelle
d’une résection trop généreuse des tissus mous lors de la réparation
primaire de fentes unilatérales.
Il faut évaluer si l’étroitesse de la lèvre est réelle ou relative à une rétromaxillie.
Étant donné qu’une lèvre étroite peut induire des contraintes sur le
développement du prémaxillaire et du tiers moyen de la face, il est
préférable de libérer la lèvre avant de réaliser une ostéotomie
d’avancement.
La seule solution pour corriger une lèvre étroite est d’apporter du tissu
labial.
La meilleure source est la lèvre inférieure mobilisée selon la
technique d’Abbé.
* Lambeau d’Abbé
:
Le lambeau d’Abbé est un transfert composite de peau, de muscle et de
muqueuse.
Il doit toujours être placé au milieu de la lèvre supérieure,
quelle que soit la position de la cicatrice de la correction primaire.
Il faut
recréer une unité philtrale.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale.
On préfère une
intubation nasotrachéale afin d’éviter les distorsions labiales.
Le lambeau d’Abbé est dessiné sur la lèvre inférieure selon les besoins
de la correction, sachant qu’un philtrum adulte a une largeur de 8 à
12 mmau-dessus du vermillon et 6 à 9 mm à la racine de la columelle.
Il
est levé pédiculé sur l’artère coronaire labiale.
Un excédent musculaire de lèvre inférieure est prélevé.
Il permet
d’améliorer la projection des colonnes philtrales et de la base de la
columelle.
Le lambeau est ensuite pivoté, suturé en trois plans à la lèvre supérieure
en veillant à rétablir la continuité de l’arc de Cupidon.
L’artère coronaire labiale inférieure est ligaturée après 10 jours et les
continuités labiales supérieures et inférieures sont soigneusement
rétablies.
Bien que le lambeau d’Abbé soit utile, il faut essayer de l’éviter parce
que la lèvre inférieure a une texture et une pigmentation différentes de
celles de la lèvre supérieure ; en outre, la barbe pousse dans une direction
opposée à celle de la lèvre supérieure mais, surtout, la rançon
cicatricielle au niveau de la lèvre inférieure peut être importante.
B - Fentes bilatérales
:
Comme pour les fentes unilatérales, la correction isolée de la lèvre est
rarement suffisante.
La correction conjointe de la lèvre et du nez offre
les meilleurs résultats, tant esthétiques que fonctionnels.
La correction de la lèvre dans les fentes bilatérales suit les mêmes règles
que celles décrites pour les fentes unilatérales ; elle est compliquée par
la relation particulière qui existe entre le prémaxillaire et le prolabium et
par l’absence d’une architecture normale et de points de repère
controlatéraux.
Les stigmates des séquelles d’une fente bilatérale qui peuvent être isolés
ou associés sont les suivants :
– la déformation de l’aspect en « siffleur » (whistling deformity des
Anglo-Saxons) est la plus fréquente ; elle est due à une mauvaise
approximation musculaire au niveau du philtrum lors de la réparation
primaire ou à un déficit musculaire intrinsèque ;
– un prolabium court ou large ;
– une lèvre étroite ;
– une lèvre longue ;
– un vestibule labial insuffisant.
1- Correction des cicatrices
:
Les cicatrices sont souvent élargies suite à une suture primaire mise sous
tension par l’éversion du prémaxillaire.
Le rétablissement de la
continuité du muscle orbiculaire devant le prémaxillaire soulage les
sutures cutanées.
Une excision-suture simple placée le long des
colonnes philtrales attire moins le regard.
Si le prolabium est trop large, il est réduit à des dimensions anatomiques
idéales.
2- Lèvre longue
:
Elle est induite par l’interposition de lambeaux entre le prolabium et le
vermillon lors de la correction primaire.
Différentes techniques ont été
proposées pour raccourcir la lèvre mais la majorité d’entre elles aggrave la rançon cicatricielle.
La technique de Ragnell est intéressante car elle
place les cicatrices dans les limites du philtrum.
3- Lèvre courte
:
Comme dans les fentes unilatérales, la lèvre courte est souvent due à un
rapprochement musculaire inadéquat.
Une dissection de l’orbiculaire et
une réorientation de ses fibres avec suture sur la ligne médiane dans le prolabium permettent d’allonger la lèvre et d’atténuer l’aspect en
« siffleur ».
4- Lèvre étroite
:
Cette situation est très fréquente dans les fentes bilatérales ; elle peut être
due à une résection tissulaire trop généreuse lors de la correction
primaire ou à l’utilisation du prolabium pour reconstruire la columelle
lors de la correction primaire.
L’aspect de la bouche est carastéristique : la lèvre supérieure est pincée,
la lèvre inférieure est pendante.
Avant d’élargir la lèvre par un lambeau d’Abbé, il faut vérifier
l’occlusion dentaire, faire une téléradiographie de profil et
poser l’indication d’une ostéotomie d’avancement éventuelle du
maxillaire supérieur ; la lèvre est corrigée avant la chirurgie orthognatique.
Correction des déformations isolées
:
Les déformations isolées des différents constituants labiaux sont rares.
Elles sont souvent imbriquées.
Dès lors, il ne faut pas hésiter à proposer
au patient une révision complète de la lèvre.
Dans certains cas, cependant, une correction ponctuelle de l’un ou de
l’autre constituant labial peut offrir une amélioration réelle.
A - Fentes unilatérales
:
1- Déformation de la muqueuse
:
* Vestibule étroit
:
Le vestibule labial doit être profond et libre de toute adhérence pour
permettre une fonction labiale normale et faciliter le placement de
l’appareil d’orthodontie.
Le vestibule étroit est le plus souvent une séquelle d’une correction
primaire inadéquate de la muqueuse vestibulaire. Une légère bride peut
être corrigée par une plastie en Z.
La levée d’une bride plus
importante peut nécessiter l’utilisation d’une greffe muqueuse associée
ou non à des lambeaux locaux.
* Déformation du vermillon
:
+ Par excès
:
Paradoxalement, on peut observer un excès de vermillon, notamment
après correction des fentes labiales incomplètes ; une excision-suture
simple est suffisante ; on veille à placer les incisions dans le vestibule
labial.
+ Par défaut
:
Il s’agit d’un défaut plus musculaire que muqueux qui crée l’aspect en
« siffleur ».
Une plastie des portions inférieures des muscles orbiculaires
associée ou non à une révision complète de la fente permet de corriger la
déformation.
Si la déformation ne touche que la muqueuse,
un lambeau d’avancement en VY simple ou double
ou deux lambeaux en îlot musculomuqueux sont indiqués.
Une asymétrie latérale étendue du vermillon non associée à une
inadéquation musculaire peut être corrigée par un lambeau de
transposition muqueuse en veillant à ne pas placer la muqueuse humide
en zone sèche.
+ Par excès et par défaut
:
Cette double malformation crée une asymétrie importante du vermillon.
Elle est fréquente et souvent provoquée par une mauvaise approximation
musculaire.
Dans les asymétries sévères, il faut réouvrir la lèvre et
rapprocher parfaitement les trois plans labiaux.
* Fistules nasolabiales
:
Les fistules entraînant peu d’inconfort, elles sont fermées lors de la
greffe alvéolaire vers l’âge de 8 ans.
Déformation de l’arc de Cupidon
Toute irrégularité de l’arc de Cupidon attire le regard et signe la
malformation.
L’excision-suture simple de la cicatrice avec ou sans plastie en Z
est suffisante ; elle permet aussi d’éliminer des inclusions muqueuses
dans la cicatrice cutanée.
2- Déformation du philtrum
:
Le philtrum avec son creux et ses colonnes constitue une structure
anatomique unique et délicate dont il faut respecter l’intégrité,
principalement lors de la réparation primaire.
Plutôt que de tenter de
reconstruire les colonnes philtrales par des lambeaux cutanés
désépidermisés ou musculaires enroulés, il est plutôt conseillé de
réouvrir complètement la lèvre par les incisions de la technique rotationavancement
et de positionner les cicatrices dans les limites des sousunités
labiales.
3- Déformation du muscle orbiculaire
:
L’absence ou l’insuffisance de continuité musculaire crée une lèvre
amincie sous une cicatrice élargie avec un bourrelet musculaire
adjacent ; la lèvre est souvent trop courte.
Une correction isolée de la
déformation musculaire est toujours insuffisante.
La lèvre doit être revue
complètement.
B - Fentes bilatérales
:
1- Vestibule étroit
:
Dans les fentes bilatérales, le vestibule est quasi inexistant au niveau du
prémaxillaire ; son approfondissement et la libération conjointe du prolabium sont indispensables pour améliorer la mobilité de la lèvre et
faciliter l’orthodontie.
L’approfondissement est comblé par une greffe
de peau ou de muqueuse jugale.
Ces greffes ayant tendance à se rétracter,
il ne faut pas hésiter à apporter un excédent cutané ou muqueux.
Afin de
ne pas dévasculariser le prolabium, l’approfondissement du vestibule
n’est jamais réalisé en même temps qu’une correction du philtrum ou de
la columelle.
2- Fistules nasolabiales
:
Si une greffe osseuse alvéolaire est programmée, les fistules nasolabiales
sont fermées à ce moment, sinon à n’importe quel âge selon l’inconfort
qu’elles procurent au patient.
3- Déformation du vermillon
:
La déformation du sifflement est fréquente dans les fentes
bilatérales.
Elle est essentiellement due à un diastasis musculaire au niveau du prolabium.
Le rétablissement de la continuité orbiculaire allonge et rend
du volume au vermillon.
Si, malgré la reconstruction musculaire, le
vermillon philtral reste insuffisant, deux lambeaux musculomuqueux
peuvent être avancés.
4- Déformation de l’arc de Cupidon
:
Comme dans les fentes unilatérales, toute rupture de l’harmonie de l’arc
de Cupidon attire le regard.
Si la déformation est isolée, un réalignement par excision-suture ou une
plastie en Z suffit.
5- Déformation du philtrum
:
L’anatomie du philtrum est très délicate ; le creux est constitué d’un
tissu sous-cutané très dense bordé d’un tissu sous-cutané plus lâche qui
crée les colonnes philtrales.
Dans les fentes bilatérales, le philtrum est souvent inanimé par absence
de structure musculaire ; la reconstruction de la continuité musculaire
peut le réanimer et le rendre moins étroit.
Si le philtrum est trop large, il est réduit à des dimensions normales en
plaçant les incisions dans les colonnes philtrales.
Si le philtrum est trop étroit, un lambeau d’Abbé peut être confectionné
mais le préjudice esthétique inhérent à cette technique dépasse
largement celui de l’étroitesse philtrale.
Un creux philtral peut être recréé en glissant une greffe cartilagineuse de
la conque concave en sous-cutané.
Correction des déformations du nez
:
Introduction
:
La déformation nasale est intimement liée à la déformation labiale et à
l’hypoplasie maxillaire.
Sa correction doit être intégrée à celle de la lèvre
et de la fente alvéolomaxillaire qui supporte l’aile du nez.
Une rhinoplastie correctrice doit améliorer non seulement la forme, mais
également la fonction, en restaurant un flux narinaire normal.
Dans les conditions anatomiques normales, le septum nasal et les ailes
du nez constituent un trépied qui repose sur des bases osseuses
symétriques.
Dans les fentes, le maxillaire est hypoplasique et le trépied
bascule du côté pathologique, entraînant un affaissement et un
élargissement de la base alaire ; le septum est dévié dans la narine saine.
L’hypoplasie maxillaire, souvent sous-estimée, doit être corrigée avant
ou pendant la rhinoplastie par apposition de greffes osseuses (greffes en
onlay) ou par chirurgie orthognatique associée à une orthodontie pré- et
postopératoire.
Analyse
:
La photographie préopératoire constitue la meilleure base pour une
discussion préopératoire.
Celles-ci sont examinées et commentées par le chirurgien plasticien et le patient.
En effet, le médecin doit cerner le
souhait de son patient et celui-ci doit comprendre le programme du
chirurgien qui insistera sur la difficulté de la correction nasale qui peut
nécessiter plusieurs temps opératoires.
Ces déformations sont isolées ou
associées.
Moment de la correction
:
Il est directement lié aux différentes chronologies proposées pour la
correction primaire de la déformation nasale :
– une correction précoce dans le même temps que la correction primaire
de la lèvre ; cette attitude préconisée par de nombreux auteurs dont McComb, Anderl et Mulliken a notre préférence ; les résultats
à long terme prouvent qu’une correction précoce des cartilages alaires
n’interfère pas avec la croissance ;
– une seconde attitude est celle décrite par Millard dans sa technique de
rotation-avancement ; elle consiste à reconstruire le plancher
narinaire, à symétriser les bases alaires et à relever la columelle sans
modeler le cartilage alaire ;
– la troisième attitude, la plus criticable, consiste à négliger la
correction nasale lors de la fermeture primaire de la lèvre ; elle entraîne
des déformations difficiles à assumer par l’enfant ; leur correction est
délicate et nécessite souvent une révision complète de la fente
labionarinaire.
Une correction secondaire d’une déformation nasale peut être réalisée à
n’importe quel âge, mais la plupart des auteurs proposent l’âge de 8 ans
lors de la greffe osseuse alvéolaire pour des raisons suivantes :
– un articulé dentaire correct peut être obtenu par orthodontie ;
– l’hypoplasie maxillaire qui participe à la déformation nasale peut être
corrigée par des greffons osseux utilisés lors de la fermeture de la fente
alvéolaire ; l’apposition de greffons (onlay) dans la fosse canine peut
améliorer la projection de l’aile du nez.
La rhinoplastie secondaire dans les séquelles de fente doit corriger la
forme et la fonction.
Nous décrirons les corrections séparément bien que les gestes
esthétiques et fonctionnels soient souvent réalisés lors de la même
intervention.
Rhinoplastie secondaire esthétique
:
Ses buts sont les suivants :
– restaurer la symétrie des bases alaires ;
– améliorer la projection de la pointe ;
– modeler l’aile nasale ;
– rétrécir et augmenter la projection de la pyramide osseuse.
Techniques chirurgicales
:
1- Fentes unilatérales
:
* Restauration de la symétrie des bases alaires
:
Bien que la reconstruction du plancher narinaire, associée à une
réorientation des muscles narinaires, soit primordiale, le geste
principal, indispensable à la restauration d’une symétrie alaire, est la
correction de l’hypoplasie du support maxillaire qui doit être réalisée
impérativement avant ou pendant la rhinoplastie.
Les techniques de correction de l’hypoplasie sont décrites dans le
chapitre consacré à la correction secondaire des déformations dentofaciales.
Cependant, certains détails techniques inhérents
à la déformation nasale doivent être précisés.
·
+ Apposition osseuse (greffes en « onlay »)
:
La fossette piriforme est abordée par voie vestibulaire en profitant de la
voie d’abord de la greffe osseuse alvéolaire ; le périoste est ensuite
largement décollé jusqu’à l’émergence du nerf sous-orbitaire ; on veille
à ne pas pénétrer la fosse nasale sinon la brèche est réparée
immédiatement.
Des greffons corticospongieux autologues iliaques ou
pariétaux sont posés sur la fossette piriforme pour obtenir une
surélévation adéquate de l’aile narinaire ; une légère hypercorrection est
conseillée car il faut prévoir une certaine résorption des greffons.
La
suture vestibulaire est rigoureusement étanche.
+ Ostéotomies maxillaires
:
L’hypoplasie
maxillaire peut être corrigée par une ostéotomie de type Le Fort
I du petit fragment.
* Correction de la projection de la pointe du nez
:
+ Anatomie
:
Les mécanismes les plus importants de support de la pointe du nez
sont :
– les crus latérales et mésiales des cartilages alaires dont il faut
apprécier la rigidité ;
– la longueur et la rigidité des crus mésiales ;
– l’attache des crus mésiales au bord caudal du septum.
Dans les séquelles de fente, la pointe du nez est aplatie, déviée et
asymétrique.
Il y a certes un manque de projection, mais la déformation
est principalement liée à une asymétrie des cartilages alaires ; les crus mésiales sont souvent trop courtes et déplacées.
L’amélioration de la projection du nez est pratiquement toujours
associée à une correction de l’asymétrie des cartilages alaires.
+ Voies d’abord de la pointe du nez
:
Voie endonasale : marginale, intra- ou intercartilagineuse.
Les voies
d'abord endonasales ne sont pas conseillées dans les
rhinoplasties de la pointe des séquelles de fente car elles offrent une
exposition médiocre des structures cartilagineuses et conduisent dès lors
à des corrections incomplètes.
Il faut sans hésiter leur préférer la voie d’abord externe transcolumellaire.
Elle offre en effet une exposition et une visualisation
parfaites des structures nasales.
Toute anomalie, même minime, de la
structure de la pointe du nez est aisément décelée ; elle permet en outre
de reconstruire une anatomie normale en repositionnant les cartilages,
en les modelant ou en les augmentant par des greffons cartilagineux.
+ Incisions et voie d’abord externe
:
Il faut veiller à ne pas alourdir le tribut cicatriciel.
Ainsi, si une cicatrice
traverse la columelle, elle est excisée et utilisée comme voie d’abord,
sinon on utilise une incision transcolumellaire médiane en V ou en
« escalier ».
Les cartilages alaires sont ensuite disséqués selon la
technique classique de la rhinoplastie ouverte.
+ Techniques d’augmentation de la projection de la pointe du nez
:
Chez un adulte normal, la projection du nez repose sur un équilibre entre
les structures cartilagineuses et les téguments dont l’élasticité joue un
rôle primordial.
Dans les fentes, le manque d’élasticité des tissus de
recouvrement est un facteur limitatif majeur qu’il est difficile
d’améliorer.
Comme nous l’avons déjà précisé, la surélévation de l’aile
du nez lors de la correction de l’hypoplasie maxillaire est le geste le plus
efficace pour libérer l’aile et la pointe nasales.
Nous décrirons ensuite
d’autres gestes qui peuvent remédier à la « dette » tégumentaire.
– Modelage du cartilage alaire
Dans les fentes, l’angle entre les crus latérales et mésiales est obtus ; il
peut être rétréci.
Un geste similaire peut être réalisé sur les cartilages
alaires controlatéraux.
On transforme ainsi une arche ouverte et plate en
une arche plus haute et plus pointue.
Cette technique n’est guère satisfaisante parce qu’elle réduit la
définition de la pointe du nez ; en outre, la rigidité des cartilages est
insuffisante pour contrebalancer la tension cutanée.
Dans les séquelles
de fentes, la projection correcte de la pointe ne peut être obtenue que par
un étai columellaire.
– Étai columellaire
Son rôle est de renforcer le support sagittal de la pointe du nez. Dans le
nez normal, les crus mésiales jouent ce rôle tel un piquet de tente qui
projette la pointe du nez.
Dans les fentes, la crus mésiale est trop courte
et déviée ; il faut donc remédier à cette anomalie
L’étai columellaire est :
– soit un greffon cartilagineux :
– septum nasal : la voie externe transcolumellaire offre un accès
aisé sur le septum cartilagineux et osseux dont un fragment peut
être prélevé ;
– cartilages de conque ; il est idéal pour les modelages de
la pointe du nez ; il est cependant souple et friable et de peu
d’utilité comme étai ;
– soit un greffon osseux :
* bosse nasale ostéocartilagineuse : bien qu’une réduction du
dorsum nasal soit rarement indiquée dans les nez de fentes, un
greffon de dorsum peut être utilisé pour améliorer la projection
du nez ; il résiste mieux que le cartilage à la pression des
téguments ;
Bien que le cartilage septal soit le plus accessible, nous préférons un étai
osseux qui est stabilisé sur l’épine nasale par une ostéosynthèse et inséré
entre les deux crus mésiales.
L’objectif de la rhinoplastie secondaire n’étant pas seulement
d’améliorer la projection mais également la forme de la pointe, des
greffons cartilagineux de septum ou de conque peuvent être ajoutés à
l’étai :
– greffons triangulaires de Sheen : placés dans le segment
columelloapical, ils augmentent la projection et améliorent la forme du
lobule ;
– greffons en onlay : ils améliorent la projection nasale.
Les greffons doivent être parfaitement stabilisés ; les greffes
cartilagineuses de la pointe du nez ne souffrent pas la moindre
imperfection.
* Modelage de l’aile du nez
:
Après exposition par voie transcolumellaire, trois situations peuvent être
rencontrées :
– le cartilage du côté de la fente a une taille et une position normales
mais il est déformé ;
– le cartilage a une taille normale mais il est mal positionné et déformé ;
– le cartilage alaire est atrophique et mal positionné.
La solution à la première situation est la rhinoplastie structurale de la
pointe selon Tebbetts.
La taille et la position du cartilage étant
normales, aucune résection ni mobilisation ne sont nécessaires.
La
déformation est corrigée en modifiant la structure cartilagineuse par des
sutures ; le modelage peut être facilité en scarifiant légèrement le
cartilage.
Bien qu’une anatomie cartilagineuse normale ait été restaurée,
l’aile du nez peut conserver une tendance à l’affaissement ; on peut y
remédier en amarrant le cartilage remodelé au cartilage alaire
controlatéral, au septum ou au cartilage triangulaire.
La solution à la seconde situation est moins évidente.
La dissection et la
mobilisation du cartilage sont délicates car il est friable.
Il vaut mieux
opter d’emblée pour un modelage de l’aile du nez par un greffon
cartilagineux, de septum ou de conque en onlay.
Le cartilage
alaire ainsi renforcé peut être stabilisé au cartilage alaire controlatéral,
au septum ou/et au cartilage triangulaire.
La seule solution à la troisième situation est l’utilisation de greffons en
onlay.
* Correction de la « dette » tégumentaire
:
Après avoir amélioré la projection et la forme de la pointe du nez, on est
souvent confronté, lors de la fermeture de la rhinoplastie ouverte, à la
persistance d’une tension parfois importante du recouvrement cutané.
Différentes techniques ont été proposées pour soulager cette tension :
– correction de la bride columelloalaire par une plastie en Z ;
un greffon cartilagineux peut être associé pour améliorer la forme du
lobule ;
– libération d’une bride dans le vestibule narinaire latéral par une plastie
en Z, en VY avec greffe muqueuse ;
– incision en U renversé et plastie en Z dans le vestibule latéral et
repositionnement du cartilage alaire.
* Amincissement et augmentation de la pyramide osseuse
:
Dans les fentes unilatérales, la portion osseuse nasale est souvent large
et peu projetée.
Si nécessaire, une ostéotomie latérale associée à une greffe osseuse
permet d’améliorer la projection nasale.
2- Fentes bilatérales
:
Les buts et les solutions de la rhinoplastie secondaire esthétique des
fentes bilatérales sont identiques à ceux décrits pour les rhinoplasties des
fentes unilatérales.
Cependant, dans les fentes bilatérales, la columelle est trop courte, les
planchers narinaires sont élargis et les dômes narinaires écartés.
La columelle peut être allongée en mobilisant de la peau du philtrum ou
du plancher narinaire ; la technique en fourche de Millard allonge la
columelle et rétrécit les planchers narinaires ; elle aggrave la rançon
cicatricielle.
Cronin a décrit une incision bilobée le long de la base alaire et sous le
seuil narinaire à partir desquels de la peau peut être avancée dans la
columelle.
Rhinoplastie secondaire fonctionnelle
:
La plupart des enfants porteurs de séquelles labionarinaires n’ont jamais
connu une respiration normale.
De leur côté, les parents sont habitués à
voir leur enfant respirer par la bouche, ronfler ou avoir le nez
perpétuellement congestionné.
Cette respiration buccale est due principalement à des anomalies
nasales : septum dévié, cornet inférieur hypertrophié, valves interne et
externe anormales.
Elle peut être aggravée par une rhinoplastie
secondaire pratiquée sans le souci de la fonction narinaire ou après
correction de l’incompétence vélopharyngée.
Une respiration nasale perturbée peut entraîner des apnées et des
troubles du sommeil, une hypersomnolence, une fatigue généralisée, de
mauvaises performances scolaires.
A - Anatomie fonctionnelle
:
Le nez est un organe dynamique qui assure des fonctions multiples telles
l’olfaction, la filtration, le réchauffement et l’humidification de l’air ; il
est en outre en harmonie physiologique avec le poumon.
La régulation du flux aérien narinaire est contrôlée par quatre valves
: la valve externe, le septum, le cornet inférieur, la valve interne.
– La valve externe est délimitée en haut et latéralement par le cartilage
alaire, en bas par le seuil narinaire et en dedans par la columelle.
Il faut examiner le nez en vue inférieure pour observer les mouvements
de l’aile du nez et déceler tout affaissement du cartilage alaire lors de la
respiration normale.
– Le septum se compose du septum cartilagineux, de la crête
prémaxillaire, du vomer et de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.
– Le cornet inférieur joue un rôle important dans la régulation des flux
aériens en modulant le cycle nasal par congestion-décongestion
rythmique de sa muqueuse.
– La valve interne est le régulateur principal du flux aérien intranasal.
La région valvaire forme un espace allongé qui est le segment le plus
étroit des fosses nasales et dont la partie supérieure forme un angle de 10
à 15° entre le cartilage triangulaire et le septum nasal.
La région valvaire interne est délimitée :
– latéralement, par le relief mobile du bord inférieur du cartilage
triangulaire et la tête du cornet inférieur ;
– en dedans, par le septum.
La fonction valvaire interne peut être évaluée, la tête du patient en
arrière, la narine délicatement écartée ; on contrôle l’intégrité
anatomique de la valve et les mouvements de la paroi latérale lors de
l’inspiration forcée.
B - Déformations
:
– La valve externe peut être déformée par :
– un seuil narinaire étroit ;
– des brides dans le vestibule narinaire externe ;
– une déviation de la portion caudale du
septum ;
– un pied de columelle trop large.
– le type le plus fréquent (60 % des cas) est le type I qui consiste en
une bascule de l’épine nasale antérieure dans la narine saine et en une
courbure de la partie supérieure du cartilage septal dans la narine du
côté de la fente qui entraîne un rétrécissement de la valve interne et du
bord inférieur du septum ;
– dans les types I, II et III, le septum osseux est dévié dans la narine
du côté de la fente ;
– le type IV est observé dans les fentes bilatérales ; il consiste en une
courbure généralisée du septum cartilagineux et osseux dans l’une ou
l’autre narine.
– Une hypertrophie du cornet inférieur est observée chez la majorité des
patients du côté où le plus grand volume existe, entre le septum et la
paroi nasale latérale à hauteur du plancher nasal.
Ainsi, une hypertrophie
compensatoire du cornet est observée dans la narine du côté de la fente
dans les déviations de types I et II.
– Les
altérations suivantes de la valve interne peuvent être observées
:
– du côté de
la fente :
* bascule de
la portion supérieure du septum du côté de la fente réduisant
l’angle valvaire ;
* brides chirurgicales ou synéchies nasales ;
* flaccidité anormale ou résection trop généreuse du cartilage
triangulaire ;
* luxation endonarinaire du bord postérieur du cartilage
alaire ;
* hypertrophie de la portion antérieure du cornet inférieur ;
– du côté sain, bascule de l’épine nasale et du bord inférieur du
septum dans les cloisons de types I et II ou par le septum cartilagineux
dans la cloison de type III.
C - Correction
:
1- Valve externe
:
Le plus grand soin doit être apporté lors de la réparation primaire à la
correction de la déformation nasale pour établir une ventilation normale.
Les techniques de correction de déformation de la valve externe sont
semblables à celles décrites dans la correction de la dette tégumentaire narinaire.
* Seuil narinaire
:
La largeur du seuil narinaire peut être réglée en ajustant la sangle des
muscles narinaires aux muscles controlatéraux sur la ligne médiane lors
de la révision complète de la lèvre et du nez.
Dans certains cas, le
seuil narinaire ne peut être élargi parce que la résection cutanée a été trop
généreuse lors de la correction primaire.
L’étroitesse est levée par un
lambeau de transposition ou un lambeau muqueux en îlot.
* Vestibule nasal externe
:
Il peut être rétracté par une adhérence profonde qui est levée lors du
décollement de la berge externe de la fente ; les brides sont corrigées
selon les techniques précédemment décrites.
* Luxation des cartilages alaires
:
Le cartilage est abordé par une incision endonarinaire le long du bord
antérieur de la crus latérale dont la face superficielle est décollée et la
queue libérée.
Le cartilage ainsi libéré est repositionné et amarré au cartilage alaire
controlatéral.
Bien que l’abord endonarinaire soit élégant, il
offre moins de marges de manoeuvre que celles offertes par la
rhinoplastie externe.
* Septum :
La correction de la déviation de la portion caudale du septum est décrite
dans la septoplastie.
* Columelle
:
Il faut vérifier si le pied de la columelle est trop large suite à une
hypertrophie des tissus mous, du bord caudal du septum ou de l’épine
nasale antérieure ; la correction est adaptée.
2- Septum
:
La septoplastie est réalisée sous anesthésie générale.
Le mucopérichondre septal, le plancher narinaire et les tissus mous autour
de l’épine nasale sont infiltrés à la Xylocaïnet 1 % avec adrénaline
(1/200 000).
L’intervention proprement dite débute 10 minutes après l’infiltration qui
a déjà permis une dissection hydraulique du mucopérichondre.
Le septum peut être abordé par quatre voies :
– une incision interseptocolumellaire dite de Cottle ;
– une incision oblique à 10-15 mm du bord inférieur septal (abord de Killian) ; elle offre un accès étroit ;
– l’abord endobuccal, qui n’est indiqué que pour faciliter la résection
du pied de la cloison ;
– l’abord externe transcolumellaire, qui donne un très bon accès au
septum.
Quelle que soit la voie d’abord, il faut décoller le mucopérichondre par
deux voies :
– une voie antérieure (et supérieure dans la voie externe) qui s’étend en
arrière jusqu’au septum osseux ;
– une voie inférieure créée sous le mucopérioste de l’épine nasale et de
la crête prémaxillaire ; cette dissection est délicate et peut être rendue
difficile par une greffe osseuse alvéolaire antérieure.
Il faut ensuite réunir les décollements ; cette manoeuvre doit être faite au
bistouri froid sous vision directe, car le risque de créer une brèche dans
le mucopérichondre est majeur.
Une face du septum, une de l’épine nasale et une des crêtes du
prémaxillaire sont ainsi complètement dégagées.
Une incision verticale est pratiquée à la partie postérieure du septum
cartilagineux.
Il est ensuite libéré de l’épine nasale, de la crête du
prémaxillaire et du vomer.
Le septum étant dégagé et libéré, ses éléments obstruant la narine
peuvent être corrigés :
– la partie inférieure du septum est excisée ;
– l’épine nasale et/ou la crête du prémaxillaire sont ostéotomisées et
réséquées ;
– le vomer et la lame perpendiculaire sont reséqués sous vision directe ;
– le septum est redressé par des scarifications verticales ou horizontales,
selon la courbure ;
– le bord caudal est déplacé vers la ligne médiane et stabilisé soit à
l’épine nasale, soit dans une poche créée dans la columelle.
Le mucopérichondre est recollé sur le septum par des points
transfixiants ; les narines sont tamponnées pendant 24 heures.
La technique décrite permet de corriger la majorité des déformations
septales ; cependant, certaines déviations sont tellement importantes
qu’une résection sous-muqueuse du septum se justifie ou bien le septum
doit être reséqué en totalité, modelé puis replacé.
3- Cornets inférieurs
:
La technique de réduction des cornets varie pour chaque patient selon le
degré et l’endroit de l’obstruction.
Les patients qui présentent une
hypertrophie des cornets recouverts par une muqueuse saine peuvent
bénéficier d’une turbinoplastie associée ou non à la
septoplastie.
Si le patient présente une hypertrophie des cornets recouverts par une
muqueuse pathologique, la portion antérieure du cornet et une partie
de la muqueuse pathologique sont réséquées (turbinectomie).
4- Région valvaire interne
:
En général, la correction des déformations septales, du cornet inférieur
et du vestibule narinaire latéral a nettement amélioré la fonction valvaire
interne, qui peut cependant rester perturbée par un collapsus des
cartilages triangulaires.
L’angle valvaire est abordé par voie externe et
ouvert par interposition de greffons cartilagineux septaux (spreader
grafts) entre le cartilage triangulaire et le bord supérieur du septum.