Qu’est-ce que la recherche évaluative ?

Il est difficile de trouver un équivalent français de l’expression anglaise « outcome research ».

En effet, la traduction littérale « recherche sur les résultats » reste ambiguë et ne permet pas une distinction vis-à-vis de la recherche clinique classique.

L’expression, souvent employée, « évaluation des pratiques » embrasse un champ beaucoup plus large, puisqu’elle s’intéresse tout aussi bien à des aspects organisationnels, institutionnels ou économiques.

L’expression « étude de qualité de vie » est en revanche trop restrictive.

En effet, la qualité de vie n’est que l’une des composantes permettant de mesurer la satisfaction globale du patient.

Enfin l’expression « enquête de satisfaction » a tendance à faire référence à des études où le patient cote lui-même directement sa satisfaction.

C’est pourquoi, faute de mieux, nous adopterons dans notre propos, l’expression « recherche évaluative ».

Tout comme la recherche clinique, la recherche évaluative s’intéresse aux résultats des thérapeutiques.

Elle s’en distingue par le fait de se placer systématiquement du point de vue du patient.

Ainsi les mesures ne concernent pas des données physiques ou des tests de laboratoire mais visent à évaluer ce que ressent le patient.

Ce type d’étude est absolument fondamental en chirurgie esthétique car le bénéfice réel de ce type de chirurgie n’est pas fonctionnel mais subjectif.

La recherche évaluative permet d’apporter des réponses au problème éthique du rapport bénéfice-risque des interventions de chirurgie esthétique.

Elle permettra, au fur et à mesure de ses progrès, de mieux cerner les indications.

En recherche évaluative, la mesure peut être recueillie sous la forme d’un indice de satisfaction, d’une échelle de qualité de vie ou d’une échelle d’évaluation en psychologie.

Ainsi la recherche évaluative se propose d’objectiver et de mesurer les différents paramètres qui reflètent la satisfaction du patient suite à un acte thérapeutique.

En chirurgie esthétique pure, le principal (voire l’unique) critère du succès est la satisfaction du patient.

On conçoit aisément que si chacun peut parfaitement vivre avec des poches sous les yeux, des bajoues, ou une bosse ostéocartilagineuse, la demande est en fait d’origine psychique.

Or, ce bénéfice peut être quantifié.

Nous avons tous eu, dans nos consultations, des patients dont le résultat opératoire nous a déçu, mais qui étaient paradoxalement très heureux de leur intervention.

Réciproquement, nous avons vu des patients, pour lesquelles nous avions techniquement honoré le contrat, s’avérer très insatisfaits.

Cela illustre la nécessité des études en recherche évaluative, pour nous aider à faire porter l’indication opératoire sur ceux qui auront une chance d’être satisfaits, et à mieux conseiller ceux qui auraient a priori moins de chance de l’être.

De même, des études prenant en compte la satisfaction finale du patient pour différents risques permettraient de pondérer au mieux l’importance du geste à réaliser.

Ainsi les résultats de la recherche évaluative peuvent être mis en rapport avec les « études de risque ».

L’un des meilleurs critères pour prendre une décision thérapeutique est le rapport « bénéfice sur risque ».

Cependant ce « bénéfice » est souvent si peu estimé en chirurgie que l’on se contente du rapport « risque de faire sur risque de ne pas faire ».

Ce mode décisionnel est certes souvent opérant, en chirurgie carcinologique par exemple, mais nettement moins en chirurgie sans bénéfice fonctionnel telles la chirurgie de donneur vivant, la chirurgie de conversion sexuelle et, bien entendu, la chirurgie esthétique.

Imaginons que plusieurs études concordantes retrouvent que la satisfaction est la même après un lifting avec dissection complète du système musculoaponévrotique superficiel (SMAS) ou avec des plicatures ; il deviendrait alors évident qu’à satisfaction identique, il faudrait réaliser l’intervention jugée par une étude ad hoc comme la moins risquée.

Quelques données épidémiologiques situent l’importance d’une évaluation :

D’après l’ASPS (American Society of Plastic Surgeons), il y a eu, pendant l’année 2000 aux États-Unis (260 millions d’habitants, 73 millions d’interventions chirurgicales), 7,4 millions d’interventions de chirurgie esthétique, soit 2,84 % de la population en 1 an ou 10 % de l’effort chirurgical du pays.

Pour la même année, l’American Society for Aesthetic Plastic Surgery avance un chiffre moindre mais tout de même de 5,7 millions (6,9 millions en 2002) et précise que ces chiffres ont augmenté de 25 % en un an et de 173 % entre 1997 et 2000.

Selon la même source depuis 1997 : les interventions pour liposuccion ont augmenté de 113 %, les prothèses mammaires de 101 %, les mammoplasties de réduction de 88 %, les abdominoplasties de 72 %, les blépharoplasties de 33 % ; et le lifting de 4 %.

Les chiffres de la médecine esthétique ont explosé avec une augmentation du Botox® de 120 % soit 1 096 611 de procédures.

Ces chiffres ont été obtenus à partir de différents types de déclarations. Ils sont donc forcément sous-évalués.

Une partie des interventions, liposuccions, paupières supérieures, implants de cuir chevelu, ainsi que certaines injections (Botox®, acide hyaluronique, etc.) échappent à ce recensement.

De plus, les procédures esthétiques en rapport avec l’orthodontie, l’orthopédie dento-maxillo-faciale et la chirurgie dentaire ne sont pas prises en compte dans cette statistique.

Il est de plus en plus fréquent de voir des patients demander un traitement orthodontique pour une légère rotation d’une seule dent, la mise en place de facettes, ou le changement de tous les amalgames pour des composites.

En France, d’après le journal Les Echos, le « marché » de la chirurgie esthétique augmente de 10 % par an.

L’ASAPS prévoit une augmentation importante de cette activité au États-Unis en 2004, et l’attribue à l’amélioration du taux de croissance de l’économie américaine.

Une pratique qui concerne par an environ 3 % d’une population et près de 10 % de l’effort chirurgical d’une nation mérite que les professionnels ouvrent le débat éthique et peut-être d’autant plus qu’elle concerne des personnes « bien portantes, demandeuses et consentantes ».

Bien que la chirurgie esthétique soit le domaine en plus forte expansion de la chirurgie, ses effets sur les patients ne sont par encore bien compris.

Quelques données qualitatives pour situer l’importance de l’enjeu :

Le corps semble vécu par nos contemporains comme un matériau d’une grande plasticité comme en témoignent la mode du body-building, l’obsession des régimes alimentaires, la chirurgie de conversion sexuelle, l’engouement pour le tatouage et le piercing et naturellement la chirurgie esthétique.

Au-delà des demandes classiques de chirurgie de rajeunissement ou d’embellissement qui prennent pour modèle un idéal de jeunesse ou de beauté gréco-romaine, émergent les demandes dites « Star treck ».

Dans nos consultations apparaissent ainsi de plus en plus des requêtes qui sortent de la norme ; réalisation d’une fossette ou d’un pli au niveau du menton, création d’un relief par mise en place d’un implant sous la peau du front, bridement des yeux d’un Européen, allongement des canines sont quelques exemples que nous avons pu personnellement rencontrer.

Pourtant, parallèlement, les psychothérapies abondent : familiales, comportementales, analytique, etc.

Notre société réclame des psychologues dans toutes sortes de situations : en victimologie (victimes et professionnels), au travail (harcèlement moral, sexuel, plans sociaux...), en privé (divorce, addiction...), en milieu scolaire (syndrome d’hyperactivité, racket...), dans les institutions (prisons, hôpitaux, service d’aide médicale d’urgence [Samu] social...), etc.

La presse, les émissions de télévision et de radio consacrées à la psychologie ont un immense succès.

Les séminaires professionnels sur la gestion du stress, la communication, la caractériologie ou la gestion des conflits abondent.

Ainsi notre société ne renie donc pas, bien au contraire, l’apport d’une réflexion et un appel à l’aide sur les mécanismes de la pensée.

Mais, après la révolution sexuelle, elle se prépare à vivre une révolution non moins capitale dans son histoire, celle du corps, conduisant à vivre de façon radicalement différente les rapports corps, âme, esprit ; en rupture avec une vision séculaire.

Le corps ne se contente plus d’être entretenu pour le profit de l’esprit selon l’adage mens sana in corpore sano.

Le corps mortel n’est plus méprisé comme la dernière entrave face à une vie spirituelle gage d’éternité.

Il n’est plus réduit à sa composante génétique, vision commode pour exclure une partie de l’humanité, même si les tentations eugénistes demeurent récurrentes.

Le corps n’est plus davantage vécu de façon exclusivement positiviste, étendard d’une médecine triomphante.

Notre société postmoderniste, orientée par la recherche d’une certaine liberté formelle, l’éclectisme et la fantaisie, souhaite pouvoir modeler le corps à l’image de ses représentations.

La technique aidant, le corps devient plus plastique que la pensée.

Notre société veut s’en libérer afin de passer d’un corps objet à un corps sujet, d’un corps que l’on a, à un corps que l’on est.

La recherche évaluative est une exigence éthique :

La chirurgie esthétique pose le problème éthique du rapport bénéfice/risque des interventions sans bénéfice fonctionnel.

Lorsqu’un patient présente une fracture de jambe, une occlusion intestinale, ou un trouble de la perméabilité des fosses nasales, le bénéfice attendu de l’intervention est évident.

En revanche, concernant les procédures esthétiques, ce bénéfice est beaucoup plus subtil à appréhender.

S’il existe, il se situe à un niveau psychologique.

Il faut donc mettre en balance un risque certain, celui d’une anesthésie générale, d’une complication éventuelle, d’une indisponibilité temporaire, d’un coût avec un bénéfice difficile à évaluer par le clinicien.

« Me sentir mieux dans ma peau », « avoir plus confiance en moi », « améliorer l’estime de moi-même » sont en général les objectifs affichés du patient lorsqu’on lui pose, avec conviction, la question : « que changera cette intervention dans votre vie ? ».

Les raisons professionnelles, certains motifs fonctionnels ne sont, la plupart du temps, que des alibis.

Des raisons beaucoup plus subtiles peuvent se cacher derrière la demande esthétique.

On parvient quelquefois à les appréhender lorsque l’on demande au patient « quel est l’événement qui a déclenché la demande ? », « depuis quand avez-vous envie de vous faire opérer ? » ou « depuis combien de temps envisagez-vous de vous faire opérer ? » (l’envie pouvant précéder le passage à l’acte de plusieurs années) et surtout lorsque l’on instaure un climat de confiance.

Une grande différence d’âge avec le conjoint, un divorce récent, un problème relationnel non résolu avec l’un des parents (« le nez du père ») ne sont que quelques exemples courants.

Ainsi, les procédures esthétiques posent des problèmes éthiques considérables.

Peut-on faire courir un risque, si faible soit-il, à un patient lorsqu’on n’est pas sûr du bénéfice que cette intervention pourra lui apporter ?

Une information bien faite et un consentement suffisent-ils à rendre cette intervention éthique ?

Cela reviendrait à privilégier le concept d’autonomie du patient, actuellement très favorisé dans la problématique éthique anglosaxonne, beaucoup moins par les préférences philosophiques françaises, plus paternalistes.

Ce point mériterait d’être beaucoup plus détaillé.

Il est toujours saisissant de constater comment les pratiques médicales et notamment les attentes des patients (clients, usagers) diffèrent en fonction des statuts juridiques de part et d’autre de l’Atlantique.

Concernant les procédures esthétiques, les deux aspects qui sont très majoritairement abordés sont les techniques et les aspects juridiques. Pourtant, cela ne permet pas de répondre aux questions fondamentales.

Quelle est la motivation réelle des personnes en demande d’une procédure esthétique ?

Au-delà de l’apparence, qu’est-ce qui est réellement changé après une chirurgie esthétique ?

Dans quelle mesure ?

Pour quels patients ?

Toute intervention comprend un risque et un bénéfice.

De l’estimation de ce rapport peuvent découler une indication pertinente et un consentement mieux éclairé.

Pourtant en chirurgie esthétique, si les risques sont parfois étudiés, les bénéfices réels ne le sont que très ponctuellement.

Avant chaque acte chirurgical, le chirurgien consciencieux se pose deux types de questions : dois-je faire ? et si oui, comment faire ?

Les corollaires de cette question sont, bien entendu : que se passera-t-il si je le fais ? quel bénéfice ? pour quel risque ? que se passera-t-il si je ne fais pas ?

Contrairement à ce que pense le sens commun, des centaines de milliers d’interventions chirurgicales ont été réalisées sans répondre à cette question qui paraît pourtant aller de soi.

Des centaines de milliers de patients ont été opérés sans certitude sur la pertinence scientifique de l’indication.

Ainsi en est-il des appendicectomies systématiques jusqu’au jour où fut établi que le risque (occlusion sur bride) était supérieur au bénéfice.

Une pratique médicale ne peut être responsable que si elle se met en capacité de mesurer les conséquences de ses actes.

En chirurgie esthétique, la recherche évaluative est indispensable.

Quelles sont les caractéristiques d’une bonne échelle d’évaluation ?

Lorsque l’on choisit un test, plusieurs critères sont nécessaires.

Il faut d’abord vérifier son domaine d’application, c’est-à-dire ce qu’il est supposé mesurer, par exemple la qualité de vie, la dépression, l’anxiété, la confiance en soi, etc.

Il faut ensuite s’intéresser à son mode de passation.

Quelles sont les consignes de l’auteur du test pour le faire passer ?

S’agit-il d’un questionnaire en autoévaluation ? d’un jeu de rôle ? d’un entretien semidirectif ? etc.

Puis, il faut vérifier le mode de cotation du test.

Y a-t-il une grille de cotation ?

Une double grille ?

Une échelle visuelle analogique ? etc.

Enfin, et c’est le plus important, il faut vérifier comment le test a été validé.

Les études de validation sont l’équivalent de l’étalonnage pour la pesée.

Il faut tout d’abord vérifier que le test a été validé sur une population similaire à celle que l’on veut étudier.

En effet, un test validé sur une population anglo-saxone n’est pas directement utilisable sur une population européenne.

Les études de validation réalisées, explorent, bien entendu, les notions classiques de la statistique telle la sensibilité, la spécificité, mais aussi la fiabilité testretest, la fidélité inter-juge, la validité de convergence, et éventuellement la consistance interne.

La fiabilité test-retest mesure la probabilité d’obtenir le même score à très brève échéance.

Un test où les notes seraient très différentes alors qu’aucune action n’a été entreprise sur le patient ne peut pas être considéré comme fiable.

La fidélité inter-juge mesure que le test n’est pas ou peu passeur-dépendant.

Cette donnée est importante lorsque plusieurs personnes font passer les tests, notamment dans les études multicentriques.

La validité de convergence est une donnée absolument fondamentale.

En effet, l’étalonnage des tests ne se fait pas ex nihilo, il se fait par référence à d’autres tests souvent beaucoup plus lourds à faire passer.

La consistance interne est une donnée évaluant la cohérence d’un test lorsque celui-ci mesure plusieurs aspects.

Quels sont les principaux instruments utilisés en recherche évaluative plastique et maxillofaciale ?

Les instruments existants peuvent être classés en trois catégories : les échelles de satisfaction, les échelles d’évaluation en psychologie, et les études de qualité de vie.

Les évaluations objectives n’en font pas partie ; elles quantifient directement des changements physiques.

Il s’agit pour l’essentiel de méthodes anthropométriques éventuellement assistées par ordinateur.

Naturellement, les évaluations objectives ne quantifient pas le bénéfice réel de la chirurgie esthétique, mais peuvent avoir un intérêt du point de vue technique et en association avec les méthodes précitées.

A - Échelles de satisfaction :

Elles ont l’immense avantage de leur simplicité.

Elles mesurent la satisfaction du patient à l’aide d’une note ou d’une échelle visuelle analogique sur le modèle de ce qui se fait pour la douleur.

Elles souffrent de la facilité avec laquelle des réponses peuvent être induites.

Pour éviter ce biais, il est souvent fait appel à une interface, évaluateur indépendant ou photo.

Malgré leur faiblesse, leur usage est certainement appelé à augmenter pour plusieurs raisons : beaucoup de problèmes en chirurgie esthétique relèvent intuitivement de cette technique d’évaluation, ce type d’échelle peut être combiné aux autres modes, enfin ce type d’étude est le plus simple à mettre en oeuvre pour le chercheur qui souhaite commencer à quantifier ses résultats en se plaçant dans la perspective du patient.

B - Tests de qualité de vie :

Les tests de qualité de vie intègrent en un seul score différents domaines comme des critères physiques, sociaux, psychologiques, émotionnels, voire spirituels.

On distingue les tests génériques et les tests spécifiques.

Les derniers tiennent compte de la pathologie ou de la demande de soins du patient, en l’occurrence d’une demande de chirurgie esthétique.

Les tests génériques visent à quantifier la qualité de vie globale du patient sans tenir compte de sa demande, ils sont souvent moins biaisés.

Ne pouvant tous les décrire, nous décrivons très succinctement le EQ-5D3 à titre d’exemple : c’est un test générique développé par un groupe multidisciplinaire de chercheurs européens en 1987.

Il a été conçu pour être rempli directement par les sujets enquêtés.

Simple dans sa formulation, ne prenant qu’une minute à remplir, il convient très bien pour de grandes enquêtes cliniques.

Le EQ-5D se présente essentiellement sous forme de deux pages, i.e. : un questionnaire fermé, permettant un autoportrait de l’état de santé orienté sur cinq aspects fondamentaux, chaque aspect donne lieu à trois réponses possibles.

Au total, 243 états de santé possibles peuvent être définis de cette façon.

Le EQ-5D VAS (visual analogic scale) reflète l’état de santé global (physique et psychologique) estimé par le patient grâce à une échelle visuelle analogique graduée de 0 à 100 sur le modèle d’un thermomètre.

C - Échelles d’évaluation en psychologie :

Ce sont naturellement les plus employées étant donné la nature psychologique de la demande de chirurgie esthétique.

Ne pouvant tous les décrire, nous décrirons (très succinctement) le Social Interaction Self-Statement Test (SISST) à titre d’exemple.

C’est l’une des meilleures échelles d’évaluation développées pour quantifier la sévérité de la phobie sociale et la symptomatologie anxieuse dans le contexte des relations hétérosociales grâce à un double score (pensées facilitatrices ou inhibitrices).

Il s’agit d’une échelle d’autoévaluation comprenant 30 variables cotées de 1 à 5 (de 1 = je n’ai presque jamais eu cette pensée à 5 = j’ai très souvent cette pensée).

Plusieurs études ont montré une bonne cohérence interne et une bonne validité convergente.

Seule l’échelle négative différencie deux types de sujets phobiques sociaux : les sujets ayant peur de l’interaction sociale ont de plus hauts scores que les sujets ayant peur de parler en public.

Quelques résultats en recherche évaluative dans le domaine de la chirurgie esthétique maxillofaciale :

En préambule, précisons que les résultats de la chirurgie esthétique faciale ne sont pas superposables à ceux de la chirurgie esthétique de la silhouette.

Les problématiques sont différentes.

Le visage est le centre de l’identité, l’interface privilégiée de la relation sociale.

La chirurgie de réduction mammaire, la liposuccion et la plastie abdominales sont souvent liées à des problèmes de surpoids et indirectement à des problèmes fonctionnels.

Ainsi les résultats de la chirurgie esthétique générale ne sont pas directement extrapolables à la chirurgie esthétique faciale.

De même une distinction devrait théoriquement être faite entre la chirurgie d’embellissement facial et la chirurgie de rajeunissement.

Sur cet aspect, les données sont encore très fragmentaires.

La population candidate à une chirurgie esthétique faciale a des indices de dépression supérieurs à la population générale.

La chirurgie esthétique faciale n’améliore pas les indices de dépression.

Les réactions dépressives sont fréquentes après une chirurgie esthétique (notamment le lifting).

Il s’agit le plus souvent d’une intensification passagère de symptômes préopératoires.

En revanche, elle améliore indiscutablement la confiance en soi qu’il s’agisse de la chirurgie de rajeunissement ou celle d’embellissement.

Il en va de même pour l’estime de soi et bien entendu pour ce que l’on pourrait qualifier le bien-être psychologique global.

Elle améliore statistiquement les scores des échelles d’image corporelle, notamment dans le domaine de la rhinoplastie.

Elle améliore la cohérence entre l’image corporelle faciale et l’image corporelle globale, cette dernière étant souvent bonne.

Il existe une corrélation entre l’amélioration des scores d’image corporelle et la diminution de certains symptômes psychiatriques.

Des effets bénéfiques psychologiques et comportementaux ont pu être mis en évidence aussi bien à court terme qu’à long terme.

La chirurgie esthétique faciale améliore aussi bien les tests génériques ou spécifiques de qualité de vie mais cela semble lié exclusivement à l’amélioration de certains paramètres psychologiques précités contenus dans ces tests.

Les patients atteints du « body dysmorphic disorder » (terme non strictement équivalent à dysmorphobie dans la nosographie psychiatrique actuelle), représentent environ 5 % des patients de la clientèle d’un chirurgien esthétique.

C’est statistiquement le nez qui est le plus souvent le centre de leurs préoccupations.

Ils ne bénéficient pas de la chirurgie esthétique. Un dépistage de ce syndrome par le chirurgien lui-même apparaît nécessaire afin que le patient puisse être adressé au praticien compétant.

Ces patients ne doivent pas être adressés à un autre chirurgien, comme cela peut souvent se voir lorsque le premier chirurgien se sent dépassé, mais à un psychiatre en vue d’une psychothérapie comportementale et/ou d’un traitement médicamenteux.

Sur un autre plan, une étude explorant une cohorte de patients 5 ans après leur rhinoplastie n’a pas montré que la demande de rhinoplastie était le symptôme précoce d’une maladie psychiatrique sévère.

Conclusion :

En guise de conclusion, nous voudrions insister sur trois aspects importants.

Tout d’abord, au vu des résultats de la recherche évaluative, on conçoit que la chirurgie esthétique est un acte médical à part entière puisqu’il peut se révéler thérapeutique.

Par ailleurs, la recherche évaluative en chirurgie esthétique n’en est qu’à ses prémices.

Des études beaucoup plus fines seront réalisées dans les années à venir.

Elles auront notamment pour objectif de comparer des procédures chirurgicales en utilisant comme outil de mesure des échelles d’évaluation, de telle sorte que des rapports bénéfice/ risque puissent être calculés.

Enfin, il semble indispensable pour le professionnel qui s’oriente vers la chirurgie esthétique d’avoir une formation initiale et continue sur les données de la recherche évaluative.

Un chirurgien orthopédiste, cardiaque, ou viscéral est capable d’évaluer le bénéfice de ses interventions.

Il devrait en être de même dans le domaine de la chirurgie esthétique.

Cela n’exclut pas le recours ponctuel à un psychiatre.

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