Épanchement liquidien de la plèvre Cours
de pneumologie
Une pleurésie est définie par la présence d’une quantité
anormale de liquide dans la cavité pleurale.
Elle signe
un état physiopathologique qui résulte d’un déséquilibre
entre la formation et l’évacuation (résorption)
du liquide dans la cavité pleurale normalement virtuelle.
Elle a valeur de symptôme et lorsqu’un patient est
vu avec un épanchement pleural, 3 questions doivent
être posées :
Faut-il réaliser une ponction ?
Si elle
est pratiquée, le liquide est-il un transsudat (origine
mécanique, le plus souvent pleurésie qui a valeur de
symptôme, noyée dans un tableau clinique en rapport
avec une maladie qu’il faut traiter par elle-même) ou un
exsudat (origine inflammatoire, véritable « maladie »
de la plèvre), ce qui conditionne la démarche diagnostique
?
Si le liquide est un exsudat, quelle en est la cause ?
Les causes des pleurésies sont multiples.
Cependant les pleurésies cardiaques, cancéreuses, et
infectieuses (tuberculose et pleurésie parapneumonique)
représentent 90 % des épanchements pleuraux.
Si le diagnostic
de pleurésie est simple, et le plus souvent basé
sur l’examen clinique et la radiographie thoracique, l’enquête
étiologique lorsque le contexte n’est pas évocateur
d’une pleurésie « symptôme », commence dans tous les
cas par la réalisation d’une ponction pleurale pour analyse
biochimique, cytologique et bactériologique.
Celle-ci
sera réalisée avec un trocart de plèvre spécialement adapté
à cet usage, de préférence à tout autre instrument
(aiguille intramusculaire, intraveineuse ; aiguille de
ponction lombaire).
Cette simple ponction permet de
faire un diagnostic dans plus de 75 % des cas. Le rendement
de cette technique, à l’exception de la tuberculose
pleurale, lorsqu’elle est couplée à la réalisation d’une
biopsie pleurale transcutanée avec une aiguille adaptée à
cet usage, n’augmente pas.
Pour les pleurésies cancéreuses
(mésothéliome malin, pleurésies métastatiques),
le rendement de ces techniques augmente avec l’évolution
de la maladie.
L’introduction récente de la thoracoscopie
dans l’arsenal diagnostique des maladies de la
plèvre permet de réduire la proportion des pleurésies
dites idiopathiques à 4-5 %.
La thoracoscopie permet en
outre une exploration précise des plèvres pariétale (costale
et diaphragmatique) et viscérale, ce qui a un intérêt
pronostique dans certains processus cancéreux et permet
de traiter une maladie à un stade plus précoce.
Démarche diagnostique non invasive :
A - Diagnostic facile :
1- Clinique :
Que le mode d’apparition soit aigu ou subaigu, le plus
souvent la symptomatologie est marquée par une douleur
thoracique (quasi constante), une toux sèche,
pénible, accentuée par les changements de position, ou
l’installation progressive d’une gêne respiratoire ou une
dyspnée, proportionnelle à l’importance de l’épanchement
en cas d’épanchement libre de la grande cavité, qui
permet de découvrir un syndrome pleural (abolition ou
diminution des vibrations vocales ; matité franche déclive ;
diminution ou abolition du murmure vésiculaire).
Plus rarement, c’est à l’occasion d’une altération de
l’état général, du bilan d’une autre maladie, voire d’une
radiographie thoracique systématique, que l’on met en
évidence l’épanchement pleural.
L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être complets,
et conduisent à la réalisation d’une radiographie
thoracique qui est l’examen clé du diagnostic positif.
2- Radiographie thoracique :
Elle doit être réalisée en position debout, avec des incidences
de face et de profil.
Le cliché du thorax de face
montre une opacité déclive comblant le cul-de-sac pleural
et remontant plus ou moins haut dans le thorax, courbe à
concavité interne et à sommet axillaire.
La radiographie
thoracique de profil met en évidence un effacement
homolatéral (signe de la silhouette) de la coupole diaphragmatique.
Dans les épanchements de faible abondance,
on observe un comblement du cul-de-sac avec à
droite ascension apparente de la coupole, et à gauche
augmentation de 15 mm ou plus de la distance entre la
poche à air gastrique et la limite supérieure de l’opacité
diaphragmatique.
Dans certaines situations, la radiographie
thoracique peut être réalisée sur un malade couché
sur le côté atteint, rayons horizontaux : le liquide remonte
alors dans l’aisselle et donne une opacité à limite horizontale
tandis que les pleurésies enkystées ou minimes
peuvent nécessiter la réalisation d’une échographie
pleurale ou d’un scanner thoracique.
3- Tomodensitométrie thoracique :
Cet examen ne doit être réalisé qu’après évacuation
complète de l’épanchement.
Il permet d’étudier la
plèvre pariétale, les scissures et la plèvre médiastinale,
et les autres structures thoraciques et extrathoraciques.
B - Diagnostic plus difficile :
Le tableau clinique peut être atténué, voire torpide dans
le cas d’épanchement minime, lentement constitué, ou
dans les formes localisées.
Des épanchements minimes ou de grande abondance,
des épanchements de siège localisé (interlobaire,
médiastinal, diaphragmatique), ou des épanchements
« organisés » (la cavité pleurale n’est alors plus libre)
peuvent constituer des difficultés radiologiques.
C - Orientation étiologique
:
À ce stade de la démarche diagnostique, l’imagerie
thoracique peut déjà orienter vers une cause.
Démarche diagnostique invasive :
Le diagnostic étiologique d’un épanchement pleural
repose sur l’analyse du liquide pleural recueilli par
ponction réalisée avec un trocart de plèvre.
La ponction
pleurale est systématique, mais doit être réalisée avec
précaution pour qu’elle soit efficace et anodine.
A - Quand réaliser une ponction pleurale ?
Tous les patients présentant une pleurésie doivent bénéficier
d’une ponction pleurale exploratrice.
1- Ponction sans urgence :
Si l’épanchement est minime, le rapport risque-bénéfice
de l’examen augmente.
La quantification de l’épanchement
pleural est donc nécessaire ainsi que son repérage
par un cliché en décubitus latéral ou un repérage par
échographie.
En cas de décompensation cardiaque à l’origine de
l’épanchement pleural, une ponction pleurale n’est
recommandée que si l’épanchement n’est pas bilatéral
ou symétrique, si l’épanchement est douloureux ou si le
patient est fébrile.
Si l’épanchement pleural n’a pas disparu
avec un traitement adapté, la ponction pleurale
s’impose sachant qu’un traitement diurétique peut transformer
un transsudat en exsudat.
2- Ponction sans délai :
Si un épanchement pleural évolue dans un contexte
fébrile, la ponction pleurale exploratrice permet de
mettre en évidence un liquide trouble, ou franchement
purulent en cas de pleurésie purulente.
Elle nécessite
une prise en charge spécifique en milieu spécialisé.
L’évolution est en rapport sur le plan général avec le sepsis et sur le plan local avec le développement d’adhérence
secondaire, responsable à terme de séquelles restrictives
importantes.
Un épanchement pleural peut être révélateur d’une
embolie pulmonaire qui, dès qu’elle est suspectée, doit
être traitée par anticoagulant et confirmée par des examens
spécifiques.
L’épanchement survient dans un contexte de traumatisme
thoracique et doit entraîner une hospitalisation en
secteur médical ou chirurgical spécialisé.
Comment réaliser une ponction
pleurale ?
Il faut insister sur la nécessité d’utiliser un trocart de
plèvre, à l’exclusion de toute autre aiguille, pour pénétrer
dans la cavité pleurale.
Les contre-indications, toujours
relatives, à la ponction pleurale exploratrice sont
une anticoagulation efficace, un faible volume de
l’épanchement, une ventilation mécanique, une infection
cutanée.
Le malade, préalablement rassuré, est assis sur un tabouret
tournant le dos à l’opérateur.
On ponctionne vers la
partie inférieure de l’épanchement en pleine matité, au
bord supérieur de la côte inférieure.
Après désinfection
cutanée et anesthésie locale traçante avec de la Xylocaïne 1 %, on pique le « vide à la main », en créant
une pression négative dans la seringue montée par traction
sur le piston.
Lorsque le trocart entre en contact avec
la plèvre pariétale, ce qui est ressenti aisément à la main,
on retire le mandrin pointu que l’on remplace par le mandrin
mousse et on traverse la plèvre pariétale.
La progression
du trocart est alors stoppée afin d’éviter de blesser le
poumon sous-jacent.
On adapte ensuite une seringue au
trocart afin d’effectuer les prélèvements.
En fin de ponction,
on retire la seringue et le trocart d’un geste rapide,
puis on dissocie soigneusement les plans pour éviter tout
saignement et entrée d’air (puis pansement simple ou
spray ; pas de suture cutanée).
Les complications de la ponction pleurale comportent les
douleurs au point de ponction, les saignements, le pneumothorax,
l’empyème et la ponction « atypique » (foie,
rate).
Elles sont rares lorsque l’opérateur est entraîné et le
matériel adapté.
B - Qu’attendre des résultats de la ponction
pleurale ?
– aspect purulent ou puriforme évocateur d’une pleurésie
purulente ;
– aspect lactescent signant un chylothorax ;
– aspect hémorragique avec liquide rosé ou rouge teinté
uniformément ne coagulant pas à l’air, évocateur d’une
pleurésie néoplasique ;
– aspect citrin le plus souvent sérofibrineux, correspondant
aux épanchements les plus fréquents qui se divisent
en transsudats et exsudats.
• L’analyse biochimique permet la différenciation entre
transsudat et exsudat.
Il est d’emblée important de faire la
distinction entre ces 2 mécanismes car la mise en évidence
d’un transsudat (protides < 20 g/L ; si le reste du bilan,
notamment l’imagerie, est normal) ne nécessite pas d’investigation
pleurale complémentaire mais bien le traitement
de la maladie sous-jacente (insuffisance cardiaque
congestive, cirrhose, syndrome néphrotique, etc.).
En cas
d’exsudat (protides > 30 g/L), l’enquête diagnostique
doit être poursuivie.
• L’analyse cytologique complète le bilan pleural.
Les frottis et culture du liquide pleural peuvent être
utiles dans le diagnostic des pleurésies purulentes.
Ils
n’apportent rien dans la recherche d’infections à mycobactérie
(sauf dans le cas d’un empyème tuberculeux).
La formule des cellules pleurales peut être utile dans
certains cas.
Lorsque les polynucléaires sont prédominants
et lorsqu’il existe un infiltrat parenchymateux
concomitant, on peut être orienté le plus souvent vers
une pleurésie parapneumonique et plus rarement, une
embolie pulmonaire ou un cancer bronchique.
En l’absence
d’infiltrat, il existe probablement un processus
aigu à déterminer.
La présence de monocytes est plutôt
en faveur d’un processus chronique intéressant la
plèvre, tandis que les éosinophiles signent la présence
d’air ou de sang dans la plèvre.
La prédominance d’une lymphocytose pleurale n’est pas
pathognomonique d’une pleurésie tuberculeuse (dont le
diagnostic est le plus souvent obtenu par biopsie percutanée)
mais peut se retrouver dans les cancers, certaines
parasitoses, maladie systémique ou épanchement d’origine
médicamenteuse.
Le cytodiagnostic pleural demande une grande habitude
du cytologiste.
La sensibilité de cet examen simple et
peu agressif est élevée et selon les séries varie de 40 à
90 % environ pour le diagnostic des cancers pleuraux.
Son rendement est dans tous les cas supérieur à la biopsie
pleurale percutanée.
Celui-ci est cependant influencé
par plusieurs facteurs : mécanisme de l’épanchement
qui peut ne pas être directement néoplasique (pleurésie
« paramaligne »), type de tumeur (rentabilité combinée
de la cytologie et de la biopsie : 30 % environ pour les
cancers bronchiques, 95 % environ pour les cancers de
l’ovaire très exfoliants).
L’utilisation d’examens plus sophistiqués comme la cytométrie de flux, l’immunocytométrie, la microscopie
électronique et les études immunohistochimiques, de
même que le dosage pleural de l’adénosine déaminase
ne peut être recommandée en routine.
C - Quand doit-on réaliser une biopsie
pleurale ?
1- Biopsie à l’aiguille (transcutanée) :
Son rendement est élevé pour le diagnostic des pleurésies
tuberculeuses, à condition qu’elle soit réalisée précocement
(au bout de quelques semaines, les granulomes
spécifiques disparaissent pour laisser place à une
inflammation non spécifique).
Elle est positive dans 50 à
70 % des cas lorsque l’examen microscopique est couplé
à la culture du fragment biopsique.
En cas de prélèvement
initial négatif, une seconde biopsie est positive
dans 10 à 40 % des cas.
Le caractère « aveugle » des biopsies pleurales transcutanées
rend ses résultats moins favorables dans le diagnostic
des pleurésies néoplasiques.
2- Biopsie par thoracoscopie :
Au terme de ce bilan, 40 à 50 % des cas de pleurésies ne
sont pas résolus.
L’indication d’une thoracoscopie diagnostique,
précédée par l’évacuation totale du liquide et
la réalisation d’une pneumoséreuse (pneumothorax artificiellement
induit) s’impose.
• Technique : elle est réalisée sous anesthésie locale ou
générale, et requiert le plus souvent un drainage thoracique
de courte durée (< 24 h).
La thoracoscopie est sûre tant que
les précautions identiques à celle de la biopsie pleurale percutanée
sont respectées et que l’état respiratoire du patient
est compatible avec la réalisation d’un pneumothorax.
Elle consiste, sur un malade en décubitus latéral (du côté
opposé à la pleurésie), à réaliser une courte incision (moins
de 1 cm), le plus souvent au niveau du 4e, 5e, 6e ou 7e
espace intercostal au niveau de la ligne axillaire moyenne.
Après dissection du trajet jusqu’à l’espace pleural, un trocart
(7 mm de diamètre) est introduit afin de recevoir une
optique.
Celle-ci va permettre de réaliser l’examen des
plèvres et de la surface du poumon, et des prélèvements
biopsiques (pince « porte-optique » ou pince à électrocoagulation
par une deuxième porte d’entrée de 5 mm).
En fin
d’examen, un drain thoracique est introduit dans la cavité
pleurale par un des 2 orifices afin de réexpandre le poumon.
Lorsque celui-ci est à la paroi, son retrait est possible .
• Résultats : le rendement diagnostique concernant la
tuberculose et surtout les cancers pleuraux est très élevé.
Avec la thoracoscopie, 5 % seulement des pleurésies
restent inexpliquées dont les deux tiers n’évolueront pas
vers une cause définie.
L’évolution vers une atteinte
néoplasique, ou très rarement tuberculeuse, survient
dans 20 % des cas.
Avant de renoncer à découvrir une
cause, il faut un recul de 12 à 18 mois pour éliminer un
cancer passé inaperçu.
Les traitements « d’épreuve » ne se justifient qu’exceptionnellement.
La thoracoscopie permet en outre pour
les pleurésies cancéreuses un bilan lésionnel précis, la
réalisation de certains prélèvements exploitables pour
des analyses spécifiques (récepteurs hormonaux dans
les cancers du sein métastasés), et dans le même temps
un geste thérapeutique (talcage pleural pour symphyse
dans le cas des pleurésies néoplasiques récidivantes).
Diagnostic étiologique des exsudats
:
Chez le sujet jeune, les diagnostics à évoquer, après
avoir éliminé une maladie thrombo-embolique, sont les
pleurésies infectieuses.
Un retard diagnostique expose à
des conséquences parfois graves.
Chez le sujet de plus
de 50 ans, les causes des pleurésies sont dominées par le
cancer.
A - Chez le sujet jeune
:
1- Embolie pulmonaire :
L’embolie pulmonaire est évoquée systématiquement,
même devant un épanchement de faible abondance.
La
notion de terrain favorisant (intervention chirurgicale
récente, post-partum, plâtre, antécédents de phlébite,
cardiopathie), un liquide de formule panachée riche en
cellules mésothéliales et éosinophiles, souvent sérohématique,
font rechercher une embolie.
La radiographie
thoracique peut être évocatrice, montrant un épanchement
d’abondance variable avec ascension de
l’hémicoupole homolatérale, atélectasie ronde ou en
bande, parfois grosses artères pulmonaires ou images
nodulaires d’infarctus.
Le diagnostic de certitude doit
être établi par les examens complémentaires adéquats.
2- Causes infectieuses bactériennes :
Elles peuvent donner des épanchements franchement
purulents (la ponction à l’aide d’une aiguille de gros
calibre ramène un liquide purulent jaunâtre ou verdâtre
parfois hémorragique, généralement fétide, nécessitant
une analyse microbiologique rapide avec coloration de
Gram et mise en culture sur milieu aéro- et anaérobie
pour un traitement adapté).
En cas de traitement préalable
par antibiothérapie, le liquide est louche voire
clair, riche en polynucléaires.
Une pleurésie bactérienne
nécessite un bilan à la recherche d’un facteur favorisant.
3- Tuberculose pleurale :
Elle survient classiquement en phase post-primaire précoce
(quelques mois) mais peut ne s’extérioriser que
plusieurs années après.
Le contexte évocateur (notion de
contage, de transplantation récente, d’absence de vaccination
par le BCG) n’est pas toujours retrouvé.
Le début
est variable, le plus souvent brutal, associant fièvre et
douleur thoracique, en rapport avec un épanchement le
plus souvent abondant, sans que l’état général ne soit
très altéré.
La radiographie thoracique montre rarement
une tuberculose pulmonaire évolutive et l’intradermoréaction
est variable.
La ponction pleurale met en évidence
:
– un liquide inflammatoire (protéines > 30 g /L) ;
– pauvre en glucose (< 0,60 g /L) ;
– riche en lymphocytes (> 80 % ) ;
– pauvre en cellules mésothéliales.
La recherche de bacilles de Koch est presque toujours
négative à l’examen direct, et la culture positive dans
25 % des cas.
La biopsie pleurale à l’aiguille doit être
effectuée, et est positive dans plus de 70 % des cas.
B - Chez le sujet de plus de 50 ans :
Les pleurésies peuvent avoir les mêmes causes que chez
le sujet jeune, cependant les causes tumorales sont beaucoup
plus fréquentes.
1- Pleurésies malignes :
• Les pleurésies métastatiques (envahissement des
feuillets pleuraux par le processus tumoral) sont les plus
fréquentes, et leur pronostic très sombre.
Elles sont
révélatrices du cancer primitif dans 50 % des cas.
L’enquête étiologique à la recherche du cancer primitif
ne s’impose que pour des tumeurs chimio- ou hormonosensibles.
Sont évocateurs de pleurésie tumorale :
– un début insidieux avec pesanteur thoracique et altération
de l’état général ;
– l’absence de fièvre ;
– la reproduction rapide de l’épanchement après ponction
évacuatrice ;
– une radiographie montrant des nodules ou une lymphangite
;
– un aspect d’épaississement pleural ajouté à l’épanchement
liquidien, avec nodules.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de cellules
néoplasiques dans le liquide pleural ou l’analyse histologique
d’un fragment biopsique.
• Le mésothéliome malin doit faire systématiquement
rechercher un contact (souvent très ancien) avec l’amiante.
Certains signes radiologiques ou tomodensitométriques
sont évocateurs, à type d’épaississements nodulaires circonférenciels,
mamelonnés, plus ou moins associés à la
présence de plaques pleurales fibro-hyalines calcifiées
(toujours bénignes, marqueur de l’exposition) ou de
fibrose parenchymateuse débutante.
Le recours à la thoracoscopie
pour biopsies dirigées s’impose le plus souvent
pour recueillir des fragments pleuraux de bonnes
tailles (difficulté du diagnostic différentiel avec certains
adénocarcinomes malgré les techniques immunohistochimiques)
et évaluer le degré d’envahissement pleural
qui a une importance pronostique.
2- Pleurésies bénignes :
• Les pleurésies asbestosiques, bilatérales ou à bascule,
s’observent 10 à 15 ans après le début de l’exposition.
Elles deviennent rares car témoin d’une exposition très
intense. Elles ont tendance à récidiver.
Elles posent le
problème du diagnostic différentiel avec un mésothéliome,
voire de l’évolution vers cette maladie.
Une thoracoscopie
s’impose dans tous les cas pour l’éliminer.
• Les pleurésies des connectivites d’évolution aiguë ou
subaiguë en rapport avec les poussées de la maladie,
sont rarement révélatrices.
L’analyse du liquide pleural
est le plus souvent décevante ainsi que la biopsie pleurale.
• Les pleurésies survenant au cours d’affections sousdiaphragmatiques
comprennent les pleurésies des pancréatites
(contexte clinique extrathoracique le plus souvent
évocateur) et les épanchements satellites d’un foyer
infectieux sous-diaphragmatique (abcès sous-phrénique,
amibiase hépatique, kyste hydatique).
• Les pleurésies post-traumatiques sont responsables
d’épanchements évoluant de manière subaiguë avec à la
ponction un liquide séro-hémorragique ou franchement
hématique riche en éosinophiles.
La recherche d’un
traumatisme même minime et des séquelles de fractures
de côtes est systématique.
• Les autres causes plus rares de pleurésies exsudatives
comprennent les pleurésies iatrogéniques médicamenteuses,
post-radiothérapie, ainsi que les chylothorax évoqués
devant le caractère lactescent du liquide de ponction et
reposant sur le dosage pleural du cholestérol (faible taux) et
des triglycérides (taux > 1 g/L).
On recherchera dans ce cas
un traumatisme ayant entraîné une plaie du canal thoracique.
Les causes malignes dominent cependant (cancer,
lymphome).
Chez la femme en période d’activité génitale
on peut penser à la lymphangioléiomyomatose.
• Les pleurésies idiopathiques représentent 5 à 8 % des
cas.
Elles ne peuvent être admises comme telles qu’après
une surveillance de 18 mois après un examen pleural par thoracoscopie.
Conclusion
:
La prise en charge des épanchements pleuraux repose essentiellement
sur la réalisation d’une ponction pleurale pour
déterminer le mécanisme à type de transsudat ou d’exsudat
de l’épanchement.
Le contexte clinique d’un transsudat est
le plus souvent évocateur et dominé par l’insuffisance
cardiaque gauche ou globale.
La découverte d’un exsudat
nécessite une enquête étiologique soigneuse dont le résultat
est le plus souvent une cause infectieuse et tumorale.