La dilatation des bronches (DDB) ou Bronchectasie :

Dilatation anormale et irréversible du calibre bronchique.

Associée à une destruction du parenchyme pulmonaire adjacent.

A - PHYSIOPATHOLOGIE :

Cercle vicieux :

•Inflammation de la muqueuse

•Hypersécrétion de mucus

•Stase du mucus

•Infection bronchique

B - CAUSES :

1) DILATATION DES BRONCHES DIFFUSE :

a) Anomalies congénitales :

•Maladie des cils immobiles

•Mucoviscidose

•Déficit immunitaire humoral

b) Infections sévères de la petite enfance :

•Coqueluche

•Rougeole

•Virus respiratoire syncytial

•Adénovirus

2) DILATATION DES BRONCHES LOCALISEE :

•Séquelles de tuberculose

•Corps étrangers

•Tumeur bronchique

•Poumon clair unilatéral

C - DIAGNOSTIC :

1) CLINIQUE :

a) Suppuration bronchique chronique :

•Toux

•Expectorations de mucus purulentes permanentes

b) Hippocratisme digital :

c) Râles bronchiques

2) RADIOLOGIQUE :

a) Radio du thorax standard :

Parfois normale

Aspect en rayon de miel réticulé

b) TDM thorax (scanner) +++ :

Avec des coupes bronchiques précises

•Dilatations sacciformes (en grappe)

•Dilatations cylindriques

• Massiliformes (en chapelet)

c) Bronchographie à l'hydrast :

Ne se fait pratiquement plus.

D - COMPLICATIONS :

a) infectieuses : infections bronchiques

• Hæmophilus, staphylocoque doré

•Pyocyanique Rechercher cause ORL

b) Hémoptysie :

Soit avec infection (minimes)

Soit par hypervascularisation (abondante)

c) Insuffisance respiratoire Souvent mixte :

E - TRAITEMENT :

a) Médical :

•Arrêt du tabac

•Kinésithérapie respiratoire +++

•Prévention des infections : vaccination, soins dentaires

•Traitement des infections : ATB, Kiné +++

•Bronchodilatateurs, O2

b) chirurgie :

•Des formes localisées compliquées

•Transplantation pulmonaire si forme diffuse évoluée (espérance de survie : 50% à 2 ans).

Les emphysèmes :

Augmentation permanente du volume des espaces aériens distaux situés au-delà des bronchioles terminales, avec destruction des parois alvéolaires.

Trois types :

Diffus :

•Emphysème centrolobulaire (fumeurs)

•Emphysème panlobulaire

Localisés :

• Paracicatriciel

A - LES FORMES DIFFUSES :

1) CENTROLOBULAIRE :

a) Tableau :

•Type bleu bouffi

•Fréquent

•Prédomine au sommet

•Évolution d'une bronchite chronique (tabac)

b) Cause :

•Tabac

c) Clinique :

•Ancienne bronchite chronique

•Cyanosé

•Pléthorique

•Encombré, râles bronchiques

•Peu distendu

•Signes d'insuffisance ventriculaire droite (coeur droit)

d) Radio :

•Distension modérée

• Hyperclarté des sommets (par la raréfaction vasculaire)

•Bulles fréquentes

•Gros cœur

•Grosse artère pulmonaire

e) Gaz du sang :

•Hypoxie

•Hypercapnie

f) Épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) :

•Syndrome obstructif +++ non réversible

• VEMs : Volume expiratoire maximum/seconde

• VEMs/CV : Volume expiratoire maxi par seconde/Capacité vitale

•Distension modérée

• DLCO normale initialement (capacité d'échange du monoxyde de carbone)

g) Complications :

•Insuffisance respiratoire chronique obstructive précoce

•Pneumothorax

•Surinfection

•Pneumopathies

•Embolie pulmonaire

•Bulles compressives

h) Traitement :

Pas de traitement curatif efficace : seulement préventif

•Arrêt du tabac

•Vaccination : grippe, immovax, immuno-stimulants

•O2

•Kiné respiratoire

Traitement des complications

Transplantations

2) PANLOBULAIRE :

a) Tableau :

•Type rose poussif

•Plus rare

•Plus diffus : prédomine aux bases

•Maladie dégénérative primitive

b) Causes :

•Déficit en a1 Antitrypsine

•Maladie de Marfan

•Augmenté par le tabac

c) Clinique :

•Plus jeune

•Dyspnée progressive

•Non cyanosé, maigre

•Diminution des bruits

•Très distendu

•Pas de signes d'insuffisance ventriculaire droite

•Expiration lente, lèvres pincées

d) Radio pulmonaire :

•Distension majeure

• Hyperclarté diffuse, aux bases

•Bulles moins habituelles

•Cœur et artère pulmonaire gros, mais plus tardivement

e) Épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) :

•Syndrome obstructif majeur +++

•Distension majeure +++ (Augmentation CPT, VR, CRF)

• DLCO effondrée (reflète l'échange entre la membrane et le sang)

f) Complications :

•Insuffisance respiratoire chronique obstructive tardive

•Pneumothorax

•Surinfections

•Pneumopathies

•Embolie pulmonaire

•Bulles compressives

g) Traitement :

Pas de traitement curatif efficace

Traitement préventif :

•Prévention : arrêt du tabac

•Vaccination : grippe, pneumovax, immuno-stimulants

•O2

•Kiné respiratoire

Traitement des complications

Administration d'a1 Antitrypsine (en expérimentation)

B - LES FORMES LOCALISEES :

Maladies fibrosantes :

•Tuberculose

•Sarcoïdose

•Silicose

L'asthme :

A - ÉPIDEMIOLOGIE :

Maladie fréquente des grosses bronches.

5% de la population.

De plus en plus fréquente chez les enfants.

En augmentation dans les pays industrialisés.

B - PHYSIOPATHOLOGIE :

1) HYPERREACTIVITE DE LA TRACHEE ET DES BRONCHES :

Due à des facteurs irritatifs variés qui induisent un rétrécissement diffus des voies respiratoires.

Mécanismes associés :

•Inflammation des voies aériennes

•Bronchospasmes

2) HYPERREACTIVITE DES BRONCHES :

Diminution du calibre des bronches provoqué par divers stimuli.

Elle existe chez :

•99% des asthmatiques

•50% des rhinites allergiques

•Certaines broncho-pneumopathies chroniques non-obstructives (BPCO)

•Rare chez les sujets normaux

Donc non spécifique.

Facteurs déclenchants :

•Allergies

•Infections bronchiques

•Air froid ou sec

•Effort

•Facteurs endocriniens

•Facteurs psychiques

•Inhalations toxiques

3) DEUX TYPES D'ASTHME :

a) Asthme extrinsèque :

•Première crise : 5 à 20 ans

•Terrain : Atopie (terrain asthmatique)

•Tests cutanés : positifs

• Hyperéosinophilie : tend à s’accroître

•Immunoglobuline E : souvent en augmentation

•Traitement de fond : efficace

• Cortico-dépendance : rare

b) Intrinsèques :

•Première crise : 25 ans

•Terrain : aucun

•Tests cutanés : négatifs

• Hyperéosinophilie : négative

•Immunoglobuline E : normale

•Traitement de fond : difficile

• Cortico-dépendance : fréquente

C - ASTHME PAROXYSTIQUE DU SUJET JEUNE :

1) LA CRISE :

Urgence nocturne : 2 heures du matin.

La dilatation des bronches est commandée par le système nerveux parasympathique.

a) Dyspnée respiratoire intense :

•Soif d'air

•Sensation de mort imminente

b) Examen :

•Pâleur, sueurs

•Polypnée avec expiration lente et bruyante

•Thorax bloqué en inspiration

•Râles sibilants : ronchi

•Durée : 1 à 2 heures

•A la fin : toux avec une expectoration visqueuse perlée.

2) LES SIGNES DE GRAVITE :

•Parole impossible

•Position assise, penché en avant

•Cyanose

•Fréquence respiratoire > 30/min

•Silence auscultatoire

•Tirage, sueurs, cyanose

•Pouls > 120/min

•Signes de choc

•Signes d'insuffisance cardiaque droite (IVD)

•Troubles de la conscience

• Peak-flow < 150 l/min (normale : 500 à 600)

•Hypoxémie, hypercapnie

Si ces signes sont présents : réanimation

D - TRAITEMENT DE LA CRISE D'ASTHME :

a) Au domicile :

Avoir des bronchodilatateurs en spray sur soi : b2 mimétiques

Si inefficace (quelques bouffées) : injection sous-cutanée de BRICANYL avec corticoïdes.

b) A l'hôpital :

•Nébulisation de b2 mimétique : SALBUTAMOL (1 à 2 fois)

•Corticoïdes en IV : SOLUMEDROL 40 mg.

Retour du sujet à domicile après 3 ou 4 heures de surveillance.

Surveillance avec b2 et corticoïdes quelques jours.

Si inefficace :

•On garde le patient en hospitalisation

c) Traiter la cause :

•Surinfection

•Allergie

d) Attention aux complications :

•Pneumothorax

E - ÉVOLUTION :

1) HABITUELLE IMPREVISIBLE :

a) Survenue des crises :

•Préciser les circonstance

•Fréquence

•Facteurs déclenchants

b) Maladie de jeunesse :

Influence hormonale.

Diminue :

•A la puberté

•A la grossesse

2) ASTHME A DYSPNEE CONTINUE :

a) Dyspnée en permanence :

Augmente par crises : surinfection, effort

b) Évolue :

vers l'insuffisance respiratoire chronique obstructive

c) EFR : syndrome obstructif plus ou moins réversible

F - PRISE EN CHARGE D'UN ASTHMATIQUE :

1) DIAGNOSTIC :

a) Interrogatoire primordial :

•Description des crises

•Âge

•Terrain

•Facteurs déclenchants

•Traitement suivi

b) Physique :

Normal en dehors des crises et de l'asthme à dyspnée continue.

c) Examens complémentaires :

• Hyperéosinophilie

•Radio du thorax normale hors crises, distendue

•Recherche d'infections : ORL, RGO (reflux gastro-œsophagien)

• EFR normales

•Gaz du sang : hypoxie, hypocapnie pendant les crises

•Enquête allergologique ++

2) TRAITEMENT DE FOND :

a) Éducation :

•Prévenir les crises graves

•Savoir les reconnaître rapidement

•Traiter toute surinfection avec des antibiotiques et des corticoïdes pour traiter les inflammations

•Éviter les surinfections : vaccins

•Supprimer le tabac +++

b) Traiter une cause identifiée :

* Allergiques :

•Pneumo-allergiques : acariens (peluches, tapis, rideaux)

•Professionnelles

* Non allergiques

•Reflux gastro-œsophagien (RGO)

•Bronchiolite

c) Traitement d'entretien :

En fonction de la gravité et de la fréquence des crises

* Corticothérapie inhalée : 2 à 3 fois par jour

• Turbuhaler spray : BÉCOTIDE, PULMICORT

* Les b2 mimétiques

•Retardés (2 fois par jour) : SEREVENT, FORADIL

•En cas de dyspnée : VENTOLINE, BRICANYL

* Éviter :

•Corticothérapie générale prolongée

•Théophylline (discutée)

* Place des cures ?

G - L'ASTHME AIGU GRAVE :

Crise sévère prolongée ne cédant pas aux traitements habituels

Voir signes de gravité d'une crise

•Hypoxie

• Monocapnie : hypercapnie Réanimation :

•Surveillance : scope, saturation en oxygène (SaO2), pouls, TA

•O2, voie veineuse

•b2 mimétique (aérosol, sous-cut, IVSE)

•Corticoïdes en IV

•Théophylline, adrénaline

Au maxi :

Intubation ventilation Urgence extrême Risque de mort subite.

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