Dystrophies héréditaires de la macula
Cours d'Ophtalmologie
Maladie de Best (dystrophie maculaire
vitelliforme)
:
En 1905, Best décrivait tous les stades de la dystrophie maculaire
héréditaire à partir de huit patients apparentés dans une grande
famille comprenant 59 individus et donnait son nom à la maladie.
Zanen compara la lésion à un aspect d’« oeuf sur le plat » et
introduisit le terme de disque vitelliforme en 1950.
La fréquence
exacte de l’affection reste difficile à préciser, différente selon les
diverses études.
Elle serait responsable de 4 % de l’ensemble des
dystrophies rétiniennes.
A - ASPECTS GÉNÉTIQUES :
La maladie de Best se transmet exclusivement sur le mode
autosomique dominant.
La pénétrance est incomplète, l’expressivité
est variable et nombreux sont les cas sporadiques.
En 1992, le gène
de la maladie de Best a été localisé sur le bras long du chromosome
11, en 11q12-q13.
Ce gène a ensuite été identifié : le gène VMD2
(vitelliform macular dystrophy-2), dit bestrophin.
Il existe plusieurs
mutations de ce gène responsables de la maladie de Best.
La
protéine bestrophin joue un rôle dans les canaux ioniques
transmembranaires.
B- HISTOLOGIE :
On connaît en fait peu d’études anatomopathologiques de lésions vitelliformes, à l’exception de celle de Weingeseist et al.
Ils
retrouvaient au stade de remaniement de la lésion vitelliforme une
anomalie diffuse de l’épithélium pigmentaire rétinien.
La plupart
des autres publications portent sur des formes de l’adulte et
observent des cellules pigmentées, des macrophages chargés en lipofuscine et une atrophie de l’épithélium pigmentaire dans
l’aire maculaire entourée par un épithélium pigmentaire
hypertrophique.
Des plaques de collagène fusiforme ont pu être
observées entre l’épithélium pigmentaire atrophique et la membrane
de Bruch.
Les photorécepteurs adjacents à l’épithélium pigmentaire
atrophique étaient désorganisés, avec une atrophie de la couche
nucléaire interne et des segments internes et externes des
photorécepteurs.
Les études morphologiques n’ont pas permis de
trancher sur la localisation du matériel vitellin.
Il a longtemps été
débattu d’une localisation entre le neuroépithélium et l’épithélium
pigmentaire, ou entre l’épithélium pigmentaire et la membrane de
Bruch.
L’analyse des coupes en tomographie à cohérence optique
(OCT) permet d’observer dans bon nombre de cas un dédoublement
du complexe membrane de Bruch-épithélium pigmentaire, évoquant
une localisation du matériel pseudovitelliforme à la partie basale de
l’épithélium pigmentaire.
Il est intéressant de noter que la
protéine bestrophin est localisée à la membrane basolatérale de
l’épithélium pigmentaire.
C- ASPECTS CLINIQUES :
L’âge d’apparition est le plus souvent compris entre 7 et 12 ans.
Les
circonstances de découverte les plus fréquentes sont une baisse de
l’acuité visuelle centrale, uni- ou bilatérale, un flou visuel, des métamorphopsies.
Toutefois, la découverte d’une lésion vitelliforme
à l’examen du fond d’oeil peut être fortuite ou s’inscrire dans le
cadre d’une enquête familiale.
1- Différentes phases évolutives
à l’examen du fond d’oeil
:
Avant l’apparition de la lésion typique vitelliforme, il est difficile
d’individualiser une lésion maculaire.
Tout au plus, on distingue
dans certains cas un aspect en relief, bulleux, translucide, dans l’aire maculaire.
Il s’agit du stade prévitelliforme.
* Stade vitelliforme :
La durée de ce stade est variable, persistant en général durant
l’adolescence.
Durant les premiers mois de l’apparition du disque vitelliforme, il peut être asymptomatique, sans baisse d’acuité
visuelle.
On observe un aspect de lésion jaune, parfois orangée,
arrondie.
Cet aspect caractéristique est encore décrit comme
« oeuf sur le plat » : c’est le disque vitellin.
Les dimensions du
disque vitellin sont variables, de 0,5 à deux diamètres papillaires.
La
lésion est le plus souvent centrée par la fovéa.
Un ressaut des
vaisseaux rétiniens sur les bords du disque donne une impression
de relief.
Le reste de l’examen de la rétine, au pôle postérieur et en
périphérie, est strictement normal.
Les couches internes du neuroépithélium sont en général respectées à ce stade.
Les lésions
sont le plus souvent bilatérales, mais peuvent être asymétriques,
avec des différences de stades évolutifs entre les deux yeux.
À ce
stade, l’acuité visuelle est le plus souvent encore bonne, souvent
comprise entre 6/10 et 10/10.
* Stade de remaniement :
Il correspond à la disparition progressive du matériel vitellin,
avec apparition de remaniement atrophique de l’épithélium
pigmentaire.
À ce stade, l’acuité visuelle commence à diminuer.
Classiquement, on distingue deux types évolutifs du matériel
vitellin.
+ Aspect de « pseudohypopion »
:
Cet aspect correspond à la sédimentation du matériel vitellin sous
l’effet de la pesanteur.
Un niveau horizontal est alors visible,
avec le matériel vitellin dans la partie inférieure et des remaniements
de l’épithélium pigmentaire dans la partie supérieure.
En
demandant au patient de positionner sa tête sur le côté pendant 1 à
2 heures, on peut parfois voir migrer le matériel vitellin vers la
position verticale.
+ Aspect d’« oeuf brouillé »
:
Il correspond à une dispersion inhomogène du matériel vitellin.
Ce matériel prend alors un aspect fragmenté, toujours dans
les limites de l’aire du matériel vitellin.
Les bords de la lésion sont
surélevés.
* Stade atrophique
:
Il correspond au stade ultime de l’évolution de la maladie.
En
l’absence d’antécédent familial ou d’examen antérieur, il est
extrêmement difficile de porter le diagnostic de maladie de Best à ce
stade.
L’examen du fond d’oeil révèle une plage atrophique centromaculaire.
L’atrophie peut être plus ou moins profonde.
Elle peut se limiter aux couches superficielles de la rétine, incluant
essentiellement l’épithélium pigmentaire, avec un aspect central
« poivre et sel ».
L’atrophie peut être plus profonde et concerner
également la choriocapillaire, laissant alors voir au travers la
vascularisation choroïdienne.
* Stade fibroglial :
Un aspect particulier, dit « rétractile », peut être observé.
Il ne s’agit
pas du stade ultime inéluctable de l’évolution de la maladie, mais
plutôt d’une forme d’évolution alternative à l’évolution atrophique.
L’aspect au biomicroscope est fibreux, de couleur jaunâtre, et peut être confondu avec le matériel vitellin, bien que plus rigide, plus
figé.
Il correspond à une évolution fibrogliale de la maladie.
À
ce stade, l’acuité est le plus souvent inférieure ou égale à 3/10.
2- Angiographie à la fluorescéine :
On retrouve les trois phases évolutives, corrélées à l’aspect du fond
d’oeil.
* Stade vitelliforme :
Les clichés monochromatiques sont particulièrement importants à
ce stade.
Sur le cliché en lumière verte, on retrouve le disque vitellin
d’aspect semblable à celui du fond d’oeil, aux contours bien
marqués, saillant, aux bords duquel on distingue la courbure des
fins vaisseaux dans l’aire maculaire.
Sur le cliché en lumière rouge,
ce disque est toujours visible, mais aux limites plus floues.
En
revanche, il est important de noter que le disque disparaît sur le
cliché en lumière bleue, suggérant que le matériel vitelliforme est en
fait plus profond que ce qu’il pouvait paraître, du fait de la sensation
de relief qu’il produit.
En effet, la longueur d’onde bleue
explore essentiellement les couches superficielles de la rétine.
Juste
avant l’injection de fluorescéine, il faut penser à prendre des clichés,
de façon à mettre en évidence l’autofluorescence constante du
matériel vitellin.
Ces deux derniers éléments, la disparition du
disque en lumière bleue et son autofluorescence, sont
particulièrement utiles en cas de doute diagnostique.
Aux temps
choroïdiens et artériels précoces, le disque vitelliforme peut être
encore visible du fait de son autofluorescence.
Rapidement, le disque
se manifeste par une hypofluorescence, par effet masque, ne laissant
pas voir la vascularisation choroïdienne.
Aux temps très tardifs,
l’hypofluorescence apparaît moins marquée et une relative
hyperfluorescence peut même être parfois visible, en relation avec
un effet fenêtre dû à des altérations de l’épithélium pigmentaire plus
ou moins importantes à ce stade.
On retient donc une autofluorescence laissant place à une hypofluorescence par effet
masque en angiographie à la fluorescéine.
+ Stade de remaniement :
On peut observer ces deux types de remaniements du matériel
vitellin.
+ Aspect de « pseudohypopion »
:
Le contraste entre les deux niveaux se traduit par une normo- ou hyperfluorescence dans la partie supérieure et une hypofluorescence
dans la partie inférieure.
L’hyperfluorescence relative de la partie
supérieure est due à des altérations irrégulières de l’épithélium
pigmentaire, provoquant un effet fenêtre.
L’hypofluorescence
inférieure est due à l’effet masque du matériel vitellin sédimenté.
Les altérations de l’épithélium pigmentaire situées en regard du
matériel vitellin ne sont pas visibles dans la partie inférieure, elles
aussi masquées par le matériel vitellin.
+ Aspect d’« oeuf brouillé » :
Au stade précoce de la séquence angiographique, il existe une
parfaite superposition entre les zones de persistance du matériel
vitellin et une hypofluorescence.
Le reste de la lésion, dans l’aire du
disque, apparaît comme globalement hyperfluorescent, du fait des
altérations de l’épithélium pigmentaire.
Au stade plus tardif de la
séquence angiographique, l’ensemble de l’aire du disque s’imprègne
de fluorescence.
* Stade atrophique :
Le cliché en lumière rouge est particulièrement contributif pour
apprécier l’importance de l’atrophie de l’épithélium pigmentaire.
Dès le stade précoce de la séquence angiographique, la lésion
atrophique apparaît hyperfluorescente, le plus souvent d’aspect
inhomogène.
Au stade ultime de la maladie, l’atrophie concerne non
seulement l’épithélium pigmentaire, mais également la choriocapillaire, et laisse voir les troncs vasculaires choroïdiens,
fréquemment associée à des dépôts pigmentés.
* Stade fibroglial :
Dans ces formes « rétractiles », on observe une nette
hyperfluorescence du matériel fibroglial.
Cette hyperfluorescence
permet faire la différence en cas de doute diagnostique entre du
matériel vitellin hypofluorescent et une lésion fibrogliale
hyperfluorescente.
3- Électro-oculogramme (EOG)
:
Chez le sujet sain, on observe une diminution d’amplitude pendant
l’adaptation à l’obscurité jusqu’à une valeur minimale (D) après
10 minutes d’obscurité et une augmentation d’amplitude pendant
l’adaptation à l’éblouissement jusqu’à une valeur maximale (L) après
10 minutes d’éblouissement.
Le rapport d’Arden (L/D ´ 100 %) est
normalement supérieur à 185 %.
L’EOG est un examen fondamental
pour le diagnostic de maladie de Best, avec un rapport d’Arden
inférieur à 145.
De plus, l’EOG peut être utilisé à un stade
préclinique et peut se révéler contributif avant l’apparition du
disque vitelliforme, ou encore sur l’oeil apparemment sain dans des
formes apparemment unilatérales.
4- Tomographie à cohérence optique (OCT)
:
Cet examen, d’apparition relativement récente, est contributif tant
pour le diagnostic que pour le suivi des patients.
Au stade prévitelliforme, on retrouve parfois un dédoublement du complexe
membrane de Bruch-épithélium pigmentaire, avec un espace
optiquement vide entre les deux.
Au stade vitelliforme, on observe
un aspect surélevé juste en dessous du plan de l’épithélium
pigmentaire, avec une hyperréflectivité de la couche de l’épithélium
pigmentaire.
Sur certaines coupes, le matériel semble situé entre
l’épithélium pigmentaire et la membrane de Bruch.
Les couches les
plus internes sont épargnées, des photorécepteurs à la limitante
interne, ce qui explique la conservation de l’acuité visuelle à ce
stade.
Au stade de remaniement, on distingue plus aisément la
duplication de la couche épithélium pigmentaire-membrane de
Bruch.
Il existe une hyperréflectivité du matériel résiduel et une
hyporéflectivité dans les zones de résorption du matériel, laissant
place à une zone optiquement vide.
Similairement, dans les formes
de pseudohypopion, la partie supérieure, qui correspond au matériel
vitelliforme résorbé, se traduit par une zone hyporéflective entre
l’épithélium pigmentaire et la membrane de Bruch.
La partie
inférieure du pseudohypopion, qui correspond à la sédimentation
du matériel vitelliforme, se manifeste en OCT par un comblement
hyperréflectif de cet espace au-dessous du plan de l’épithélium
pigmentaire.
Au stade atrophique, on observe une atteinte
sévère des couches plus internes de la rétine, avec un amincissement
allant des photorécepteurs au neuroépithélium.
Dans les formes
évolutives fibrogliales, l’examen en OCT permet d’objectiver une
masse hyperréflective localisée dans les couches profondes, qui étire
et amincit les couches internes de la rétine.
Cette lésion saillante se
différencie aisément de l’aspect observé au stade vitelliforme et
permet ainsi le diagnostic dans les cas douteux à l’examen au
biomicroscope.
5- Autres techniques d’investigation
:
* Angiographie au vert d’infracyanine :
Peu utile dans le contexte de disque vitelliforme, elle peut être
indiquée en cas de doute sur une complication néovasculaire
choroïdienne.
L’angiographie au vert d’infracyanine permet de faire
la différence entre une lésion fibrogliale et une lésion néovasculaire
choroïdienne.
Ces lésions sont toutes deux hyperfluorescentes en
angiographie à la fluorescéine, mais seules les lésions néovasculaires
choroïdiennes sont hyperfluorescentes au stade tardif de
l’angiographie au vert d’infracyanine.
Dans des formes de
dispersion inhomogène du matériel vitelliforme, l’angiographie au
vert d’infracyanine permet d’objectiver l’atrophie de l’épithélium
pigmentaire en laissant voir la vascularisation choroïdienne.
Par
ailleurs, l’angiographe confocal permet de réaliser des images en
autofluorescence, élément fondamental dans le diagnostic positif de
disque vitelliforme.
* Examen du champ visuel :
Le champ visuel périphérique est normal.
Le champ visuel
automatisé explorant les 10° centraux peut retrouver un scotome
central, relatif ou absolu selon le stade de l’évolution de la maladie.
* Électrorétinogramme (ERG)
:
L’ERG est normal dans la maladie de Best au stade vitelliforme.
Au
stade plus tardif de l’évolution, stade atrophique ou fibroglial, l’ERG
fovéolaire peut être perturbé.
D - FORMES CLINIQUES :
1- Complications néovasculaires :
L’évolution naturelle de la maladie de Best peut se compliquer d’une
néovascularisation choroïdienne.
Cette néovascularisation peut
apparaître à tous les stades de l’évolution de la maladie, plus
souvent au stade atrophique ou fibroglial.
Elle doit être redoutée
en cas d’aggravation de métamorphopsies ou d’un scotome central
brutal.
À l’examen du fond d’oeil, on peut observer des hémorragies
rétiniennes ou un décollement séreux rétinien, évocateurs de néovaisseaux choroïdiens.
La suspicion de lésion néovasculaire
choroïdienne doit faire pratiquer une angiographie à la fluorescéine
et une angiographie au vert d’infracyanine.
Si les néovaisseaux sont
bien individualisables et extrafovéolaires, une photocoagulation
focale au laser monochromatique peut être réalisée.
Elle nécessite
une surveillance angiographique rapprochée afin de vérifier tout
d’abord son efficacité, puis l’absence de récidive.
2- Formes unilatérales
:
Les formes unilatérales de la maladie de Best ne sont pas rares. Elles
correspondent souvent à une asymétrie d’évolution de la maladie.
L’EOG peut être utile pour témoigner de l’atteinte infraclinique de
l’oeil apparemment indemne.
Chez certains patients, la maladie reste
unilatérale tout au long de l’évolution.
3- Formes multifocales
:
Ces formes sont plus rares ; elles correspondent à la coexistence de
plusieurs disques vitelliformes visibles au pôle postérieur.
Plusieurs critères doivent être réunis pour poser le diagnostic de
maladie de Best à foyers multiples : bilatéralité, taille des disques vitelliformes comprise entre un et deux diamètres papillaires,
disparition des lésions sur les clichés en lumière bleue,
autofluorescence des lésions et effet de masquage à l’angiographie à
la fluorescéine.
4- Forme de l’adulte
:
Il existe une forme tardive de la maladie de Best, dite « pseudo-
Best », pseudovitelliforme ou encore maladie de Gass.
Depuis la
description par Gass en 1974, la dystrophie fovéomaculaire
vitelliforme de l’adulte pose la question du continuum entre
certaines dystrophies maculaires de l’enfance et des atteintes
maculaires de l’adulte, voire liées à l’âge (DMLA).
Elle concerne
l’adulte, le plus souvent entre 35 et 55 ans.
L’acuité visuelle est
conservée, entre 6/10 et 8/10, et les circonstances de découverte
peuvent être la présence d’un scotome relatif, de métamorphopsies,
ou simplement une découverte fortuite lors d’une consultation pour
presbytie.
À l’examen du fond d’oeil, elle est caractérisée par une
lésion vitelliforme de 0,5 à 1 diamètre papillaire de diamètre, en
relief, jaunâtre.
Les contours sont le plus souvent réguliers et
homogènes.
L’atteinte est souvent unilatérale.
En angiographie à la
fluorescéine, la lésion se comporte exactement comme dans la forme
typique de l’enfant, avec une atténuation du matériel vitelliforme
sur les clichés en lumière bleue, une autofluorescence, un effet de
masquage à la phase précoce de la séquence en angiographie à la
fluorescéine.
La lésion s’imprègne toutefois de colorant et
devient plutôt hyperfluorescente aux stades intermédiaires et tardifs
de la séquence.
L’hypofluorescence précoce par effet de masquage
et l’absence de diffusion du colorant permettent de différencier cet
aspect d’une membrane néovasculaire choroïdienne à type de
néovaisseaux visibles rétrofovéolaires.
Cette lésion vitelliforme est
fréquemment entourée de drusen miliaires.
L’examen en OCT
retrouve une lésion située au-dessus du plan de l’épithélium
pigmentaire.
L’évolution spontanée est lente et se fait vers la
dispersion du matériel vitelliforme, puis vers l’atrophie
centromaculaire.
Des néovaisseaux peuvent apparaître et une
angiographie au vert d’infracyanine permet de distinguer les
néovaisseaux choroïdiens du matériel vitelliforme constamment
hypofluorescent en angiographie au vert d’infracyanine.
E - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
* Choriorétinopathie séreuse centrale
:
Au stade prévitelliforme ou au stade de résorption du matériel,
l’aspect de bulle pourrait se confondre avec une bulle de
choriorétinopathie séreuse centrale.
L’angiographie à la fluorescéine
permet de distinguer ces deux entités.
* Dystrophie réticulée :
Au stade de remaniement du matériel, la question du diagnostic
différentiel peut parfois se poser, devant une alternance de zones hyperfluorescentes et hypofluorescentes confluentes.
* Autres dystrophies maculaires :
Au stade terminal atrophique, l’aspect peut se confondre avec une
maladie de Stargardt ou encore avec une dystrophie des cônes
évoluée.
* Décollement de l’épithélium pigmentaire drusénoïde :
Certains décollements de l’épithélium pigmentaire drusénoïdes
peuvent prendre un aspect arrondi à bords homogènes qui peut
parfois se confondre en biomicroscopie avec une forme de l’adulte
de maladie de Best.
Les clichés en autofluorescence et l’angiographie
à la fluorescéine aident au diagnostic différentiel, le décollement de
l’épithélium pigmentaire drusénoïde n’étant pas autofluorescent et
constamment hyperfluorescent lors de la séquence angiographique.
Maladie de Stargardt
:
Décrite en 1909 par Stargardt, cette atteinte maculaire se révèle
dès l’enfance et conduit rapidement à une perte de la vision centrale
avec un champ visuel périphérique conservé.
La perte de l’acuité
visuelle survient classiquement entre 7 et 12 ans.
Le syndrome de
fundus flavimaculatus décrit par Franceschetti en 1963, qui débute
par des taches blanc jaunâtre dites flavimaculées, avant l’apparition
de la maculopathie, est d’apparition souvent plus tardive.
A - ASPECTS GÉNÉTIQUES :
Le mode de transmission le plus fréquent est autosomique récessif,
dans plus de 90 % des cas.
Les formes à transmission autosomique
dominante sont plus rares et il n’existe pas de formes liées à l’X.
Il faut donc rechercher la notion d’une consanguinité parentale à
l’interrogatoire, qui oriente vers une transmission autosomique
récessive et peut aider au conseil génétique.
Le gène de la maladie
de Stargardt, dans ses formes classiques et dans ses formes à début
tardif, a été localisé sur le bras court du chromosome 1, en 1p21-
p13, par Kaplan en 1993.
Ce gène a ensuite été identifié par Allikmets en 1997 et nommé ABCR.
Il s’agit d’un gène de la
famille ABC (ATP-binding transporter gene) codant pour des
protéines transmembranaires impliquées dans le transport énergiedépendant
de nombreux substrats au travers de membranes
cellulaires.
En travaillant sur cette superfamille de gènes, il est
apparu que l’un d’entre eux était exprimé exclusivement sur la
rétine, le retina specific ABC (ABCR).
Ce gène est impliqué dans la
maladie de Stargardt, mais aussi dans des formes de rétinite
pigmentaire ou de cone-rod dystrophy.
De plus, il a été suggéré
que certaines mutations à l’état hétérozygote puissent constituer des
facteurs de prédisposition génétique pour la DMLA.
La protéine ABCR, spécifique des photorécepteurs, est impliquée dans le
transport transmembranaire des rétinoïdes.
La protéine mutante
donne lieu à une accumulation de N-rétinylidène-PE dans les
segments externes des photorécepteurs.
Le A2-E, sous-produit du N-rétinylidène-PE, s’accumule dans les cellules de l’épithélium
pigmentaire rétinien et est toxique pour ces dernières.
Il semble que
les photorécepteurs meurent secondairement, suite à l’atteinte de
l’épithélium pigmentaire rétinien.
Il existe une autre localisation chromosomique, en 6q11-q15, qui
correspond au gène ELOVL4, spécifique des photorécepteurs.
Ce
gène est impliqué, de façon moins prépondérante, dans quelques
formes de maladie de Stargardt à transmission autosomique
dominante.
B - HISTOLOGIE
:
Il existe très peu d’études anatomopathologiques contributives,
hormis celle de Klein et Krill, qui ont analysé une rétine atteinte
de syndrome de fundus flavimaculatus sur un oeil énucléé après un
traumatisme.
Ils ont conclu à la présence de dépôts d’acide mucopolysaccharidique (acide hyaluronique).
Eagle et al
retrouvaient peu de coloration positive d’acide hyaluronique, mais
surtout une accumulation massive de lipofuscine (qui est composée
de A2-E) dans les cellules de l’épithélium pigmentaire.
C - ASPECTS CLINIQUES :
Dans sa forme classique, la maladie se manifeste entre l’âge de 8 et
12 ans par une baisse de l’acuité visuelle centrale.
Paradoxalement,
l’enfant se déplace parfaitement et il se peut même qu’il reconnaisse
certains détails.
À ce stade initial, l’examen du fond d’oeil est
souvent normal.
Se pose alors le diagnostic différentiel avec une
simulation devant une plainte fonctionnelle subjective et un examen
ophtalmoscopique normal.
Il ne faut pas hésiter à répéter l’examen
ophtalmologique car les lésions apparaissent le plus souvent en
quelques mois.
L’examen de la vision des couleurs révèle un axe deutan (rouge-vert), ce qui est exceptionnel pour les atteintes
maculaires héréditaires et contribue donc au diagnostic.
À un stade
plus évolué, la dyschromatopsie devient anarchique.
Le champ
visuel périphérique reste normal tout au long de l’évolution de la
maladie.
¦
1- Examen du fond d’oeil
:
À l’examen du fond d’oeil, la macula est peu ou non modifiée au
début de la maladie de Stargardt.
En quelques mois, on distingue
une perte du reflet fovéolaire et un aspect granité de l’épithélium
pigmentaire.
Cet aspect est parfois décrit dans la littérature comme
« aspect vermillon », « aspect dépoli » ou encore en « bave
d’escargot ».
Ces lésions évoluent ensuite vers une atrophie de
l’épithélium pigmentaire parafovéolaire, classiquement ovale.
Des taches blanchâtres dites flavimaculées, ou encore appelées flecks,
peuvent être observées discrètement autour de la fovea, plus à
distance autour de l’aire maculaire, ou encore plus loin au pôle
postérieur ou en périphérie rétinienne.
Elles sont très polymorphes,
arrondies, fusiformes, lancéolées, pisciformes, géantes, en ailes de
papillon ou encore en X (dystrophie flavimaculée en X de Puech).
Elles apparaissent en relief, à limites bien définies, blanc jaunâtre.
Plus tard, en quelques années, ces taches flavimaculées se
désagrègent, sont moins en relief, ont des contours moins bien
limités, prennent une coloration plus grisâtre et laissent place à des
altérations de l’épithélium pigmentaire.
Au stade final de l’évolution de la maladie de Stargardt, il n’existe
qu’une vaste plage d’atrophie choriorétinienne centrale.
Les taches flavimaculées sont difficilement individualisables à ce stade.
2- Angiographie à la fluorescéine :
Sur le cliché monochromatique en lumière verte, les taches flavimaculées sont bien visibles, ainsi que l’atrophie maculaire
centrale. Ces taches ne disparaissent pas sur les clichés en lumière
bleue, à la différence du dépôt de matériel vitelliforme.
Le cliché en
lumière rouge permet de visualiser des plages d’atrophie choriorétinienne maculaires profondes.
Un cliché en autofluorescence doit être réalisé en cas de suspicion de maladie de
Stargardt.
Il permet de démontrer le caractère autofluorescent des
taches blanches flavimaculées.
La séquence angiographique fluorescéinique est particulièrement
contributive pour porter le diagnostic de maladie de Stargardt, avec
une triade sémiologique.
*
Maculopathie en « oeil de boeuf »
:
Il s’agit sans doute du signe le plus fréquent à la phase d’état de la
maladie.
Elle correspond à une alternance de trois zones en
« cible », dites en « cocarde », qui sont :
– une hypofluorescence centrale par effet de masquage, liée à la
présence du pigment xanthophylle ;
– une hyperfluorescence en couronne par effet fenêtre, liée aux
altérations de l’épithélium pigmentaire ;
– une hypofluorescence relative en deuxième couronne, par effet de
contraste avec la couronne hyperfluorescente.
Cette maculopathie n’est pas spécifique de la maladie de Stargardt ;
elle peut être observée dans plusieurs autres pathologies, telles
que la dystrophie des cônes, l’intoxication aux antipaludéens
de synthèse, le syndrome de Bardet-Biedl, certaines
mitochondriopathies, le syndrome de Hallervorden-Spatz, etc.
Elle ne représente pas non plus un critère obligatoire pour le
diagnostic de maladie de Stargardt ; les atteintes de l’épithélium
pigmentaire étant cliniquement hétérogènes, la couronne
d’hyperfluorescence en angiographie à la fluorescéine l’est donc
également.
* « Silence choroïdien » :
Ce terme désigne une raréfaction de la visibilité du pommelé
choroïdien avec aspect sombre de la choroïde.
Ce silence
choroïdien correspond à un effet masque par accumulation diffuse
de lipofuscine dans l’épithélium pigmentaire.
Il s’associe à une
accentuation de la visibilité des fins vaisseaux rétiniens et de leurs
ramifications.
Cet aspect est quasi pathognomonique dans ce
contexte.
Il n’est pas toujours bien visible au pôle postérieur de la
rétine en raison des multiples altérations de l’épithélium
pigmentaire qui laissent place à une hyperfluorescence par effet
fenêtre.
Aussi, il faut réaliser des clichés en périphérie rétinienne à
la recherche d’un silence choroïdien dès que l’on évoque une
dystrophie maculaire de Stargardt.
Il existe toutefois quelques
formes sans silence choroïdien.
Notons que le silence choroïdien
peut ne pas être bien visible au début de l’évolution de la maladie de Stargardt et qu’il peut être difficile à mettre en évidence au stade
très tardif si les altérations de l’épithélium pigmentaire sont trop
diffuses.
* Taches « flavimaculées »
:
Elles se manifestent constamment en angiographie à la fluorescéine
par une hypofluorescence par effet masque au début de leur
apparition.
Cette hypofluorescence contraste avec l’hyperfluorescence
des bords liée aux altérations de l’épithélium
pigmentaire adjacentes.
Plus tard, lorsque les taches flavimaculées
se désagrègent, cet aspect laisse place à une discrète
hyperfluorescence inhomogène, à limites mal définies, qui ne
correspond plus qu’aux altérations résiduelles de l’épithélium
pigmentaire.
Là encore, on retrouve l’extrême hétérogénéité et le
polymorphisme de ces taches : petites ou géantes, périfovéolaires ou
diffuses, arrondies ou lancéolées.
3- Angiographie au vert d’infracyanine :
Cet examen est également très contributif pour le diagnostic positif
de maladie de Stargardt et doit être réalisé en cas de doute
diagnostique.
Il permet en fait de distinguer parfaitement les
taches flavimaculées, constamment hypofluorescentes, visibles entre
la quinzième et la trentième minute de la séquence angiographique
selon les appareils et les techniques d’acquisition d’images.
Lorsque les taches blanches flavimaculées ne sont plus
individualisables en angiographie à la fluorescéine à cause de
l’hyperfluorescence globale liée aux multiples altérations de
l’épithélium pigmentaire, l’angiographie au vert d’infracyanine
permet encore de les distinguer avec précision.
Il en est ainsi dans
des formes très évoluées de la maladie ; lorsque le patient atteint
depuis son enfance consulte à un âge plus avancé, l’angiographie
au vert d’infracyanine est souvent le seul examen à pouvoir
distinguer des flecks flavimaculés.
De même, dans des formes
avec de petits flecks périfovéolaires, l’angiographie au vert
d’infracyanine permet d’individualiser les petites taches
hypofluorescentes.
Un autre signe contributif est la présence de pin-points, petits points
hyperfluorescents en tête d’épingle, localisés préférentiellement sur
les bords des taches hypofluorescentes flavimaculées au stade tardif
de l’examen.
Ils constituent un aspect dit « granité ».
Une
couronne hyperfluorescente péripapillaire a parfois pu être observée
chez certains patients.
Sa signification reste inconnue.
Notons également que les appareils d’acquisition confocale d’images
permettent de réaliser des clichés en autofluorescence, qui
objectivent les taches blanches flavimaculées.
4- Examen en tomographie à cohérence optique
:
Cet examen n’est pas utile pour le diagnostic de maladie de Stargardt.
Dans certaines formes de taches flavimaculées géantes, il
peut permettre de préciser la localisation de ces taches, en avant du
plan de l’épithélium pigmentaire.
5- Électrorétinogramme
:
Il est le plus souvent normal au début de la maladie.
En cas de
doute, devant une baisse de la vision centrale associée à un aspect
en oeil de boeuf en angiographie à la fluorescéine, l’ERG normal
permet de faire le diagnostic différentiel avec une dystrophie des
cônes.
Ce n’est qu’à un stade plus avancé, lorsque la macula revêt
un aspect atrophique, que l’on peut enregistrer une atteinte des
cônes.
L’ERG en mode flicker se révèle plus sensible pour détecter
de minimes anomalies électrorétinographiques dans la maladie de
Stargardt.
D - FORMES DE L’ADULTE :
La maladie peut apparaître plus tardivement dans la vie, entre la
deuxième et quatrième décade.
Elle débute alors souvent par
l’apparition des taches blanches flavimaculées autour de la macula,
sans atrophie centrale et sans baisse de vision centrale.
Il
s’agit de la description de Franceschetti en 1963, qui constitue le
syndrome de fundus flavimaculatus.
L’évolution est le plus souvent lentement progressive.
Elle se fait vers une atteinte centrale
à type d’atrophie de l’épithélium pigmentaire, puis vers une
atrophie plus profonde choriorétinienne, entraînant un scotome
central.
L’avancée des travaux de biologie moléculaire a permis de
démontrer qu’il s’agissait en fait d’une seule et même entité avec la
maladie de Stargardt de l’enfant.
Le fundus flavimaculatus et la
maladie de Stargardt diffèrent par l’âge d’apparition et la vitesse
d’évolution, mais sont toutes deux causées par des mutations sur le
gène ABCR.
Il existe également des formes d’apparition très tardive, après l’âge
de 55 ans, parfois bien plus tard.
Ces formes posent le problème
d’une double définition : celle d’une dégénérescence maculaire liée
à l’âge, et celle d’une dystrophie maculaire de Stargardt.
Ces formes
ont été appelées syndrome de fundus flavimaculatus lié à l’âge ou
encore dystrophie maculaire de Stargardt liée à l’âge (DMSLA).
Chez
ces patients, on observe en effet tous les critères angiographiques de
maladie de Stargardt : flecks hypofluorescents et silence choroïdien
en angiographie fluorescéinique, et flecks hypofluorescents avec
aspect granité hyperfluorescent en angiographie au vert
d’infracyanine.
L’évolution se fait vers la constitution de
zones d’altérations de l’épithélium pigmentaire dans des zones de
dégradation des taches flavimaculées, puis lentement vers la
constitution de plages d’atrophie choriorétinienne plus profondes.
Ces dernières sont responsables du scotome central avec perte de la
vision centrale et cécité légale.
Il a également été observé des
complications néovasculaires sur ces formes d’apparition très tardive
de maladie de Stargardt. Sans angiographie, bon nombre de ces
cas pourraient être considérés comme de simples dégénérescences
maculaires liées à l’âge atrophiques ou exsudatives.
L’analyse du
gène ABCR a permis de confirmer que ces formes de
dégénérescences maculaires liées à l’âge sont bien apparentées à la
maladie de Stargardt.
Il a en effet été retrouvé des mutations stop à
l’état hétérozygote, aboutissant à une protéine ABCR tronquée,
responsable du phénotype tardif.
E - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1- Dystrophie réticulée
:
Dans certains cas, particulièrement lorsque la dystrophie apparaît à
l’âge adulte, les taches flavimaculées peuvent présenter un aspect
confluent ou stellaire.
Cet aspect a été décrit de façon remarquable par Puech sous le nom de dystrophie maculaire en X
flavimaculée.
L’hérédité est souvent autosomique dominante.
L’évolution est lente et la rétine prend un aspect plus typique de
maladie de Stargardt avec les années, avec dispersion diffuse de
taches flavimaculées, silence choroïdien, etc.
Ces formes sont
également liées au gène ABCR.
C’est dans cet aspect que la maladie
de Stargardt peut poser le problème du diagnostic différentiel avec
une dystrophie réticulée.
Les antécédents familiaux, la présence d’un
silence choroïdien ou l’évolution spontanée peuvent aider à
départager entre ces deux entités.
2- Dystrophie des cônes
:
Une baisse de la vision centrale avec une maculopathie en oeil de
boeuf bilatérale chez un sujet jeune peut correspondre
indifféremment à une dystrophie des cônes ou à une maladie de
Stargardt.
À l’interrogatoire, il faut tout d’abord éliminer l’hypothèse
d’une intoxication aux antipaludéens de synthèse.
En faveur de la
dystrophie des cônes, on retient une forte photophobie, une perte
de l’épaisseur fovéolaire en OCT, mais surtout une atteinte sévère
des cônes à l’ERG.
En faveur d’une maladie de Stargardt,
on recherche attentivement un silence choroïdien et la présence de
taches flavimaculées.
Au besoin, on s’aide d’une angiographie au
vert d’infracyanine pour identifier ces taches flavimaculées et un
aspect granité.
3- Rétinite ponctuée albescente :
Il s’agit en fait d’une rétinite pigmentaire à laquelle se surajoutent
des taches blanches au fond d’oeil.
Ces taches sont peu en relief.
La triade sémiologique à l’examen du fond d’oeil (papille pâle,
vaisseaux graciles, dépôts de pigment), associé à l’examen du champ
visuel et à l’ERG, permet aisément le diagnostic.
Le pronostic est alors plus sévère, avec une cécité totale à la fin
de l’évolution de la maladie.
4-
« Flecks » bénins familiaux diffus
:
Cette entité, rarement décrite, correspond à l’accumulation de taches
blanches, planes, très diffuse sur toute la rétine.
Ces taches
confluent progressivement pour donner un aspect tigré à la rétine.
En angiographie à la fluorescéine, on observe tout au plus un aspect
poivre et sel diffus.
L’examen du champ visuel et l’ERG sont
strictement normaux.
Le patient est asymptomatique et la
découverte en est fortuite.
L’évolution est favorable et le patient
reste fonctionnellement sain malgré l’aspect impressionnant à
l’examen du fond d’oeil.
L’hérédité se fait sur le mode autosomique
dominant.
