Dyspnée laryngée de l’enfant Cours
d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
Ce dysfonctionnement de l’appareil respiratoire appartient
au groupe des dyspnées obstructives hautes liées à
une pathologie des voies aériennes supérieures.
Situation fréquente chez l’enfant, elle comporte un
risque d’hypoxémie susceptible d’entraîner de lourdes
conséquences neurologiques, voire le décès.
Ce peut être la plus urgente des détresses vitales chez un
enfant mais, heureusement, il s’agit souvent d’une
dyspnée modérée, simplement remarquable par son
bruit.
Ce cornage ou ce stridor ne doit pas être pris pour
des sifflements de crise d’asthme encore trop souvent
confondue avec la dyspnée laryngée.
Le traitement, lié à
un diagnostic étiologique difficile car souvent initialement
imprécis, passe par le respect de principes qui ne
peuvent être maîtrisés que par une bonne connaissance
de l’anatomie des voies aériennes supérieures.
Orientation diagnostique
:
A - Diagnostic positif
:
La dyspnée laryngée est inspiratoire et lente.
C’est une bradypnée, c’est-à-dire que la respiration est ralentie,
freinée en l’occurrence par le temps inspiratoire. Le
rythme respiratoire s’abaisse par allongement de la
durée de l’inspiration.
Celle-ci s’accompagne d’un tirage.
Il s’agit de la mise en jeu des muscles inspiratoires
accessoires, tels que les intercostaux et les sterno-cléidomastoïdiens,
associée à une élévation de la dépression
endothoracique due à l’augmentation des résistances.
Une dépression des parties molles apparaît donc aux
creux sus-sternal, sus-claviculaire et épigastrique ainsi
que dans les espaces intercostaux.
L’expiration est normale en cas d’obstacle modéré. Elle
peut devenir active, avec contraction des muscles abdominaux,
et freinée également en cas d’obstacle très
important.
Chez le nouveau-né ou le petit nourrisson,
une polypnée peut être conservée mais c’est le ralentissement
de l’inspiration qui permet le diagnostic.
Le tirage est généralement associé au bruit inspiratoire
que l’on appelle stridor.
Ce terme est défini comme un
bruit respiratoire anormal.
Survenant à l’inspiration, il
signe son origine extrathoracique, supratrachéale. De
tonalité aiguë, il évoque une vibration glottique ou
supraglottique.
Rauque ou grave, il correspond à une
lésion sous-glottique ou trachéale haute.
En fait, on
appelle plus volontiers « cornage » un bruit de tonalité
grave, caverneux, proche de celui d’une corne de brume.
Associé ou non à une toux rauque « aboyante », il signe
la présence d’un obstacle jouxtant le bord inférieur des
cordes vocales (glotte et sous-glotte), tel un oedème de
laryngite aiguë.
A contrario, une toux de tonalité non
modifiée sera liée à un obstacle supraglottique.
La voix peut être grave et rauque également dans les
lésions sous-glottiques (laryngites) alors qu’elle est
couverte mais de tonalité conservée dans les tuméfactions
épiglottiques.
Dans ces derniers cas, comme
dans une inflammation pharyngée, il existe aussi une
dysphagie dont l’enfant peut se plaindre mais qui se
manifeste uniquement par une hypersialorrhée (bave).
B - Diagnostic de gravité :
Chez un petit enfant, les autres signes de gravité sont à
rechercher systématiquement.
Sueurs, tachycardie,
hypertension artérielle, agitation sont des signes d’alerte
qui précèdent l’épuisement de l’enfant en cas de
persistance ou d’aggravation de l’obstacle.
Après une
amélioration trompeuse de la dyspnée et du tirage
apparaît une prostration.
Puis, la survenue d’irrégularités
du rythme respiratoire (pauses ou gasps) annonce l’imminence
de l’arrêt cardio-respiratoire.
En présence d’un
de ces signes, il ne faut pas attendre, même pour réaliser
un cliché.
Il faut intervenir d’urgence : oxygénation au
masque éventuellement suivie d’une intubation.
C - Diagnostic différentiel :
• Toute polypnée ou tachypnée (rythme rapide) permet
d’éliminer une dyspnée laryngée, sauf chez le
nouveau-né.
Elle correspond à une pathologie pulmonaire
ou cardiaque.
• Une bradypnée (rythme lent) avec freinage expiratoire
signe un obstacle endothoracique (trachée, bronches ou
bronchioles).
Le diagnostic peut être fait dès l’inspection,
par contraction visible des muscles abdominaux à l’expiration
alors que l’inspiration est libre et brève, tandis
que l’auscultation permet de retrouver les sifflements ou
râles bronchiques, toujours à l’expiration.
Une dyspnée asthmatiforme est donc une bradypnée avec sifflement
expiratoire caractéristique.
• Un tirage sous-mandibulaire, associé au tirage
cervico-thoracique, fait évoquer un obstacle sus-jacent
au larynx, généralement pharyngé, choanal ou nasal.
C’est le cas des hypertrophies amygdaliennes rencontrées
au cours d’une amygdalite, d’une mononucléose
infectieuse ou bien d’un phlegmon péripharyngé.
Le cri
est parfois nasonné, assourdi mais jamais rauque ni
éteint.
Surtout, la ventilation est améliorée par l’ouverture
de la bouche ou la mise en place d’une sonde nasopharyngée.
• Une dyspnée en deux temps accompagnée d’un
stridor rauque, d’un sifflement et (ou) d’une toux
« aboyante» (alors que la voix est normale) correspond
le plus souvent à un obstacle trachéal (corps étranger,
granulome).
Étiologie
:
En l’absence de signe de gravité, l’examen clinique peut
être approfondi et des radiographies réalisées mais il
faut s’entourer de quelques précautions.
Le matériel
d’intubation doit être prêt avant de manipuler l’enfant
qui, s’il reste assis, ne doit pas être mis de force en
décubitus dorsal.
Cela peut aggraver brutalement la
dyspnée, de même que l’utilisation de l’abaisse-langue
qui sera proscrite.
Si l’état de l’enfant l’autorise et que le diagnostic reste
hésitant d’après la clinique (ce qui est rare), des radiographies
du larynx de face et de profil, réalisées au
cours d’une inspiration et d’une expiration, permettent
parfois d’orienter le diagnostic tout en précisant les
indications d’une endoscopie.
Rappelons qu’elles ne
doivent pas retarder la mise en oeuvre du traitement et
sont formellement contre-indiquées en cas de signe de
gravité.
Hormis les difficultés d’extubation en réanimation qui
peuvent survenir à tout âge, le diagnostic étiologique se
pose différemment selon l’âge de l’enfant.
En effet, si
les laryngites sont de très loin les causes les plus
fréquentes de dyspnée laryngée, elles ne surviennent
qu’exceptionnellement avant l’âge de 6 mois.
On
envisagera donc l’origine d’une dyspnée laryngée
selon 3 groupes d’âge.
A - Enfant de plus de 6 mois :
1- Laryngite sous-glottique :
C’est une inflammation de la sous-glotte le plus souvent
d’origine infectieuse.
On l’appelle croup ou acute laryngotracheitis
en anglais.
Dans sa forme bénigne, elle
survient plus fréquemment la nuit et l’hiver, par
temps humide, ainsi que lors de la pollinisation ce
qui fait évoquer un lien avec l’allergie.
Elle survient
exceptionnellement avant 6 mois (il faut alors penser à
une malformation laryngée) mais peut atteindre tous les
âges de l’enfance.
Son origine est réputée virale car elle
est souvent contemporaine d’une rhinite et ne s’accompagne
pas d’hyperleucocytose.
Il a été retrouvé davantage
d’immunoglobuline E (IgE) dirigées contre un virus
para-influenza et un taux plus élevé d’histamine dans
les sécrétions pharyngées des enfants qui souffrent
de laryngites ou de bronchopneumopathie sévère.
L’Influenzavirus, le virus respiratoire syncytial, l’herpesvirus,
le virus de la rougeole, les adénovirus et les
virus coxsackies ont également été retrouvés.
La laryngite
morbilleuse survenant au cours de l’évolution peut
être très grave, avec ulcérations profondes, nécrotiques,
dénudant le cartilage.
Elles peuvent évoluer vers la
sténose et, si nécessaire, l’enfant doit donc être intubé
avec beaucoup de précautions (petite sonde).
Les atteintes bactériennes sont exceptionnelles.
La plus
dangereuse est la laryngite diphtérique (ou croup en
français) devenue rarissime grâce à la vaccination.
On
doit y penser en cas d’angine associée, à fausses
membranes, avec altération de l’état général et aspect
« toxique » de l’enfant.
Mais elle peut être isolée et se
manifester par une dyspnée progressive, avec toux
rauque et voix éteinte.
L’existence d’une rhinorrhée
séropurulente ou sanguinolente est aussi évocatrice.
Dans ces cas, il faut pratiquer une laryngo-fibroscopie
prudente et essayer de ramener une fausse membrane à
la recherche du bacille de Klebs-Loeffler avant d’entreprendre
immédiatement une sérothérapie.
Hormis la diphtérie, exceptionnelle, la gravité du
tableau clinique de la laryngite sous-glottique ne semble
pas dépendre du germe.
2- Laryngites striduleuses :
Ce sont des laryngites « spasmodiques » réalisant
un accès brutal et bref de dyspnée laryngée avec tirage
et cornage, parfois associée à une toux rauque.
La
dyspnée disparaît en quelques minutes ou quelques
heures.
L’accès peut se répéter mais de façon toujours
brève.
Il s’agit très vraisemblablement d’un spasme
glottique ou supraglottique du larynx.
La laryngofibroscopie,
le plus souvent réalisée après l’accès
dans cette forme d’évolution si rapide, ne montre qu’un
érythème laryngé diffus.
On parle d’hyperréactivité
laryngée, d’allergie et de reflux gastro-oesophagien pour
expliquer partiellement cette affection encore un peu
mystérieuse.
3- Laryngites récidivantes :
Il s’agit de laryngites dyspnéisantes répétées, tantôt
rapidement résolutives, tantôt justiciables de corticoïdes
per os et parfois même d’une hospitalisation.
Chez
certains enfants, le coût social, psychologique et iatrogénique
de l’affection est considérable du fait de la
répétition des crises.
Le bilan étiologique de cette entité
passe par l’élimination d’une malformation anatomique
laryngée (sténose, hémangiome), d’un foyer infectieux
pharyngé ou sinusien. Une allergie a également été
souvent retrouvée de même que, surtout, un reflux gastro-oesophagien pathologique.
Il y a suffisamment
d’arguments pH-métriques pour affirmer l’existence
d’une association entre reflux gastro-oesophagien et
laryngites répétées mais cela ne permet pas de préjuger
d’une relation de cause à effet et les phénomènes
d’allergie alimentaire sont évoqués.
4- Épiglottite aiguë
:
C’est une infection bactérienne de la margelle et du vestibule
laryngé. Le germe en cause est un Hæmophilus
influenzæ de type B, retrouvé dans les hémocultures
dans la quasi-totalité des cas.
Cela explique que cette
pathologie, rare jusque dans les années 1990, a pratiquement
disparu aujourd’hui grâce à la vaccination systématique
des nourrissons contre ce germe.
Cependant, il
n’est pas exclu qu’elle puisse être à nouveau observée à
la faveur d’une baisse de la vigilance vaccinale ou chez
un enfant étranger.
Cette laryngite exceptionnelle réalise une cellulite ou un
abcès sous-muqueux qui peut obstruer complètement la
filière laryngée supraglottique.
Elle peut survenir à tout âge, sous la forme d’une rhinopharyngite
très fébrile qui évolue rapidement vers la
dysphagie et la dyspnée d’intensité rapidement impressionnante.
On est frappé par l’attitude de l’enfant, pâle,
qui reste assis, refuse de s’allonger et bave.
La toux est
de tonalité normale mais la voix est étouffée.
L’examen doit être réduit au minimum : pas d’abaisselangue,
pas de décubitus qui pourraient brutalement décompenser l’état respiratoire.
C’est la triade « dyspnée laryngée-fièvre élevée-dysphagie » qui suffit à faire
évoquer le diagnostic. Les radiographies sont inutiles.
Il
faut tout mettre en oeuvre pour assurer au plus vite la
perméabilité des voies aériennes.
En cas de doute, si une laryngofibroscopie est jugée nécessaire, elle doit être
réalisée en structure de soins intensifs avec le matériel
d’intubation prêt et à l’aide d’un mini-fibroscope.
Le
larynx apparaît globalement tuméfié, rougeâtre ou violacé ;
l’épiglotte n’est souvent plus reconnaissable et il faut un
réanimateur ou un oto-rhino-laryngologiste pédiatrique
expérimenté pour intuber l’enfant, toujours en position
assise ou demi-assise.
Ensuite, les prélèvements bactériologiques
sont effectués par écouvillonnage et hémocultures,
parfois même par ponction lombaire.
Une antibiothérapie
est entreprise.
5- Laryngotrachéobronchite bactérienne
:
On admet qu’il s’agit d’une forme sévère d’infection
trachéale par des staphylocoques ou des streptocoques
(le plus souvent) qui s’étend aux bronches et au larynx,
pouvant entraîner une dyspnée inspiratoire prédominante.
Le tableau typique associe cependant une dyspnée aux
2 temps avec encombrement trachéobronchique et altération
de l’état général chez un enfant très fébrile.
L’abondance des sécrétions purulentes avec nécrose
épithéliale et le risque d’obstruction laryngotrachéale
imposent l’intubation.
6- Corps étrangers :
Chez un enfant en bonne santé, apyrétique, c’est la survenue
brutale d’une dyspnée laryngée en période diurne
qui doit faire évoquer le diagnostic.
Alors que l’enfant
était en train de jouer ou de manger, un « syndrome de
pénétration » est survenu : accès brusque de suffocation
avec apnée, cyanose ou érythème intense et quintes
de toux avec reprises respiratoires bruyantes.
Il est
essentiel de retrouver cet élément clinique à l’interrogatoire
de l’entourage présent au moment du début des
symptômes.
Si le corps étranger reste bloqué au niveau
du larynx, il provoque le plus souvent une dyspnée
modérée ou intense, parfois dramatique, avec dysphonie
voire même aphonie.
À titre d’exemple, tout corps étranger végétal ou plastique
plein, cylindrique ou arrondi, mais de surface irrégulière,
de taille proche des dimensions de l’endolarynx
de l’enfant (comprimés, cacahuète, bonbon, bille), peut
provoquer une apnée obstructive catastrophique.
À l’opposé,
les corps étrangers fins acérés (plastiques, os ou
coquilles) entraînent une dyspnée modérée et une
aphonie s’ils sont fichés sagittalement dans la glotte et la
sous-glotte.
Il faut y penser devant un tableau
de laryngite dont l’évolution n’est pas satisfaisante les
premiers jours.
La laryngoscopie est donc ici systématique.
Enfin, un corps étranger trachéal, surtout s’il est
grossièrement sphérique, est généralement mobile et peut
entraîner, par intermittence, une dyspnée laryngée lors de
son positionnement dans la sous-glotte.
7- OEdèmes par brûlure
ou allergie
:
Citons les brûlures thermiques
(liquides bouillants, gaz enflammés)
ou caustiques (liquides corrosifs
d’entretien ménager), les piqûres
d’insectes et les oedèmes allergiques
qui peuvent obstruer la margelle du
larynx.
B - Nourrisson de moins
de 6 mois :
Laryngites virales isolées et corps
étrangers sont exceptionnels dans
cette tranche d’âge.
Toute dyspnée
laryngée, même si elle rétrocède sous
vasoconstricteurs et (ou) corticothérapie,
impose un bilan radiologique et
endoscopique à la recherche d’une
étiologie particulière.
• L’hémangiome sous-glottique se
manifeste après un intervalle libre de
plusieurs semaines, associé une fois
sur deux à un angiome cutané cervicofacial.
La radiographie de face est évocatrice
si elle montre une voussure sous-glottique asymétrique.
La laryngoscopie
met en évidence une tuméfaction
rougeâtre, dépressible, de la
sous-glotte.
• La sténose sous-glottique congénitale
devenant symptomatique au premier
épisode inflammatoire des voies
aériennes supérieures : là aussi, radiographies
et endoscopie permettent le
diagnostic en montrant un rétrécissement
concentrique ou bilatéral de la
sous-glotte.
C - Nouveau-né
:
Alors que le tableau est généralement
typique à cet âge, il faut penser à une
obstruction laryngée devant des
apnées sans prodromes, des accès de
cyanose ou de bradycardie, des
troubles de déglutition ou encore un
arrêt cardiaque.
Les causes principales
sont :
• les formes sévères de laryngomalacie
réalisant un repli obstructif de
toutes les structures supraglottiques ;
• les paralysies laryngées, essentiellement
bilatérales, réalisant une
fermeture partielle de la glotte ;
• les sténoses laryngées congénitales
(ou acquises après intubation traumatique
et prolongée) se manifestant dès les premières minutes de vie en
cas de lésion sévère (atrésie laryngée) ;
• les malformations très rares
comme les diastèmes (ou fentes
laryngées) postérieurs, les kystes
laryngés ou pharyngolaryngés ;
• les exceptionnelles laryngites néonatales
pour lesquelles on incrimine
des virus et le reflux gastrooesophagien.
Toutes ces affections ne peuvent être
diagnostiquées que lors de la laryngoscopie,
indispensable dans cette
tranche d’âge.
Le traitement repose
sur l’oxygénation au masque et sur
l’intubation si nécessaire.
D - À tout âge
:
Les processus tumoraux endolaryngés,
exceptionnels, peuvent se voir
quel que soit l’âge.
La dyspnée est
généralement précédée par une
dysphonie ou une aphonie prolongée.
Le nouveau-né comme le grand
enfant peuvent avoir ces symptômes
d’aggravation progressive et lente,
jusqu’au moment de la décompensation
respiratoire.
Rappelons
que, dans ce cadre, les patients sont
encore souvent suivis pour asthme
avant qu’une endoscopie ne mette
en évidence l’obstacle glottique ou supraglottique.
La papillomatose
laryngée est la cause la plus fréquente,
à côté de tumeurs musculaires
ou nerveuses ou de carcinomes,
exceptionnels.
Conduite à tenir
en situation d’urgence :
Face à un enfant souffrant de dyspnée,
rappelons que le traitement
ne doit souffrir aucun retard, même
pour examen complémentaire.
Bien
entendu, il est en grande partie
dépendant de la cause.
Toute survenue
brutale de la dyspnée, sans
fièvre, doit faire préparer une endoscopie
à la recherche d’un corps
étranger (enfant laissé à jeun, bloc
opératoire, anesthésiste et oto-rhinolaryngologiste
prévenus).
Mais une
constante guide le thérapeute en
urgence : la prévention ou la diminution
de l’oedème du chorion,
essentiellement sous-glottique.
A - Traitement de la laryngite aiguë sous-glottique :
Nous détaillerons le traitement de la laryngite aiguë
sous-glottique, forme la plus classique mais aussi la
plus courante de dyspnée laryngée.
Ce traitement est en
effet applicable aux autres formes d’obstacle laryngé
dès lors qu’une inflammation tissulaire locale s’est
installée (traumatisme d’intubation, d’endoscopie, de
brûlure) ou risque de survenir (corps étrangers,
processus expansifs).
Ses principes sont : éviter le
stress, les changements de position, rassurer enfant et
parents, humidifier les voies aériennes, lutter contre
l’oedème.
Sur ce dernier aspect, rappelons que les antiinflammatoires,
même en injection et en inhalation, n’agissent qu’en quelques
dizaines de minutes.
C’est la raison pour laquelle l’utilisation de vasoconstricteurs est
fondamentale dans les premières minutes du traitement.
L’administration d’adrénaline en aérosol a été validée dans cette
indication, sans effet secondaire connu aux posologies et rythme
d’utilisation recommandés.
Les
corticoïdes viennent en complément et en relais de l’adrénaline pour
éviter un éventuel effet rebond lorsque l’effet de celle-ci est
épuisé.
L’antibiothérapie n’est nécessaire qu’en présence d’une
fièvre élevée et (ou) de troubles de la déglutition
avec bave (risque théorique d’épiglottite ou, plus
sûrement, de laryngotrachéite bactérienne).
On choisit
une association active sur les cocci gram-positifs (y
compris les staphylocoques résistants à la méticilline)
et sur Hæmophilus influenzæ, par exemple fosfomycine
et céfotaxime.
B - Traitement des corps étrangers laryngo-trachéaux
:
En cas d’extrême urgence, avec obstruction laryngée
complète (apnée), une manoeuvre de Heimlich doit être
tentée.
Rappelons que celle-ci doit être faite par compression
thoracique et épigastrique, à l’aide des bras et
des poings.
Chez le nourrisson, on peut préférer la
manoeuvre de Mofenson (brutale tape dans le dos de
l’enfant penché en avant).
Cependant, ces manoeuvres
ont peu de chances d’être efficaces du fait du manque
d’air dans les voies aériennes inférieures (l’inhalation a
souvent lieu en début d’inspiration).
L’idéal est une
ponction (aiguille ou cathéter court) à travers la membrane crico-thyroïdienne afin de permettre d’admettre
de l’air intrathoracique.
Alors, la manoeuvre de Heimlich
sera plus efficace.
Il ne faut pas tenter une telle manoeuvre
si l’enfant respire, même très difficilement.
En cas de dyspnée modérée, il faut éviter de mobiliser
l’enfant et envisager rapidement (dans les 2 à 5 h) une laryngo-trachéo-bronchoscopie sous anesthésie générale.
Le traitement des kystes et des processus expansifs endolaryngés repose sur l’exérèse endoscopique, plus
rarement par chirurgie cervicale externe.
C - Prévention :
La couverture vaccinale maximale contre Hæmophilus
de type B doit être maintenue ainsi que les campagnes
de prévention vis-à-vis des risques domestiques d’inhalation
de corps étrangers.
Enfin, la prise en charge visant à prévenir les récidives
en cas d’épisodes identiques dans les antécédents (bilan
ou traitement du reflux gastro-oesophagien) doit être
poursuivie.