Chirurgie des dysharmonies nasales
(Suite) Cours de Chirurgie
* Dissection des cartilages alaires
:
Elle se fait par voie rétrograde ou par voie directe.
La voie rétrograde consiste à éverser les crus latérale et intermédiaire
après un décollement entre le revêtement musculocutané et le cartilage
alaire.
Le décollement se fait à l’aide de ciseaux à pointe mousse type
Ragnell tout en plaçant un crochet double sur le rebord narinaire dont la
contrepression digitale permet de contrôler la dissection.
Les ciseaux
sont introduits par la narine controlatérale au cartilage disséqué
.
Le décollement peut être prolongé latéralement vers le
prolongement postérieur de la crus latérale tandis que les ciseaux sont
introduits par la narine homolatérale pour décoller en totalité la crus
intermédiaire et le dôme.
Puis la crus latérale est éversée à
l’aide d’un crochet de Gillies.
La face endonarinaire du cartilage alaire est alors séparée de sa muqueuse de façon plus ou moins étendue en
fonction de la résection cartilagineuse prévue.
Le décollement
se fait d’autant plus près du cartilage que la peau est fine. Une contreincision
muqueuse dans l’angle de la crus intermédiaire peut favoriser
son exposition.
En cas de crus mésiale haute, il est préférable de faire
une incision transcartilagineuse en tenant compte de la quantité de
cartilage à réséquer.
Certains auteurs exposent la crus intermédiaire et le
début de la crus latérale par la narine opposée mais cette technique
nécessite des narines suffisamment larges.
La voie d’abord directe comporte une incision, soit transcartilagineuse,
soit intercartilagineuse associée à une incision marginale.
L’incision transcartilagineuse permet d’emblée la résection d’une partie
du cartilage alaire qui est disséqué par un abord direct jusqu’au cartilage
triangulaire et aux sésamoïdes.
L’incision marginale longe le bord inférieur de la crus latérale et,
associée à une incision intercartilagineuse, extériorise la crus
intermédiaire et une partie des crus latérale et mésiale.
Cette
extériorisation en « anse de seau » est surtout intéressante pour
symétriser les cartilages alaires et/ou suturer les dômes.
Il est important,
au niveau des dômes, que l’incision soit faite à environ 3 mm du bord narinaire et qu’elle respecte le récessus antérieur du vestibule.
Au niveau
de la columelle, l’incision se situe à 1 mm du rebord narinaire et se
poursuit jusqu’au bord inférieur de la crus latérale.
L’incision est
réalisée à la lame de bistouri n°15 puis aux ciseaux pointus.
L’extériorisation de l’« anse de seau » est maintenue par un crochet de Gillies.
* Dissection et exposition de la charpente ostéocartilagineuse
:
Le décollement musculocutané de la charpente ostéocartilagineuse
débute au bistouri lame n° 15 afin de repérer le bord inférieur du cartilage
triangulaire au niveau de l’incision latérale.
Il est alors prolongé aux
ciseaux à pointe mousse type Ragnell vers la racine du nez, c’est-à-dire
sur la face externe des cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires et
des os propres du nez.
La profondeur du décollement dépend de l’épaisseur cutanée.
– Si les tissus sont minces, le plan de dissection passe au ras des cartilages
triangulaires et si possible dans le plan sous-périosté au niveau des os
propres du nez.
Le périoste est sectionné au bord inférieur de
l’orifice piriforme et, à l’aide de la rugine de Joseph, le décollement souspériosté
est prolongé vers le haut.
Les irrégularités sont ainsi masquées par
un meilleur recouvrement de la charpente ostéocartilagineuse.
– Si au contraire les tissus cutanés sont épais, les ciseaux passent dans
la couche celluloadipeuse.
Ainsi, le tissu adhérent au cartilage
triangulaire, c’est-à-dire le système musculoaponévrotique superficiel
(SMAS), est réséqué.
La rugine, dont l’extrémité est recourbée, ramène
vers le bas le tissu périosté de la racine nasale dans un mouvement de
va-et-vient.
Ce geste atténue le comblement de l’angle frontonasal.
Le décollement est d’autant plus large latéralement que la bosse est
importante.
La redistribution tissulaire est ainsi facilitée. Les plans de
dissection se rejoignent permettant de soulever à l’aide d’un écarteur en
« Z » la couverture musculocutanée.
La face superficielle de la
charpente ostéocartilagineuse est alors exposée.
La technique extramuqueuse consiste à déshabiller de sa muqueuse la
face profonde des cartilages triangulaires, du septum et des os propres du nez en passant dans le plan sous-périchondral et sous-périosté : ainsi,
la charpente ostéocartilagineuse est-elle complètement squelettisée
avant le geste de rhinoplastie.
La dissection débute au niveau du septum
cartilagineux près de l’arête nasale afin de repérer le plan de décollement
au bistouri ou avec la pointe des ciseaux.
Ce décollement souspérichondral
est prolongé en sous-périosté jusqu’à la racine du nez à
l’aide de la rugine de Joseph ou d’un décolleur.
Il s’étend plus
ou moins en bas et en arrière en fonction de la résection ostéocartilagineuse et d’une septoplastie associée.
Puis le
cartilage triangulaire est séparé de la muqueuse en débutant par son bord
inférieur à l’aide d’un bistouri tout en tractant vers le bas la muqueuse.
Le décollement est poursuivi vers le haut à l’aide d’une rugine.
Enfin, la
rugine est placée dans le dièdre ostéocartilagineux et, par un mouvement
de rotation, le dôme muqueux est abaissé.
Cette technique
respecte la muqueuse en passant dans un plan exsangue et autorise les réinclusions en isolant le greffon osseux ou cartilagineux des fosses
nasales.
La technique transmuqueuse consiste à sectionner d’emblée, sans
décollement, la muqueuse et la charpente ostéocartilagineuse.
L’inconvénient est l’établissement d’une communication avec les fosses
nasales ce qui limite l’utilisation de greffons.
De plus, le risque de
rétraction muqueuse endonasale n’est pas négligeable.
2- Voie d’abord externe
:
Décrite par Réthi, elle consiste en une incision transcolumellaire se
prolongeant latéralement par une voie marginale au bord inférieur des
cartilages alaires.
L’incision transcolumellaire siège à la jonction du
tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.
La forme de l’incision transcolumellaire est variable selon les habitudes du chirurgien.
Nous pratiquons une simple incision horizontale
L’incision marginale
doit passer à au moins 3 mm du bord narinaire en laissant libre le
récessus antérieur du vestibule.
La dissection sous-cutanée est la plus
proche possible des cartilages alaires, permettant à l’opérateur de
soulever le tissu de recouvrement musculocutané.
Cette incision discrète peut inquiéter le patient quand il s’agit d’une
rhinoplastie « esthétique », mais présente certains avantages :
– elle ne compromet pas la vascularisation de la pointe du nez et de la
columelle puisque celle-ci provient de l’artère nasale externe située à
quelques millimètres au-dessus du sillon alaire ;
– elle donne une vue d’ensemble sur la pointe nasale.
En effet, les
structures anatomiques cartilagineuses ne sont pas toujours aisées à
percevoir, notamment lorsque la peau est épaisse ou le nez posttraumatique
ou multiopéré.
Elle permet une chirurgie mieux adaptée
dans les cas de pointes difficiles.
Les effets secondaires des
décollements, sections ou résections sont immédiatement appréciés.
Son indication est très fréquente lors de rhinoplastie secondaire quand
la pointe doit être reprise ou lors de rhinoplastie primaire avec pointe
difficile.
Elle peut être associée à une technique extramuqueuse permettant la
dissection du septum et la squelettisation de l’auvent ostéocartilagineux.
En définitive, toutes les voies d’abord sont bonnes, pourvu qu’elles
permettent de réaliser les résections, les sections, les sutures ou les
greffes avec le maximum d’assurance suivant le projet établi
initialement.
E - Contention et pansement
:
Les incisions muqueuses sont suturées aux fils résorbables.
Le méchage au Tulle
gras ou au tissu résorbable réapplique la
muqueuse contre les structures ostéocartilagineuses, limitant ainsi les
risques d’hématome et de saignement.
Il ne doit pas être trop épais en
haut dans l’angle dièdre ostéocartilagineux antérieur, car il serait alors
responsable d’une valgisation des volets osseux et donc d’un diastasis
médian.
Si toute la muqueuse septale est décollée, des attelles semirigides
sont apposées et suturées de part et d’autre de la cloison.
Elles
sont retirées en même temps que la contention externe.
La contention externe est faite à l’aide d’un plâtre ou d’une attelle
métallique après avoir redistribué et immobilisé le plan cutané à l’aide
de Stéri-stripyou Microporeyde 1 cm.
Pour notre part, nous
confectionnons l’attelle dans une bande de plâtre orthopédique à la
mesure du nez.
Ainsi, elle modèle le nez et maintient les volets ostéocartilagineux dans la position désirée durant la consolidation.
Cette
contention est donc importante et ne devra pas être trop serrée afin
d’éviter un dorsum en « lame de couteau ».
La durée de contention est
d’environ 8-10 jours.
Les suites opératoires sont généralement indolores.
L’hémorragie est
très rare. Les mèches sont enlevées le lendemain de l’intervention, ou
48 à 72 heures plus tard en fonction de l’importance des décollements
muqueux.
Une antibiothérapie est prescrite pendant 8 jours en cas de réinclusion ou greffe.
Des gouttes nasales antiseptiques et huileuses sont
recommandées pendant une dizaine de jours. Le patient présente le plus
souvent une gêne respiratoire durant 8 à 15 jours et des ecchymoses préorbitaires dont l’importance est très variable.
Certains patients
conservent des cernes pendant plusieurs semaines.
Techniques spécifiques
:
A - Chirurgie de réduction du profil
:
Toute chirurgie de réduction ou résection de la charpente ostéocartilagineuse doit être soigneusement réfléchie lors du projet.
Les
résections doivent être parcimonieuses afin d’éviter à long terme le nez
trop pincé ou trop court par perte du soutien de l’enveloppe musculocutanée.
Notamment, la résection systématique de la partie antérosupérieure des crus latérales ou intermédiaires, destinée à affiner
toujours plus la pointe nasale, doit être abandonnée : la pointe peut
devenir trop fine, en dysharmonie avec le reste du nez ; même si le
résultat immédiat peut être satisfaisant, un défaut manifeste de soutien
peut apparaître à long terme.
Aussi, toute réduction de la projection,
qu’il s’agisse du dorsum ou de la pointe, doit-elle être bien appréciée
afin d’obtenir un nez stable et harmonieux dans le temps.
Dans certains cas, notamment de nez à peau épaisse, des greffes peuvent
être proposées pour harmoniser ou redéfinir la pointe.
Il faut alors faire
abandonner au patient toute idée de réduction de la projection.
Évidemment, toute réduction de la charpente ostéocartilagineuse doit
tenir compte des répercussions sur les autres structures, unités ou sousunités,
qui constituent le nez.
1- Réduction de la projection du dorsum
:
Qu’il s’agisse d’une bosse ostéocartilagineuse ou d’une exagération de
la ligne de profil, elle comporte plusieurs gestes.
Après avoir exposé le dorsum à l’aide d’un écarteur en «Z», la résection
de la bosse est réalisée en deux temps, cartilagineux et osseux.
– Les chondrotomies sont faites à l’aide de ciseaux contre-coudés.
Les cartilages triangulaires sont sectionnés dans l’axe du dorsum jusqu’au bord inférieur des os propres du nez.
La chondrotomie
septale est faite au même niveau que celles des cartilages triangulaires.
– L’ostéotomie des os propres et de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde
prolonge les chondrotomies jusqu’à l’échancrure frontale.
L’utilisation d’un ostéotome fin évite l’éclatement des os propres.
La résection est effectuée idéalement en monobloc comprenant une partie
du septum, des cartilages triangulaires et des os propres de nez.
La résection osseuse peut être complétée et régularisée à la râpe.
La résection osseuse peut être effectuée seulement à la râpe si la bosse
est discrète ou les os propres courts.
Pour certains auteurs, elle est
systématique.
Il faut alors se méfier d’une désinsertion osseuse du
cartilage triangulaire, voire d’une déchirure cartilagineuse.
L’ostéotomie latérale est réalisée à l’ostéotome boutonné, le plus
souvent par voie endonasale, voire vestibulaire.
Après une incision en
regard de la partie basse de l’orifice piriforme, une rugine de Joseph dépérioste partiellement ou complètement la branche montante du
maxillaire sur le trajet de l’ostéotomie.
Celle-ci débute à la
partie basse de l’orifice piriforme dans la branche montante du
maxillaire pour s’infléchir et passer en avant du canthus interne.
Elle
remonte classiquement dans l’os dense de la racine du nez mais peut se
faire au-dessous de celui-ci, notamment lorsque la racine du nez est
étroite.
Dans ce dernier cas, un ostéotome courbe est
généralement utilisé.
L’ostéotomie médiane peut être réalisée au burin fragilisant la partie
haute du volet osseux.
Le volet osseux est mobilisé en dehors de la ligne médiane : c’est l’outfracture.
Deux triangles osseux sont ensuite réséqués dans l’échancrure
frontale à l’aide d’une pince gouge.
Cette résection de
l’échancrure frontale ne doit pas être trop importante afin de ne pas
« casser » la courbe harmonieuse de Sheen à la racine du nez.
Les volets
osseux sont alors ramenés vers la ligne médiane par pression bidigitale.
À l’inverse, les volets osseux peuvent être rapprochés d’emblée par cette
pression digitale sur la ligne médiane : c’est l’in-fracture.
La
résection des triangles osseux frontaux à la pince gouge fine précède
alors cette fracture.
Le choix du type de facture varie selon les opérateurs.
Nous réservons,
quant à nous, la technique de l’in-fracture aux nez étroits, surtout si l’os
propre est court et fin.
Dans ce dernier cas, l’indication d’ostéotomie
latérale n’est pas systématique.
Le diastasis du dorsum est alors fermé par
une greffe cartilagineuse écrasée d’apposition.Àl’inverse, la technique de
l’out-fracture est utilisée en cas de nez large à os propres épais.
Le rapprochement des os propres sur la ligne médiane entraîne les
cartilages triangulaires.
Il peut être responsable du classique aspect en « V
inversé » de la partie moyenne du dorsum si les cartilages triangulaires
s’appuient trop sur la cloison. Une gêne inspiratoire peut s’ensuivre.
La
suture des bords antérieurs des cartilages triangulaires au-dessus de la
cloison atténue cet effet néfaste.
Certains auteurs préconisent une
ostéotomie latérale plus haute au niveau de l’orifice piriforme.
La réduction de projection du dorsum dépend du projet fait avec le
patient.
La quantité de résection est donc fonction de l’effet recherché.
Elle doit tenir compte de l’âge du patient car l’élasticité de la peau
diminue à partir de 35 ans.
Au-delà de cet âge, la redistribution tissulaire
est aléatoire en cas de diminution trop importante de la projection.
Le recul de la projection nasale peut faire apparaître une cloison déviée.
Un nez « droit » deviendra alors dévié. Sa correction nécessite
une septoplastie ou une greffe d’apposition du dorsum dans le
même temps opératoire.
En pratique, la correction d’un nez dévié est
plus facile si la déformation est essentiellement osseuse.
2- Réduction de la projection de la pointe
:
La projection de la pointe du nez est fonction de son armature
cartilagineuse, c’est-à-dire des cartilages alaires et de la cloison.
Une
épine nasale antérieure très développée peut participer au soutien de la
pointe.
Cependant, une peau épaisse est souvent à elle seule
l’« armature » du nez et donc responsable de la forme et de la projection
du nez.
Dans ces cas, les cartilages de pointe sont mous et sans
consistance.
Une résection partielle des alaires est inefficace, voire
inesthétique.
En revanche, l’apport de greffes est généralement
souhaitable.
Le recul de la pointe est donc provoqué par la section et la résection
appropriée des éléments qui soutiennent cet « appendice » nasal.
La section dans la plica nasi de l’articulation du cartilage triangulairecartilage
alaire et l’incision inter-septo-columellaire, lors de la voie
d’abord endonasale, vont entraîner une rotation en haut et en arrière de
la pointe.
La section complète de cette articulation cartilagineuse
augmente encore le recul de pointe.
Cet effet ne doit pas être méconnu
lors d’une modification isolée de la base du nez : le risque est alors de
faire apparaître une cyphose.
La résection de la partie supérieure de la crus latérale et/ou intermédiaire
du cartilage alaire accentue la rotation postérosupérieure de la pointe.
La section-résection du prolongement postérieur de la crus latérale du
cartilage alaire entraîne un recul de pointe limité par la rigidité des ailes
narinaires.
L’importance de cet effet dépend de la
consistance et de l’élasticité de la crus latérale.
La résection
cartilagineuse doit alors être très postérieure pour éviter l’altération de
la valve narinaire, dont la correction secondaire est toujours difficile.
Son association à la section-résection de la partie supérieure de la crus
latérale accentue la rotation supérieure de la pointe.
La section-résection de la crus mésiale provoque un recul, voire un
abaissement de la pointe.
Cette résection se fait à la jonction de
la crus intermédiaire et de la crus mésiale du cartilage alaire.
Elle
emporte généralement le tissu cutané en regard de la chondrectomie.
L’orientation des traits de section cartilagineuse peut modifier l’angle apicocolumellaire.
La résection de l’épine nasale associée à la
désinsertion des muscles orbiculaires entraîne un recul sans rotation postérosupérieure de la pointe.
Ce recul s’accentue très souvent avec la
cicatrisation.
La résection de la partie antérosupérieure du cartilage septal entraîne un
recul en masse de la base du nez.
Les crus latérales des cartilages
alaires viennent prendre appui sur les maxillaires, ce qui explique le
retentissement nasal des déplacements du maxillaire supérieur.
La
modification de la projection nasale dépend alors de la consistance et de
l’élasticité des cartilages alaires.
En fin d’intervention, le bord antérosupérieur du cartilage septal doit être en retrait de 2 à 3mm en
moyenne de la pointe, c’est-à-dire des dômes.
La résection
cartilagineuse s’infléchit dans sa partie inférieure faisant apparaître
l’encoche sus-lobulaire.
Si la résection du cartilage septal n’est pas suffisante, l’aspect du nez
risque de prendre l’allure du classique « bec de corbin » ; sa correction
secondaire est toujours facile.
À l’inverse, une résection trop importante
du septum peut faire apparaître aussi un aspect de « bec de corbin » si la
peau du nez est épaisse ; certains auteurs évoquent la responsabilité de
la fibrose cicatricielle ; sa correction nécessite l’apport de greffes.
B - Chirurgie des angles nasolabial et nasofrontal
:
1-
Angle nasolabial :
Il dépend de la position de la lèvre et de la columelle.
Il varie
théoriquement de 90 à 100°.
Un examen clinique précis est nécessaire
avant tout geste chirurgical pour définir la position de la lèvre et de la
columelle.
* Angle nasolabial fermé
:
Il est fermé :
– par une lèvre supérieure trop oblique en bas et en avant.
Il s’agit
généralement d’un patient présentant une « face courte » secondaire à
une rétromaxillie.
Le sourire est « déficitaire », c’est-à-dire découvrant
peu ou pas les dents.
La correction nécessite une ostéotomie d’avancée
et d’abaissement du maxillaire supérieur, entraînant une ouverture de
l’angle nasolabial.
Dans les cas de sourire « déficitaire » discret, où
l’exposition des incisives au repos est normale, une résection du bord
inférieur de la cloison et de l’épine nasale est suffisante ;
– par la position horizontalisée de la columelle :
– soit le bord inférieur de la cloison cartilagineuse abaisse la
columelle : dans ce cas où le sourire et l’exposition des incisives au
repos sont normaux, la correction de l’angle nasolabial nécessite une
résection du bord inférieur du septum sans modifier le point
d’insertion du cartilage septal à l’épine nasale ;
– soit la position et la forme de la crus mésiale donnent l’aspect d’une
fermeture de l’angle nasolabial : la correction cherche à produire une
rotation supérieure de la pointe et nécessite le plus souvent non
seulement la section de la jonction cartilage triangulaire-cartilage
alaire, mais aussi la section-résection du prolongement postérieur de
la crus latérale.
L’ouverture de l’angle apicocolumellaire s’obtient par
une chondrotomie de la crus mésiale.
Cette crus peut être
renforcée par une greffe cartilagineuse ;
– soit la partie postérieure des crus mésiales est abaissée par une
greffe.
* Angle nasolabial ouvert
:
Il est ouvert :
– par une rétrusion labiale donc une lèvre supérieure trop verticalisée :
la correction nécessite une avancée de l’arcade dentaire, généralement
par une ostéotomie d’avancement du maxillaire ;
– par une rotation supérieure de la columelle.
Il s’agit le plus souvent
d’un nez projeté par la cloison, voire l’épine nasale ; la correction
nécessite une résection de la cloison et éventuellement de l’épine nasale.
2- Angle nasofrontal
:
Il dépend de l’obliquité du front et du dorsum.
Il est bien évident que
seul un bandeau frontal modifie la pente frontale.
L’indication est
essentiellement posée en cas de craniosténose.
L’encoche de la racine du nez siège en regard de la paupière supérieure
quand le patient regarde à l’horizon.
Elle est fonction de la saillie glabellaire et de l’épaisseur du revêtement cutané.
Un nez cyphotique
donne une impression d’encoche marquée.
La modification de cette
encoche est facile quand elle est très profonde mais plus délicate dans le
cas contraire.
Le comblement se fait par l’apport d’un greffon
cartilagineux ou osseux.
L’ablation d’une bosse ostéocartilagineuse
atténue cet aspect de racine creuse.
Une résection osseuse de l’échancrure frontale à l’aide d’un burin
frappé, voire à la râpe, creuse la racine du nez.
Elle doit être évitée en
cas d’aspect d’exophtalmie.
Le revêtement cutané se rétracte peu après
cette ostectomie, surtout si l’épaisseur est importante.
C - Chirurgie d’harmonisation de la pointe
:
L’harmonisation de la pointe a recours aux techniques de résection, de
suture et d’apposition cartilagineuse.
D’une façon générale, il est
fortement déconseillé de rompre la continuité des dômes.
Le risque est
de trop affiner la pointe et de voir saillir sous la peau la section des
cartilages des crus intermédiaires.
L’utilisation de greffes
cartilagineuses est de plus en plus fréquente.
En revanche, les implants
synthétiques sont à notre avis à éviter.
La voie d’abord externe semble la
plus favorable pour modifier une pointe difficile et placer les greffes.
L’objectif est d’obtenir une pointe bien définie, harmonieuse avec
l’ensemble du nez et du visage.
La recherche d’une pointe fine n’est
cependant pas une nécessité absolue.
1- Harmonisation de la pointe par résection
et/ou sutures cartilagineuses :
La pointe large nécessite le plus souvent une résection antérosupérieure
des crus latérales, voire intermédiaires des cartilages alaires.
Cependant,
l’importance et l’étendue de la résection doivent tenir compte de l’angle nasolabial et de la morphologie du lobule apical.
– Dans le cas d’une pointe large avec un angle nasolabial quasi normal
et un lobule apical normal : la résection intéresse la zone
antérosupérieure des crus latérales et des dômes.
Cette résection limitée
entraîne une discrète ascension et un affinement de la pointe.
La
rétraction cicatricielle rapproche les crus intermédiaires, faisant
disparaître dans certains cas le sillon médian de la pointe.
– Dans le cas d’une pointe large avec un angle nasolabial moyennement
fermé et un lobule apical normal : la résection des crus latérales est
prolongée en arrière.
Ce geste entraîne une rotation postérosupérieure
ainsi qu’un affinement de la pointe, et une rétraction supérieure de l’aile
narinaire, bénéfique si la columelle est peu visible de profil.
Cette
résection doit être prudente afin d’éviter un affaiblissement de la valve narinaire et un nez trop pincé.
– Dans le cas d’une pointe tombante et large avec un lobule apical
normal : à la résection antérosupérieure des crus latérales, plus ou moins importante en fonction de la largeur de la pointe, s’associe l’ablation
d’un triangle cartilagineux à base supérieure de la crus latérale, sans
rupture du bord inférieur.
Ce geste est fait par voie externe.
– Dans le cas d’une pointe large avec défaut de projection du nez : la suture
rapprochant les dômes ferme l’angle de divergence des crus intermédiaires
et entraîne un affinement et une projection de la pointe.
Si les
crus mésiales manquent de rigidité, une greffe cartilagineuse columellaire
est apposée entre ces cartilages.
Les crus intermédiaires peuvent
être striées afin de les affaiblir et leur faire perdre leur mémoire.
– Dans le cas du nez en « bouchon de champagne », c’est-à-dire du nez
large avec un lobule apical hypertrophié, il est souvent difficile de
modifier la longueur du lobule, surtout si la peau est épaisse.
La résection
de la partie antérosupérieure des crus latérales s’associe à une sectionrésection
et suture à la jonction de la crus intermédiaire et de la crus
mésiale.
Le résultat dépend de l’élasticité de la peau.
L’absence d’angle apicocolumellaire : cet angle peut être recréé par une
résection d’un triangle à base supérieure à la jonction de la crus
intermédiaire et mésiale.
Il faut éviter de sectionner le bord inférieur du
cartilage alaire.
La suture des bords de la résection provoque un recul de
la pointe et crée l’angulation du double break.
L’asymétrie de projection des dômes peut être corrigée par une résection
unilatérale d’un prolongement postérieur de la crus latérale.
La base d’une columelle large est affinée par une résection-suture des
pieds des crus mésiales.
2- Harmonisation de la pointe par apport de greffons cartilagineux
:
Il peut s’agir d’une malformation congénitale, d’une séquelle de
rhinoplastie ou de traumatisme.
* Greffon de Sheen
:
Décrit par Sheen en 1975, il est indiqué en cas de :
– pointe asymétrique associée à un défaut de projection ;
– pointe ronde ou bifide dont la largeur est normale.
L’objectif est de projeter la pointe, de mieux définir le lobule apicocolumellaire et de recréer l’angle entre les crus intermédiaire et
mésiale.
La technique consiste à placer dans le segment apicocolumellaire une
greffe cartilagineuse par une voie marginale.
La greffe a la forme
d’un triangle tronqué à base antérosupérieure dont les angles pointent
sous la peau permettant de redéfinir les reflets lumineux des dômes.
La
largeur de la greffe est en moyenne de 8 mmmais d’autant plus étroite et
rigide que le revêtement cutané est épais.
La hauteur est équivalente à
celle du lobule apicocolumellaire.
Les angles sont émoussés si la peau
est fine. Le lit de la greffe est suffisamment large mais pas trop pour
obtenir sa stabilisation, parfois amarrée par un monofilament
transcutané.
Cette greffe peut être placée par une voie d’abord externe transcolumellaire.
* Greffon cartilagineux en « onlay »
:
Décrit par Peck, il permet, en apposant un greffon sur les dômes, de
projeter et d’affiner la pointe sans modifier la région
apicocolumellaire.
Une variante a été décrite par Aiach sous le nom
de greffon en « hirondelle ».
La technique consiste à se servir de la
résection de la bosse ostéocartilagineuse et de la modeler en forme
d’« ailes d’hirondelle » placées sur les dômes.
Ce greffon donne
un effet de projection à condition d’avoir des crus mésiales
suffisamment rigides.
Dans le cas contraire, les crus mésiales doivent
être renforcées par un étai columellaire cartilagineux.
Le greffon en « fleur de lys » de Tessier permet de projeter la pointe en
reconstituant les dômes : prélevé dans le septum, il est dédoublé
à son extrémité en forme d’« aile d’hirondelle ».
De multiples greffons cartilagineux apposés en onlay sur les crus
latérales des cartilages alaires permettent de corriger les asymétries narinaires ou les crus latérales concaves.
La rétraction d’aile narinaire acquise peut être corrigée par un greffon
cartilagineux septal ou osseux provenant de la lame perpendiculaire de
l’ethmoïde, placé dans un dédoublement de l’aile narinaire.
Une greffe
composée chondromuqueuse endonasale peut corriger cet aspect
inesthétique en palliant les défauts cartilagineux et muqueux.
La position trop basse du lobule narinaire peut être corrigée par une
rotation de 180° de la crus latérale.
D - Chirurgie d’harmonisation et d’augmentation
du dorsum :
1-
Harmonisation du dorsum :
Elle nécessite des réinclusions cartilagineuses ou osseuses dans les cas
présentant un aspect de « rails » médian ou une déviation sous-jacente
de cloison difficile à corriger.
Ces greffons placés directement sur le dorsum ostéocartilagineux doivent être fins et écrasés, surtout si la peau
est fine.
Ces réinclusions utilisent le plus souvent la bosse réséquée ou
un greffon septal.
Aspect étroit du tiers moyen du dorsum ou de « V inversé » après
rhinoplastie : il peut être corrigé par l’apposition de cartilage prenant en
sandwich le bord antérieur de la cloison.
Les cartilages
triangulaires peuvent être suturés sur ces greffons.
La voie externe
facilite ces gestes.
2- Augmentation de la projection du dorsum
:
Elle nécessite l’utilisation de greffes. Le choix du greffon et de son
montage dépend de la projection de la pointe et de l’angle nasolabial.
Schématiquement, nous différencions :
– le nez « ensellé » à pointe projetée et angle nasolabial ouvert
témoignant de la persistance d’un soutien cartilagineux de pointe.
Le defect ostéocartilagineux du dorsum est responsable de l’élévation de la pointe.
Sa correction requiert une greffe de comblement
sans nécessiter d’étai columellaire.
La voie d’abord transcartilagineuse
et extramuqueuse bilatérale permet la mise en place du greffon ;
– le nez « effondré » à pointe rétruse et angle nasolabial fermé
témoignant d’une perte des structures de soutien de la pointe.
Sa correction nécessite une projection du dorsum et de la pointe
associée à un abaissement de la base de la columelle.
Le greffon de
l’arête nasale doit être maintenu par un étai columellaire.
Une voie
d’abord externe de type Réthi est très souvent préférable pour la facilité
du montage.
E - Chirurgie des lobules narinaires
:
Les lobules narinaires sont constitués de tissu cellulograisseux
recouverts de part et d’autre d’épithélium. Ils forment la partie
postérieure des ailes du nez.
L’aile du nez participe à la mimique et surtout à la respiration.
Un lobule
mou et sans consistance s’effondre lors d’un recul important de la pointe
et est alors responsable d’une fermeture de l’orifice narinaire et d’un
épatement de la base du nez.
Au contraire, un lobule épais et consistant
limite le recul de la pointe.
Une correction est parfois nécessaire d’emblée ou après recul de la
pointe du nez, voire encore dans les nez ethniques.
Le lobule narinaire,
trop long ou mal enroulé, est responsable d’un nez large.
L’insertion du
lobule est plus ou moins haute.
L’indication et la technique de résection du lobule dépendent de
l’anomalie anatomique de la base du nez.
Le siège et l’importance de la
résection doivent être appréciés avant l’intervention et constituent
toujours le dernier geste de la rhinoplastie.
La technique est
conditionnée par la nécessité de dissimuler la cicatrice.
Il faut être
prudent dans la résection car toute erreur de jugement est difficile à
récupérer secondairement.
L’anatomie et les rapports esthétiques sont donc importants à connaître.
– Sur une vue inférieure, la base du nez est divisée en trois parties
séparées par une ligne passant au sommet des orifices narinaires et une
autre passant par le point de divergence de la columelle.
L’aile narinaire,
armée en avant par la crus latérale, se prolonge en arrière par le lobule
en changeant de direction.
La largeur narinaire est égale à la distance
intercanthale interne.
– Sur une vue de profil, le bord du lobule est convexe en bas alors que la
moitié de l’aile narinaire est concave.
Le bord inférieur de l’aile narinaire doit laisser la columelle apparente d’environ 2 mm.
Il existe schématiquement trois types de résection :
– en « fuseau » au pied du lobule et s’étendant sur le seuil narinaire, dans
les cas de nez large ;
– en « croissant » au pied du lobule et remontant le long du sillon alogénien, dans les cas d’ailes trop longues ;
– en « fuseau » le long du bord inféro-interne du lobule, généralement
associée à une résection dans le sillon alogénien, ne modifiant pas la
largeur de l’orifice narinaire.
La résection, généralement effectuée au bistouri lame n° 15, est
purement cutanée.
La fermeture est faite en deux plans.
F - Greffes cartilagineuses et osseuses
:
Les greffes osseuses et surtout cartilagineuses sont très utilisées au cours
des rhinoplasties secondaires mais aussi primaires.
Elles ont pour but le
comblement d’une perte ou d’un manque tissulaire, le renforcement de
la charpente ostéocartilagineuse et l’harmonisation du nez.
Les greffes
autologues, seules envisageables aujourd’hui, sont toujours préférables
aux biomatériaux dont la fiabilité à long terme est souvent décevante.
1- Techniques et sites de prélèvement
:
* Greffes cartilagineuses
:
La greffe septale est la plus facile à prélever lors d’une septorhinoplastie.
Cependant, il faut se méfier des effets secondaires néfastes sur la forme
et le maintien du nez.
Classiquement, un fragment en forme de « L »
d’une largeur de 15 mm environ est conservé afin d’éviter un
enfoncement du dorsum cartilagineux en « coup de hache ».
Cet
enfoncement peut n’apparaître que plusieurs mois après la rhinoplastie.
Le greffon cartilagineux est épais vers le pied de cloison et mince vers la
lame perpendiculaire de l’ethmoïde.
En fin d’intervention, les
muqueuses sont accolées et souvent maintenues par deux lames de Silastic placées de part et d’autre de la cloison.
Un méchage au Tulle
gras ou au tissu résorbable est laissé en place pendant 2 à 8 jours.
Ces
greffons sont droits et rigides, d’où leur intérêt.
La greffe auriculaire est souvent utilisée car son prélèvement est facile
et laisse très peu de séquelles.
Elle a d’autant plus d’intérêt
lorsque le prélèvement septal est impossible en cas d’absence de
cartilage ou d’adhérences septales.
Le prélèvement de la conque est le
plus classique ; il est cependant possible de prélever le cartilage du scapha ou de la cymba conchae.
L’abord du prélèvement peut être soit
antérieur avec le risque d’une cicatrice discrètement visible, soit rétroauriculaire invisible.
L’unité cartilagineuse circonscrite entre les
reliefs du pavillon est prélevée en totalité.
Le décollement est souspérichondral.
La surface cutanée est repositionnée à l’aide d’un
conformateur maintenu en place pendant la contention nasale.
Le siège
du prélèvement dépend de la forme du greffon nécessaire.
Ces greffons
sont généralement affinés à l’aide d’un écraseur.
La greffe chondrocostale a l’intérêt d’être rigide et facilement
façonnable.
Elle est prélevée en regard du sillon sous-mammaire chez la
femme.
Le décollement est sous-périchondral et doit se garder d’une
brèche pleurale.
Une radiographie pulmonaire est systématique afin de
rechercher un pneumothorax.
Toutes les greffes cartilagineuses doivent être placées soigneusement et
stabilisées afin d’éviter les déplacements, les rétractions, les irrégularités
et les infections.
Le lit de la greffe doit comporter un bon recouvrement
cutané et un plan profond sans communication avec les fosses nasales.
La voie d’abord externe est souvent préférable.
Un traitement
antibiotique préventif d’une durée de 8 jours est indiqué.
* Greffes osseuses
:
Le prélèvement est réalisé sur l’os iliaque ou, mieux, sur le crâne.
En
effet, l’os cortical crânien, membraneux, est moins résorbable que l’os
spongieux.
La greffe crânienne pariétale présente de nombreux avantages
mais est de prélèvement délicat et contre-indiquée chez l’homme
dégarni ou chauve.
Le crâne est rasé a minima en regard de la cicatrice
longue de 7 à 10 cm.
Le prélèvement est tracé à la fraise sous irrigation
puis les greffons sont soulevés à l’aide d’un ostéotome.
Il faudra
s’assurer de l’absence de brèche dure-mérienne après le prélèvement.
Après hémostase soigneuse, la fermeture du cuir chevelu se fait en deux
plans, généralement sans drainage.
Les suites sont habituellement
simples et indolores.
La cicatrice est dissimulée dans le scalp mais laisse
apparaître une légère dépression.
2- Indications et choix des greffons
:
Ils sont fonction de l’importance du defect, du lit du greffon, de
l’épaisseur cutanée et des habitudes du chirurgien.
* Nez effondrés
:
– Les greffons osseux iliaques ou crâniens sont le plus souvent
utilisés.
Cependant, ils ont une tendance à la résorption et ne sont pas toujours très modelables.
Ils peuvent être recouverts d’aponévrose
temporale afin d’éliminer les aspérités du dorsum en regard d’une peau
fine.
– Les greffes chondrocostales ou ostéochondrocostales ont tendance à
se déformer avec le temps.
Elles ont l’intérêt d’être facilement
modelables, non résorbables, souples pour la pointe et parfaitement
lisses pour l’arête nasale.
* Ensellures discrètes
:
La greffe cartilagineuse auriculaire suffit.
* Harmonisation nasale (pointe, ailes, dorsum)
:
On utilise généralement des résections faites au cours de la rhinoplastie
(alaire, septum) ou un prélèvement auriculaire.
Indications
:
Le nez se doit d’être équilibré en fonction de l’aspect du visage selon
des règles esthétiques précises.
Cependant, une rhinoplastie sur une face dysmorphique peut aboutir à un résultat inesthétique.
Comment
harmoniser un nez lorsque les rapports labiaux sont inversés ou le
menton rétrus ?
Il faut alors discuter l’indication d’une rhinoplastie
isolée ou combinée à un geste sur le menton, voire l’indication d’une
chirurgie des maxillaires.
En effet, la seule modification du support nasal
comme l’ostéotomie du maxillaire supérieur peut suffire à corriger le
nez.
Rhinoplastie isolée
:
C’est la plus fréquente
D’une façon générale, une rhinoplastie ne peut s’envisager seule qu’en
cas de face équilibrée.
Cependant, certaines compensations
squelettiques peuvent permettre des modifications nasales qui doivent
être faites avec beaucoup de prudence.
Nous distinguons :
– la rhinoplastie « primitive » ou « esthétique », généralement de
réduction d’une bosse et/ou de correction de la base du nez ;
– la rhinoplastie « secondaire » ou « reconstructrice », nécessitant le
plus souvent des apports tissulaires osseux ou cartilagineux ; dans ces
cas, la dysharmonie nasale est secondaire à un traumatisme (notamment
chirurgical) ou à une malformation.
Nous ne traiterons pas ici les malformations nasales secondaires aux
diverses fentes faciales comme les fentes labio-alvéolo-palatines, ni les
pertes de substances du nez nécessitant généralement la confection de
lambeaux cutanés.
Rhinoplastie associée à une génioplastie
:
La position du menton dans le sens antéropostérieur influence la réduction
ou l’augmentation de la projection nasale.
La transformation d’un profil convexe en profil droit nécessite le plus
souvent une génioplastie d’avancement et de diminution du sens vertical.
Dans ces cas de « face longue », l’utilisation de prothèse est à proscrire.
À l’opposé, une « face courte », dont le profil est plutôt concave, avec un
nez long et un menton proéminent, nécessite une génioplastie de recul et
d’augmentation verticale, dont le calcul géométrique et la réalisation sont
toujours difficiles.
Harmonisation nasale sans rhinoplastie
:
Dans certains cas, le patient consulte pour une rhinoplastie alors que
manifestement, la face est dysmorphique.
Le plus souvent, il s’agit
d’une dysmorphose dentomaxillaire. D’une façon générale, la
mobilisation des supports du nez en modifie l’aspect.
Il s’agit
essentiellement des ostéotomies du maxillaire type Le Fort I qui
suffisent parfois à corriger la dysharmonie nasale.
Dans d’autres cas, la
correction d’une rétromandibulie par une ostéotomie d’avancement
mandibulaire permet de rééquilibrer la projection nasale, ou du moins
de l’atténuer.