Les pertes de substance d’os alvéolaire posttraumatiques
ou secondaires à une perte dentaire
font appel à de nombreux procédés d’aménagement
osseux préimplantaire.
Il existe divers procédés de comblement osseux :
• la régénération tissulaire guidée utilisant des
membranes résorbables ou non résorbables ;
les résultas sont limités et imprévisibles ;
• le comblement par des biomatériaux (hydroxyapatite)
; ils présentent un risque important
de résorption et d’infection ; l’ostéointégration
des implants est faible, compliquée
parfois de migration des implants ;
• la greffe osseuse autologue, très largement
utilisée aujourd’hui en chirurgie préimplantaire
; elle est utilisée en apposition (onlay) ou
en interposition (inlay) ; d’ossification idéalement
membraneuse, elle est le plus souvent
prélevée sur la mandibule ou la voûte crânienne
en fonction des besoins en volume.
Malheureusement, cette technique s’accompagne
d’une morbidité potentielle sur le site donneur,
d’une résorption du greffon à moyen terme, d’un
risque d’infection non négligeable et surtout de
difficultés de couverture muqueuse en cas de comblement
osseux important.
Une nouvelle technique issue du développement
récent de la distraction osseuse en chirurgie maxillofaciale est devenue une alternative de choix
aux greffes osseuses autologues en chirurgie préimplantaire
: il s’agit de la distraction alvéolaire qui,
dans de nombreux cas, s’avère être une technique
moins invasive, avec des résultats en termes d’augmentation
de la crête alvéolaire plus prédictibles.
Historique de la distraction osseuse
:
Les premiers cas d’allongement osseux par distraction
progressive reviennent aux orthopédistes.
C’est à Codivilla en 1905, que semble revenir la
première description d’allongement des membres
inférieurs.
Mais c’est Ilizarov dans les années 1950
qui révolutionna la technique d’allongement osseux
en précisant le concept de l’ostéogenèse par la
contrainte en traction (distraction).
Il développe un
système orthopédique basé sur la capacité de l’os à
former un nouveau tissu osseux au niveau d’un defect osseux progressivement allongé, sous des
conditions techniques strictes.
En 1992, McCarthy introduit la distraction osseuse
en chirurgie maxillofaciale et rapporte les cas
de trois enfants traités pour des microsomies hémifaciales
et d’un enfant porteur d’un syndrome de
Nager.
Les études de Karp de 1992 ont montré que le
processus histologique de formation osseuse après
distraction mandibulaire est identique à celui observé
sur les os longs.
Ortiz-Monasterio en 1995 rapporte l’utilisation
de la technique sur 67 cas d’hypoplasie mandibulaire
uni- ou bilatérale.
La plupart des cas étaient
des cas de microsomies hémifaciales ; il y avait
aussi des syndromes de Treacher Collins, un syndrome
de Robin et des séquelles d’ankylose temporomandibulaire.
En 1996, Block parvient expérimentalement
chez le chien à augmenter de l’os alvéolaire verticalement,
en utilisant la technique de distraction
alvéolaire.
Le travail inclut une analyse clinique,
radiologique et histologique. Deux ans plus tard, il
montre chez le chien l’ostéo-intégration d’implants
mis en place dans l’os alvéolaire distracté.
Depuis, de nombreuses équipes de par le monde
ont adopté la distraction osseuse dans leur arsenal
thérapeutique et multiplié les indications.
McCarthy a développé des distracteurs intraoraux
à l’origine de la conception des différents
types de distracteurs alvéolaires actuels.
En 1996, Chin et Toth ont pour la première fois
utilisé cette technique en chirurgie humaine préimplantaire
et présenté cinq cas de distraction alvéolaire
suivis de réhabilitation prothétique implantoportée.
Il s’agissait de cas de pertes de substance d’os alvéolaire
post-traumatiques.
Le distracteur utilisé était un distracteur interne « endobuccal ».
Définition
:
La distraction alvéolaire est définie par l’élévation
localisée du rebord alvéolaire par déplacement
contrôlé d’un segment d’os alvéolaire mobilisé progressivement
selon les principes énoncés par Ilizarov,
à savoir l’ostéogenèse par la contrainte en
traction.
Cette technique est donc utilisée en cas de perte
de substance localisée d’os alvéolaire et intéresse
l’os alvéolaire aussi bien maxillaire que mandibulaire.
Le but de la distraction alvéolaire est la réparation
structurale de la crête alvéolaire, dans un but
fonctionnel et esthétique.
Les principaux avantages par rapport aux autres
techniques sont d’éviter la morbidité d’un site donneur
de greffe osseuse, de combler le déficit avec
un os autogène vascularisé (donc moins de risque de
résorption et d’infection), d’adapter l’allongement
à la hauteur de la crête alvéolaire désirée, et
d’augmenter de façon concomitante le volume du
tissu osseux et celui des tissus mous.
Ce dernier
constitue sûrement l’intérêt principal de la distraction
alvéolaire.
De la muqueuse vestibulaire est
créée et permet d’éviter souvent la réalisation
d’une vestibuloplastie secondaire.
De la gencive
attachée est aussi créée, diminuant les problèmes
ultérieurs de péri-implantites.
La finalité de cette technique est la réhabilitation
prothétique implantoportée.
L’application de cette technique est exclusivement intraorale et fait appel à des distracteurs
internes.
Indications
:
Les principales indications de la distraction alvéolaire
concernent des pertes de substance d’os alvéolaire
post-traumatiques et atrophiques par
perte dentaire.
Il existe d’autres indications plus
rares (indications orthodontiques, implants mal positionnés, chirurgie préimplantaire après résection
tumorale).
A - Pertes de substance d’os alvéolaire
post-traumatiques :
Il s’agit de pertes de substance très fréquentes
après fractures alvéolodentaires et concernant surtout
les secteurs antérieurs incisivocanins.
Il s’agit des secteurs les plus faciles à distracter
car leur accès est plus direct que les secteurs
maxillomandibulaires postérieurs.
D’ailleurs, les
premiers cas de distraction alvéolaire décrits par Chin concernaient des pertes de substance d’os
alvéolaire d’origine traumatique.
Les cas post-traumatiques sont de très bonnes
indications de distraction alvéolaire : la « distraction
» des tissus mous permet d’éviter souvent une vestibuloplastie secondaire ; selon certains
auteurs, des cicatrices muqueuses post-traumatiques
importantes peuvent gêner la distraction et
nécessiter une vestibuloplastie secondaire.
On sait également que la pression de ces tissus
cicatriciels augmenterait la résorption d’un greffon
osseux autologue.
B - Pertes de substance d’os alvéolaire
atrophiques par perte dentaire :
Après des extractions dentaires ou des pertes dentaires,
la crête osseuse alvéolaire s’atrophie rapidement,
notamment durant la première année.
Le
degré de résorption alvéolaire varie selon les patients
et semble plus important à l’os alvéolaire
mandibulaire qu’à l’os alvéolaire maxillaire.
Il
existe également une différence notable de résorption
alvéolaire entre les hommes et les femmes,
phénomène expliqué partiellement par l’ostéoporose
apparaissant après la ménopause.
En 1988, Cawood et Howell ont étudié des
phénomènes de résorption osseuse sur 300 crânes,
en prenant trois points de mesure sur le maxillaire
et la mandibule. Ils ont proposé une classification
en six stades selon le degré de résorption.
De plus, il existe une relation significative entre
l’ostéo-intégration de l’implant et sa longueur.
Les
études de Friberg, corroborées par les résultats
de Jemt, objectivent une baisse considérable de
la stabilité dans le temps des fixtures courtes
(7 mm) par rapport aux résultats obtenus avec des
implants plus longs (10 mm).
En effet, sur une
période de 3 ans, les échecs à la mandibule sont
sept fois plus fréquents avec des implants courts
qu’avec des implants longs.
La distraction alvéolaire est une solution préimplantaire
dans ces mandibules atrophiques.
Cependant, lorsque la résorption osseuse est importante,
le nerf alvéolaire inférieur affleure fréquemment
le sommet de la crête alvéolaire édentée
et représente alors une limite anatomique à la
réalisation du procédé.
La seule alternative peut
être représentée par le déroutement du nerf, qui
expose à d’importants risques de troubles sensitifs
secondaires.
Les techniques d’apposition d’os
autologue peuvent présenter le même risque lors
de l’ostéosynthèse du greffon.
Perdijk et Van Strijen rapportent leur expérience
de distraction alvéolaire sur mandibule
atrophique.
Pour eux, la principale complication à
redouter est la fracture de la baguette basilaire qui
peut survenir lors de la pose du distracteur ou
pendant la distraction.
Ils déplorent également des
problèmes de vecteurs de distraction plus fréquents
avec les distracteurs intraosseux qu’avec les
distracteurs sous-muqueux, d’où leur préférence
pour ces derniers.
Selon Chin, il est également possible de distracter
un secteur qui a déjà bénéficié d’une greffe
osseuse autologue.
C - Distraction alvéolaire après chirurgie
carcinologique :
La chirurgie d’exérèse carcinologique des carcinomes épidermoïdes du plancher buccal peut faire
appel à la résection en bloc des tissus mous du
plancher et d’un segment dentoalvéolaire (pelvimandibulectomie
non interruptrice).
Smatt propose dans ces cas une réhabilitation
prothétique implantoportée par distraction alvéolaire
verticale.
Le distracteur proposé par Smatt est constitué
d’une vis d’activation centrale maintenue par deux
miniplaques et reliée à une prothèse provisoire par
laquelle il est possible d’effectuer la distraction
quotidienne (LOG II Paraimplant System®).
Cet appareillage permet le port de prothèse
pendant la période d’élongation, notamment en
cas de déficit étendu.
Aucune équipe n’a pour l’instant rapporté son
expérience de distraction alvéolaire sur os « radiothérapé
».
D - Implants mal positionnés et distraction
alvéolaire multidirectionnelle :
Les jeunes patients souffrant d’oligodontie peuvent
bénéficier à un âge précoce d’une réhabilitation
prothétique implantoportée.
Malheureusement, la
croissance des maxillaires peut entraîner à l’âge
adulte une malposition de ces implants.) Watzek a mis au point un prototype de distracteur
alvéolaire permettant des mouvements
multidirectionnels dans ces indications précises et
a publié huit cas avec déplacement des implants
dans une position prothétique favorable.
Mommaerts a proposé dans les cas de crête
alvéolaire hypoplasique secondaire à des agénésies
dentaires une distraction alvéolaire par traction
orthodontique sur les dents temporaires dans les
segments d’ostéotomie.
E - Indications orthodontiques de la distraction
alvéolaire
:
La distraction alvéolaire peut s’appliquer aux dents
ankylosées, restées en infraclusion.
La traction orthodontique
sans ostéotomie préalable échoue
dans tous les cas.
En revanche, la distraction alvéolaire
peut facilement remettre à niveau le plan occlusal en regard de ces béances localisées.
Hidding a décrit plusieurs cas de distraction
alvéolaire sur dents ankylosées.
Cette technique
n’est évidemment possible qu’avec des distracteurs
sous-muqueux.
Shierle a proposé un distracteur
exclusivement fixé sur les dents par l’intermédiaire
d’un arc orthodontique pour éviter ainsi le
risque de lésion radiculaire par les vis de fixation.
F - Distraction alvéolaire dans les fentes
alvéolaires :
Le rétablissement de la continuité osseuse et gingivale
dans les fentes alvéolaires est indispensable au
bon positionnement des dents adjacentes à la fente
alvéolaire, à l’obtention d’un environnement parodontal,
osseux et gingival satisfaisant sur les plans
fonctionnel et esthétique, et enfin à la bonne croissance
du secteur prémaxillomaxillaire.
La gingivopériostoplastie réalisée dans les cas de
fentes alvéolaires larges peut parfois être insuffisante
et nécessiter une seconde intervention avec
greffe osseuse.
Buis et Vazquez ont proposé récemment un
distracteur qui permet d’éviter dans ces cas précis
une seconde gingivopériostoplastie.
En effet, les multiples cicatrices muqueuses représenteraient
un obstacle à la réussite d’une seconde
greffe osseuse.
Compte tenu de l’absence de support osseux, les distracteurs traditionnels ne peuvent être utilisés.
Une plaque d’ostéosynthèse positionnée sous la
muqueuse des fosses nasales permet l’appui nécessaire
à la translation verticale du fragment ascenseur.
D’autres équipes ont proposé la fermeture de
larges fentes alvéolaires par distraction alvéolaire
antéropostérieure.
G - Distraction verticale des lambeaux libres
de fibula :
Le lambeau microanastomosé de fibula est un lambeau
de choix pour des reconstructions mandibulaires.
Les avantages de ce lambeau sont multiples :
• grande quantité d’os prélevable ;
• une vascularisation double, périostée et endostée
;
• un os bicortical de géométrie tridimentionnelle
proche d’une mandibule édentée, et donc
compatible avec une réhabilitation prothétique
implantoportée.
Cependant, la hauteur limitée de cet os peut
poser certains problèmes au plan prothétique.
En effet, il est souvent nécessaire de réaliser des
couronnes allongées, inesthétiques, engendrant en
outre un rapport couronne-racine défavorable qui
peut conduire à une surcharge des implants.
Certains auteurs ont proposé d’utiliser deux barreaux
de péroné superposés, d’autres des greffes
osseuses autologues d’apposition afin d’augmenter
la hauteur.
Nocini puis Chiapasco ont publié deux cas de
distraction verticale de lambeaux libres de fibula,
1 an après l’intervention initiale, rétablissant une
hauteur compatible avec la pose d’implants dans de
bonnes conditions anatomiques.
H - Cas particulier de la distraction horizontale :
Dans un certain nombre de cas de crête alvéolaire
atrophique, la hauteur est conservée mais le déficit
osseux se fait aux dépens de l’épaisseur de la crête.
Ces déficits transversaux peuvent être corrigés
par une distraction alvéolaire classique « verticale
», jusqu’à une hauteur permettant une régularisation
de cette crête atrophique (hypercorrection
puis régularisation).
Chin a proposé un artifice chirurgical capable,
par une distraction verticale, d’augmenter simultanément les dimensions verticales et transversales
de la crête alvéolaire.
La technique consiste après
la réalisation de l’ostéotomie et avant la pose du distracteur à donner au fragment ascenseur un
mouvement de rotation de telle sorte que les berges
des corticotomies vestibulaires soient espacées
de 4 mm et que les berges des corticotomies linguales
soient en contact.
On obtient ainsi une chambre
de régénération osseuse triangulaire avec un vecteur
de distraction permettant l’augmentation d’os
alvéolaire dans les deux directions voulues.
Bernini propose, lui, une distraction de vecteur
horizontal à l’aide de distracteur transosseux
(OGD™ Osteogenic Distractor commercialisé par
ACE surgical supply et CAD™ commercialisé par Plan
1 Health).
Pour ce faire, il est nécessaire de réaliser une corticotomie transversale, complétée par deux corticotomies
verticales et une corticotomie horizontale.
Gaggl et Schultes ont publié la plus grande
série de distraction transversale (sept patients,
14 implants appareillés avec succès).
Ils insistent sur les particularités techniques des
distractions transversales :
• incision muqueuse paracrestale ;
• corticotomie transversale ;
• distraction quotidienne de 0,35 mm du fait des
dimensions réduites du fragment ascenseur.
Différents types de distracteurs
:
Il existe trois grands types de distracteurs alvéolaires
: les distracteurs sous-muqueux, les distracteurs
trans-osseux et les implants-distracteurs.
A - Distracteurs sous-muqueux :
Le système TRACK 1,5® (Tissue Regeneration by
Alveolar Callus distraction-Köln) commercialisé par
Martin Medizintechnik GmBH est un distracteur en
titane permettant un allongement maximal de
15 mm.
Il est utilisé par Hidding et al. Il est
constitué d’un système à vérin relié à des miniplaques
d’une largeur de 50 mm permettant une distraction
sur un déficit étendu.
Ces miniplaques
peuvent être coupées si nécessaire, la fixation des
miniplaques se faisant à l’aide de vis monocorticales.
Le système est fourni avec le tournevis d’activation
(1 tour = 0,5 mm).
C’est l’un des seuls distracteurs autorisant le
transport de fragments porteurs de dents ankylosées.
Depuis peu, le système TRACK® s’est enrichi de
deux nouveaux distracteurs, le TRACK 1,0® permettant
un allongement maximal de 10 mm pour des
déficits alvéolaires localisés et le TRACK 2,3® permettant
un allongement maximal de 23 mm pour
des déficits alvéolaires plus étendus.
Nous rappelons
que, pour Perdrijk et Van Strijen, il est
préférable en cas de déficit alvéolaire étendu maxillaire
ou mandibulaire d’utiliser ces distracteurs
sous-muqueux.
Ils permettent alors un meilleur
contrôle du vecteur de distraction par une stabilité
accrue (due aux attaches osseuses étendues) et par
la possibilité de recourber les miniplaques.
Millesi-Schobel50 préconise dans les cas de déficit
alvéolaire étendu mandibulaire un tracé en L inversé
afin de ne pas augmenter la hauteur alvéolaire en
secteur distal qu’il juge inutile et peu conforme au
profil naturel de la crête alvéolaire.
Il utilise le
même distracteur TRACK® mais complète le tracé
par une ostéosynthèse par microplaque au niveau de
l’éperon distal du segment ascenseur, afin qu’il ne
s’y réalise qu’un mouvement de rotation.
Il existe un autre distracteur sous-muqueux semblable
au système TRACK®, le système « Verona »®
commercialisé par Medicon Instrumente et utilisé
par Nocini.
B - Distracteurs transosseux :
Le chef de file des distracteurs utilisant une vis
centrale transosseuse est le distracteur LEAD System
® (Leibinger Endosseous Alveolar Distraction
system) commercialisé par les laboratoires Leibinger.
C’est le distracteur utilisé par Chin, le
précurseur de la distraction alvéolaire.
Il est constitué
d’une vis centrale maintenue par deux miniplaques.
Ce système permet une augmentation de
volume de l’os alvéolaire dans les sens vertical,
horizontal et antéropostérieur.
L’inconvénient de
cet appareil est l’intégration des plaques dans le
cal osseux, celui-ci pouvant être lésé lors de l’ablation
du matériel.
Par ailleurs, il n’est utilisable
qu’en cas de déficit assez localisé.
Le GDD® (Gröningen Distraction Device) commercialisé
par Martin Medizintechnik GmBH et utilisé
par Raghoebar est constitué d’une vis guide,
de deux vis de distraction et de deux extensions.
À
l’ablation des vis de distraction, ceux-ci sont remplacés
par des implants.
Ce distracteur est surtout
utilisé dans des cas de mandibules atrophiques.
Raghoebar rapporte 14 cas avec perte d’un seul
implant.
Les distracteurs ACE Osteogenic Distractor®
commercialisés par ACE Surgical Supply et les distracteurs
CAD TM® commercialisés par Plan
1 Health sont quasi identiques.
Ils comportent une
vis centrale télescopique permettant une distraction
alvéolaire de bonne qualité de 5 à 10 mm.
Il s’agit de distracteurs ayant un diamètre de
3,75 mm comme les implants dentaires conventionnels.
En fin de distraction et après la phase de
contention, ils sont remplacés par les implants dentaires.
Mc Allister rapporte une série de dix cas
avec un recul de 2 ans.
Le « Maastricht Distraction screw system »® commercialisé
par Medicon et utilisé par Poukens est
séduisant par sa simplicité.
Il s’agit d’une vis en
titane dont la rotation entraîne une translation
verticale du segment ascenseur.
Ces distracteurs
sont utilisés par Poukens dans des cas de mandibule
atrophique, les orifices de positionnement des distracteurs
étant remplacés à terme par des implants
dentaires.
Poukens rapporte cinq cas avec mise en
place de dix implants au total.
C - Implants distracteurs :
Le système DISSIS ® (Distraction Implant SIS-Trade
Inc, Klagenfurt, Austria) associe les qualités techniques
d’une vis de distraction et d’un implant
dentaire.
L’implant distracteur est en titane et disponible
en longueur de 7, 9, 11 et 13 mm.
Ce système a la
particularité de ne nécessiter qu’un seul temps
opératoire ; la vis centrale de distraction est remplacée
en fin de distraction par des piliers de
cicatrisation pendant toute la période de contention,
puis par une tête d’implant dentaire au moment
de la réhabilitation prothétique.
Gaggl rapporte une série de 17 cas avec perte
d’un seul implant.
Il est évident que le principal avantage de ces
implants distracteurs par rapport aux autres distracteurs
est l’utilisation d’un appareillage « double
emploi » en un temps chirurgical unique.
Leur
principal problème réside dans le bon positionnement
de l’implant en vue de la réhabilitation prothétique
ultérieure.
D - Choix du distracteur :
Une étude comparative entre les distracteurs sousmuqueux
et les distracteurs transosseux a été menée
par Perdijk et Van Strijen.
Cette étude, portant sur des déficits alvéolaires
étendus et notamment des mandibules atrophiques,
est en faveur des distracteurs sous-muqueux.
Les inconvénients des distracteurs transosseux rapportés
par ces auteurs sont :
• la difficulté de positionner les vis transosseuses
de distraction de façon parallèle (surtout en
cas de déficit étendu) ;
• l’instabilité du segment ascenseur par traction
des tissus mous pelvibuccaux ;
• une hauteur de distraction limitée ou insuffisante
du fait des limites même des distracteurs
transosseux ;
• la difficulté à manipuler plusieurs vis de façon
simultanée par les patients.
Protocole de distraction alvéolaire
:
A - Bilan préopératoire :
Il est essentiellement clinique évaluant l’importance
du defect alvéolaire à reconstruire, mais le
panoramique dentaire voire le denta-scanner peuvent
nous donner de précieux renseignements sur la
proximité des éléments nobles, notamment le nerf
alvéolaire inférieur.
B - Technique chirurgicale
:
Nous rapportons la technique chirurgicale telle que
proposée par Chin.
1- Incision muqueuse :
On réalise une voie d’abord vestibulaire horizontale
sous la gencive attachée, sur toute la longueur de la
perte de substance d’os alvéolaire.
On réalise alors un décollement sous-périosté
jusqu’à la crête alvéolaire à reconstruire (de manière
à pouvoir réaliser des ostéotomies verticales)
et sur toute la surface osseuse nécessaire à la pose
du distracteur.
Le plus important est de respecter le périoste
lingual ou palatin, garant de la vascularisation du
segment ascenseur.
Le distracteur est alors fixé
temporairement et les sites de corticotomie marqués
à la fraise.
2-
Réalisation des ostéotomies :
La réalisation des ostéotomies est bicorticale, avec
évidemment respect du périoste lingual ou palatin.
Elle est réalisée après dépose du distracteur, et
comprend une ostéotomie horizontale et deux ostéotomies
verticales rejoignant la crête alvéolaire.
Ces ostéotomies sont réalisées à l’aide de microscies
oscillantes ou alternatives.
Il est important
lors de la réalisation des ostéotomies verticales de
pratiquer des ostéotomies dont les axes sont légèrement
divergents vers la crête alvéolaire afin de
ne pas gêner le mouvement d’ascension.
La mobilité
du fragment ostéotomisé est vérifiée à l’aide
d’un élévateur.
3- Pose du distracteur
:
Nous décrivons la pose d’un distracteur sousmuqueux
type Martin, la technique étant différente avec des distracteurs transosseux.
Le distracteur
sous-muqueux est mis en place et fixé à l’aide de
microvis monocorticales : une miniplaque fixe vers
le bord basilaire et la miniplaque mobile solidaire
de la vis de distraction sur le fragment ascenseur.
Un orifice est réalisé sur la gencive attachée au
sommet de la crête alvéolaire pour la sortie de la
vis d’activation.
4- Fermeture muqueuse
:
Une fois le fonctionnement du distracteur vérifié en
activant la vis de distraction, la suture muqueuse
est réalisée.
En fin d’intervention, seule la vis
d’activation est extramuqueuse.
C
- Rythme de distraction :
Le rythme de distraction est variable selon les
auteurs, mais il s’effectue globalement avec le
même rythme de distraction que pour l’os basal
mandibulaire, c’est-à-dire 1 mm par jour.
La plupart
des auteurs préconisent une période de latence
avec un distracteur statique non actif de 5 à
7 jours.
La distraction peut alors commencer sur un
rythme de 1 mm par jour en une fois selon Chin ou
en deux fois 0,5 mm selon Aldegheri.
Cette période
de distraction varie entre 7 et 15 jours selon
le gain de hauteur désiré d’os alvéolaire.
Certains auteurs proposent d’inclure le distracteur
à une prothèse provisoire par laquelle il est
possible d’effectuer la distraction quotidienne.
Cet
appareillage permet le port de prothèse pendant la
période d’élongation, notamment en cas de déficit
étendu.
Tous les auteurs s’accordent à dire qu’il faut
réaliser une hypercorrection de la hauteur alvéolaire
(de 1 à 2 mm) car il y a toujours à la fin de la
période de contention une résorption osseuse modérée.
D - Surveillance de la distraction :
La surveillance s’effectue par des clichés rétroalvéolaires
ou un panoramique dentaire.
Ces clichés
ne visualisent pas le cal osseux de distraction qui
est à ce stade encore immature, mais visualisent
l’élévation progressive du fragment ascenseur et
l’absence de complications (fracture du bord basilaire,
fracture de plaque, migration de vis).
L’évaluation
clinique est fondamentale pour surveiller un
éventuel problème de vecteur du fragment distracté.
Urbani et Consolo proposent une surveillance
radiologique tous les 3 jours pendant la période de
distraction.
E - Période de contention et de consolidation
suivie de l’ablation du distracteur :
Cette période dure 6 semaines (selon Chin) à
12 semaines (selon Hidding).
Il s’agit de la période
suffisante pour avoir un cal osseux distracté de
qualité satisfaisante.
Selon Paranque, le cal osseux est d’une excellente
qualité au contrôle tomodensitométrique
réalisé à 12 semaines, avec objectivation d’un os de
densité 2 selon l’ossification de Lenkholm et Zarb.
Par ailleurs, Paranque insiste sur le fait que ces
données d’imagerie sont confirmées par les sensations
cliniques lors du forage implantaire et par la
stabilité des fixtures après leur pose.
Consolo a réalisé une étude histologique de l’os
néoformé à 40, 60 et 88 jours après la fin de la
distraction :
• à 40 jours, il retrouve une ostéogenèse dans la
portion centrale du cal distracté ;
• à 60 jours, il existe une importante formation
osseuse dans la totalité du cal avec la présence
massive d’os trabéculaire ;
• enfin à 88 jours on retrouve un os quasi mature
avec un maximum d’os lamellaire.
Cette étude confirme le délai raisonnable de
3 mois qu’observent la plupart des auteurs pour
décider de l’ablation du distracteur.
F - Quand faut-il poser les implants ?
Dans le protocole de distraction alvéolaire, la date
la plus controversée est la date de pose des implants
dentaires.
Les publications les plus anciennes sur la distraction
alvéolaire recommandaient un délai supplémentaire
de 4 semaines avant la pose des implants
dentaires. Hidding et Chin, les chirurgiens ayant les plus
grandes séries de distraction alvéolaire, recommandent
la pose des implants en même temps que
l’ablation du distracteur.
Ceci permet l’économie
d’un temps opératoire.
Les études histologiques de Consolo ont montré la prédominance de l’activité
ostéoclastique à partir du 88e jour, d’où la nécessité
de poser les implants précocement, et même
de les mettre en charge rapidement pour éviter des
phénomènes de résorption osseuse.
Vereecke et Labbe livrent leur impression
clinique positive du comportement de l’os néoformé
vis-à-vis de l’implant.
Labbe et al. pensent que l’implantation précoce
dans un os immature ne gêne pas, voire favorise
une ostéo-intégration d’excellente qualité.
Cela semble aller dans le sens des travaux récents
rapportés par Bränemark avec l’implant Novum.
Nosaka montre la parfaite ostéo-intégration
d’implants mis en place très précocement dans de
l’os distracté (étude histologique menée chez l’animal
avec pose d’implants à 3 semaines de la fin de
la distraction).
G - Mise en charge des implants :
Les délais observés avant la mise en charge des
implants sont des délais classiques de 3 à 5 mois,
c’est-à-dire les délais nécessaires à l’achèvement
de l’ostéo-intégration des implants.
Il s’agit des
délais habituellement observés par Chin et Hidding.
Cependant, Degidi a proposé une mise en
charge immédiate des implants.
Il s’agit d’un
concept relativement récent en implantologie,
dont les résultats semblent prometteurs en termes
de survie de l’implant.
Cette technique diminue
l’inconfort de l’édentement du patient sur une
longue période.
H - Choix de l’anesthésie
:
L’anesthésie locale, parfois associée à une sédation,
est la règle pour Chin et Hidding qui ont les
plus grandes séries de distraction alvéolaire.
Les
auteurs avec une moindre expérience préfèrent
réaliser les deux premiers temps opératoires
(pose et dépose du distracteur) sous anesthésie
générale ; mais cette technique semble tout à fait
réalisable en totalité sous anesthésie locale à l’exception
des déficits alvéolaires étendus.
Tous les auteurs préconisent une antibiothérapie peropératoire et durant la phase de distraction.
I - Problèmes rencontrés pendant
la distraction
:
Lors de la distraction alvéolaire, on peut rencontrer
des problèmes assez exceptionnels tels que des
infections du site de distraction, des fractures de la
baguette basilaire ou une consolidation prématurée,
mais le principal problème est le problème de
vecteur de distraction.
1- Épisodes infectieux
:
Selon Oda, l’infection est la complication la plus
fréquente mais elle est sans gravité ; une antibiothérapie
et une bonne hygiène dentaire sont fondamentales
durant la période de distraction.
En cas de survenue d’une désunion muqueuse ou
d’un écoulement purulent dans le site de distraction,
une irrigation locale avec un antiseptique
associée à l’antibiothérapie doivent facilement résoudre
le problème infectieux.
2- Fractures de la baguette basilaire :
Elles surviennent surtout en cas de distraction alvéolaire
sur mandibule atrophique.
Elles nécessitent
une ostéosynthèse de la fracture et un report
de la distraction après consolidation.
3- Consolidations prématurées
:
Les consolidations prématurées surviennent en cas
de distraction trop lente ou après la réalisation
d’une ostéotomie incomplète. Oda en recense un
cas.
Elles nécessitent, dès le diagnostic, fait une
reprise chirurgicale avec nouvelle ostéotomie.
4- Problème du vecteur de distraction :
Ce problème est le problème retrouvé par tous les
auteurs. Cette palatoversion ou linguoversion
du fragment distracté est très fréquente ; elle
résulte de la traction de la fibromuqueuse palatine
et des tissus mous pelvilinguaux.
Cette linguo- ou palatoversion du fragment ascenceur
est imprévisible.
Quand elle survient en
cours de distraction, il est nécessaire, pour ne pas
compromettre la réhabilitation prothétique implantoportée,
de la corriger.
De nombreuses solutions chirurgicales, orthodontiques
et prothétiques ont été proposées.
Une pression manuelle sur l’os néoformé (encore
souple) réalisée lors d’une ablation précoce du distracteur permet un réalignement du fragment
ascenseur sur la crête alvéolaire préexistante.
Une
contention par gouttière ou ostéosynthèse est alors
préconisée.
La réalisation après consolidation vicieuse d’une
nouvelle ostéotomie est envisageable.
Il est également possible lors de la pose du distracteur afin de contre-carrer l’obliquité de la
symphyse mandibulaire de fraiser l’os de la corticale
externe et d’y loger le distracteur afin de
donner une orientation plus verticale au vecteur de
distraction.
Hidding utilise des distracteurs sous-muqueux
et propose de corriger le vecteur de distraction en
recourbant les mini-plaques selon l’axe désiré.
Herford a proposé quatre solutions orthodontiques
en cas de survenue de linguo- ou palatoversion
lors de la phase de distraction :
• un dispositif multiattache est posé sur les dents
adjacentes au site de distraction avec contrôle
du vecteur de distraction par un élastique orthodontique
relié à la vis de distraction ; il est
recommandé de placer les brackets sur un minimum
de deux dents de chaque côté du site de
distraction afin de ne pas exercer des forces
non désirées sur les dents saines adjacentes
(mouvement de rotation) ;
• un arc orthodontique sécurisé sur les dents
adjacentes par des brackets est relié à la vis de distraction par un élastique orthodontique de
vestibuloversion ;
• l’ascension du fragment distracté est guidée en
encerclant la vis de distraction par un arc
orthodontique rigide fixé sur les dents adjacentes
; il est fondamental de positionner l’arc
orthodontique près du plan occlusal afin de ne
pas gêner l’ascension du fragment distracté ;
• en cas de distraction alvéolaire étendue sans
dents adjacentes permettant d’appliquer les
techniques précitées, la distraction selon le
vecteur désiré est guidée en incluant la vis de
distraction dans une attelle acrylique.
Une solution prothétique est également possible
avec la réalisation de prothèses implantoportées en
porte-à-faux avec des contraintes mécaniques défavorables.
Ceci est en accord avec les premières
études de Bränemark de réhabilitation implantoportée
sur mandibule édentée totale qui comportait
des porte-à-faux importants (supérieurs à
1 cm), avec cependant une stabilité dans le temps
des implants.
J - Autres techniques en chirurgie préimplantaire :
Des techniques de chirurgie préimplantaire alternatives
à la distraction alvéolaire ne reconstruisant
pas l’os alvéolaire ont été décrites :
• la transposition du nerf alvéolaire inférieur
(technique lourde et risquée sur le plan sensitif)
;
• le placement d’implants courts ou inclinés permettant
d’éviter des éléments anatomiques
tels que le nerf alvéolaire inférieur ou le sinus
maxillaire.
Ceci se fait au prix d’un compromis
fonctionnel, esthétique ou mécanique aboutissant
parfois à la fracture de l’implant, du fait
d’un rapport couronne-implant défavorable.
La reconstruction alvéolaire apparaît donc comme
un préalable indispensable pour retrouver des rapports
anatomiques optimisés.
Pour ce faire, plusieurs
techniques sont à la disposition du chirurgien.
1- Expansion crestale aux ostéotomes :
Il s’agit d’une méthode qui élargit l’alvéole en la
fracturant en bois vert pour en augmenter la seule
dimension horizontale et qui permet un minimum
d’épaisseur crestale afin d’y insérer des implants.
2- Régénération tissulaire guidée :
Il s’agit d’un concept permettant d’éviter la croissance
et l’invagination des tissus muqueux non ostéogènes
dans le site greffé, ainsi que la dispersion
des particules greffées par le biais des membranes.
Ces membranes résorbables (treillis de Vicryl®)
ou non résorbables (Gore-Tex® ou titane) utilisées
en association avec une greffe osseuse, des biomatériaux
et des facteurs de croissance osseux
(plasma riche en plaquettes) produisent indéniablement
une certaine quantité d’os néoformé.
Néanmoins, les résultats en termes d’augmentation
de la crête alvéolaire sont limités (au maximum
5 mm) et les complications non négligeables
(infection).
3- Biomatériaux
:
Ils sont rarement utilisés seuls ; ils sont réputés
pour leur importante résorption et les risques importants
d’infection.
Il s’agit essentiellement de
matériaux bioactifs créant des ponts ostéogéniques
avec le tissus osseux (phosphates de calcium).
4- Greffes osseuses autologues :
Elles restent actuellement la technique standard
pour reconstruire l’os alvéolaire et sont les techniques
de choix quand la perte de substance d’os
alvéolaire affleure le nerf dentaire inférieur, la
distraction alvéolaire étant alors impossible.
C’est également dans la zone maxillaire postérieure
jouxtant le plancher sinusien que la greffe
osseuse autologue devient la technique de choix
(sinus lift).
Ces greffes sont d’origine soit intraorale (menton,
zone rétromolaire, tubérosité maxillaire), soit
extraorale (calvariale ou iliaque).
Ozaki et Buchman ont montré et comparé le
devenir des greffes ectomésenchymateuses (calvarial,
mandibulaire) et mésenchymateuse (iliaque),
et ont montré la supériorité du greffon d’origine
membraneuse par rapport au greffon d’origine enchondrale
quant à la maintenance du volume osseux.
K - Résultats et avenir de la distraction
alvéolaire
:
Les deux plus grandes séries cliniques de distraction
alvéolaire dans le monde ont été publiées par Hidding
et Chin.
Ils ont traité à eux deux plus de
300 patients et posé environ 450 implants dentaires.
Le gain de hauteur alvéolaire était satisfaisant
dans 95 % des cas et la perte d’implants inférieure à
2 % avec un recul allant jusqu’à 6 ans.
La distraction alvéolaire semble donc être une
technique séduisante en chirurgie préimplantaire en dépit du coût relativement élevé du matériel
(1 200 à 1 600 euros).
Elle a plusieurs avantages :
• permettre l’expansion simultanée de l’os et
des tissus mous ;
• diminution du délai de mise en charge des
implants ;
• absence de complications liées au site donneur
de greffe osseuse ;
• réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale. Bianchi a préfiguré l’avenir de la distraction
alvéolaire avec des appareils de plus en plus miniaturisés
et résorbables, économisant ainsi le second
temps opératoire d’ablation du distracteur.
Il propose
d’agir sur le vecteur dès la phase de distraction.
Les champs d’application de la distraction
alvéolaire devraient ainsi s’élargir de plus en plus.
