Dégénérescence maculaire exsudative liée à l’âge :

La prolifération de NVC constitue une étape évolutive déterminante dans l’évolution de la DMLA, en provoquant des lésions sévères et irréversibles secondaires aux diffusions de sang ou de sérum, ou des deux, dans ou sous la rétine maculaire.

En effet, le risque de perte d’acuité visuelle centrale est alors majeur du fait de ces proliférations fibreuses et vasculaires entraînant la constitution d’une lésion disciforme maculaire.

A - Symptômes cliniques :

Les symptômes liés à la prolifération des NVC maculaires sont secondaires au soulèvement de la rétine sensorielle qui conditionne ainsi l’apparition du syndrome maculaire classique : baisse d’acuité visuelle centrale de loin et surtout de près, métamorphopsies et micropsies.

La baisse de l’acuité visuelle est fonction du siège des néovaisseaux par rapport à la fovéola, de l’étendue du soulèvement rétinien et du degré de dégénérescence secondaire de la rétine interne.

La lésion initiale est habituellement paracentrale et peut provoquer une xanthopsie, puis un scotome positif, près du point de fixation, d’abord relatif puis de plus en plus dense.

Ce dernier peut être évalué plus précisément par scotométrie et étude du point de fixation à l’ophtalmoscope laser à balayage.

Les métamorphopsies constituent un des symptômes les plus précoces, les plus fidèles et les plus évocateurs de dégénérescence maculaire exsudative.

Bien qu’elles soient vite gênantes pour l’écriture et la lecture, elles sont souvent mal analysées par le patient (tout au moins lors de l’atteinte du premier oeil).

Il faut les rechercher par un interrogatoire précis, par l’examen à l’aide de la grille d’Amsler et leur accorder toute leur valeur évocatrice de néovascularisation choroïdienne.

Mais c’est surtout la baisse d’acuité visuelle centrale de près qui est perçue par les malades.

Son degré est variable au début, mais la plupart des patients perdent la possibilité de lire moins de 1 an après le début des symptômes.

B - Signes biomicroscopiques :

La présence de NVC se traduit par le décollement séreux rétinien, les hémorragies, les exsudats lipidiques, l’oedème et la dégénérescence cystoïde de la rétine interne.

1- Décollement séreux rétinien :

Il est visible au mieux en stéréoscopie avec une lentille de contact, au biomicroscope en fente fine, inclinée de 10 degrés.

On distingue alors un bombement de la ligne de profil antérieur de la coupe optique dans l’aire du décollement (dont le liquide est habituellement translucide).

L’importance du décollement séreux rétinien varie avec le type de NVC : localisé et saillant dans les NVC visibles, peu soulevé et étendu dans les NVC occultes.

Il peut s’y associer un décollement localisé de l’épithélium pigmentaire se manifestant par un bombement localisé de la ligne de profil postérieur.

Cet examen biomicroscopique a une grande importance pour l’interprétation de l’angiographie, donc pour les décisions thérapeutiques.

2- OEdème maculaire :

Un oedème maculaire est très souvent présent, habituellement localisé en regard du bouquet de néovaisseaux, donnant un aspect inhomogène à la rétine sensorielle.

Cet oedème peut s’étendre à toute la région maculaire.

Il est bien visible au biomicroscope ou sur des clichés en paires stéréoscopiques qui permettent d’apprécier le soulèvement et l’épaississement de la rétine interne et les logettes cystoïdes.

3- Hémorragies :

Liées à la fragilité de la paroi des capillaires néovasculaires, elles attirent immédiatement l’attention.

Elles peuvent être rétiniennes ou sous-rétiniennes.

Dans la rétine sensorielle, les hémorragies sont rouge vif, petites, ponctuées ou en flammèches, en périphérie de la lésion néovasculaire.

Une frange hémorragique sous-rétinienne souligne souvent la périphérie de la membrane néovasculaire.

Elles sont atténuées en lumière monochromatique rouge.

Lorsqu’elles sont profondes, sous l’épithélium pigmentaire, elles prennent un aspect noirâtre ou brun.

Elles peuvent s’étendre sous la rétine sensorielle et paraître alors rouge sombre.

Les hémorragies sont parfois, plus rarement, plus abondantes et étalées sur plusieurs diamètres papillaires.

Elles peuvent se collecter en un hématome avec niveau liquide qui peut même se rompre et donner lieu à une hémorragie intravitréenne dans quelques cas (de 0,6 à 6,7 % selon les publications).

Des hémorragies abondantes, profondes et noirâtres, associées à un décollement séreux rétinien et à des exsudats lipidiques, peuvent entraîner la constitution du classique tableau des formes pseudotumorales de Danis et Coppez ou de Junius-Kuhnt, cause de certaines énucléations avant l’ère de l’angiographie.

4- Exsudats lipidiques :

Les exsudats apparaissent progressivement à la périphérie du décollement séreux rétinien et prennent petit à petit une disposition circinée ou annulaire.

L’existence d’exsudats abondants évoque des néovaisseaux occultes.

Des cas d’exsudation massive (associée aux symptômes précédents) ont été décrits autour de lésions disciformes anciennes et autour des décollements et parfois des déchirures de l’épithélium pigmentaire.

5- Tissu néovasculaire :

Rarement visible en biomicroscopie, le réseau capillaire néovasculaire luimême est toujours difficile à distinguer.

On peut en suspecter l’existence devant des modifications localisées de la rétine qui est épaissie et grisâtre et devant l’existence d’une frange périlésionnelle d’hémorragies.

Les gros vaisseaux nourriciers de la membrane néovasculaire peuvent devenir visibles dans les lésions très évoluées.

C - Tomographie à cohérence optique :

Ce mode d’examen récent, non invasif et facile à réaliser, permet de localiser avec précision toutes ces anomalies.

Cette tomographie permet de distinguer, de mesurer et de suivre l’évolution du soulèvement rétinien, de l’épithélium pigmentaire et de l’oedème rétinien, et surtout permet d’aider à la localisation en profondeur des néovaisseaux.

Ainsi, le site de la membrane néovasculaire, sa relation avec les structures avoisinantes et son étendue sont parfaitement mis en évidence.

D - Examens angiographiques :

L’angiographie à la fluorescéine est l’examen fondamental.

Elle permet de reconnaître les néovaisseaux et d’en distinguer deux types principaux : les néovaisseaux visibles (NVV) et les néovaisseaux occultes (NVO).

Cette distinction diagnostique est fondamentale non seulement pour évaluer le risque évolutif, mais aussi pour poser les indications thérapeutiques.

L’angiographie en lumière infrarouge avec vert d’indocyanine vient apporter les informations complémentaires à celles fournies par l’angiographie à la fluorescéine.

1- Néovaisseaux choroïdiens visibles (NVV) :

* Angiographie à la fluorescéine :

L’analyse de ses temps précoces et tardifs, ainsi que des clichés en paires stéréoscopiques, apporte les éléments diagnostiques permettant d’affirmer l’existence d’une membrane néovasculaire « visible » ou « bien définie » et, plus encore, ses limites et sa situation précise par rapport à la fovéola.

Les NVVsont présents dans 15 à 20 %seulement des lésions exsudatives récentes de la DMLA.

* Signes précoces :

Au stade de début de leur prolifération, une zone d’hyperfluorescence précoce très localisée apparaît, s’accentue et s’étale progressivement par diffusion du colorant au cours de la séquence angiographique.

Cette hyperfluorescence peut paraître parfois difficile à distinguer d’emblée des altérations avoisinantes de l’épithélium pigmentaire ou des drusen, mais c’est la diffusion du colorant aux temps tardifs qui permet d’affirmer l’existence de néovaisseaux.

* Néovaisseaux choroïdiens visibles évolués :

À un stade plus évolué (dû à une croissance moyenne de 10 ím/j), la membrane néovasculaire est plus étendue et les néovaisseaux forment un « lacis vasculaire » caractéristique qui s’imprègne par le colorant dès les temps précoces de l’angiographie.

Des vaisseaux nourriciers centraux se divisent en rameaux distincts, à disposition radiaire, divergents par rapport à leur point de pénétration à travers la membrane de Bruch et qui s’unissent en une arcade néovasculaire anastomotique périphérique.

Cette arcade se remplit rapidement par le colorant et est soulignée par un anneau sombre hypofluorescent.

La périphérie de la membrane est le siège des diffusions les plus importantes avec augmentation de surface de la lésion, objectivées par la disparition de l’anneau hypofluorescent.

Les hémorragies proviennent initialement de cette arcade anastomotique périphérique.

Pendant la phase de recirculation de la fluorescéine, la diffusion progressive du colorant imprègne lentement et tardivement le tissu conjonctif de soutien et les espaces sous-épithélial et sous-rétinien qui entourent ces NVV.

Cela donne lieu à une hyperfluorescence tardive et intense.

Dans quelques cas, ces éléments sont partiellement dissimulés par un liquide sous-rétinien trouble, par du sang ou par la coloration des logettes d’un oedème maculaire cystoïde associé.

Néanmoins, la diffusion progressive et intense de fluorescéine à partir des capillaires du bouquet de néovaisseaux est le symptôme le plus fidèle et permet leur diagnostic et leur localisation.

* Angiographie au vert d’indocyanine :

La structure néovasculaire présente la même morphologie que sur les clichés précoces de l’angiographie à la fluorescéine.

Les phénomènes de diffusion sont en revanche très limités et très tardifs.

Cette absence quasi totale de diffusion à travers les parois des NVC semble liée à la taille des molécules d’indo-cyanine liée aux protéines circulantes.

Puisque seuls des vaisseaux ayant atteint un calibre de 50 ím peuvent devenir distinctement visibles sur ces clichés, le lacis néovasculaire lui-même n’est nettement identifiable que dans 30 % des cas, lorsque les néovaisseaux sont déjà assez évolués.

* Évolution :

Au fur et à mesure de l’extension de la membrane néovasculaire, les NVV continuent à proliférer ; les capillaires se développent vers la périphérie de la lésion ; les vaisseaux nourriciers centraux peuvent s’oblitérer ou devenir compétents à la fluorescéine : on peut parfois ainsi identifier, au centre, les gros troncs de drainage qui ne laissent plus diffuser le colorant.

Ces gros troncs apparaissent alors, aux temps tardifs de l’angiographie à la fluorescéine, en négatif, comme des « ombres chinoises ».

Cette absence de diffusion entraîne une hypofluorescence relative centrale, qui contraste avec la périphérie très hyperfluorescente, liée aux diffusions intenses au niveau des touffes néovasculaires.

* Cicatrisation :

Des phénomènes de cicatrisation spontanée se produisent aux stades ultimes de l’évolution, soit vers l’atrophie, soit vers la constitution d’un bloc fibroglial maculaire.

Ainsi, les néovaisseaux peuvent involuer presque complètement, les hémorragies et les exsudats lipidiques se résorber, et l’ensemble de la lésion apparaître atrophique, avec atrophie ou fibrose de la rétine maculaire, s’étendant parfois dans la région périmaculaire.

Le plus souvent, le tissu fibrovasculaire continue à se développer, s’étendant parfois à distance de l’aire maculaire.

Ce tissu fibrovasculaire est saillant, occupant l’espace sous-rétinien, associé à une exsudation séreuse ou sérohémorragique d’importance variable.

Il constitue la lésion disciforme maculaire caractéristique des formes non traitées.

En angiographie à la fluorescéine, il existe alors une imprégnation tardive du tissu fibrovasculaire et la disposition desNVVest difficilement individualisable ; des anastomoses choriorétiniennes avec un vaisseau rétinien plongeant à l’intérieur de la lésion disciforme s’observent parfois.

* Pronostic fonctionnel :

Le pronostic de l’évolution spontanée des NVV est très sévère, et toutes les études ont montré qu’ils constituaient l’élément le plus dangereux pour la vision dans la DMLA.

Le risque de baisse d’acuité visuelle sévère (1/20e et moins) est de 45 % à 1 an et de 70 % à 5 ans d’après les groupes témoins des études randomisées pour les NVV extra- et juxtafovéaux.

La valeur pronostique des signes cliniques évolutifs (acuité visuelle et durée des symptômes fonctionnels) pour porter les indications de photocoagulation desNVVa été précisée dans une étude rétrospective.

Ainsi, 84 %des yeux s’avèrent accessibles à une photocoagulation lorsque l’acuité visuelle est de 0,6 et plus, mais 4 % seulement lorsqu’elle est de 0,1.

Après moins de 2 semaines de durée des symptômes, 83 % des yeux peuvent encore être traités, mais, après 6 mois, seulement 10 % des yeux restent accessibles à un traitement par photocoagulation au laser.

* Néovaisseaux choroïdiens occultes (NVO) :

L’existence deNVCdits « occultes » a été affirmée sur l’association de signes cliniques de dégénérescence maculaire exsudative et sur l’existence de phénomènes de diffusion sur l’angiographie à la fluorescéine lorsque cet examen ne permet pas d’identifier ni de délimiter et de localiser nettement les NVC contenus dans la lésion disciforme exsudative : cette forme de néovascularisation choroïdienne « mal définie » ou « dormante » ou « occulte » est la forme clinique la plus fréquente.

* Signes fonctionnels et examen biomicroscopique :

L’existence deNVO(en l’absence d’autres anomalies vasculaires rétiniennes) peut être affirmée devant un décollement séreux rétinien(souvent peu surélevé), qui est responsable de métamorphopsies et de baisse d’acuité visuelle, associé parfois à des hémorragies et plus souvent à des exsudats profonds.

* Angiographie à la fluorescéine :

L’examen angiographique à la fluorescéine met en évidence, au temps précoce de la séquence, des signes variés et peu systématisables : soit une hyperfluorescence inhomogène et irrégulière, soit une hyperfluorescence retardée mais atypique dans sa topographie, soit un aspect de « pseudolacis » vasculaire qui apparaît et se remplit précocement mais qui disparaît au temps moyen de l’angiographie.

Au temps tardif, on retrouve le signe caractéristique de la néovascularisation choroïdienne : la diffusion de colorant qui s’étend à distance de la lésion initialement suspectée.

Cette diffusion reste cependant très modérée, ne permettant que rarement le remplissage du décollement séreux rétinien associé.

Des points plus intensément hyperfluorescents (pin points ou stippled fluorescence) qui ne laissent pas diffuser le colorant apparaissent sur les bords de la lésion.

Ces points hyperfluorescents sont presque constants et très évocateurs.

* Angiographie au vert d’indocyanine :

L’ICG permet, dans 40 à 60 % des cas, d’identifier un lacis vasculaire.

Au temps précoce, il « convertit » ainsi des néovaisseaux occultes en fluorescéine en néovaisseaux bien définis et visibles en indocyanine.

Cette membrane néovasculaire est fréquemment très étendue et rétrofovéale dès le premier examen.

Le lacis est souvent entouré par une zone annulaire d’hypofluorescence.

L’étude dynamique de la circulation choroïdienne met, de plus, en évidence une hypofluorescence de l’aire maculaire au sein de laquelle se détache le lacis.

Au temps tardif, la constitution vasculaire de la lésion n’est plus identifiable car elle est noyée au sein d’une plaque de coloration.

Cette plage d’hyperfluorescence tardive, qui est habituellement plus étendue que la membrane initiale, est plus ou moins évidente en fonction de l’instrument de prises de vues utilisé.

La signification de la plaque tardive est encore très discutée puisqu’elle peut s’observer en l’absence de signes fonctionnels lors de la surveillance du deuxième oeil.

* Évolution spontanée des NVO :

Elle se fait vers l’extension à toute l’aire maculaire.

Les angiographies de contrôle mettent parfois en évidence l’extériorisation de touffes néovasculaires visibles.

Le développement d’un décollement de l’épithélium pigmentaire sus-jacent ou adjacent, qui prend alors les caractéristiques d’un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire, n’est pas rare.

Enfin, la survenue brutale d’un hématome maculaire est presque toujours due à des néovaisseaux occultes.

Pendant les 2 premières années après l’apparition des symptômes, l’acuité visuelle reste, dans 80 % des cas, de l’ordre de 3/10e.

Cependant, la fonction visuelle se dégrade lentement et progressivement.

Ultérieurement, l’acuité visuelle chutera plus rapidement, due à la fibrose progressive ou à des complications évolutives pour atteindre le scotome central dans 80 % des yeux après 5 ans.

Les manifestations cliniques et angiographiques des NVO, différentes des NVV, ainsi que leur évolution lente, sont mal expliquées.

Leur situation au sein de la membrane de Bruch et l’importance du tissu glial de soutien peuvent constituer un élément d’explication.

Une faible densité de néovaisseaux ou une perfusion minime peuvent être une autre possibilité.

Actuellement, cette forme de néovascularisation est considérée comme pouvant correspondre aux NVC identifiés en histopathologie, mais ne s’accompagnant pas toujours de signes exsudatifs et de symptomatologie clinique.

Il pourrait s’agir aussi de la décompensation lente d’un épithélium pigmentaire « malade » laissant au fur et à mesure « pénétrer » les néovaisseaux d’origine choroïdienne, ou « stimulant » leur prolifération.

2- Néovaisseaux choroïdiens dans un décollement de l’épithélium pigmentaire :

Le décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) fait partie intégrante de la séquence évolutive présumée de la DMLA.

D’emblée ou lors de son évolution spontanée, on peut observer l’existence d’une néovascularisation choroïdienne se développant en son sein.

Ce diagnostic est parfois difficile à affirmer selon sa localisation dans l’aire du DEP et selon l’importance des signes exsudatifs associés.

* Décollement séreux de l’épithélium pigmentaire :

Dans sa forme avasculaire, il est d’un diagnostic clinique aisé devant une élévation saillante, à bords nets, de forme arrondie, au contenu transparent.

En angiographie à la fluorescéine, l’ensemble de sa surface présente une hyperfluorescence précoce et progressivement croissante avec accumulation du colorant et persistance tardive sans modification de surface, ni de forme.

En ICG, la fluorescence précoce homogène diminue progressivement pour ne laisser persister au temps tardif qu’un anneau périphérique hyperfluorescent (phénomène de wash-out).

L’évolution spontanée de ces décollements séreux de l’épithélium pigmentaire se fait classiquement soit vers l’atrophie avec une relative conservation de l’acuité visuelle, soit vers l’apparition d’une néovascularisation choroïdienne.

En fait, les décollements de l’épithélium sont exceptionnellement avasculaires dans la DMLA lorsque les résultats des différentes modalités actuelles d’examen sont confrontées.

* Décollement drusénoïde de l’épithélium pigmentaire :

C’est une éventualité plus fréquente, résultant de la confluence progressive de drusen séreux, souvent associée à des altérations de l’épithélium pigmentaire avec des migrations et des figures pigmentaires à sa surface.

En angiographie à la fluorescéine, la coloration est le plus souvent tardive et à faible contraste.

L’aspect festonné des bords suggère les limites périphériques des drusen séreux ayant conflué.

En ICG, le décollement drusénoïde demeure hypofluorescent.

Compatible pendant plus ou moins longtemps avec une vision encore utile, c’est néanmoins une lésion à très haut risque de néovascularisation qu’il faut dépister par des angiographies de surveillance.

* Décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire :

C’est une des modalités évolutives les plus sévères de la DMLA, encore aggravée par sa tendance à la bilatéralisation.

La néovascularisation choroïdienne, au sein d’un DEP, peut être suspectée dès l’examen biomicroscopique mais reste de diagnostic difficile même sur l’angiographie à la fluorescéine.

+ Signes biomicroscopiques :

Ils évoquent l’existence de NVC dans un DEP :

– un décollement séreux rétinien sus-jacent ;

– des exsudats profonds souvent fins, périphériques, à disposition radiaire ;

– des hémorragies rétiniennes ponctuées dans l’aire du DEP ou une hémorragie sous-rétinienne sédimentée dans la partie inférieure du DEP ou même en large flaque ;

– un oedème maculaire cystoïde.

L’existence de ces manifestations exsudatives constitue autant de signes d’appel.

+ Angiographie à la fluorescéine :

Toute modification de l’aspect typique du DEPdoit faire suspecter l’existence de NVC, qu’il s’agisse d’une irrégularité de la forme ronde du DEP, d’une fluorescence inhomogène ou retardée aux temps précoces ou d’une hyperfluorescence irrégulière aux temps tardifs.

La néovascularisation peut se manifester par des aspects très différents :

– des hot spots (points plus hyperfluorescents) peuvent apparaître au sein du DEP, plus souvent multiples qu’unique.

Aux temps très précoces, leur imprégnation intense contraste sur le retard de coloration du DEP, alors qu’aux temps tardifs, ils sont mal aisés à distinguer dans l’hyperfluorescence intense de la coloration du DEP.

Ces hot spots correspondent à une extériorisation seulement partielle de touffes néovasculaires de prolifération plus rapide ;

– les DEP « à encoche » constituent une autre forme clinique de ces DEP vascularisés.

Sur le bord du DEP, une zone arrondie présente une moindre hyperfluorescence et une coloration irrégulière.

Gass a postulé qu’à ce niveau, s’étaient développés des NVC occultes responsables des manifestations hémorragiques et de déchirure de l’épithélium pigmentaire. LesNVCpeuvent aussi prendre l’aspect d’une véritable protubérance, adjacente au DEP ;

– devant un décollement hémorragique de l’épithélium pigmentaire, l’existence de NVC est une certitude bien qu’ils ne soient guère visibles.

L’examen angiographique à la fluorescéine ne permet pas en effet de les identifier précisément en raison du masquage provoqué par la flaque hémorragique dense.

Cependant, les NVO peuvent se traduire par une plage, plus ou moins masquée, d’hyperfluorescence irrégulière et une diffusion modérée, au temps tardif.

+ Angiographie au vert d’indocyanine :

Elle constitue une aide indispensable au diagnostic.

En effet, l’hypo- ou l’isofluorescence permanente du DEP, au cours de toute la séquence, est bien visible, sur laquelle contraste toute hyperfluorescence alors due aux néovaisseaux.

La morphologie et la topographie des NVC s’avèrent variées.

Les néovaisseaux peuvent se révéler au temps précoce sous forme d’un lacis vasculaire pouvant envahir toute l’aire du DEP ou d’un ou plusieurs points hyperfluorescents (ou hot spots), parfois de localisation inattendue.

Au temps tardif, une plaque de coloration, de même localisation mais plus étendue, peut les remplacer.

Les néovaisseaux sont situés au sein, sur le bord et/ou à distance du DEP.

L’enregistrement continu grâce l’ophtalmoscope laser à balayage a montré que la majorité des hot spots (27 %) situés au sein d’un DEP était le site d’anastomose avec les vaisseaux rétiniens.

En présence d’un décollement hémorragique de l’épithélium pigmentaire, la lumière rouge et infrarouge pénètre les hémorragies d’épaisseur minime à moyenne.

L’ICG peut alors permettre de visualiser les NVC sous-jacents et d’envisager éventuellement une action thérapeutique.

+ Évolution spontanée des DEP vascularisés :

Elle est toujours défavorable.

Si la relative conservation d’acuité visuelle est souvent surprenante en comparaison avec l’aspect du fond d’oeil, l’évolution vers le scotome central est inéluctable.

L’aspect évolué est celui d’une vaste lésion disciforme occupant tout le pôle postérieur, extrêmement saillante et exsudative.

Ainsi, les signes exsudatifs authentifient l’association d’une néovascularisation à un DEP, mais les signes angiographiques en sont très variés.

L’évolution spontanée de ces formes cliniques est actuellement mieux connue grâce à la confrontation des aspects en angiographie à la fluorescéine et en ICG, et plus récemment de l’OCT (optical coherence tomography).

Ces nouvelles possibilités diagnostiques permettront probablement des approches thérapeutiques plus efficaces.

* Déchirures de l’épithélium pigmentaire :

Les déchirures de l’épithélium pigmentaire sont une modalité évolutive particulière des DEP vascularisés.

La pathogénie de leur survenue est encore actuellement discutée, bien qu’il semble que la prolifération et la rétraction des NVC soient, sinon responsables, du moins associées.

Leur survenue se manifeste par une baisse brutale d’acuité visuelle lorsque la déchirure intéresse l’aire fovéolaire, éventualité la plus fréquente.

L’épithélium pigmentaire se déchire à la périphérie du DEP et se rétracte.

La déchirure découvre la membrane de Bruch et la choriocapillaire, qui sont ainsi « mises à nu » au stade aigu.

+ Examen biomicroscopique :

À l’examen biomicroscopique, dans les formes récentes, la zone dénudée est plus claire et prend l’aspect d’une zone d’atrophie de l’épithélium pigmentaire, avec visibilité de la choriocapillaire ou des vaisseaux choroïdiens.

Elle est limitée sur l’un de ses bords par un amas fusiforme oblong, saillant et très pigmenté, bien qu’irrégulièrement, correspondant à l’épithélium pigmentaire rétracté.

Il persiste un DEPrésiduel habituellement dans la zone du DEP opposée à celle de la déchirure.

L’ensemble de la lésion est surmonté par un décollement séreux rétinien, surtout accentué en regard de la déchirure et cerné par une accumulation d’exsudats lipidiques.

+ Angiographie à la fluorescéine :

On retrouve les trois zones distinctes analysables en biomicroscopie.

La zone mise à nu présente une hyperfluorescence précoce et majeure d’emblée par visibilité de la choriocapillaire, mais qui reste localisée et ne présente pas de diffusion à distance (ce qui permet d’éviter de la confondre avec une néovascularisation).

L’épithélium pigmentaire rétracté reste une zone hypofluorescente et sombre tout au long de l’examen.

Cette plage sombre délimite la troisième zone correspondant au décollement résiduel et persistant de l’épithélium pigmentaire dont l’hyperfluorescence est inhomogène. Dans de nombreux cas, une zone d’hyperfluorescence plus accentuée et progressivement croissante, mais mal délimitée, plus ou moins étendue, parfois multiple, souvent dénommée hot spot, apparaît dans l’aire du décollement résiduel.

Elle pourrait correspondre aux NVC. Dans de rares cas, on observe même, aux temps précoces, un aspect de « lacis » de NVC.

+ Angiographie au vert d’indocyanine :

L’hyperfluorescence de la choriocapillaire, ou plutôt des multiples rameaux des vaisseaux choroïdiens, est évidente dans la zone dénudée et se distingue de l’imprégnation de la choriocapillaire adjacente.

Cet aspect constitue un élément positif très significatif du diagnostic de déchirure.

Les NVC sont plus aisément analysables.

+ Évolution :

La déchirure de l’épithélium pigmentaire peut survenir spontanément au cours de l’évolution ; elle peut aussi survenir au décours de la photocoagulation d’une zone de hot spot.

Certains aspects sémiologiques du DEP permettent d’ailleurs de reconnaître un tableau de « prédéchirure », avec irrégularité des bords et de la forme du DEP, absence d’homogénéité et hyperfluorescence des bords.

L’évolution spontanée des déchirures de l’épithélium pigmentaire se fait vers l’atrophie de la choriocapillaire dans l’aire de la déchirure, avec parfois réapplication mais, beaucoup plus souvent, constitution d’un bloc fibroglial cicatriciel lié à la prolifération de NVC dans la zone du DEP résiduel.

Dans les formes anciennes, un diagnostic rétrospectif, bien qu’incertain, est parfois possible grâce au cliché en lumière rouge qui met en évidence l’aire de la déchirure et de la rétraction de l’épithélium pigmentaire.

De plus, l’aspect de l’oeil adelphe est parfois évocateur car cette complication évolutive bien particulière survient habituellement aussi au deuxième oeil.

Les déchirures de l’épithélium pigmentaire ne sont pas justiciables de photocoagulation en l’absence de néovascularisation choroïdienne associée, et il est donc fondamental de ne pas confondre l’hyperfluorescence d’une déchirure récente (majeure mais localisée et sans extension en surface) avec celle d’une membrane néovasculaire.

3- Néovaisseaux choroïdiens visibles au sein d’une plage d’occultes :

L’association des deux types de NVC est liée à l’extériorisation de NVV au cours de l’évolution spontanée de NVO.

Cette association a été longtemps méconnue avant la découverte de l’existence de NVO et classée comme une forme de néovaisseaux visibles.

En clinique, cette extériorisation d’une touffe active se manifeste par une poussée évolutive des signes fonctionnels.

* Signes biomicroscopiques :

Ils conjuguent les caractéristiques des deux types de néovaisseaux : décollement séreux rétinien relativement peu élevé mais étendu (comme dans les NVO) ou d’élévation irrégulière, plage d’altération de l’épithélium pigmentaire d’aspect souvent grisâtre (correspondant aux NVV), hémorragies rétiniennes en frange soulignant les NVV, exsudats profonds à distance autour du décollement séreux rétinien (matérialisant l’évolution lente des NVO).

* Angiographie à la fluorescéine :

L’examen permet d’identifier clairement le lacis néovasculaire visible et bien défini mais laisse en outre suspecter les NVO, plus périphériques, se manifestant par une zone d’hyperfluorescence tardive et modérée, à bords estompés, et soulignée par des petits points hyperfluorescents tardifs.

* Angiographie au vert d’indocyanine :

L’examen permet de mettre en évidence, au temps précoce, un lacis vasculaire, soit beaucoup plus étendu que sur l’angiographie à la fluorescéine et atteignant l’ensemble de l’aire d’exsudation, soit une double couronne néovasculaire.

Aux temps tardifs, la « plaque » d’hyperfluorescence par coloration concerne l’ensemble des néovaisseaux.

* Évolution :

L’évolution spontanée de cette association néovasculaire est encore mal connue.

Quelques éléments, obtenus à partir des premières études randomisées (dans lesquelles ces lésions ont été incluses avant l’identification des NVO), suggèrent que leur évolution ne diffère pas de celle des NVV isolés.

Ainsi, 78 % des yeux avaient une acuité visuelle initiale supérieure à 0,2, dont 19 % la conservaient 3 ans plus tard.

E - Séquence évolutive :

Dans certains cas cliniques privilégiés, le suivi en angiographie à la fluorescéine met en évidence une séquence évolutive particulière de l’affection.

Des anomalies de l’épithélium pigmentaire, associant de fines migrations pigmentaires ponctuées à de petites zones de transparence épithéliale, entourent en « fer à cheval » l’aire maculaire.

Insidieusement, une zone de coloration localisée apparaît et s’étend lentement à leur niveau.

Ultérieurement, les signes fonctionnels et les manifestations biomicroscopiques se complètent et évoquent une néovascularisation occulte.

Les modalités évolutives sont alors multiples : soit les NVC occultes continuent à s’étendre, soit ils sont remplacés dans leur totalité par des NVC visibles, soit un décollement de l’épithélium pigmentaire apparaît et masque les néovaisseaux initiaux.

Cette séquence évolutive illustre la nécessité d’une surveillance régulière et d’une analyse clinique soigneuse pour pouvoir poser les indications thérapeutiques à un stade précoce de l’évolution.

La surveillance par ICG permet probablement de mettre en évidence ces NVC à une étape précoce.

En effet, la plaque tardive maculaire hyperfluorescente n’ayant pas encore entraîné des signes fonctionnels et des phénomènes exsudatifs pourrait correspondre à la mise en évidence des NVC « dormants » (Guyer, 1996) observés en histopathologie.

Elle semble constituer un signe annonciateur de la décompensation au deuxième oeil.

Indication thérapeutique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge :

Aucune médication préventive n’a actuellement fait la preuve de son efficacité pour modifier l’apparition et l’évolution de la DMLA.

La photocoagulation des drusen fait actuellement l’objet d’études cliniques.

Certes, la disparition des drusen et un certain progrès d’acuité ont pu être observés.

Cependant, il n’est pas encore prouvé que le remplacement des drusen par une plage d’atrophie postlaser, ou même que l’involution des drusen à distance des impacts, puisse modifier à moyen et à long terme l’évolution de l’affection et freiner ou éviter l’apparition des néovaisseaux.

Néanmoins, les résultats de la photocoagulation des drusen 1 an après l’application d’impacts visibles au laser à argon vert, ont mis en évidence l’apparition d’une néovascularisation choroïdienne au deuxième oeil traité plus fréquente que dans les cas témoins d’une étude randomisée.

Les patients avec des drusen bilatéraux dont un oeil a été photocoagulé ont présenté une évolution plus favorable à court terme, imposant l’obtention de résultats à long terme.

Pour la dégénérescence maculaire atrophique, aucune médication préventive ni thérapeutique efficace n’existent actuellement.

Seuls des essais de réhabilitation visuelle par les aides optiques et une rééducation tentent de venir en aide aux patients lorsque les lésions cicatricielles ne sont pas trop étendues.

Des tentatives de greffe d’épithélium pigmentaire chez l’homme n’ont pas permis de récupération fonctionnelle jusqu’à présent et s’accompagnent de « rejet » en quelques mois des premières greffes réalisées.

La greffe combinée d’épithélium pigmentaire et de photorécepteurs constitue un espoir de vraie réhabilitation .

La forme néovasculaire, typique de la DMLA, est actuellement la seule accessible à une thérapeutique.

La photocoagulation au laser est effectivement la seule méthode qui ait fait la preuve de son efficacité pour diminuer le risque de perte sévère de vision en cas de NVV.

Certes, les premiers essais de photocoagulation de la région maculaire avaient obtenu des résultats controversés.

C’est une meilleure connaissance de la maladie et du rôle des NVC qui a permis d’obtenir des résultats satisfaisants, démontrés comme significatifs, même sur le plan statistique, grâce à des études contrôlées et randomisées.

A - But et objectif de la photocoagulation :

Le but de la photocoagulation est de détruire les NVV et d’empêcher leur prolifération, leur extension, ainsi que les reprises évolutives et les récidives.

L’objectif actuel est différent selon la topographie et l’extension des NVC :

– en cas de NVC visibles n’atteignant pas le centre de la fovea, une coagulation directe des bouquets de néovaisseaux individualisés a pour but de les détruire ou les occlure complètement, en épargnant toutefois la zone du point de fixation et le centre de la fovea ;

– en cas de NVC visibles et rétrofovéaux, deux approches ont démontré leur efficacité.

Elles s’avèrent être pratiquement identiques à long terme : la photocoagulation totale (subfoveal technic) et la photocoagulation périfovéolaire de Créteil.

B - Photocoagulation des néovaisseaux choroïdiens visibles :

Seuls les NVC parfaitement identifiables en angiographie à la fluorescéine sont des indications démontrées de la photocoagulation directe.

Des éléments cliniques permettent d’emblée de déterminer la possibilité de cette photocoagulation : ainsi, une acuité visuelle à 1/10e ou moins, ou une durée d’évolution de 6 mois ou plus, réduisent à environ 10 % le nombre d’yeux accessibles au traitement.

1- Localisation des néovaisseaux par rapport à la fovéola :

Elle ne peut s’effectuer que grâce à l’analyse de l’ensemble de l’examen angiographique à la fluorescéine.

En effet, la fovéola est au centre de la zone du pigment xanthophylle qui est mieux visible sur le cliché en lumière bleue. De même, la fovéola est au centre de la zone avasculaire centrale, bien délimitée sur le temps capillaire de la séquence angiographique.

Sur ce cliché angiographique, la membrane néovasculaire, à son remplissage maximal, avant l’apparition de la diffusion, est délimitée avec précision.

L’analyse et la comparaison de ces clichés grâce à des calques, manuels ou automatisés, permettent ainsi d’apprécier la localisation du bouquet de néovaisseaux « à détruire » par rapport à la fovéola « à respecter ».

2- Classification de ces néovaisseaux choroïdiens :

L’efficacité de la photocoagulation a pu être démontrée statistiquement dans les trois localisations de NVV, mais la méthode de photocoagulation et les résultats fonctionnels en sont bien entendu différents.

La classification peut ainsi être effectuée en trois groupes :

– les néovaisseaux extrafovéaux, où le bord fovéolaire de la membrane néovasculaire est à plus de 200 ím de la fovéola et n’atteint pas la zone avasculaire centrale, ni la zone du pigment xanthophylle ;

– les néovaisseaux juxtafovéaux qui sont localisés entre 1 et 200 ím du centre de la zone avasculaire centrale et pénètrent dans la zone avasculaire centrale et dans la zone du pigment xanthophylle ;

– les néovaisseaux rétrofovéaux, qui envahissent la fovéola.

3- Technique de la photocoagulation :

Deux techniques de photocoagulation ont fait la preuve de leur efficacité : la destruction directe et complète, et la photocoagulation périfovéolaire réservée aux néovaisseaux rétrofovéaux.

* Technique du traitement direct :

Elle doit être parfaite pour accroître les chances de succès de cette thérapeutique. Pour sa réalisation, des repères extrêmement précis doivent être relevés grâce à la technique du calque.

La membrane néovasculaire est identifiée à l’aide d’un examen angiographique à la fluorescéine datant de moins de 48 heures.

L’utilisation de la lampe à fente permet de placer soigneusement les impacts de laser sur l’ensemble de cette membrane.

Sa destruction dans sa totalité peut être obtenue en couvrant complètement la lésion.

L’anneau hypofluorescent périphérique doit être inclus dans la zone de photocoagulation car des bourgeons prolifératifs y ont été identifiés en histopathologie.

Les impacts de laser doivent être confluents, placés sur toute la surface de la membrane, avec des impacts de durée relativement longue (0,50 à 1 seconde).

Habituellement, le traitement est réalisé avec des impacts de 200 ím.

Leur intensité doit être suffisante pour entraîner une lésion dense et uniformément blanche, en tenant compte, bien entendu, des circonstances, de la transparence des milieux et du photocoagulateur utilisé.

Des impacts tests sont placés d’abord sur la partie la plus périphérique de la membrane néovasculaire, donc loin du centre ; ils sont utiles pour déterminer le niveau d’énergie nécessaire et apprécier les mouvements du patient.

La partie périphérique est traitée immédiatement après, en commençant par la berge la plus proche de la fovea, puis par toute la périphérie de la membrane.

En effet, les hémorragies qui pourraient survenir au cours de la photocoagulation proviennent essentiellement de cette arcade qui devient turgescente au fur et à mesure de son traitement.

En cas de saignement, la photocoagulation doit être poursuivie sur le même site jusqu’à son tarissement.

Les impacts sont placés à cheval sur la bordure néovasculaire, débordant donc légèrement en rétine saine.

La portion centrale est enfin traitée, avec des impacts denses et toujours parfaitement confluents.

Il est essentiel de traiter toute la surface de la membrane pour prévenir les hémorragies secondaires, les reprises évolutives et les récidives.

Le choix de la longueur d’onde laser dépend de la localisation des néovaisseaux.

Lorsque la zone du pigment xanthophylle est épargnée, le laser à argon bleu-vert est efficace.

Néanmoins, il se produit jusqu’à 70 % d’absorption de l’énergie incidente de la radiation bleue (488 nm) par le pigment xanthophylle maculaire.

De plus, les milieux oculaires de ces sujets âgés peuvent, en raison de leur opalescence, rendre difficile un traitement adéquat avec le laser à argon conventionnel du fait de phénomènes de diffusion et de diffraction de la lumière bleue.

Ces difficultés sont surmontées par les lasers monochromatiques, en particulier le laser à argon vert (514,5 nm), le laser à colorant et le laser à krypton rouge (647,1 nm) dont 1 % seulement est absorbé par le pigment xanthophylle.

Ces lasers monochromatiques sont indiqués lorsque la membrane néovasculaire bien identifiable s’étend soit dans la zone avasculaire centrale, sans pourtant envahir la fovéola (d’emblée, ou secondairement après une récidive), soit encore dans la zone interpapillomaculaire.

La radiation verte du laser à argon ou du laserYAG à fréquence doublée, mais aussi la radiation jaune du laser à colorant, sont particulièrement indiquées lorsque les NVC sont superficiels et s’étalent en avant de l’épithélium pigmentaire.

La radiation rouge du laser à krypton et du laser à colorant, ainsi que la lumière infrarouge du laser à diode, sont indiquées de façon préférentielle en cas de trouble des milieux et lorsque la membrane néovasculaire est bordée d’une frange hémorragique s’étendant dans la zone avasculaire centrale.

* Photocoagulation périfovéale de Créteil :

Elle consiste en l’application d’impacts de laser monochromatique confluents, d’énergie élevée et couvrant l’ensemble de la membrane néovasculaire rétrofovéale, mais en épargnant la zone avasculaire centrale.

Une première rangée d’impacts est appliquée à cheval sur la périphérie de la membrane néovasculaire avec des impacts dont la moitié est en rétine saine et l’autre moitié en rétine néovascularisée.

Une deuxième rangée d’impacts, toujours confluents et puissants, délimitera la zone avasculaire centrale.

L’espace entre ces deux limites est couvert par des impacts parfaitement confluents, en utilisant le plus souvent des impacts de longue durée (de l’ordre de 1 seconde).

4- Résultats de la photocoagulation des néovaisseaux visibles :

* Photocoagulation directe et totale :

+ Néovascularisation choroïdienne extrafovéale :

Trois études randomisées ont démontré et confirmé que la photocoagulation au laser à argon est efficace et réduit le risque de cécité légale de plus de 60 %.

Après 12 mois de surveillance, 75 % des yeux traités et seulement 40 % des yeux non traités avaient conservé une vision centrale utilisable.

Dans l’étude française de Coscas et Soubrane, après 4 ans de surveillance, les chiffres ont été de 61 % et 23 % respectivement.

Même après une durée de surveillance de 5 ans, 69 % des yeux traités ont conservé une acuité visuelle centrale utile à comparer avec 30 %des yeux non traités.

+ Néovascularisation choroïdienne juxtafovéale :

L’obtention d’une cicatrice atrophique est plus difficile, mais le bénéfice de la photocoagulation de ces NVC visibles et isolés est de même statistiquement significatif.

En effet, après 3 ans de suivi, 48 % des yeux traités ont présenté une baisse d’acuité visuelle sévère contre 70 % des yeux non traités.

+ Néovascularisation choroïdienne rétrofovéale :

La photocoagulation directe et totale des NVV s’est avérée elle aussi statistiquement efficace par rapport à l’évolution spontanée dans l’étude américaine.

Certes, la photocoagulation de la fovea entraîne une baisse d’acuité visuelle immédiate et irrémédiable dans le groupe traité.

Néanmoins, 18 mois après son application, la différence d’acuité visuelle en faveur du groupe traité par rapport au groupe non traité est statistiquement significative et ce pour le reste de l’évolution.

Il existe même des cas particuliers où cette technique de photocoagulation a un bénéfice plus immédiat.Ainsi, lorsque les NVV sont d’une taille inférieure à deux surfaces papillaires et que l’acuité visuelle est de 2/10e ou moins, le traitement demeure bénéfique par rapport à l’évolution spontanée tout au long de la surveillance.

* Photocoagulation périfovéolaire de Créteil :

Elle a démontré son efficacité pour des lésions néovasculaires rétrofovéales plus étendues (de 0,5 à 2,5 DP).

Cette technique évite la destruction immédiate du centre de la fovea et la baisse immédiate et brutale de l’acuité.

Une conservation d’une acuité visuelle de 1/20e à 2/10e dans 41 % des yeux traités à 1 an (à comparer avec 20 % des yeux nont traités) a été obtenue. Un équipement par aide optique visuelle permet la lecture d’un P4 dans trois quarts des yeux traités.

5- Surveillance et récidives :

La surveillance postphotocoagulation doit être rigoureuse afin d’affirmer tout d’abord l’efficacité du traitement, puis afin de dépister et de porter le diagnostic de récidives le plus précocement possible.

Ces récidives surviennent dans 40 % des cas en moyenne (20 à 54 %) dans la première année après le traitement.

* Contrôle postlaser immédiat :

C’est la première étape de cette indispensable surveillance.

En effet, il a clairement été démontré qu’un traitement initial incomplet (même de façon minime) entraînait un risque accru et très élevé de récidive.

Un cliché anérythre immédiatement après photocoagulation met en évidence l’oedème post-traitement et les marques blanches des impacts de laser.

La superposition du calque de la lésion, effectué avant traitement, sur ce cliché anérythre postlaser, permet de contrôler l’adéquation de la localisation et de la surface traitée : la surface traitée doit recouvrir entièrement et même déborder la surface des NVC bien définis et visibles sur l’angiographie à la fluorescéine.

Une ICG peut de plus être effectuée immédiatement pour contrôler la qualité de la photocoagulation.

En effet, au sein du foyer de photocoagulation hypofluorescent, les néovaisseaux, s’ils sont encore fonctionnels, sont perfusés par le colorant.

Un complément de photocoagulation peut alors être effectué immédiatement.

* Calendrier :

Le calendrier des visites de contrôles, clinique et angiographique, après photocoagulation des NVC juxta- et extrafovéaux est habituellement le suivant : tous les 10 à 15 jours le premier mois après la photocoagulation, puis tous les mois pendant le premier trimestre lorsque les contrôles précédents s’avèrent satisfaisants, enfin tous les trimestres.

Cette surveillance est indispensable car les récidives apparaissent dans la majorité des cas dans les 3 premiers mois après le traitement. Après photocoagulation périfovéale, le premier contrôle est effectué 6 semaines après le traitement, puis tous les trimestres.

Quelle que soit la longueur d’onde utilisée, la photocoagulation ne constitue en aucun cas un traitement de la DMLA, mais une destruction localisée du symptôme « néovascularisation » dans le but de stopper l’évolution et de préserver une fraction utile de la vision centrale.

* Récidives :

Les récidives surviennent le plus souvent sur le bord fovéolaire de la cicatrice de photocoagulation (60 à 80 % des récidives) selon les études publiées. De nouveaux foyers de néovaisseaux indépendants du foyer de photocoagulation (9 à 12 % des cas de reprises évolutives et récidives) soulignent l’évolution persistante de la dégénérescence maculaire.

En angiographie à la fluorescéine, les récidives peuvent apparaître soit à proximité du bord de la cicatrice, avec parfois un vaisseau nourricier émergeant de la cicatrice, soit à distance du bord de la cicatrice de photocoagulation.

Les récidives se présentent soit sous forme d’une arcade néovasculaire visible, soit sous forme de NVO, plus difficiles à identifier.

L’ICG permet non seulement de mettre en évidence les récidives de type occulte, mais aussi les récidives de type visible à un stade très précoce.

Ces divers types de récidives doivent être traités par photocoagulation, surtout lorsqu’ils sont extra- ou juxtafovéaux.

Ce traitement entraîne certes une baisse supplémentaire d’acuité visuelle, mais permet quand même d’en limiter la sévérité.

Il est donc fondamental d’effectuer le diagnostic des récidives et leur traitement le plus précocement possible.

Plus encore, il faut tenter d’en diminuer la fréquence par une photocoagulation initiale aussi parfaite que possible, contrôlée immédiatement à l’aide d’un calque et, au besoin, d’une angiographie en ICG.

C - Photocoagulation des néovaisseaux occultes :

1- Photocoagulation directe des néovaisseaux occultes :

Basée sur l’angiographie à la fluorescéine, elle s’est avérée décevante puisqu’un tiers seulement des NVO extrafovéaux ne présentaient plus de diffusion de colorant.

Seul ce petit nombre de cas a conservé une acuité visuelle moyenne de 4/10e (1 à 8 ans de suivi).

Des reprises évolutives et des récidives actives, souvent sévères, ont été observées dans les autres cas.

Les indications de photocoagulation pourraient être guidées et basées sur l’ICG : la mise en évidence d’un lacis néovasculaire, donc la conversion de NVO en NVV, permet de préciser l’étendue exacte des néovaisseaux et pourrait permettre un traitement plus efficace.

Deux études pilotes ont obtenu la résolution des manifestations exsudatives dans plus de la moitié des cas.

Avant l’obtention des résultats de l’étude randomisée actuellement en cours, cette approche est une extrapolation des études basées sur l’angiographie à la fluorescéine.

2- Photocoagulation indirecte des néovaisseaux occultes :

La photocoagulation indirecte temporomaculaire ou en grille de la région maculaire, dirigée sur l’épithélium pigmentaire malade, n’a pas démontré d’efficacité dans les deux études pilotes randomisées.

Il n’existe en fait actuellement aucune approche thérapeutique qui ait démontré son efficacité pour les NVO, en dehors de la photocoagulation périfovéolaire de Créteil dont le but est de stopper l’évolution lorsque l’acuité visuelle est de 2/10e et moins, pour obtenir un scotome central final de dimension aussi réduite que possible.

D - Photocoagulation des néovaisseaux visibles dans une plage d’occultes :

Les indications de photocoagulation sont particulièrement délicates dans ces cas.

En effet, si lesNVVsont extra- ou juxtafovéaux, lesNVOs’étendent dans la plupart des cas sous la fovea, même sur l’angiographie à la fluorescéine.

Un traitement direct ne sera donc que partiel.

Les seuls résultats dont on dispose actuellement montrent que la photocoagulation limitée aux NVVne modifie pas profondément l’évolution spontanée de cette forme clinique.

Une diminution transitoire de la réaction exsudative peut survenir après le traitement, mais ultérieurement l’évolution se fait vers une cicatrice fibreuse.

Lorsque la photocoagulation ne peut intéresser l’ensemble de la plage des NVV et des NVO, les récidives restent presque constantes et entraînent une baisse sévère de l’acuité visuelle.

E - Traitement des décollements vascularisés de l’épithélium pigmentaire :

Les résultats de la photocoagulation des décollements vascularisés de l’épithélium pigmentaire, fondée sur l’angiographie à la fluorescéine, sont contradictoires et décevants à long terme.

Les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels sont observés lorsque la plage néovasculaire siège au voisinage du DEP et semble se développer dans une encoche de ce DEP.

Néanmoins, ces résultats sont le plus souvent transitoires, et une flambée évolutive survient presque inéluctablement.

L’utilisation de plus en plus courante de l’ICG, en permettant une localisation plus précise des néovaisseaux, semble améliorer ces résultats.

Les résultats d’une étude randomisée internationale actuellement en cours permettront d’obtenir des données indiscutables à long terme.

F - Autres approches thérapeutiques :

La gravité du pronostic fonctionnel et le nombre limité de cas accessibles à la photocoagulation suscitent d’intenses recherches sur de nouvelles approches thérapeutiques ainsi que des espoirs nouveaux pour lesquels il faut cependant attendre des confirmations cliniques et statistiques.

1- Photocoagulation sélective au laser sur l’épithélium pigmentaire :

Elle pourrait constituer une amélioration nette puisqu’elle n’entraîne pas, chez l’animal, de destruction des photorécepteurs.

Des études pilotes sont actuellement en cours.

2- Photothérapie dynamique :

Elle constitue une approche thérapeutique originale et sélective.

Les photosensibilisateurs, parfois encapsulés dans des liposomes, injectés dans la circulation sanguine, se fixent électivement sur les cellules endothéliales néoformées.

En effet, les cellules endothéliales expriment au cours de leur prolifération des récepteurs membranaires qui permettent l’accumulation extracellulaire des dérivés de la benzoporphyrine.

L’irradiation avec une très faible énergie par un laser à diode, dont le pic d’émission correspond exactement au pic d’absorption de la benzoporphyrine, entraîne la mort de ces cellules endothéliales par libération de radicaux libres.

Cette thérapeutique photodynamique entraîne une thrombose des néovaisseaux sans dommage de la rétine sus-jacente.

Les premiers essais cliniques ont permis d’observer une disparition de la diffusion à partir des néovaisseaux avec une conservation fonctionnelle.

La fréquente reperméabilisation ultérieure d’une portion de la membrane néovasculaire nécessite des traitements itératifs qui ne semblent pas entraîner d’effet délétère.

L’analyse des résultats de l’étude randomisée actuellement en cours permettra de préciser son efficacité sur la préservation fonctionnelle.

3- Chirurgie :

L’exérèse chirurgicale des NVC visibles a pour but de minimiser la perte d’acuité visuelle après photocoagulation directe et complète des néovaisseaux rétrofovéaux.

Cette exérèse chirurgicale est néanmoins fonctionnellement actuellement décevante dans la DMLA.

Les progrès de la chirurgie sousmaculaire permettront probablement de pratiquer une exérèse plus focale en limitant l’arrachement de l’épithélium pigmentaire, après une sélection précise des patients.

4- Transplantation d’épithélium pigmentaire :

Des tentatives de transplantation d’épithélium pigmentaire associées ont été effectuées il y a quelques années avec de l’épithélium pigmentaire adulte et plus récemment avec de l’épithélium pigmentaire foetal.

Ces tentatives n’ont pas été couronnées de succès fonctionnel car un oedème maculaire cystoïde extrêmement marqué est apparu à leur décours.

Une transplantation de photorécepteurs associée à l’épithélium pigmentaire pourrait vraisemblablement mieux permettre la restauration d’une certaine acuité visuelle dans la DMLA où les cônes centraux ont disparu.

5- Microphotodiodes :

Un autre espoir thérapeutique réside dans l’implantation de microphotodiodes soit en sous-rétinien, soit sur la limitante interne.

Les rares tentatives effectuées chez l’homme ont donné des résultats transitoires et ponctuels, mais semblent encourageantes.

6- Médications antiangiogéniques :

Elles sont actuellement en cours d’expérimentation.

L’administration systémique d’interféron á2a, dont l’efficacité in vitro et in vivo chez l’animal était pourtant indubitable, n’a pas confirmé nos espoirs.

Son administration in situ est actuellement en cours.

De même, l’interféron â et le thalidomide sont actuellement testés pour leurs effects antiangiogéniques.

De nombreuses autres molécules sont en cours d’évaluation dans les laboratoires de recherche, comme les anticorps dirigés contre les facteurs de croissance, les oligonucléotides antisens et les inhibiteurs de la migration, de la prolifération et de la différenciation des cellules endothéliales.

7- Radiothérapie :

Elle a été envisagée pour ses propriétés antiangiogéniques et antiinflammatoires.

Elle a été évaluée dans de nombreuses études pilotes.

Ces études pilotes laissent toutes entrevoir une action positive de la radiothérapie.

Les résultats sont difficiles à interpréter car ils sont formulés de façon subjective.

Le recul est habituellement faible, de 3 à 6 mois en moyenne.

Les techniques de radiothérapie, mais aussi les critères d’inclusion et d’évaluation clairs, doivent encore être précisés.

Des complications iatrogènes commencent à être décrites.

De nombreuses études randomisées sont actuellement en cours.

La DMLA présente un tableau clinique décrit et connu depuis de nombreuses années. Ses précurseurs (ou considérés comme tels) pourraient n’être qu’un des aspects du vieillissement « normal ».

Il semble actuellement important de tenter de préciser les modifications qui interviennent pour transformer ces altérations banales en menaces pour la vision centrale.

La forme atrophique de la DMLA ne peut actuellement ni être prévenue, ni être traitée.

Seul un équipement par aides visuelles dans les cas de baisse majeure d’acuité visuelle peut constituer une aide efficace pour les malades.

L’espoir réside dans les transplantations rétiniennes et l’implantation de microphotodiodes.

La forme néovasculaire de la maladie, dans son aspect typique de lacis néovasculaire visible en angiographie à la fluorescéine, s’est avérée accessible à la seule thérapeutique actuellement à notre disposition ayant démontré son efficacité : la photocoagulation.

Seuls un diagnostic précoce et un traitement immédiat permettent d’obtenir les résultats les plus favorables.

De nombreuses alternatives thérapeutiques sont actuellement évaluées.

Les résultats de la photothérapie dynamique seront connus dans un proche avenir.

De nombreuses formes cliniques de la DMLA existent, pour lesquelles les résultats de la photocoagulation fondée sur l'ICG ne sont pas encore connus : NVO, DEP avec ou sans NVC.

Pour ces formes complexes, les approches s’orientent vers une action focale et sélective, soit sur l’épithélium pigmentaire par la photocoagulation sélective, soit sur les cellules endothéliales néoformées par les agents antiangiogéniques.

La photocoagulation ne constitue pas un traitement étiopathogénique de la DMLA et ne semble pas influencer la survenue d’autres NVC, comme en témoigne la fréquence des récidives.

Des traitements complémentaires doivent donc être recherchés.

En fait, seule une meilleure connaissance de la physiopathogénie de la DMLA, de son déterminisme génétique et des facteurs aggravants environnementaux ou autres, pourra permettre d’envisager une thérapeutique curative moins destructrice, et mieux encore d’obtenir un traitement préventif.

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