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Hématologie
Cytoponction ganglionnaire
Cours d'hématologie
 


 

Introduction :

La pratique de la ponction de ganglions superficiels et l’étude des frottis obtenus après coloration du type May-Grünwald-Giemsa est peu répandue en dehors de centres spécialisés.

En effet, son interprétation n’a de valeur que si elle est parfaitement intégrée dans le contexte clinicobiologique du patient.

 

 

 

 

 

 

 

Il s’agit d’un geste simple, indolore lorsqu’il est pratiqué à l’aiguille fine, permettant dans certains cas d’éviter une biopsie ganglionnaire.

Ces avantages sont indéniables, mais l’interprétation doit être prudente et tenir compte de la taille du ganglion, de sa consistance, de sa localisation et du contexte clinique dans lequel est pratiquée la cytoponction.

Il faut ajouter des réserves d’ordre technique liées au fait que la ponction explore une partie infime du ganglion qui, par nature, est hétérogène.

Il existe donc un risque d’échantillonnage qui peut induire des erreurs d’interprétation.

Un ganglion périphérique accessible à la ponction est un ganglion hypertrophié.

Cette augmentation de volume peut être réactionnelle à une pathologie infectieuse ou à une maladie systémique.

Selon l’affection, l’hyperplasie du ganglion peut concerner plus particulièrement les zones B ou T du ganglion.

Dans les pathologies tumorales (métastase ou lymphome), le ganglion est le siège d’une infiltration diffuse ou partielle aux dépens des structures normales.

Catégories cellulaires identifiables :

Le classement des cellules lymphoïdes identifiables par catégories facilite le descriptif cellulaire.

Il ne reflète pas toutes les formes de passage entre une cellule et une autre et donc le polymorphisme que l’on observe sur les frottis ganglionnaires.

De plus la nature B ou T des cellules, hormis les plasmocytes, ne peut pas être déterminée formellement sur leur seul aspect morphologique.

Il faut en effet souligner que des cellules T activées ne sont pas très différentes des cellules B transformées.

L’adénogramme ou expression en pourcentage de chacune des catégories cellulaires ne présente donc pas d’intérêt diagnostique.

Technique de ponction :

Le ganglion est immobilisé entre deux doigts pour permettre la réalisation de la ponction.

Celle-ci est effectuée avec une aiguille fine et courte, en faisant plusieurs aller et retour dans le ganglion, accompagnés d’une rotation de l’aiguille pour décoller le suc cellulaire.

Puis l’aiguille est retirée sans aspiration afin de ne pas altérer la morphologie des cellules.

Le contenu de l’aiguille est ensuite projeté sur une ou deux lames et étalé.

L’opération peut être reproduite une deuxième fois dans une autre zone du ganglion si celui-ci est volumineux.

L’aspiration cellulaire est conseillée en cas de nécrose afin de retirer suffisamment de matériel pour un examen bactériologique.

De même, si le ganglion paraît de constitution fibreuse et la ponction « blanche », l’aspiration permet d’obtenir du matériel cellulaire qui, bien qu’altéré, peut orienter le diagnostic. Nature de la tuméfaction à ponctionner : la topographie des adénopathies permet en général d’assurer que la tuméfaction est de nature ganglionnaire.

Dans certains cas, il s’avère que la tuméfaction est d’origine glandulaire (salivaire, thyroïdienne) ou d’une autre nature (lipome, kyste, hernie).

La seule contre-indication à la ponction est celle de la nature vasculaire de la tuméfaction suspectée à la palpation ou alors celle d’une localisation juxtavasculaire du ganglion.

Analyse des frottis et valeur diagnostique :

A - GANGLIONS RÉACTIONNELS ET PATHOLOGIES NON MALIGNES :

Situations où la cytologie est évocatrice du diagnostic :

* Hyperplasie folliculaire :

C’est la situation la plus fréquente.

L’aiguille pénètre dans cette structure organisée mais polymorphe, composée de cellules lymphoïdes B à toutes les étapes de leur transformation, de lymphocytes T, de cellules dendritiques et de macrophages.

Morphologiquement, on peut identifier des lymphocytes, des lymphoblastes, des centroblastes, des immunoblastes, des plasmocytes, des cellules d’aspect lymphoplasmocytaire, quelques polynucléaires (neutrophiles ou éosinophiles), des histiocytes, des macrophages.

Ces aspects évocateurs d’hyperplasie folliculaire sont observés au cours d’affections bactériennes ou virales.

Ils n’ont pas de réelle spécificité mais la réactivité ganglionnaire particulière à certains agents pathogènes permet de donner une orientation diagnostique.

– Toxoplasmose : l’apparition d’adénopathies est un des signes d’appel de la maladie.

La cytoponction montre un tableau d’hyperplasie folliculaire avec parfois une composante immunoblastique importante et des cellules épithélioïdes isolées ou en petits amas.

Les parasites ne sont pas présents.

– Mononucléose infectieuse : la présence d’adénopathies fait partie du tableau clinique et biologique de la maladie.

Sur le frottis, on observe une population très polymorphe où se mêlent des lymphocytes banals, des lymphoblastes, des immunoblastes, des cellules lymphoplasmocytaires et parfois des plasmocytes.

L’observation du frottis sanguin permet de retrouver le même polymorphisme cellulaire et de confirmer le diagnostic de syndrome de type mononucléosique.

– Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : la survenue d’adénopathies au cours d’une infection VIH est fréquente.

Elles sont liées à une pathologie réactionnelle, une infection opportuniste ou une pathologie tumorale (lymphome ou sarcome de Kaposi).

La cytoponction a un rôle important d’orientation diagnostique dans ce cadre.

* Adénites granulomateuses :

Également évocatrices, elles sont caractérisées par une hyperplasie de cellules épithélioïdes : cellules histiocytaires de grande taille avec cytoplasme étendu, clair, bien limité, le noyau est allongé ou ovalaire, la chromatine régulière, avec un ou deux petits nucléoles.

– Tuberculose ganglionnaire : le diagnostic peut être posé par la ponction si toutes les composantes de la lésion sont présentes sur le frottis : nécrose caséeuse avec des débris cellulaires mais aussi des lymphocytes, des cellules épithélioïdes en amas et parfois des cellules géantes.

– Sarcoïdose : les ganglions périphériques sont très souvent atteints.

Bien que la preuve histologique soit nécessaire au diagnostic, l’aspect cytologique du ganglion constitue une bonne orientation.

Elle pose cependant un problème de diagnostic différentiel avec la tuberculose.

Les cellules épithélioïdes se présentent sous forme d’amas bien organisés sans cellules géantes, sans nécrose caséeuse et associées à une composante lymphocytaire banale.

– Maladie des griffes du chat : la découverte d’une adénopathie isolée constitue le seul élément du tableau clinique.

Le résultat de la cytoponction va orienter l’interrogatoire du patient et faire rechercher des lésions de griffure dans le territoire correspondant.

Le frottis montre une population lymphocytaire associée à un granulome épithélioïde et des foyers infiltrés de polynucléaires.

Cette image correspond à la présence de microabcès au sein du ganglion réactionnel.

* Nécrose purulente :

Elle est suspectée dès l’étalement.

Il est nécessaire alors de renouveler la ponction et d’aspirer du pus à la seringue pour un examen bactériologique.

Au microscope, on observe sur un fond acellulaire des polynucléaires altérés.

* Situations où la cytologie est non spécifique :

D’autres situations peuvent se présenter au cours desquelles la cytologie ganglionnaire n’est pas diagnostique mais, dans un contexte clinique donné, peut apporter des éléments d’orientation.

– Le caractère réactionnel du ganglion est évoqué sur une population lymphoïde assez polymorphe et sur la présence de quelques macrophages, sans que l’on puisse déterminer l’étiologie.

– Un ganglion à un stade présuppuratif peut être suspecté sur un mélange de cellules lymphoïdes et de nombreux macrophages, mais sans image de nécrose.

– Dans d’autres situations, le caractère non informatif ou non spécifique de la cytoponction doit inciter à recourir à la biopsie.

Une cytologie lymphocytaire banale ne permet pas d’exclure une pathologie tumorale d’infiltration partielle.

De même, les lésions caractérisées par une hyperplasie des zones T et des pathologies plus rares comme l’histiocytose sinusale ou syndrome de Destombes, Rosaï et Dorfman, la lymphadénite nécrosante de Kikuchi et la maladie de Kimura, ne donnent pas, malgré quelques particularités, d’image cytologique spécifique.

Dans tous ces cas, il est raisonnable de proposer une biopsie ganglionnaire.

B - TUMÉFACTIONS NON GANGLIONNAIRES :

– Kyste amygdaloïde (dénommé aussi kyste lymphoépithélial ou kyste branchial) : il se développe à partie de vestiges des canaux branchiaux.

Il se présente sous forme d’une tuméfaction latérocervicale isolée.

La ponction retire une substance épaisse, parfois purulente.

L’image la plus fréquente est celle d’un tapis de cellules épithéliales, très régulières, avec un noyau dense et un cytoplasme étendu clair ou de basophilie variable, parsemé de polynucléaires altérés.

On n’observe généralement pas de lymphocytes sur les frottis.

Cette image, très évocatrice chez un sujet jeune, ne permet pas d’exclure une métastase de carcinome épidermoïde chez un sujet plus âgé.

Il faut alors rechercher des amas de cellules présentant une anisocaryose.

– Glande salivaire : il s’agit d’une tuméfaction cervicale haute dont la ponction ramène une substance visqueuse difficile à étaler.

Sur le frottis, on observe des amas de cellules à noyau rond et régulier en situation polaire avec un cytoplasme plus ou moins étendu, souvent mal limité.

L’absence de cellules lymphoïdes fait douter de la nature ganglionnaire de la tuméfaction, la régularité des cellules fait exclure une métastase.

La localisation de la tuméfaction aide à conclure à une glande salivaire.

Le type de lésion, bénigne ou tumorale, qui affecte les glandes salivaires, n’est pas reconnaissable sur la cytoponction.

– Glandes sudoripares : on peut observer des cellules sudoripares soit mêlées à du tissu lymphoïde lors de la ponction d’un ganglion axillaire, soit isolées, si la tuméfaction ponctionnée est une glande sudoripare hypertrophiée.

Les cellules sont souvent regroupées, de grande taille, avec un noyau excentré et un cytoplasme étendu, de coloration variable, contenant de grosses granulations violacées.

L’hypothèse de métastase de carcinome qui peut être évoquée au petit grossissement sur la présence d’amas de cellules, est ensuite écartée en raison de la régularité des cellules et de leurs granulations caractéristiques.

– Sac herniaire : la ponction d’une tuméfaction inguinale peut rapporter une substance liquidienne qui, après centrifugation, montre un mélange de macrophages, de lymphocytes et de cellules mésothéliales comparable à celui d’un liquide d’épanchement réactionnel.

C - PATHOLOGIES TUMORALES :

Lors du diagnostic initial, une cytoponction même diagnostique ne permettra pas d’éviter la biopsie ; elle peut cependant orienter les examens à pratiquer sur le ganglion biopsié : marqueurs cellulaires, examen cytogénétique, analyse moléculaire, ainsi que le bilan d’extension de la maladie.

Au cours de l’évolution, une cytoponction ganglionnaire d’interprétation non ambiguë peut être suffisante.

1- Métastases ganglionnaires :

La cytologie ganglionnaire peut être le premier examen révélateur d’une métastase de carcinome.

La cytoponction peut être aussi pratiquée dans le cadre d’un bilan d’extension ou au cours de l’évolution d’un carcinome avéré lors de la réapparition d’une adénopathie.

* Aspects cytologiques évocateurs :

– Adénocarcinome : la localisation du ganglion varie selon la tumeur d’origine.

Le diagnostic de métastase est évoqué sur la présence d’amas cohésifs de cellules de grande taille présentant une variabilité de taille nucléaire (anisocaryose) et de forme, avec des noyaux arrondis, ovalaires ou de forme beaucoup plus irrégulière.

La nature glandulaire est présumée sur l’extension du cytoplasme et son contenu : granulations, vacuoles, inclusions mucosécrétantes qui peuvent être volumineuses et réaliser l’aspect en « bague à chaton » caractéristique des adénocarcinomes d’origine gastrique (ganglion de Troisier, sus-claviculaire gauche) ou colique mais aussi qui peuvent se voir dans les métastases de cancer du sein (localisation axillaire).

– Carcinome épidermoïde : la localisation du ganglion se situe le plus souvent dans la région cervicale en raison de l’origine otorhino- laryngologique ou digestive haute de la tumeur.

Le frottis ganglionnaire montre, dans un contexte de nécrose, des regroupements de cellules à noyaux de taille variable associés à des cellules isolées dont la nature malpighienne est plus évidente que sur les amas.

Il s’agit de cellules de grande taille, de forme globalement arrondie ou fusiforme avec un petit noyau hyperchromatique et un cytoplasme étendu.

La nature malpighienne bien différenciée est évoquée sur la coloration du cytoplasme qui va du gris bleuté à un bleu presque turquoise

– Carcinome bronchique indifférencié à petites cellules : la forme typique est caractérisée par la présence d’amas de cellules à noyau plus ou moins irrégulier, au cytoplasme peu étendu.

Le diagnostic de lymphome peut être discuté en raison de l’aspect pseudohématopoïétique des cellules (taille, rapport nucléocytoplasmique élevé, chromatine fine), mais les arguments suivants doivent faire exclure ce diagnostic de façon formelle :

– la cohésion des amas cellulaires avec une bonne conservation des cellules au sein de l’amas et une fragilité des cellules dès qu’elles sont en bordure avec une modification nette de l’aspect chromatinien qui devient plus lâche ;

– un contexte de nécrose comportant des images caractéristiques d’inclusions arrondies intracellulaires de coloration bleutée.

– Mélanome : l’extension d’un mélanome cutané à des ganglions satellites de la lésion est fréquente.

Le diagnostic d’une métastase ganglionnaire peut parfois précéder la découverte de la lésion cutanée.

C’est une prolifération de cellules de grande taille, peu cohésives, avec un noyau plutôt arrondi ou ovale et un cytoplasme étendu.

Le diagnostic est évident si certaines de ces cellules contiennent de nombreuses granulations fines de coloration verdâtre ou des granulations de la même couleur, plus volumineuses, masquant parfois le noyau.

Le diagnostic est plus difficile si les cellules granulaires sont rares.

Si elles sont absentes (mélanome achromique), le diagnostic de prolifération tumorale est fait, il est évocateur d’une métastase de carcinome indifférencié à grandes cellules mais l’absence de regroupements cellulaires très cohésifs ne permet pas d’exclure un lymphome à grandes cellules.

* Cytologie non diagnostique :

Dans de nombreuses autres situations, le diagnostic de métastase ganglionnaire est porté, l’origine de la tumeur suspectée sur certaines particularités morphologiques mais ne peut être affirmée : neuroblastome, adénocarcinome papillaire thyroïdien, adénocarcinome rénal à cellules claires, séminome, rhabdomyosarcome, etc.

Enfin, dans d’autres cas, l’origine de la tumeur est impossible à déterminer.

2- Lymphomes :

Les circonstances de découverte d’un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien se font le plus souvent devant une adénopathie isolée, une polyadénopathie.

La ponction ganglionnaire constitue l’un des premiers examens d’orientation diagnostique.

Lors du diagnostic initial, même si le diagnostic cytologique est très évocateur, la biopsie sera de toute façon effectuée pour caractériser histologiquement le lymphome, réaliser l’immunophénotype qui est indispensable au diagnostic et réserver un fragment pour une étude cytogénétique et une analyse moléculaire.

* Aspects cytologiques évocateurs :

– Maladie de Hodgkin : le diagnostic de maladie de Hodgkin repose sur l’identification des cellules de Sternberg dans un environnement fait de petits lymphocytes, de plasmocytes, de cellules histiocytaires et épithélioïdes, de polynucléaires éosinophiles.

La cellule de Sternberg typique est une cellule de grande taille à noyau volumineux et irrégulier avec une chromatine lâche et un ou plusieurs nucléoles proéminents de coloration basophile.

Le cytoplasme est étendu, plutôt clair, avec un contour mal limité.

Si tous ces éléments sont réunis, le diagnostic de maladie de Hodgkin peut être affirmé.

L’étude histologique précisera le stade histologique et confirmera le diagnostic par l’étude des marqueurs cellulaires (CD30, CD15).

Bien qu’il existe d’autres cellules de grande taille dans un ganglion de maladie de Hodgkin, seule la cellule de Sternberg a une valeur diagnostique.

Les autres grandes cellules ont un noyau arrondi, un cytoplasme basophile, un nucléole moins volumineux, et peuvent être rencontrées dans des lymphomes non hodgkiniens à grandes cellules ou anaplasiques, ainsi que dans des ganglions réactionnels avec hyperplasie folliculaire importante.

– Lymphome de Burkitt (à cellules B) : la cytologie ganglionnaire des lymphomes de Burkitt, dans leur forme typique, présente des caractéristiques qui permettent de poser un diagnostic sûr.

Il existe une infiltration assez monomorphe de cellules lymphoïdes de taille moyenne avec un cytoplasme très basophile souvent vacuolisé, le noyau est arrondi, la chromatine bien dessinée mais pas trop dense, la présence de nucléoles est variable.

La présence de nombreuses mitoses et de macrophages réactionnels chargés de corps tingibles, bien que n’ayant aucun caractère de spécificité, est fréquente.

Dans d’autres formes, les cellules de grande taille sont nombreuses et le noyau présente des irrégularités nucléaires assez nettes ; la forte basophilie du cytoplasme reste le caractère le plus constant.

Dans tous les cas, le diagnostic est confirmé par l’étude histologique et immunohistochimique, ainsi que par la mise en évidence des anomalies chromosomiques caractéristiques du lymphome de Burkitt, principalement la t(8 ; 14).

– Lymphome lymphoblastique : ils sont souvent de type T et s’accompagnent alors d’atteinte médiastinale. Ils atteignent également fréquemment la moelle osseuse.

Dans ces cas, la distinction avec une leucémie aiguë lymphoblastique est sémantique.

– Lymphome B à grandes cellules : il existe une assez grande variabilité dans la présentation cytologique de ces lymphomes, dans la taille des cellules, dans la basophilie du cytoplasme qui peut être plus ou moins marquée, et dans la forme nucléaire qui peut être arrondie ou très irrégulière.

Dans de rares cas, on peut voir une différenciation plasmocytaire sur une partie des cellules.

– Lymphome folliculaire : le lymphome folliculaire est défini par son architecture faite de nodules répartis sur toute l’étendue du ganglion.

Il s’agit donc d’une définition histologique.

Cependant, les caractéristiques cytologiques de certains lymphomes folliculaires, en particulier les lymphomes à prédominance de petites cellules, sont suffisamment nettes pour faire évoquer ce diagnostic.

Il s’agit d’un infiltrat où prédominent des cellules lymphoïdes de petite taille (d’origine centrocytique), avec un cytoplasme clair très peu étendu, un noyau arrondi traversé par une encoche profonde ou déformé par de petites indentations ; la chromatine est assez dense.

Il existe par ailleurs, et en quantité variable, des cellules lymphoïdes de plus grande taille (d’origine centroblastique), dont la chromatine est plus fine.

Les cellules dendritiques sont fréquentes et reconnaissables en raison de leur binucléarité.

– Lymphome du manteau : dans sa forme typique, il s’agit d’une prolifération assez monomorphe de cellules lymphoïdes de taille moyenne, avec un cytoplasme peu étendu et clair, un noyau aux contours irréguliers, une chromatine de densité variable ; le nucléole est visible dans certaines cellules.

Dans les formes leucémiques, l’aspect polymorphe des cellules circulantes peut aider au diagnostic.

Le lymphome du manteau se distingue des localisations ganglionnaires des leucémies lymphoïdes chroniques (LLC) qui, malgré une population lymphocytaire sanguine monomorphe, présentent sur les frottis de cytoponction, outre les lymphocytes similaires à ceux du sang, un excès de cellules lymphoïdes nucléolées (prolymphocytes) et d’immunoblastes.

– Syndrome de Richter au cours d’une LLC : au cours de l’évolution d’une LLC, la réapparition de ganglions incite à vérifier, par la cytoponction, une éventuelle progression ou transformation de la maladie.

Le syndrome de Richter est défini par une transformation en lymphome B à grandes cellules.

– Lymphome T associé au virus HTLV1 (human T-cell lymphoma virus 1) : ce type de lymphome est particulier par sa distribution géographique (sud-est du Japon, Caraïbes, Afrique) et par sa liaison au rétrovirus HTLV1 qui est intégré de façon clonale dans les noyaux des cellules tumorales.

La présentation clinique est variable.

Dans la forme lymphomateuse, l’apparition d’adénopathies est le premier point d’appel clinique.

La cytoponction montre une infiltration polymorphe faite d’une majorité de grandes cellules à cytoplasme très basophile et à noyau souvent irrégulier.

Le diagnostic est plus aisé dans les formes leucémisées en raison de la présence dans le sang, au sein de la population tumorale, des cellules caractéristiques à cytoplasme basophile et à noyau irrégulier d’aspect folié.

* Cytologie non diagnostique :

Dans d’autres cas, le diagnostic de lymphome est fait mais le type du lymphome ne peut pas être précisé :

– lymphome T périphérique : la prolifération comporte des cellules lymphoïdes de taille moyenne à grande, à noyau parfois irrégulier.

C’est la composante de grandes cellules qui permet d’affirmer le caractère tumoral de la population. La nature T des cellules sera confirmée par l’étude immunohistochimique ;

– lymphome anaplasique à grandes cellules CD30+ : il s’agit d’une prolifération pléomorphe avec de nombreuses cellules de grande taille à noyau irrégulier parfois nucléolé.

Sur le plan cytologique, ce lymphome pose un problème de diagnostic différentiel avec une métastase ou une maladie de Hodgkin.

Enfin, dans certaines proliférations d’aspect polymorphe, l’hypothèse de lymphome n’est pas sûre car les caractéristiques morphologiques des cellules tumorales ne sont pas suffisantes pour les distinguer de cellules lymphoïdes activées :

– lymphome B lymphoplasmocytaire : la prolifération est constituée de petites cellules et de cellules à différenciation lymphoplasmocytaire ;

– lymphome T de type « lymphadénite angio-immunoblastique » : la prolifération est constituée de lymphocytes, de lymphoblastes et d’immunoblastes.

D - HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE :

Le spectre clinique de l’histiocytose langerhansienne est vaste allant de formes localisées à des atteintes multiviscérales.

C’est la raison pour laquelle cette maladie n’est pas classée parmi les pathologies malignes bien que la clonalité des cellules ait été démontrée.

Les adénopathies sont présentes au cours de la forme diffuse de l’enfant.

Le frottis ganglionnaire montre au sein des cellules lymphoïdes un infiltrat de cellules non cohésives de grande taille.

Leur cytoplasme est abondant et clair, le noyau est excentré, arrondi, caractérisé par la présence de replis ou d’incisures profondes qui n’altèrent pas toujours la forme nucléaire ; la chromatine est finement dessinée.

Le diagnostic de certitude est porté sur l’immunomarquage des cellules par l’anticorps CD1a qui signe la nature langerhansienne de la prolifération.

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