Il est important de distinguer une élévation importante
des chiffres tensionnels d'une urgence hypertensive.
Toute la gravité de l’hypertension artérielle (HTA) tient
à son retentissement sur les organes cibles.
Il est urgent
de baisser les chiffres tensionnels lorsqu’il existe des
signes de retentissement aigu de cette hypertension
artérielle : encéphalopathie hypertensive, hémorragie
intracérébrale, insuffisance ventriculaire gauche avec
oedème pulmonaire, prééclampsie.
Les crises hypertensives surviennent dans 90 % des cas
chez des hypertendus connus.
L’hypertension artérielle maligne est une entité définie
par une pression artérielle diastolique = 130 mmHg
associée à un fond d’oeil stade III ou IV.
Elle représente
une urgence vitale nécessitant une prise en charge
immédiate et vigoureuse en raison de l’atteinte multiviscérale rapidement progressive qui s’y associe
(encéphalopathie hypertensive, insuffisance rénale, anémie
hémolytique, déshydratation et altération de l’état
général).
Les mécanismes en cause dans l’installation
de l’hypertension artérielle maligne ne sont pas établis.
Par contre, on connaît le véritable cercle vicieux qu’est
le processus d’auto-entretien de l’hypertension artérielle
maligne.
L’élévation des chiffres tensionnels induit une
augmentation de la natriurèse qui déclenche une activation
importante des systèmes hormonaux et en particulier
du système rénine-angiotensine qui entretient lui-même
l’hypertension artérielle.
Le retentissement viscéral est
important avec, en histologie, une détérioration vasculaire
à type de nécrose fibrinoïde, que ce soit au niveau rénal
ou au niveau cérébral.
A - Interrogatoire :
On recherche :
– les antécédents médico-chirurgicaux en détaillant
les éventuelles pathologies rénale ou urinaire, les
allergies (en particulier à certains médicaments) ;
– une hypertension artérielle connue et on en reconstitue
l’historique : ancienneté, thérapeutiques mises en
oeuvre ainsi que leur efficacité et leur tolérance, la
régularité du suivi du traitement, le retentissement
connu de l’hypertension artérielle (fonction ventriculaire
gauche, créatininémie, protéinurie, fond d’oeil),
les chiffres tensionnels habituels ;
– les facteurs de risque cardiovasculaire associés (diabète, dyslipidémie, surpoids, tabagisme) et les atteintes
athéroscléreuses connues (carotides, coronaires,
artères des membres inférieurs) ;
– des signes en faveur d’une cause secondaire de l’hypertension
artérielle (prise d’acide glycinorhizinique,
présence de flush, tachycardie, sueurs, notion d’hypokaliémie,
de petit rein ou de souffle lombaire…).
L’anamnèse récente axée sur la recherche de symptômes
du retentissement viscéral de l’hypertension artérielle
recherche :
– une encéphalopathie hypertensive : maux de tête persistants,
nausées, vomissements, troubles de conscience
(confusion), coma, crise convulsive.
Elle est la traduction
d’un oedème cérébral dû à une brusque augmentation
de la pression artérielle induisant une élévation brutale
des résistances intracérébrales ;
– une hémorragie cérébro-méningée : déficit systématisé
voire coma ;
– une insuffisance ventriculaire gauche : dyspnée d’effort
puis de repos avec orthopnée ;
– une douleur thoracique pouvant correspondre à un
angor instable, un infarctus du myocarde ou à une dissection
aortique qu’il faut toujours évoquer dans ce
contexte.
Tous ces symptômes font poser le diagnostic d’urgence
hypertensive qui impose l’hospitalisation et la baisse
urgente mais prudente et progressive des chiffres de
pression artérielle.
B - Examens cliniques :
Il doit être systématique et rapide afin d’évaluer au plus
vite le degré d’urgence :
– auscultation cardiopulmonaire à la recherche en particulier
de signes d’insuffisance ventriculaire gauche,
d’insuffisance aortique (dissection aortique) ;
– palpation de tous les pouls (asymétrie des pouls dans
la dissection aortique, absence de pouls fémoraux dans
la coarctation aortique), auscultation des axes artériels
(rare souffle d’une sténose de l’artère rénale, souffle
sous-clavier pouvant expliquer une asymétrie tensionnelle…)
;
– signes cliniques de déshydratation (hypertension artérielle
maligne) ;
– nouvelle prise de la pression artérielle au repos depuis
10 min en position couchée avec un brassard adapté et
aux 2 bras.
C - Examens paracliniques :
Ils sont les suivants :
– bandelette urinaire et protéinurie des 24 heures si bandelette
positive : à la recherche d’une protéinurie,
d’une hématurie qui peuvent témoigner d’une atteinte
rénale primitive ou secondaire ;
– électrocardiogramme : signes en faveur d’un événement
ischémique aigu (modification du segment ST et
de l’onde T en faveur d’un angor instable ou d’un
infarctus), hypertrophie ventriculaire gauche (plutôt
dans l’hypertension artérielle chronique ancienne) ;
– radiographie de thorax : oedème pulmonaire, élargissement
du médiastin de la dissection aortique et de principe,
bien qu’un tel mode de révélation de la coarctation
aortique soit exceptionnel, érosions costales ;
– biologie : créatininémie, urée sanguine, natrémie,
kaliémie et protidémie (état d’hydratation) ; numération
sanguine avec plaquettes : anémie hémolytique
avec schizocytose et thrombopénie dans l’hypertension
artérielle maligne; hématocrite (état d’hydratation);
– fond d’oeil : recherche d’une rétinopathie hypertensive
et surtout d’un stade III (hémorragie et exsudats)
ou IV (oedème papillaire) qui signe l’hypertension
artérielle maligne ;
– échographie cardiaque : elle n’est pas systématique
mais est utile dans les crises hypertensives avec oedème
pulmonaire et (ou) avec infarctus du myocarde car elle
permet, outre la mesure de l’épaisseur des parois ventriculaires
gauches qui n’a qu’un intérêt pronostique,
l’évaluation de la fonction systolique qui rentre en ligne
de compte pour le choix thérapeutique à court et long
terme.
Traitement :
En dehors de la grossesse, la poussée hypertensive
asymptomatique ne nécessite pas de traitement d’urgence.
Elle doit être prise en compte et conduire soit à la modification
du traitement soit à la suppression d’une circonstance
favorisante (interaction médicamenteuse par
exemple) chez un hypertendu traité ; soit à l’instauration
d’un traitement oral si des chiffres tensionnels supérieurs
ou égaux à 180 mmHg pour la systolique et (ou)
à 110 mmHg pour la diastolique sont constatés à 2
reprises dans des conditions de repos.
Les bourdonnements d’oreilles, les vertiges, les céphalées
isolées ne sont pas des indications à un traitement
urgent de l’hypertension artérielle.
L’épistaxis, bien que
n’ayant aucun caractère de gravité d’un point de vue
pronostique, peut nécessiter en raison de son abondance
l’administration d’un traitement oral d’action rapide
type nifédipine (Adalate un comprimé à 20 mg ou
une gélule à 10 mg) ou nicardipine (Loxen 20, un
comprimé).
Il est urgent d’intervenir dans ces situations à savoir
l’hypertension artérielle avec retentissement viscéral et
dans les poussées hypertensives même asymptomatiques
durant la grossesse.
A - Moyens thérapeutiques immédiats :
Le traitement est débuté par voie intraveineuse pour
obtenir une action antihypertensive rapide et contrôlable,
en tenant compte des contre-indications et
sous surveillance médicale stricte (de préférence en
unité de soins intensifs).
L’efficacité du traitement est
attestée par un monitoring tensionnel, et avec une surveillance
biologique en particulier de la fonction rénale
et clinique des paramètres hémodynamiques (diurèse,
fréquence respiratoire, état de conscience).
Les doses
d’antihypertenseur sont continuellement adaptées en
fonction des résultats tensionnels obtenus.
On dispose actuellement de nombreuses molécules
injectables.
La liste présentée est non exhaustive mais
permet de faire face à toutes les situations d’urgence.
• Les inhibiteurs calciques ont le mérite de la voie intraveineuse
et d’une grande maniabilité : nicardipine (Loxen)
en intraveineux ; pour un effet très rapide : 1 mg/min
jusqu’à une dose cumulée de 10 mg ; pour un effet plus
progressif : 8 à 15 mg/h sur 30 min ; relais par une perfusion
de 2 à 4 mg/h adaptée par palier de 0,5 mg/h.
• Les β-bloquants type labétalol (Trandate) intraveineux
(α et β-bloquant) : possibilité d’une dose de charge de
1 mg/kg en intraveineux direct renouvelable une fois en
cas d’inefficacité, ensuite relayé par une perfusion de
0,1 mg/kg/h ou par la forme orale (200 mg toutes les
6 h). Cette molécule garde une grande place dans l’hypertension
artérielle de la grossesse.
• Le nitroprussiate de sodium (Nitriate) intraveineux :
0,5 à 8 μg/kg/min, très efficace rapidement.
• L’isosorbide dinitrate (Risordan) à la posologie de
2 à 10 mg/h à la seringue électrique qui prend toute
sa place dans les crises hypertensives avec oedème pulmonaire.
• Le furosémide (Lasilix) est aussi un traitement de choix
en cas d’oedème pulmomaire.
L’hypertension artérielle
maligne où il existe une déshydratation délétère relève
peu de ce type de traitement.
Le furosémide est à débuter
par une injection de 1 mg/kg en intraveineux direct suivi
d’autres ou d’une perfusion continue sur 24 h selon la
réponse (diurèse et paramètres hémodynamiques et
respiratoires) après la première injection et selon
l’importance de la surcharge hydrosodée.
Il faut savoir
que les doses doivent être augmentées en cas d’insuffisance
rénale.
• L’urapidil (Eupressyl), α-bloquant : 25 mg en intraveineux
en 20 s à renouveler 3 fois si besoin puis 9 à
30 mg/h à la seringue électrique.
• La clonidine (Catapressan) : débuter à 1,2 μg/min à
augmenter progressivement si besoin jusqu’à 7μg/min.
Son indication quasi exclusive est la prééclampsie.
B - Moyens thérapeutiques à moyen
et long terme :
En relais des antihypertenseurs intraveineux, tous les
antihypertenseurs oraux peuvent être choisis en fonction
du terrain et d’une éventuelle cause retrouvée.
Les
options rejoignent ici la stratégie usuelle de choix d’un
antihypertenseur.
C - Indications :
1- Hypertension artérielle maligne :
Il s’agit d’une urgence vitale qui doit être prise en charge
dans une unité de soins intensifs ou de réanimation.
Tout
retard au traitement met en péril la vie du patient, sa
fonction rénale et sa vue. Les séquelles de l’hypertension
artérielle maligne sont irréversibles.
Elle nécessite le recours immédiat aux antihypertenseurs
par voie intraveineuse.
En cas d’insuffisance
rénale rebelle, l’hémodialyse temporaire ou définitive
peut s’avérer nécessaire.
L’examen clinique doit déterminer rapidement si le
patient est en surcharge hydrosodée ou plutôt déshydraté.
Dans le premier cas, on utilise les diurétiques.
Dans le
second cas qui témoigne d’une importante activation du
système rénine angiotensine avec intense vasoconstriction due à l’angiotensine, on a recours à des vasodilatateurs
type nitroprussiate de sodium associé à un remplissage
vasculaire.
2- Hypertension artérielle avec encéphalopathie
hypertensive :
On institue immédiatement en unité de soins intensifs
un traitement antihypertenseur intraveineux mais on
évite les antihypertenseurs centraux type clonidine
(Catapressan) en raison de leur effet sédatif.
3- Hypertension artérielle avec oedème
pulmonaire :
Elle est prise en charge en unité de soins intensifs.
Indication au repos demi assis, à l’oxygénothérapie, à
un traitement par dérivés nitrés et diurétiques intraveineux
adapté à la réponse tensionnelle, la diurèse et
l’évolution des signes de surcharge hydrosodée.
4- Hypertension artérielle et accident vasculaire
cérébral :
La prise en charge se fait en unité de soins intensifs.
L’hypertension artérielle doit être respectée jusqu’à
180/105 et, au-delà, être traitée prudemment et progressivement
avec les traitements précédemment décrits.
On vise une baisse tensionnelle d’environ 20% pour la
1re heure.
Pour ce faire, les molécules d’action rapide
par voie intraveineuse doivent être utilisées.
5- Hypertension artérielle et dissection
aortique :
C’est une urgence vitale médico-chirurgicale.
Une baisse rapide et progressive de la pression artérielle
est nécessaire avec emploi d’antihypertenseurs intraveineux
du type nitroprussiate de sodium (Nitriate)
selon les modalités déjà décrites.
La normalisation des
chiffres tensionnels est un objectif à court terme (1 à 2 h)
et doit se faire simultanément à la prise en charge
diagnostique de la dissection aortique et à son orientation
vers un service de chirurgie cardiothoracique.
6- Crise hypertensive durant la grossesse :
Les risques maternels et foetaux sont importants et ce
d’autant plus que la patiente n’est pas une hypertendue
connue.
La prééclampsie est définie par l’association d’une
hypertension artérielle à des oedèmes, une protéinurie et
(ou) une hyperuricémie.
L’intérêt du traitement antihypertenseur
dans les prééclampsies mineures n’est pas
clairement établi.
Par contre dans les prééclampsies
sévères (pression artérielle diastolique 110 mmHg
persistante), il est indispensable et urgent d’intervenir
en milieu hospitalier.
Les traitements ayant l’autorisation de mise sur le marché
dans cette indication sont : le labétalol et la clonidine
éventuellement associés à l’alpha-méthyl-dopa
(Aldomet) par voie orale (750 à 1 500 mg/j).
RSS
