Torsion du cordon spermatique et des annexes testiculaires Cours de
réanimation - urgences
Introduction
:
On désigne classiquement sous ce terme la
torsion du cordon spermatique.
Il s’agit
d’une urgence chirurgicale imposant,
lorsque ce diagnostic est évoqué, une orchidotomie à visée exploratrice afin
d’évaluer les lésions, de réaliser la détorsion
du testicule en l’absence d’ischémie
irréversible et d’en assurer la fixation.
On estime, en effet, que si la spermatogenèse est
préservée chez 80 % des patients opérés
avant la cinquième heure, on ne peut
espérer, au-delà de la huitième heure, que le
maintien de la fonction endocrine.
Après la
dixième heure, la conservation de la glande
expose à un risque élevé d’atrophie
secondaire.
Données étiologiques
et épidémiologiques :
La torsion du cordon spermatique peut
s’observer à tous les âges de la vie.
Ce sont
les nouveau-nés, les enfants et les
adolescents entre 12 et 18 ans qui sont les
plus exposés.
La torsion est le plus souvent spontanée,
nocturne.
Certains facteurs déclenchants sont parfois évoqués comme la masturbation,
un traumatisme, un mouvement
brusque, un bain en eau froide ou une
promenade à vélo.
Ces circonstances sont à
l’origine de la mise en tension brutale des
fibres du crémaster.
Anatomie pathologique
:
On distingue habituellement deux grands
types de torsion.
– Torsion intravaginale : il s’agit de la forme
le plus fréquemment rencontrée chez
l’enfant et l’adolescent.
Elle a pour origine
une anomalie de réflexion de la vaginale, le
testicule se trouvant anormalement mobile
dans celle-ci.
La vaginale s’insérant
sur le cordon, la glande pend en « battant
de cloche » au sein de celle-ci, expliquant les
possibilités de torsion.
Cette anomalie est
souvent bilatérale.
– Torsion supravaginale : elle représente la
traduction d’une rotation de l’ensemble
testicule et vaginale, non encore fixé au fond
de la bourse par le gubernaculum testis
autour de son axe.
Cette torsion survient en
raison d’une absence ou d’un retard
d’accolement entre la vaginale et les autres
tuniques du scrotum.
Cette forme est
tout particulièrement rencontrée en période
néonatale, pouvant également se constituer
in utero.
Cette torsion, généralement très
serrée, conduit à la nécrose du testicule.
Il faut également retenir les formes plus
rares que représentent :
– la torsion interépididymotesticulaire ;
– la torsion sur testicule ectopique.
La torsion peut concerner un testicule en
situation inguinale ou intra-abdominale. Elle
pose essentiellement le problème de son
diagnostic clinique.
A - CONSÉQUENCES ANATOMIQUES
:
La strangulation du cordon entraîne une
obstruction vasculaire à la fois veineuse,
responsable de l’oedème et de l’infarctus
veineux, et artérielle, cette dernière étant
responsable de l’ischémie par interruption
de la circulation sur l’ensemble des
pédicules testiculaire, épididymaire et
crémastérien.
La durée d’ischémie est un
facteur pronostique reconnu influençant les
possibilités de conservation testiculaire.
Il
faut également tenir compte de l’importance
de la torsion, corrélée au nombre de tours
de spire du cordon.
Les épisodes de subtorsion spontanément résolutifs n’ont pas
de conséquence vasculaire.
Le parenchyme
testiculaire est très sensible à l’ischémie et
des lésions irréversibles s’établissent
précocement, expliquant que au-delà de la
sixième, voire de la huitième heure, les
possibilités de conservation testiculaire
s’amenuisent.
Dans tous les cas, il a été
montré que le tissu exocrine est plus sensible
à l’ischémie que l’élément endocrine.
L’évolution d’une ischémie prolongée se fait,
soit vers une atrophie secondaire, soit vers
une fonte purulente du testicule.
Cependant,
l’absence d’atrophie ne constitue pas une
preuve de récupération de la spermatogenèse,
rendant difficile l’interprétation des
résultats de la littérature portant sur la seule
conservation du volume glandulaire.
Enfin,
l'atteinte secondaire du testicule
controlatéral par un mécanisme autoimmun
(anticorps antispermatozoïdes) n’a
pu être établie avec certitude.
B - TORSION DES ANNEXES
TESTICULAIRES :
Présentant certaines analogies liées à leur
symptomatologie douloureuse, elles
intéressent les vestiges embryonnaires
épididymotesticulaires sous forme de petites
formations pédiculées ou non, appendues au
pôle supérieur du testicule ou au niveau de
la tête de l’épididyme : il s’agit des
hydatides de Morgagni ou de l’organe de
Giraldès.
Leur torsion ne menace pas la
vitalité du testicule.
Signes cliniques
:
Le diagnostic de torsion du pédicule
spermatique est avant tout clinique.
C’est
dire l’importance que revêt la démarche
clinique reposant sur les données de
l’interrogatoire et de l’examen.
Le mode de début est le plus souvent aigu,
l’horaire précis de survenue de l’épisode
douloureux étant généralement retrouvé : cet
horaire doit être noté dans un intérêt
pronostique mais également médicolégal.
Il
s’agit d’une douleur scrotale extrêmement
vive, intense, parfois irradiée dans l’aine,
voire la fosse iliaque homolatérale.
En
général, la douleur est constante et non
positionnelle. Il faut s’attacher à rechercher
une origine scrotale à une douleur souvent
faussement orientée par le grand enfant ou
l’adolescent vers la région abdominale ou
inguinale en raison de l’embarras que peut
créer à cet âge l’examen des organes
génitaux externes.
Cette douleur peut
s’accompagner de nausées, voire de
vomissements, surtout chez l’enfant.
L’interrogatoire recherche des antécédents
de douleur scrotale paroxystique en faveur
d’épisodes de subtorsion.
Lors de l’examen clinique, à la phase
initiale, le testicule apparaît rétracté, horizontalisé, projeté en avant à la racine de
la bourse (signe de Gouverneur).
De façon
inconstante, le réflexe crémastérien est aboli.
La palpation permet parfois de distinguer,
au-dessus du testicule, une tuméfaction
douloureuse de façon élective, correspondant
à la spire du cordon.
On recherche le signe de Prehn
correspondant à l’absence de sédation des
douleurs, ou au contraire son exacerbation,
lorsque le testicule est soulevé.
L’examen du
testicule controlatéral peut étayer le
diagnostic, lorsque celui-ci prend, en
position debout, une orientation horizontale
(signe d’Angell).
Cet examen apparaît en fait rapidement
difficile et trompeur, les signes inflammatoires
se développant.
La bourse est alors
globalement augmentée de volume, rouge
chaude et non transilluminable.
Le tableau
clinique devient plus difficile à interpréter,
les douleurs pouvant diminuer en intensité.
L’apparition d’une fièvre modérée est
également possible.
Ces formes vues
tardivement posent les problèmes
diagnostiques les plus difficiles pouvant
justifier d’examens complémentaires inutiles
en phase aiguë.
Examens
complémentaires
:
S’il est logique de considérer toute douleur
scrotale aiguë comme une torsion du
testicule imposant une orchidotomie
exploratrice, certains examens complémentaires
peuvent néanmoins être proposés dans
la mesure où ceux-ci ne retardent pas l’abord
chirurgical.
Ils cherchent avec une valeur
variable à limiter les explorations inutiles.
A - DOPPLER DU CORDON
:
Il s’agit d’une méthode simple, rapide à
mettre en oeuvre.
Le signal artériel est
diminué ou disparaît en cas de torsion.
Sa
valeur est cependant limitée par de trop
fréquents faux négatifs liés à une torsion
incomplète (obstacle au retour veineux), ou
chez un patient vu précocement avec
persistance d’un flux artériel minimal.
B - ÉCHOGRAPHIE TESTICULAIRE
:
Au cours de l’évolution d’une torsion du
cordon spermatique, trois stades évolutifs
ont été décrits par Bird.
Au stade initial (avant la sixième heure), le
testicule est augmenté de volume et son échogénicité diminue.
L’épididyme est
hétérogène et augmenté de taille.
Il peut
exister une lame d’hydrocèle réactionnelle.
Plus tardivement (entre 1 et 10 jours), le
testicule est volumineux, hétérogène, avec
des zones hypoéchogènes correspondant à
des foyers de nécrose.
Au-delà, le testicule
s’atrophie et devient pauvre en échos.
Le diagnostic différentiel avec une orchiépididymite apparaît souvent difficile
en échographie et ne doit pas être retenu
comme critère décisionnel.
Un autre signe échographique de torsion est
représenté par la mise en évidence des spires
du cordon sous la forme d’une tuméfaction
au niveau de l’orifice inguinal externe ou au
pôle supérieur du testicule.
C - ÉCHOGRAPHIE-DOPPLER
COULEUR
:
Si la spécificité de cet examen est
intéressante, de l’ordre de 100 %, sa
sensibilité atteint 82 à 100 %.
La plupart des
séries rapportent des faux négatifs liés le
plus souvent à l’hyperhémie de la peau
scrotale rendant l’exploration difficile.
Positif, il confirme l’absence de flux sanguin
au niveau du testicule.
D - SCINTIGRAPHIE TESTICULAIRE
:
Les modifications de la perfusion testiculaire
peuvent être appréciées par scintigraphie.
Dans cette indication, le radio-isotope utilisé
est le pertechnétate 99mTc.
Cette méthode est
intéressante quant à ses résultats, mais elle
impose un délai de mise en oeuvre, délivre
une irradiation et n’est pas disponible dans toutes les structures hospitalières en
urgence.
Elle peut trouver son indication
chez les patients vus tardivement afin
d’apprécier la perfusion d’un testicule
suspect de torsion négligée.
De ces explorations, il faut retenir que le
diagnostic de torsion du cordon spermatique
reste avant tout clinique, toute suspicion
conduisant à proposer une exploration
chirurgicale que ne doivent pas retarder
d’éventuels examens complémentaires.
Ils
prennent en revanche leur place face à une
bourse douloureuse négligée ou vue
tardivement.
Ils permettent de préciser le
diagnostic.
Formes cliniques
:
A - TORSION SUPRAVAGINALE
:
Il s’agit, dans la majorité des cas, d’un
nouveau-né dont l’examen clinique révèle
une bourse augmentée de volume, indurée
et bleuâtre, non transilluminable.
On parle
ainsi de torsion prénatale ou in utero.
Ces
formes prénatales sont de pronostic très
défavorable et sont parfois bilatérales.
L’exploration chirurgicale retrouve le plus
souvent un testicule non viable.
La torsion postnatale ou néonatale vraie
survient dans les heures qui suivent
l’accouchement et ce jusque dans les 15 jours
suivants.
B - TORSION SUR TESTICULE
ECTOPIQUE :
La survenue d’une douleur de siège inguinal
ou iliaque associée à une bourse vide doit
faire évoquer ce diagnostic.
Il est parfois
possible de palper une masse douloureuse
en position iliaque ou inguinale.
C - TORSION D’UNE HYDATIDE
:
La douleur est souvent moins importante,
localisée au pôle supérieur du testicule ;
celui-ci est le plus souvent indolore et l’on
note l’absence des signes de Prehn et de
Gouverneur.
On peut percevoir une petite tuméfaction
parfois palpée ou visible à travers les
enveloppes du testicule lors de la transillumination, au niveau de la tête de
l’épididyme ou du testicule lui-même.
Il
n’est pas toujours possible de faire la
distinction avec une torsion du cordon, le
diagnostic est alors peropératoire.
Diagnostic différentiel
:
A - ORCHIÉPIDIDYMITE AIGUË
:
Elle est rare chez l’enfant, hormis en cas
d’uropathie malformative (abouchement
ectopique de l’uretère) ou de malformation
anorectale (fistule recto-urétrale).
La douleur est d’installation progressive en
général.
La présence de signes associés dans
la sphère génito-urinaire est évocatrice
(brûlures mictionnelles, pollakiurie,
écoulement urétral), de même que la
présence de signes généraux : fièvre
supérieure à 38,5 °C.
Localement, les signes
inflammatoires sont évocateurs, de même
que la palpation d’un volumineux
épididyme douloureux de façon élective.
Ici,
la douleur peut être diminuée lorsque le
testicule est soulevé.
Sur le plan biologique,
on recherche l’élévation de la vitesse de
sédimentation globulaire et de la protéine C
réactive, une hyperleucocytose, un germe à
l’examen direct des urines.
B - ORCHITE OURLIENNE
:
L’orchite complique les oreillons dans près
de 20 % des cas.
Elle est rare avant la
puberté et se rencontre surtout chez
l’adolescent et l’adulte jeune.
Son début est
brutal, 4 à 6 jours après la parotidite, et
s’accompagne d’un état fébrile.
À l’examen,
seul le testicule est concerné par le processus
inflammatoire.
C - TRAUMATISME DU TESTICULE
:
La notion d’un traumatisme scrotal ne doit
pas pour autant faire éliminer le diagnostic
de torsion ; il peut, en effet, en constituer le
facteur déclenchant.
Il est donc nécessaire
de rester très prudent chez l’enfant avant de
retenir la notion de traumatisme isolé,
surtout en l’absence de signes cutanés
associés (ecchymose, hématome).
L’indication d’exploration chirurgicale en
urgence s’impose le plus souvent en cas de
doute.
D - TUMEUR TESTICULAIRE
:
La torsion d’une tumeur testiculaire est
possible mais rare.
En revanche, il faut
savoir mettre en évidence une tumeur
testiculaire, celle-ci modifiant la stratégie
thérapeutique, en particulier la voie d’abord
chirurgicale.
Un tableau douloureux aigu est
en effet possible, notamment en cas de
nécrose tumorale.
L’interrogatoire doit
s’attacher à retrouver une augmentation
progressive de la taille de la bourse ; les
données de la palpation sont en général
évocatrices. L’échographie scrotale trouve
dans ce cadre une bonne indication.
E - OEDÈME IDIOPATHIQUE SCROTAL
:
Il se caractérise par la survenue d’un oedème
scrotal plus ou moins étendu sur le périnée.
Dans ce cas, la palpation du testicule est
normale et les signes régressent en 24 à
48 heures.
F - ANTÉCÉDENT D’ORCHIDOPEXIE
:
Un antécédent d’orchidopexie pour torsion
ou cryptorchidie n’élimine pas la possibilité
de survenue d’une torsion testiculaire ;
celle-ci peut survenir en cas de fixation au
fil résorbable.
Traitement
:
La torsion du cordon spermatique est une
urgence chirurgicale.
Si la manoeuvre de
détorsion manuelle permet parfois de
diminuer le degré d’ischémie testiculaire,
l’indication opératoire reste formelle.
Il ne
faut pas omettre de prévenir le patient ou
ses parents des risques d’orchidectomie et
d’atrophie testiculaire secondaire.
A - DÉTORSION MANUELLE
:
Il ne peut en aucun cas s’agir d’un
traitement définitif.
C’est une solution
d’attente, permettant parfois, par une
manoeuvre douce, une détorsion, d’ailleurs
parfois incomplète, de « gagner du temps
sur l’ischémie ».
Elle doit être effectuée
précocement avec prudence et douceur,
éventuellement après infiltration du cordon
par un anesthésique local.
La détorsion est
obtenue en général dans le sens horaire à
gauche et dans le sens antihoraire à droite.
Le testicule est amené vers le haut, audessus
de l’anneau inguinal, de la main
gauche et la détorsion peut s’effectuer à
l’aide du pouce ou de l’index de la main
droite appliqué sur l’épididyme.
Elle se
traduit par la cessation nette des douleurs et
le retour du testicule au fond de la bourse.
Il
est difficile d’apprécier, sur une série
importante, l’efficacité de cette méthode, car
elle n’est tentée que dans 4 % des cas.
Celle-ci est de l’ordre de 25 % environ.
B - ORCHIDOTOMIE EXPLORATRICE
:
Elle peut être effectuée par voie scrotale ou
inguinale.
L’exploration première permet de
confirmer le diagnostic de torsion, de
réaliser la détorsion du cordon spermatique
puis d’évaluer la vitalité du testicule.
Celui-ci est placé dans une compresse
imbibée de sérum tiède, le cordon peut être
infiltré de Xylocaïnet.
Si la torsion est opérée
tardivement, le problème posé est celui de
la conservation d’un testicule exposé au
risque d’atrophie.
L’intervention tardive à la
phase de nécrose serait également à l’origine
d’un retentissement sur le testicule
controlatéral lié à l’apparition d’anticorps antitesticulaires.
Il n’existe pas de preuves
dûment établies de cette atteinte
controlatérale.
Dans les torsions néonatales,
où le testicule tordu ischémié est souvent
laissé en place, l’existence d’altérations
secondaires sur le testicule fonctionnel
restant n’a pas été prouvée.
L’attitude vis-àvis
du testicule doit donc, en cas de torsion
prolongée, être uniquement guidée par
l’aspect de la glande après détorsion.
Chez l’enfant, elle est volontairement plus
conservatrice ; ainsi, dans la série de Van Glabeke, 14 % des testicules jugés nécrosés
mais conservés de principe ont gardé un
aspect satisfaisant avec un recul
significatif.
Les torsions prénatales ou in utero posent le
problème de l’indication chirurgicale.
S’il peut paraître logique de proposer une
intervention précoce chez un nouveau-né
suspect de torsion néonatale, l’analyse des
risques anesthésiques plus importants à cette
période (environ neuf fois plus élevés
qu’entre 1 et 4 ans), la fréquence de la
nécrose quasi systématique du testicule lors
du diagnostic conduisent à proposer
initialement une simple surveillance,
l’exploration étant différée à l’âge de 1 an.
À l’opposé, l’indication est moins discutable
en cas de torsion postnatale ou néonatale
vraie, permettant un taux de conservation
testiculaire plus important.
D’une façon générale, en cas de conservation
testiculaire, une fixation dans la bourse au
moyen d’un fil non résorbable est nécessaire.
La fixation controlatérale est réalisée dans le
même temps pour certains auteurs, à
distance pour d’autres, en raison d’un risque
infectieux potentiel.
Conclusion
:
Pathologie bénigne, la torsion du cordon
spermatique ne peut souffrir d’aucun retard
diagnostique afin d’éviter, par une exploration
chirurgicale précoce, des conséquences néfastes
sur la glande.
Le pourcentage de testicules
conservés au décours d’un épisode de torsion
varie selon les séries de la littérature.
De
l’ordre de 40 à 80 % pour les torsions intravaginales, il est quasiment nul en cas de
torsion supravaginale prénatale.
Les
complications évolutives, fonte purulente,
atrophie, retentissement sur la fonction
exocrine lié à la plus grande sensibilité à
l’ischémie des cellules de Leydig, obligent à
une certaine prudence quant à l’avenir de cette
glande, même après exploration précoce.