La contraception est l’ensemble des méthodes destinées
à la prévention de la grossesse.
Elle concerne près de
deux tiers des femmes en France.
La contraception doit
être temporaire et réversible par opposition à la stérilisation
définitive et irréversible.
Elle doit être bien tolérée,
sans risques majeurs, et peu coûteuse.
Elle peut s’appliquer
à chaque rapport sexuel (préservatifs), à une période du
cycle (abstinence périodique) ou de façon permanente (pilule oestroprogestative et DIU pour dispositif intra-utérin).
Critères d’une contraception
satisfaisante :
La contraception doit répondre à 4 critères.
• Efficacité : elle est exprimée par l’indice de Pearl
(nombre de grossesses survenues chez 100 femmes
exposées pendant 12 cycles) :
R = nombre de grossesses x 100 x 12/nombre total de mois d’exposition.
L’indice de Pearl est exprimé en pourcentage
années/femme (% AF).
L’efficacité peut également
être exprimée en taux actuariel ou en pourcentage de
grossesses par rapport aux cycles d’exposition.
• Innocuité : la méthode contraceptive ne doit pas
exposer une femme à des risques à court et long termes,
supérieurs aux bénéfices attendus.
Les incidents doivent
être tolérables et peu fréquents.
La méthode doit être
réversible, sans inconvénient sur la fécondité et sur la
descendance.
• Acceptabilité : la méthode contraceptive doit être
simple d’utilisation, bien acceptée pour que l’observance
soit bonne.
Il est donc indispensable d’établir la prescription
en fonction des valeurs morales, religieuses, de
la sexualité, du profil psychologique et du niveau de
compréhension.
• Coût : le coût doit être acceptable pour l’individu et la
collectivité.
Contraception hormonale :
les oestroprogestatifs
La pilule oestroprogestative est la méthode contraceptive
la plus utilisée (environ 50 % en France).
A - Modes d’action
:
L’efficacité contraceptive des pilules combinées est
assurée par 3 verrous principaux :
– le blocage de l’ovulation est contrôlé par l’effet antigonadotrope
du progestatif essentiellement et dans
une moindre mesure de l’éthynil-estradiol (EE) ; la
prise hormonale exogène assure donc un rétrocontrôle
négatif sur l’hypothalamus (diminution des libérations
de LH-RH), l’hypophyse (diminution des sécrétions
de FSH (follicule stimulating hormone) et LH (luteinizing
hormone) avec disparition des pics préovulatoires) et,
enfin, l’ovaire (absence de maturation folliculaire) ;
– l’atrophie endométriale rend l’endomètre impropre à
toute nidation ;
– la modification du mucus cervical rend la glaire cervicale
inapte à l’ascension des spermatozoïdes dans le canal
cervical par des modifications biochimiques dues au
progestatif ; il s’appauvrit en acide sialique et devient
visqueux et épais.
Un quatrième effet, de moindre importance, est le ralentissement
de la motilité tubaire.
Les pilules séquentielles agissent par l’intermédiaire du
blocage de l’ovulation, l’action sur la glaire cervicale et
l’endomètre étant moins intense.
B - Efficacité :
La pilule oestroprogestative est la contraception la plus
efficace.
L’indice de Pearl est voisin de 0,15 à 0,45%
année/femme quelle que soit la composition normo- ou
minidosée des pilules.
Pour les pilules séquentielles,
l’indice de Pearl est de 0,4 à 0,7% années/femme.
Le
début et la régularité de la prise de la pilule oestroprogestative
sont essentiels.
En cas d’oubli de moins de 12 h,
il faut prendre le comprimé dès le constat de l’oubli pour
les pilules normo- ou microdosées et continuer la plaquette.
Il n’est pas utile, ni souhaitable (risque de grossesse) de
faire un arrêt de quelques mois tous les 2 ou 3 ans.
L’autorisation des parents n’est pas nécessaire pour une
mineure et la prescription est gratuite dans les centres de
planning familial.
C
- Prescription
:
Elle est précédée d’un examen clinique avec recueil des
antécédents en particulier cardiovasculaires et thromboemboliques
familiaux.
En l’absence de facteurs de
risque, il n’est pas utile de demander des examens complémentaires.
L’ordonnance doit être claire : première prise du comprimé
le 1er ou 2e j du cycle avec un arrêt de 7 j entre 2 plaquettes.
Les pilules de dernière génération (Mélodia, Minesse)
ont une période sans pilule de 4 j seulement (4 comprimés
placebo).
La réduction de la période sans pilule permet
de réduire l’élévation du taux de FSH et d’empêcher la
croissance folliculaire.
En cas d’oubli de plus de 12 h, il faut tenir compte de la
semaine de prise de pilule :
– au cours de la 1re semaine, il faut prendre la dernière
pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette
et associer une contraception par préservatif pendant 7 j ;
– au cours de la 2e semaine, il faut prendre la dernière
pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette
et associer une contraception par préservatif
pendant 7 j si l’oubli concerne plus de 2 pilules ;
– au cours de la 3e semaine, il faut prendre la dernière
pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette
et enchaîner sur une nouvelle plaquette sans
intervalle libre.
Si l’oubli concerne plus de 3 pilules,
des hémorragies de privation surviennent habituellement
et l’on recommande d’attendre un intervalle de
5 à 7 j pour reprendre la plaquette suivante.
D - Surveillance
:
La 1re consultation est faite 3 à 6 mois après la prescription,
puis tous les 6 à 12 mois selon les patientes.
L’interrogatoire apprécie la tolérance du contraceptif
oral et l’examen clinique doit comporter au minimum
un examen gynécologique complet avec frottis cervical
utérin, une palpation du foie et une prise de la tension
artérielle et du poids.
Le bilan biologique de contrôle
peut comporter une glycémie à jeun, une cholestérolémie
totale et une triglycéridémie.
E - Effets secondaires :
1- Effets sur l’hémostase :
Ils vont dans le sens d’une hypercoagulabilité par
action de l’éthynil-estradiol.
On estime que l’incidence
des accidents thrombo-emboliques est de l’ordre de
4/100 000 chez les non-utilisatrices d’oestroprogestatif,
10/100 000 pour les pilules contenant du lévonorgestrel,
21/100 000 pour les pilules contenant du désogestrel et
du gestodène, 60/100 000 chez la femme enceinte.
2- Effets métaboliques :
Les effets sur le métabolisme glucidique sont dus à
l’éthynil-estradiol, mais aussi à l’activité androgénique
de certains progestatifs.
Ils vont dans le sens d’une
diminution de la tolérance au glucose et d’une élévation
des insulinémies.
Les effets sur le métabolisme lipidique de l’éthynilestradiol
entraînent une augmentation de tous les paramètres
lipidiques (triglycérides, cholestérol total, HDL
(high density lipoproteins), LDL (low density lipoproteins),
VLDL (very low density lipoproteins) avec un
rapport cholestérol total/HDL conservé).
Cette augmentation
est proportionnelle à la dose d’éthynil-estradiol.
3- Effets tensionnels :
Il existe une stimulation du système rénine-angiotensine
par le biais d’une augmentation de la synthèse hépatique
de l’angiotensinogène.
On observe une hypertension
artérielle sous pilule chez 5% des utilisatrices.
L’éthynilestradiol
est le principal responsable mais le progestatif
semble jouer lui aussi un rôle.
Indications
Le choix de la pilule oestroprogestative se fait plus particulièrement
chez la femme qui, en plus de l’efficacité
contraceptive, peut bénéficier de certains avantages
médicaux de la pilule : pathologie fonctionnelle de la
femme jeune (troubles du cycle, algoménorrhée), acné,
séborrhée, ou excès de pilosité.
F - Contre-indications
:
Elles sont détectées par l’interrogatoire et l’examen
clinique lors de la consultation préthérapeutique.
G - Risques :
1- Risques d’échec
:
Ils sont surtout observés chez les femmes qui oublient
la prise régulière, et en cas de prise simultanée de
traitement inducteur enzymatique hépatique (anticonvulsivants,
barbituriques, tranquillisants).
2- Risques majeurs :
• Accidents thrombo-emboliques veineux : le risque
relatif de complications mortelles est multiplié par 3 à 5.
La thrombose peut survenir sur n’importe quel territoire
vasculaire par action de l'éthinyl-estradiol ou du progestatif
sur l’hémostase.
• Accidents artériels : le risque relatif est de 3 à 4 pour
les accidents coronaires, et de 4 à 9 pour les accidents
vasculaires cérébraux. L’éthynil-estradiol et les progestatifs
en sont responsables mais leurs fréquences sont
considérablement aggravées par les facteurs de risques
classiques des maladies vasculaires (tabac, dyslipidémie,
hypertension artérielle, diabète, obésité et âge).
Le
risque d’accident neurologique grave est estimé à 15
pour 100 000 utilisatrices.
Il est probable que ces risques
diminueront avec l’utilisation de produits faiblement
dosés.
Le tabac est responsable d’une mortalité 7 fois
plus élevée des patientes fumeuses sous pilule.
• Risques hépatiques : les oestroprogestatifs sont
responsables d’ictère cholestatique (1/10 000), d’une
augmentation de la fréquence (x 30) de certaines
tumeurs hépatiques (adénome du foie, hyperplasie
nodulaire focale et certains hépatocarcinomes), d’une
augmentation de la lithiase biliaire cholestérolique (x 2)
et de complications vasculaires hépatiques (syndrome
de Budd-Chiari x 2, 5).
L’éthynil-estradiol serait à
l’origine de ces complications.
• Risques tumoraux : la prise d’oestroprogestatifs augmente
de 25 % environ l’incidence du cancer du sein.
Ce
risque est augmenté lorsque la prise a débuté avant l’âge
de 20 ans.
Le risque disparaît 10 ans après l’arrêt de la
pilule.
Les oestroprogestatifs séquentiels risquent d’entraîner
une hyperplasie endométriale s’ils sont donnés
durant une longue période.
La pilule oestroprogestative
réduit significativement le risque du cancer de l’ovaire.
• Accidents oculaires : ce sont essentiellement des
occlusions artério-veineuses et des neuropathies
optiques rétrobulbaires.
3- Risques mineurs
:
Certains symptômes doivent faire interrompre ce mode
de contraception : apparition de céphalées ou de migraines,
vertiges, modification de la vision ou exacerbation
d’une comitialité.
Il en est de même pour l’augmentation
de volume ou une nécrobiose d’un fibrome.
D’autres peuvent céder en modifiant la nature de l’oestroprogestatif
: nausées, augmentation du poids, tension
mammaire, irritabilité, dépression, chloasma, jambes
lourdes, acné, séborrhée, hypertrichose, saignements
intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée, modification
de la libido, candidose vaginale et irritation oculaire
par des lentilles de contact.
H - Bénéfices
:
Ils sont nombreux :
– diminution du risque de cancer de l’ovaire ;
– diminution du risque de cancer de l’endomètre ;
– diminution du risque de salpingite ;
– prévention de la grossesse extra-utérine ;
– prévention de la carence martiale ;
– régularisation des cycles menstruels ;
– diminution des risques de kyste fonctionnel de l’ovaire ;
– amélioration de l’algoménorrhée ;
– diminution du risque de mastopathie bénigne ;
– prévention de l’ostéoporose ;
– réduction du risque de fibromes utérins et de polypes endométriaux.
Contraception hormonale :
les progestatifs
A - Modes d’action :
Différents types de progestatifs sont utilisés.
Les progestatifs normodosés et injectables
agissent par leurs propriétés antigonadotropes
bloquant l’axe hypothalamo-hypophysaire, leurs effets
atrophiants sur l’endomètre et par modification de
la glaire cervicale.
L’indice de Pearl est de 0,5%
année/femme pour la voie orale et de 0,5 à 1% pour la
voie injectable.
Les microprogestatifs agissent essentiellement par
modification de la glaire, un effet atrophiant endométrial
variable et dans environ 50 % des cas une inhibition de
l’ovulation.
L’indice de Pearl est de 1 à 1,6 % année/femme.
B - Effets secondaires :
Les effets secondaires des progestatifs normodosés
s’observent particulièrement avec les norstéroïdes qui
diminuent la fraction HDL du cholestérol et sont à l’origine
de perturbations du métabolisme des hydrates de carbone.
Par ailleurs, on peut observer tous les effets secondaires
de produits androgéniques en particulier vasculaires et
virilisants.
Les progestatifs de 3e génération comme les
19-norprogestérone seraient dépourvus de ces effets.
L’endomètre peut être le siège d’une dysmaturation
source de saignements intermenstruels voire d’une atrophie
avec aménorrhée secondaire.
Avec les microprogestatifs, un état d’hyperoestrogénie
relative par conservation des sécrétions basales de FSH
et de LH est observé avec, pour conséquences, des
dystrophies ovariennes, mammaires et des irrégularités
menstruelles.
Ce type de produit augmenterait la
fréquence des grossesses extra-utérines.
En cas d’oubli
d’un comprimé, prescription 28 j sur 28, il est nécessaire
d’assurer la contraception par une méthode locale supplémentaire.
C - Indications :
Toute demande de contraception orale d’une patiente
ayant des contre-indications à l’éthynil-estradiol peut conduire à la
prescription de progestatifs (en tenant compte des effets
métaboliques délétères de certains progestatifs).
Nous réservons cette prescription, en dehors de cas particuliers,
aux patientes qui présentent une pathologie gynécologique
nécessitant l’emploi d’un progestatif.
La contraception microprogestative est à réserver aux
femmes ayant une contre-indication à toute prise
hormonale à dosage classique (haut risque vasculaire)
et au stérilet.
C’est une méthode acceptable dans le postpartum.
D - Contre-indications
:
L’emploi des progestatifs est limité par des antécédents thrombo-emboliques et une altération grave de la fonction
hépatique.
Il n’y a aucune contre-indication théorique à
l’emploi des microprogestatifs.
Contraception par dispositif
intra-utérin :
Le dispositif intra-utérin représente la 2e méthode de
contraception en France (environ 20 %).
L’indice de Pearl est de 1% année/femme.
A - Description :
Plusieurs types de dispositifs intra-utérins sont disponibles.
Les dispositifs intra-utérins inertes sont apparus vers
le début des années 1960, constitués de polyéthylène.
Ils ne sont plus commercialisés en France mais encore
largement distribués dans les pays en voie de développement.
Les dispositifs intra-utérins bio-actifs contiennent des
substances bio-actives telles que le cuivre ou cuivreargent
ou de la progestérone.
L’adjonction de ces produits
a permis de diminuer la taille des dispositifs intrautérins,
d’augmenter leur efficacité et parfois d’élargir
leurs indications (progestérone, lévonogestrel).
B - Modes d’action
:
Ils assurent la contraception au niveau endométrial par :
– un traumatisme direct de l’endomètre avec présence
d’un corps étranger;
– l’existence d’une réaction inflammatoire non spécifique
et par une modification de la perméabilité vasculaire
locale.
Une des conséquences de cette réaction
inflammatoire serait le retard de quelques jours de la maturation endométriale.
Tous ces effets sont majorés
par l’adjonction de cuivre qui pourrait avoir une
action cytotoxique sur les spermatozoïdes et sur le blastocyste.
Par ailleurs, il a été décrit une augmentation
de la contractilité du myomètre et une modification de
la motilité, du milieu et de l’épithélium tubaire.
Outre ces actions, le dispositif intra-utérin à la progestérone
possède d’autres propriétés contraceptives : une
modification du mucus cervical qui le rend impropre
au passage des spermatozoïdes ; une modification endométriale avec réaction pseudo-déciduale et atrophie
glandulaire rendant l’endomètre non fonctionnel ;
une diminution importante du nombre de cellules
ciliées.
La contraception par le dispositif intra-utérin est donc
assurée par un effet anticonceptionnel direct mais aussi
par un effet antinidatoire complémentaire.
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena)
s’accompagne d’un passage du progestatif par voie
systémique, mais les actions métaboliques sont limitées.
C - Indications et contre-indications :
Les indications sont :
– toute femme ayant eu un ou plusieurs enfants et ne
désirant pas de contraception par oestroprogestatif ou
ayant une contre-indication à une prise hormonale ;
– un état psychiatrique ne permettant pas l’observance
d’une prise de contraception orale ;
– enfin, c’est une possibilité thérapeutique après cure
chirurgicale de synéchie utérine.
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est particulièrement
indiqué chez les femmes ayant des ménorragies fonctionnelles.
D -
Pose
:
Il est conseillé de poser le dispositif intra-utérin en fin
de règles ou en période préovulatoire.
Dans le postpartum,
la pose un mois après l’accouchement est plus
facile et ne s’accompagne pas d’expulsion plus fréquente.
1- Obligations légales
:
« L’insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut être
pratiquée que par un médecin. Elle est faite soit au lieu
d’exercice du médecin, soit dans un établissement hospitalier
ou dans un centre de soins agréé. »
Loi n° 74-1026
du 4 décembre 1974.
Par ailleurs, l’obligation de disposer
d’une installation particulière est régie par l’arrêté du
2 avril 1972.
En résumé, il est nécessaire de disposer
d’une table gynécologique avec une instrumentation
gynécologique stérile.
En outre, l’équipement doit comporter
un appareillage de perfusion de solutés macromoléculaires
et d’analeptiques cardiovasculaires.
Le médecin
doit pouvoir faire face à un choc vagal (oxygène).
2- Obligations médicales :
Il est nécessaire d’informer la patiente des avantages et
des inconvénients de cette méthode, en particulier du
risque infectieux, du risque de grossesse et des interactions
médicamenteuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens,
aspirine, tétracyclines).
La prescription d’antibiotiques
par voie générale ou locale avant ou après la
pose n’est pas indiquée.
Un examen clinique antérieur
permet d’éliminer les contre-indications locales au dispositif
intra-utérin.
Après la pose du dispositif intra-utérin
au lévonorgestrel, il faut prévenir la patiente de la fréquence
des spottings qui diminuent progressivement dans
les 3 mois.
Après 6 mois, les règles sont peu abondantes
et une aménorrhée peut être notée dans 20 % des cas.
E - Risques au cours de la pose :
• Hystérométrie impossible : il faut essayer à une autre
période du cycle ou envisager une insertion sous anesthésie.
• Malaise vagal : l’injection de 2 ampoules de 0,25 mg
de sulfate d’atropine par voie sous-cutanée doit résoudre
très rapidement le problème, l’indication d’un transfert
en milieu hospitalier étant rapidement posée dès l’apparition
de signes de choc.
• Perforation utérine (1,2 pour 1 000 insertions) : elle
peut être évidente dès la pose (douleurs importantes,
métrorragies) mais aussi silencieuse et de découverte
retardée.
En cas de doute, un contrôle échographique ou
le transfert en milieu spécialisé s’impose.
F - Risques tardifs :
• Saignements : ils sont l’inconvénient le plus fréquent
des dispositifs intra-utérins (15 % des patientes) et sont
la cause de retrait.
Il peut s’agir de ménorragies (hyperménorrhée
et macroménorrhée) et métrorragies, qu’elles
soient pré- ou post-menstruelles, de milieu de cycle ou,
enfin, post-coïtales.
L’apparition de métrorragies doit
faire évoquer en premier une grossesse intra- ou extrautérine,
une infection génitale ou une perforation utérine
secondaire.
Une fois ces diagnostics éliminés, un bilan
étiologique sera effectué, analogue au bilan de métrorragies
classique visant avant tout à rechercher une néoplasie
génitale passée jusqu’alors inaperçue.
Si ce bilan est négatif,
l’utilisation d’acide aminocaproïque (Hémocaprol) ou
d’acide tranexamique (Exacyl) peut être tentée, avant
d’envisager le retrait du dispositif.
• Douleurs : ce sont essentiellement des dysménorrhées,
toute autre douleur devant avant tout faire évoquer une
autre complication.
Il est préférable de ne pas utiliser
d’anti-inflammatoire pour traiter ces algies.
• Perforations utérines secondaires : suspectées sur la
disparition des fils, elles sont affirmées sur l’échographie
et surtout un cliché abdominal qui localise le dispositif
intra-utérin.
Il est alors nécessaire d’effectuer une coelioscopie
voire une laparotomie pour le récupérer.
• Complications infectieuses : le risque infectieux pelvien
est multiplié par 3 par rapport aux non-utilisatrices.
Le mode de révélation peut être un tableau aigu (endométrite,
salpingite, pelvipéritonite) mais aussi un état
infectieux chronique, pourvoyeur de stérilités tubaires
secondaires.
L’infection à Actinomyces peut se révéler
sous une forme pseudo-tumorale.
• Grossesse extra-utérine : les dispositifs intra-utérins
n’augmentent pas le risque de grossesse extra-utérine
mais protègent mieux du risque de grossesse intra-utérine
que de grossesse extra-utérine.
Le risque de cette dernière
est évalué à 3 à 4% des grossesses sur dispositifs intrautérins.
La clinique est souvent atypique.
G - Surveillance
:
La première consultation a lieu après les règles qui suivent
la pose puis tous les 6 à 12 mois, avec interrogatoire
orienté vers la recherche de signes infectieux, d’algies, ou
de troubles du cycle.
L’examen clinique vérifie la présence des fils au spéculum et recherche des signes infectieux.
La disparition des fils est un incident qui peut traduire soit
une expulsion du dispositif intra-utérin passée inaperçue
(la confirmation est alors portée par l’échographie ou un
cliché radiologique abdominal) soit une grossesse intrautérine,
soit une perforation utérine silencieuse.
Autres contraceptions :
A - Contraceptions « barrières » :
1- Diaphragmes :
Il s’agit d’un dôme en latex, mis en avant de l’orifice
cervical.
Une gelée spermicide est appliquée sur la face
convexe du diaphragme.
L’indice de Pearl est d’environ
5% années/femme.
L’examen anatomique de la femme
est important dans le choix de la taille et il est nécessaire
qu’elle ait parfaitement compris la technique de pose pour
que cette méthode soit efficace.
Les capes cervicales sont
des produits similaires.
2- Spermicides
:
Les plus courants sont le chlorure de benzalkonium et le
nonoxynol 9.
Diverses formes galéniques sont disponibles
: ovules, comprimés gynécologiques, crème, gel
et éponges.
Tous ces spermicides doivent être placés
avant le rapport sexuel.
Il est recommandé, hormis pour
les éponges qui peuvent être gardées durant 24 h et
permettent plusieurs rapports sexuels, de placer une
nouvelle dose de spermicide en cas de rapports multiples.
Il est strictement interdit d’utiliser un produit moussant
vulvo-vaginal avant ou après leur utilisation car le savon
dissocie le principe actif.
Le taux d’échecs, avec une
méthode adéquate, varie de 0,3 à 5% année/femme.
Les avantages de ces méthodes sont leur innocuité presque
totale et leur simplicité.
Les spermicides peuvent être des
facteurs préventifs de maladies sexuellement transmissibles
(MST).
Ils peuvent être prescrits comme méthode principale
de contraception pour les femmes de plus de 45 ans, dans
le post-partum ou en raison d’une activité sexuelle épisodique.
Ils ne doivent pas être prescrits chez les patientes
jeunes et de fertilité normale et dans tous les cas où une
grossesse est contre-indiquée, en raison de leur inefficacité
relative pour des patientes non motivées.
B - Méthodes naturelles :
• Le retrait a un taux d’échec de 17 à 25 % années/ femme.
• La méthode Ogino-Knaus repose sur l’abstinence
lors des jours de fécondabilité théorique (7 au 17e j du
cycle).
Le taux d’échec est de 15 % années/femme.
• La méthode des températures repose sur l’observation
du décalage thermique progestéronique qui suit l’ovulation.
Les rapports sont interdits du 1er j des règles au 3e j de
l’élévation de la température.
L’indice de Pearl est de 2 à
6% années/femme mais la méthode est astreignante et
entachée de sources d’erreurs.
Son inefficacité augmente
avec le temps et la lassitude des couples.
• La méthode Billings repose sur l’auto-observation de
la glaire cervicale.
L’abstinence est à observer pendant les 4 j qui suivent le jour « sommet » d’une glaire brillante,
élastique et filante. Là encore, c’est une méthode très
astreignante avec des sources d’erreurs importantes.
Le
taux d’échec varie de 1 à 40 % années/femme.
C - Stérilisation tubaire :
Très utilisée dans les pays anglo-saxons, elle est limitée en
France par le risque évoqué par certains médecins et les
compagnies d’assurances d’assimilation du geste à une
mutilation volontaire et est donc légalement interdite en
dehors des cas où une grossesse mettrait en jeu la vie de la
patiente.
Elle est réalisée par laparotomie (double ligature et
résection tubaire) ou, plus fréquemment, par coelioscopie
(pose de clips ou d’anneaux).
Le taux d’échecs, variable
suivant les méthodes, est estimé à 0, 3% année/femme.
D - Contraception masculine :
Elle repose essentiellement sur l’utilisation de préservatifs.
La vasectomie est pour l’homme l’équivalent de la stérilisation
tubaire de la femme.
L’indice de Pearl lors d’utilisation
de préservatif ou condom est de 0,8 à 8%
années/femme en cas de respect des conditions d’emploi.
Ils sont également un moyen efficace de lutte contre la
propagation des maladies sexuellement transmissibles.
Leur emploi est limité par l’acceptation psychologique
du couple et leur coût.
E - Contraception post-coïtale :
Elle est définie comme une contraception utilisable dans
les jours qui suivent un rapport pouvant être fécondant.
Elle fait appel aujourd’hui essentiellement au lévonorgestrel,
aux oestroprogestatifs et aux dispositifs
intra-utérins. La prise de 1 comprimé de Norlevo ou de 2
comprimés de Tétragynon à répéter 12 h plus tard dans
les 72 h qui suivent un rapport sexuel non protégé, aurait
un taux d’échec de 0,2 à 7,4 %.
La pose d’un dispositif
intra-utérin dans les 7 j qui suivent un rapport est possible
avec un taux d’échec de 0,1 %. Ces méthodes ne
sont à employer qu’en l’absence de contre-indication.
L’utilisation de progestatifs macrodosés et d’oestroprogestatifs
minidosés serait également possible ainsi que
l’emploi du RU 486 en contraception post-coïtale tardive.
Contraceptions particulières :
A - Adolescentes :
La contraception locale doit être encouragée comme
facteur protecteur des maladies sexuellement transmissibles.
Elle fait appel en priorité à l’association avec un
préservatif et en cas d’échec (rupture ou glissement du
préservatif) à la prise de la pilule du lendemain.
Le
recours aux oestroprogestatifs minidosés (20 ou 30 µg)
en l’absence de contre-indication est ensuite indiqué aux
couples stables.
Le dispositif intra-utérin n’est pas
recommandé compte tenu du risque d’augmentation du
risque infectieux.
Les consultations permettent une information sur les maladies sexuellement transmissibles,
en particulier les papillomavirus et le virus de
l’immunodépression acquise (sida), et la réalisation de
frottis cervicaux.
Il est licite de pratiquer un bilan étiologique
d’une irrégularité menstruelle avant de prescrire
une pilule, cette prescription masquant les signes
cliniques et exposant au risque d'aménorrhée post-pilule.
Il faut encore insister sur le rôle négatif du tabac dans
cette association qui joue en plus un rôle néfaste dans la
genèse des dysplasies cervicales.
B - Contraception après 40 ans :
La prescription ou la poursuite d’une prescription antérieure
des oestroprogestatifs est possible dès l’instant où
il n’existe aucune contre-indication absolue ou relative.
Il est nécessaire d’exercer une surveillance accrue tant
clinique que biologique et de renoncer en cas de tabagisme.
En cas de pathologie gynécologique indiquant une prise
progestative, la prescription d’un progestatif, au mieux
un dérivé de la norprogestérone du 5e au 25e jour, est
indiquée au prix parfois de troubles du cycle comme des
métrorragies ou une aménorrhée par atrophie.
L’emploi
d’un dispositif intra-utérin est limité par ses effets secondaires
du fait de l’existence de pathologies bénignes
utérines fréquentes à cet âge.
La stérilisation tubaire est
une solution adaptée mais reste limitée en raison des
réserves émises plus haut.
C - Contraception en post-partum :
L’allaitement constitue une bonne méthode de contraception
si le nombre de tétées de 20 min est de plus de
5 par jour. Dans ces conditions, aucune contraception
complémentaire n’est utile dans les 3 mois qui suivent
l’accouchement.
L’ovulation est possible moins d’un mois après un
accouchement si la patiente prend un traitement antiprolactinémiant.
Il est nécessaire d’exposer les risques
de grossesse aux patientes qui se croient bien souvent
protégées jusqu’au retour de couches ou pendant l’allaitement.
Les méthodes hormonales contenant de l’éthynilestradiol
sont déconseillées avant le retour de couches et
chez les femmes qui allaitent.
Les microprogestatifs
sont acceptables à partir du 30e jour.
En l’absence d’allaitement,
les oestroprogestatifs sont au mieux prescrits
au retour de couches, afin de ne pas ajouter les effets
délétères de ces produits sur l’hémostase à ceux existant
en cours de grossesse.
Il est préférable d’attendre 3
semaines après l’accouchement.
Un dispositif intra-utérin
peut être posé un mois après l’accouchement.
Les autres
méthodes du post-partum sont le préservatif et les spermicides
en évitant ceux qui contiennent du nonoxynol-9
en raison de son passage dans le lait maternel.
D - Contraception en post-abortum :
La contraception du post-abortum ne pose pas de problème
particulier mais il est important de prendre en
considération l’histoire antérieure ayant mené à l’interruption volontaire de grossesse pour l’établissement de
la contraception ultérieure.
Une pilule séquentielle, en
l’absence de contre-indication, est prescrite pendant un
cycle afin de diminuer le risque de synéchie utérine
post-curetage (efficacité non démontrée) avant de
démarrer un autre type de contraception plus adaptée à
la femme.
E - Contraception en cas de situation
particulière :
1- Diabète :
Si l’effet diabétogène des oestrogestatifs minidosés est
pratiquement inexistant au sein de la population générale,
une augmentation de l’insulinorésistance, minime chez
les patientes insulinodépendantes, est préoccupante
chez les diabétiques non insulinodépendantes et les
patientes présentant une intolérance aux hydrates de carbone.
Par ailleurs, les oestroprogestatifs augmentent les
facteurs de risque vasculaire de ces patientes.
Le choix
d’une contraception chez la patiente diabétique doit
tenir compte de l’âge, du nombre d’années d’évolution
du diabète, de son caractère insulinodépendant ou non,
de la parité et d’un bilan clinique et métabolique recherchant
spécialement une micro- ou macro-angiopathie.
La méthode de choix est le dispositif intra-utérin en
l’absence de contre-indication.
Une femme jeune dont le
diabète, sans répercussion clinique, date de moins de
10 ans et sans facteur de risque associé peut bénéficier
d’une contraception oestroprogestative minidosée voire
de microprogestatifs avec une surveillance clinique et
métabolique accrue.
En cas de mauvaise tolérance, une
contraception macroprogestative peut être instituée
avec, par exemple, de l’acétate de chlormadinone
(Lutéran 5).
Le risque de grossesse avec une contraception
locale rend sa prescription difficile.
2- Hyperlipidémie :
Toute hyperlipidémie apparue sous oestroprogestatif
[cholestérol total > 2,5 g/L et (ou) triglycérides > 1,5 g/L]
doit faire, tout au moins temporairement, arrêter cette
contraception et nécessite un diagnostic précis.
En
accord avec le lipidologue, une prescription d’une pilule
à 15 ou à 20 µg d’éthynil-estradiol peut être autorisée
avec, en cas de récidive, le passage vers un progestatif
macrodosé (acétate de chlormadinone), microdosé ou
un dispositif intra-utérin.
La connaissance d’une hyperlipoprotéinémie
antérieure, en dehors des hyper-
HDLémie isolées, reste une contre-indication aux
oestroprogestatifs dans la majorité des cas.
3- Hypertension artérielle :
Elle contre-indique formellement l’emploi des oestroprogestatifs
et des progestatifs norstéroïdiens.
On utilise
surtout l’acétate de chlormadinone (Lutéran 5) ou des
dérivés norprégnanes (Surgestone, Lutényl) sous surveillance
tensionnelle.
L’emploi de microprogestatifs ou
d’un dispositif intra-utérin est bien sûr autorisé.
4- Maladies de l’hémostase :
Elles contre-indiquent formellement l’emploi d’oestroprogestatifs
et des macroprogestatifs. Les microprogestatifs
sont, pour certains, autorisés.
Outre les affections
classiques prédisposant aux thromboses, il faut garder
en mémoire les thrombopathies des syndromes hématologiques
myéloprolifératifs et certaines affections autoimmunes
avec présence d’anticoagulant circulant.
Le
dispositif intra-utérin est autorisé dans toutes ces indications
mais contre-indiqué dans les affections prédisposant
aux hémorragies comme les déficits en facteurs de
la coagulation ou les thrombopénies ou thrombopathies.
5- Affections cardiaques :
Le dispositif intra-utérin est contre-indiqué chez les
patientes avec risque d’endocardite infectieuse, ou sous
traitement anticoagulant.
Tous les oestroprogestatifs sont
contre-indiqués en raison du risque de décompensation
secondaire par augmentation de la rétention hydrosodée
et troubles de la coagulation.
Il en est de même pour
les progestatifs norstéroïdes. L’emploi de dérivés de la
17 OH-progestérone et des progestatifs microdosés est
possible.
6- Insuffisance rénale chronique :
Elle contre-indique l’utilisation d’oestroprogestatifs en
raison du risque métabolique et vasculaire.
Chez la
femme non dialysée, la pose d’un dispositif intra-utérin
est possible ainsi que l’utilisation de progestatifs comme
l’acétate de nomégestrol, la promégestone ou l’acétate
de chlormadinone. Les microprogestatifs sont également
autorisés en connaissant les troubles du cycle fréquemment
rencontrés chez ces patientes et qui ne facilitent
pas leur emploi.
Pour la femme dialysée, le dispositif
intra-utérin est contre-indiqué en raison des héparinisations
nécessaires au cours des hémodialyses.
7- Mastopathies bénignes
:
Les microprogestatifs sont interdits du fait de l’insuffisance
lutéale secondaire possible.
Les dispositifs intra-utérins
sont recommandés mais n’auront pas d’action thérapeutique
au niveau du sein.
Les macroprogestatifs en discontinu
(norprégrane) sont indiqués pour leurs actions
sur la glande mammaire.
Les dérivés norstéroïdiens
peuvent être utilisés mais temporairement en raison de
leurs effets secondaires.
La prescription d’oestroprogestatifs
est possible, action bénéfique du progestatif, mais doit
être réalisée pour des patientes dont on connaît l’histopathologie
mammaire.
Ils ne peuvent être prescrits dans
les mastopathies proliférantes et a fortiori avec atypies.
8- Pathologie bénigne de l’utérus :
Hyperplasie endométriale, fibrome et endométriose
contre-indiquent l’utilisation des dispositifs intra-utérins
(hémorragies) exception faite du dispositif intra-utérin
au Lévonorgestrel, une contraception par oestroprogestatifs
(réceptivité hormonale utérine) et les microprogestatifs
(mauvais contrôle du cycle).
Les progestatifs norprégnanes
semblent être les plus adaptés.
9. Maladies systémiques :
Les oestroprogestatifs sont formellement contre-indiqués
en raison des poussées évolutives de la maladie qu’ils
induisent.
Le dispositif intra-utérin (risques infectieux)
et les microprogestatifs (inefficacité) le sont également
en raison de la corticothérapie fréquemment associée.
Là encore, les progestatifs ont une place de choix avec
en particulier l’acétate de chlormadinone et l’acétate de
cyprotérone.
