Première étape du travail :

La première étape du travail correspond à la période de dilatation du col utérin.

Les contractions utérines sont intermittentes et complètes, l’activité utérine est facilement perçue en mettant la main sur l’abdomen de la patiente.

Les douleurs deviennent plus fréquentes et plus intenses.

A - Début du travail :

Le début du travail est souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve).

Il est marqué par l’apparition des contractions utérines régulières (plus de deux contractions par 10 minutes), rythmées, dont l’intensité, la fréquence, vont en augmentant et qui s’accompagnent de modifications du col utérin.

Le diagnostic de début de travail repose sur :

– la notion de contractions utérines (interrogatoire, palpation, tocographie qui donne l’intensité, l’amplitude et la fréquence des contractions utérines) ;

– les modifications du col : il se raccourcit, s’ouvre.

Quelquefois, il existe des contractions physiologiques de fin de grossesse dites de Brackson-Hicks (elles sont plus courtes, moins douloureuses, et cessent avec la prescription d’antispasmodiques).

Les contractions utérines du travail sont caractérisées cliniquement par le fait qu’elles sont :

– involontaires ;

– intermittentes et rythmées, chaque contraction étant précédée et suivie par une période de repos ;

– progressives dans leur durée et leur intensité ;

– totales et douloureuses (cette douleur peut être ressentie au niveau de la région lombosacrée).

La palpation abdominale permet d’apprécier la qualité des contractions utérines : le corps utérin se durcit, son grand axe se redresse et se rapproche de la paroi abdominale antérieure.

La tocographie interne permet de surveiller les contractions utérines avec précision :

– l’intensité totale passe de 35 mmHg en début de travail à 50 mmHg en fin de travail ;

– la durée semble stable : 80 secondes environ ;

– la fréquence est d’environ quatre contractions utérines par 10 minutes ;

– le tonus de base passe de 5 à 9 mmHg. Pendant la grossesse, le col utérin est fermé, sa longueur est de 30 à 40 mm.

À la fin de la grossesse, surviennent des modifications : le col se ramollit, se raccourcit (effacement), se dilate et d’une position postérieure devient antérieur (se centre).

De manière idéale, au début du travail, le col utérin doit être mûr. Un col mûr est mou, d’une longueur inférieure à 1,3 cm et dilatable (admettant facilement un doigt).

L’effacement du col utérin s’apprécie par le degré de raccourcissement du col (lesAnglo-Saxons l’expriment en pourcentage d’effacement : 0 % pour un col long, 100 % pour un col complètement effacé).

À la fin de la période d’effacement, le doigt ne distingue plus la saillie cervicale, mais l’ensemble du dôme régulier du segment inférieur centré par un orifice dont le diamètre permet d’apprécier la dilatation.

Quand le col est assez ouvert (environ 10 cm) pour permettre le passage de la tête foetale, il est dit « à dilatation complète ».

B - Phases de la première étape du travail :

1- Phase de latence :

Elle succède à l’effacement et peut lui être parallèle, en particulier chez la multipare.

Cette première phase est la plus longue.

Elle correspond au début du travail (plus de deux contractions utérines pour 10 minutes).

Elle est de durée variable, en moyenne 8,6 heures chez la primipare et 5,3 heures chez la multipare.

Maximum : 20 heures chez la primipare et 14 heures chez la multipare.

Il n’existe pas de limite nette avec la phase active du travail.

2- Phase active :

La courbe de Friedman a précisé l’allure de cette courbe de dilatation.

La courbe de dilatation a une allure sinusoïdale avec une première phase de latence jusqu’à 2 à 3 cm pour Friedman.

Pour Peisner, le début de la phase active devait être fixé entre 4 et 5 cm de dilatation.

La phase active de la dilatation est rapide, la vitesse de dilatation du col se situe à 3 cm/h.

Une phase de décélération au-delà de 8 cmprécède la deuxième étape du travail.

Cette courbe de dilatation est un repère important pour évaluer cliniquement l’évolution du travail.

On peut retenir que la dilatation est de l’ordre de 1,5 cm/h et plus dans la phase active et qu’elle ne doit pas descendre en dessous de 1 cm/h chez la primipare et en dessous de 1,5 cm/h chez la multipare.

La courbe de Friedman a été discutée dans sa dernière partie.

Le ralentissement serait un artefact lié au mode de présentation et en particulier aux présentations postérieures.

Pour Hendricks, si cette phase de décélération existait, c’était qu’il y avait une anomalie du travail.

Les mesures ultrasoniques continues deVan Dessel ont également montré qu’il n’y avait pas de phase de décélération.

C - Étude clinique de la première étape du travail :

1- Interrogatoire :

Les principaux items à recueillir pendant l’interrogatoire de la femme entrant en salle de naissance sont les suivants : âge, parité, gestité, aménorrhée, antécédents gynécologiques et obstétricaux, déroulement et surveillance de la grossesse, tension artérielle, pouls, maladies associées à la grossesse, résultats des examens prénataux.

2- Examen obstétrical :

* Palpation de l’abdomen :

Elle permet de mettre en évidence la présentation longitudinale ou transversale, si le pôle supérieur est arrondi et dur, il faut suspecter une présentation par le siège.

Le plus souvent, la palpation du pôle inférieur de l’utérus apprécie le volume de la tête foetale et sa situation par rapport au DS.

Il est fréquent chez la multipare que la tête ne soit pas située dans l’axe du DS, mais un peu excentrée en direction d’une fosse iliaque : on dit que la présentation est mobile.

Si la tête est dans l’axe médian, mais aisément mobilisable par une pression douce des deux mains guides, on dit qu’elle est mobilisable.

Et enfin, si la tête ne peut être mobilisée latéralement, elle est dite fixée.

Si la présentation est antérieure, occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA) ou occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) : la présentation est longitudinale, le grand axe foetal est parallèle au grand axe de l’utérus.

La tête est en regard ou dans le pelvis.

Le dos est à gauche (OIGA) ou à droite (OIDA) et antérieur, sa palpation est facile sauf chez les femmes obèses.

Les petits membres sont à droite (OIDA) ou à gauche (OIGA), difficiles à palper.

Le siège est au niveau du fond utérin. Le front est à droite (OIDA) ou à gauche (OIGA).

Pour les présentations fléchies : le front et le dos sont situés sur les côtés opposés, l’inverse est constaté pour les présentations défléchies.

Si la présentation est postérieure, occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) ou occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) : la présentation est longitudinale, le grand axe foetal est parallèle au grand axe de l’utérus.

La tête est en regard ou dans le pelvis.

Le dos est à gauche (OIGP) ou à droite (OIDP) et postérieur, sa palpation est difficile.

Les petits membres sont à droite (OIDP) ou à gauche (OIGP), faciles à palper.

Le siège est au niveau du fond utérin.

Le front est à droite (OIDP) ou à gauche (OIGP).

* Auscultation foetale :

Si la présentation est antérieure (OIGA ou OIDA) : le foyer cardiaque foetal est situé dans le quadrant inférieur gauche (OIGA) ou droit (OIDA) de l’abdomen maternel.

Le point d’intensité sonore maximale varie en fonction du degré de rotation du foetus.

Si la présentation est postérieure (OIGP ou OIDP) : les bruits du coeur foetal sont transmis au travers de l’épaule sur le côté gauche (OIGP) ou droit (OIDP) de la mère, du même côté que le dos du foetus.

Si le dos du foetus fait une rotation antérieure, les bruits du coeur foetal se rapprochent du milieu de l’abdomen maternel.

* Toucher vaginal :

Il confirme le diagnostic de présentation, il donne la hauteur de la présentation par rapport au DS, la position de la présentation et la variété de position de la présentation.

Les variétés de position de la présentation céphalique ont une évolution plus ou moins favorable en fonction de la forme du bassin.

Le bassin de forme gynoïde est le plus favorable, toutes les variétés de position de la présentation céphalique sont de bon pronostic.

Dans le bassin androïde, les variétés antérieures ne sont pas de bon pronostic.

Dans le bassin anthropoïde, les variétés transverses ne sont pas de bon pronostic.

Dans le bassin platypelloïde, les variétés antérieures et postérieures ne sont pas de bon pronostic.

Si le col est dilaté, les sutures et les fontanelles sont perçues :

– si la présentation est antérieure : le grand diamètre est gauche (OIGA) ou droit (OIDA).

La fontanelle postérieure est antérieure et à gauche (OIGA) ou à droite (OIDA).

La grande fontanelle est postérieure et à droite (OIDP) ou à gauche (OIGP) ;

– si la présentation est postérieure : le grand diamètre est droit (OIGP) ou gauche (OIDP).

La fontanelle postérieure est postérieure et à gauche (OIGP) ou à droite (OIDP).

La grande fontanelle est antérieure et à droite (OIDA) ou à gauche (OIGA).

La flexion est souvent imparfaite.

Quand le diagnostic est difficile, il faut chercher l’oreille qui est du côté de l’occiput.

Le TV permet également de calculer le score de Bishop qui apprécie :

– l’effacement du col qui s’apprécie par le degré de raccourcissement du col exprimé soit en pourcentage (0 % : col non effacé, 100 % : col complètement effacé) soit de façon classique (col long, court, effacé) ;

– la dilatation du col exprimée en centimètres (0 à 10) ;

– la consistance du col (ferme, moyenne, molle) ;

– la position du col (postérieure, centrale, antérieure) ;

– la hauteur de la présentation par rapport au DS.

Le score de Bishop donne une mesure chiffrée qui peut être répétée, ce qui permet une surveillance précise de l’évolution du début de travail.

Pendant le travail, le TV reste le principal moyen de surveillance de l’évolution de la dilatation cervicale.

Un TV est réalisé, en l’absence d’anomalie, toutes les demi-heures ou toutes les heures, avec asepsie.

Il étudie le col utérin (consistance, longueur, dilatation), la présentation (type, orientation, mobilité, hauteur) et l’état de la poche des eaux.

Ses résultats sont reportés sur le partogramme qui est comparé à la courbe de dilatation type de Friedman pour surveiller l’évolution de la dilatation cervicale :

– phase de latence (dilatation lente) ;

– phase active (dilatation rapide) ;

– phase de décélération précédant la dilatation complète.

Le partogramme, à condition qu’il soit tenu régulièrement à jour, sert à surveiller l’évolution de la dilatation et la descente de la présentation.

Il permet de dépister précocement une dystocie.

Tous les événements relatifs au travail en cours doivent être reportés sur le partogramme : examens cliniques, médicaments, anomalies du rythme cardiaque foetal, etc.

Le partogramme sert également de lien entre les différents membres de l’équipe obstétricale (relève de sages-femmes, échanges entre sages-femmes et médecins).

Le TV, enfin, permet de suivre l’évolution de la poche des eaux.

Celle-ci se constitue en début de travail.

La poche des eaux, lisse au toucher, se découvre avec les progrès de la dilatation.

Elle peut être plate, traduisant le plus souvent une présentation du sommet fléchie et engagée.

Lorsqu’elle est saillante, l’examen doit préciser s’il existe une mauvaise adaptation de la présentation au segment inférieur.

La rupture des membranes laisse s’écouler le liquide amniotique, dont il faut noter la couleur.

La rupture est tempestive lorsqu’elle se produit à dilatation complète, elle est intempestive si elle se produit avant dilatation complète.

Si la rupture des membranes se produit sans intervention extérieure pendant le travail, elle est dite spontanée.

Si la rupture des membranes est provoquée volontairement pendant le travail, elle est dite artificielle.

La rupture artificielle peut aider la marche du travail.

Si la rupture se produit avant tout travail, elle est dite prématurée.

En cas de rupture prématurée des membranes, il n’existe pas de poche des eaux.

Cette rupture précoce des membranes nécessite une hospitalisation immédiate (risques d’infection et surtout de procidence du cordon).

Si les membranes sont intactes, selon les écoles :

– conservation de l’intégrité de la poche des eaux ;

– rupture artificielle des membranes et antispasmodiques (accouchement médical), la rupture des membranes est recommandée si la dilatation est supérieure à 6 cm, si la présentation est engagée.

Après la rupture de la poche des eaux, réexaminer la parturiente pour vérifier l’absence de procidence du cordon.

3- Examens complémentaires :

* Tocographie :

Elle apprécie les caractères des contractions utérines :

– durée ;

– anomalies d’intensité ;

– anomalies telles que l’hypocinésie ou l’hypercinésie.

L’hypocinésie est une diminution de l’intensité, de la durée ou de la fréquence des contractions utérines.

L’hypercinésie est une augmentation de l’intensité ou de la fréquence des contractions utérines :

– hypercinésie de fréquence ou tachysystolie : plus de cinq contractions utérines par période de 10 minutes sans augmentation du tonus de base ;

– hypercinésie d’intensité ou hypersystolie : la pression intra-amniotique dépasse 80 mmHg ;

– hypercinésie globale : association des deux anomalies.

L’hypertonie correspond à une augmentation du tonus de base.

En cas d’hypertonie plus d’hypercinésie, le tonus de base est anormal et il faut évoquer une disproportion foetopelvienne (ou un hématome rétroplacentaire).

* État de l’enfant :

Les principaux moyens de surveillance du foetus pendant le travail sont :

– l’enregistrement cardiotocographique ;

– lepH;

– la quantité de liquide amniotique ;

– diverses techniques moins utilisées dont la saturation de l’hémoglobine en oxygène dans le sang artériel (SaO2).

+ Enregistrement cardiotocographique :

La fréquence cardiaque foetale est calculée d’après la systole cardiaque, on utilise les ultrasons (effet doppler) ou l’électrocardiogramme (ECG) (onde R).

– Enregistrement du rythme cardiaque foetal (RCF) par capteur externe : non invasif, il se fait à travers la paroi abdominale.

Un faisceau ultrasonore est envoyé sur les structures cardiaques en mouvement qui modifient la fréquence des ultrasons réfléchis.

Les capteurs actuels utilisent un faisceau large diminuant les risques de perte du signal (déplacements foetaux).

Le traitement des signaux (déparasitage et moyennage) permet d’obtenir une qualité de tracé presque identique à celle des tracés par ECG foetal.

– Enregistrement du RCF par capteur interne : pour obtenir le signal ECG, une électrode à double spire est fixée sur le scalp foetal (scalp-électrode) ; une électrode ventouse est préférée dans le siège ; le deuxième contact se fait avec la paroi vaginale maternelle.

Ce capteur se place après rupture des membranes avec asepsie.

Le signal utilisé est l’onde R du QRS plus facile à traiter.

Les tracés sont excellents même en cas d’agitation maternelle et pendant l’expulsion.

Les capteurs mesurent l’espace temps séparant deux contractions cardiaques (période) ; cet intervalle PP est variable d’une systole à l’autre, la fréquence (1/P) est donc variable (oscillations du RCF), la vitesse du papier (1, 2 ou 3 cm/min) ne permet pas, même par ECG, de montrer la variation de battement à battement (beat to beat).

Les résultats doivent tenir compte de plusieurs critères.

+ pH :

La dilatation du col doit être d’au moins 4 cm, les membranes rompues et la présentation fixée (si la présentation est mobile : le prélèvement est difficile et le risque d’hématome diffus du scalp est augmenté).

Les troubles de l’hémostase (thrombopénie, hémophilie) et l’infection du foetus contreindiquent ce geste.

Les chiffres de référence sont les suivants :

– pH normal supérieur à 7,25 ;

– préacidose 7,20-7,25 ;

– acidose grave inférieure à 7,20 ;

– lactates pathologiques supérieurs à 3,3 mmol/L.

Il n’est pas toujours facile d’obtenir une goutte de sang capillaire correcte et les résultats peuvent être contestables : appareil mal entretenu, bosse sérosanguine, inexpérience de l’opérateur.

Ainsi, 4 à 6 %des accouchements nécessitent un pH foetal, soit une dizaine de mesures par an et par obstétricien.

En cas de persistance des anomalies du RCF, un nouveau pH est réalisé 20 minutes plus tard.

Bien que le pH au scalp soit le seul élément objectif pour le diagnostic d’acidose foetale, la grande majorité des services d’obstétrique ne le pratiquent pas ! (moins de 4 % des centres aux États-Unis).

+ Quantité de liquide amniotique :

L’étude de la quantité de liquide amniotique se fait par échographie.

Parmi les différentes techniques, on peut utiliser l’index amniotique.

Il est égal à la somme des mesures des quatre citernes les plus profondes (exemptes de cordon), si cette somme est inférieure à 5 cm, il s’agit d’un oligoamnios (valeur normale : 7 à 16 cm à 40 SA).

+ Autres techniques :

Les autres techniques ne sont pas d’usage courant, ce sont :

– le test de stimulation sonore ;

– le doppler ;

– les mouvements foetaux ;

– la mesure de la SaO2 transcutanée ;

– la mesure de la pression partielle en oxygène (PO2) transcutanée ;

– la mesure de la lactacidémie.

Quelle que soit la technique utilisée, il faut toujours tenir compte du contexte.

On peut proposer un arbre de décision de la conduite à tenir qui fait intervenir les différents moyens de surveillance du foetus pendant le travail.

D - Conduite à tenir lors de la première étape du travail :

La conduite à tenir est étroitement dépendante de la surveillance foetale.

En l’absence de souffrance foetale, différentes notions sont à envisager.

1- Faux travail :

C’est une notion qui n’est pas admise par l’ensemble des obstétriciens.

Le faux travail correspond à des contractions utérines régulières et douloureuses qui n’aboutissent à aucune modification cervicale.

Ces contractions cèdent soit spontanément, soit après administration de sédatifs ou de bêta-mimétiques. Pour certains auteurs, il s’agit en fait d’une dystocie de démarrage.

Pour Magnin, il faut réserver le terme de faux travail aux épisodes de contractions utérines douloureuses sans modification cervicale si le travail ne débute pas dans la journée qui suit.

Si les contractions reprennent dans la journée, il s’agissait d’une dystocie de démarrage.

2- Dystocie de démarrage :

La notion de dystocie de démarrage découle de la définition du faux travail.

C’est une période pendant laquelle les contractions utérines sont régulières et douloureuses mais n’entraînent que peu de modifications cervicales.

Le travail débute dans la journée qui suit le début des contractions utérines.

C’est la phase de latence prolongée de Friedman, qui va durer plus de 20 heures chez la primipare ou plus de 14 heures chez la multipare.

La dystocie de démarrage relève le plus souvent d’une thérapeutique calmante, essentiellement les morphiniques (morphine : 10 mg par voie intramusculaire [IM]).

L’utilisation des bêta-mimétiques ne paraît pas une bonne solution car une récidive a souvent été constatée sur un mode dystocique avec environ 25 % de césariennes pour cette raison.

L’utilisation du bain chaud a été préconisée pour stabiliser le niveau des douleurs de la phase de latence.Une attitude active est possible pendant la phase de latence (amniotomie, ocytociques).

Avec cette attitude active (amniotomie, ocytociques à fortes doses), Boylan a obtenu une diminution significative de la durée de la phase de latence sur une série de 197 primipares.

La place du déclenchement est encore difficile à préciser, et des études complémentaires doivent être réalisées pour étudier la véritable place du déclenchement dans la dystocie de démarrage.

3- Dystocie fonctionnelle :

Elle se traduit soit par une dilatation longue (vitesse de dilatation inférieure à 1,2 cm/h chez la primipare ou 1,5 cm/h chez la multipare), soit par une stagnation de la dilatation pendant plus de 2 heures.

Mais Perl a noté, sur une série de 505 primipares, qu’il n’y avait pas d’augmentation significative du taux de césariennes quand la vitesse de dilatation était supérieure à 0,5 cm/h.

La thérapeutique devra être active et si possible préventive (il convient de traiter tôt les spasmes du col).

Le principal moyen de surveillance de la patiente en travail reste le TV, et une thérapeutique efficace doit être instituée dès que l’on observe une stagnation de la dilatation cervicale (bien mise en évidence par le tracé du partogramme).

Des graphiques « alerte/action » ont été proposés.

Ils se présentaient comme des partogrammes avec deux ou trois diagonales.

La dilatation était portée sur ce graphique.

Si la ligne de dilatation croisait la ligne d’alerte, c’était qu’il y avait un ralentissement ou un arrêt de la dynamique de dilatation.

Si la ligne de dilatation croisait la ligne d’action, un diagnostic devait être fait sur la cause de la dystocie et une décision thérapeutique devait être prise.

Le direction active du travail a été prônée par l’équipe de Dublin qui a proposé de limiter la durée de travail à 12 heures et qui avait dans ses différentes publications un taux de césariennes voisin de 5 %.

Dans une étude randomisée, Rogers a montré que le travail dirigé (amniotomie, fortes doses d’ocytociques) diminuait la durée du travail (9,7 h versus 11,4 h avec p = 0,001) et entraînait une tendance à la diminution du taux de césariennes (7,5 %versus 11,7 %avec p = 0,36).

Une méta-analyse réalisée par Glantz a mis en évidence une diminution du taux de césariennes quand on utilisait la direction active du travail.

Il faut favoriser la déambulation et les changements fréquents de position de la patiente en début de travail, cette approche diminue la durée du travail, le besoin d’analgésique et les anomalies du tracé cardiotocographique.

Dans ce cas, on peut utiliser, pour l’analgésie, la péridurale ambulatoire avec une surveillance cardiotocographique par radiotélémétrie.

L’utilisation du bain chaud a été préconisée, elle est plus efficace après 5 cmde dilatation.

L’effet de la péridurale sur l’activité utérine est variable selon les auteurs.

Pour certains, il n’existait pas ou peu de modifications de la dilatation cervicale.

Pour Friedman, il existait une augmentation de la phase active de dilatation.

Pour Baxie, la dilatation était facilitée et parfois accélérée par l’analgésie péridurale, surtout chez les patientes anxieuses avec un travail incoordonné ou hyperalgique.

La péridurale ne semble pas modifier de façon notable la vitesse de dilatation, mais on note l’utilisation plus fréquente des ocytociques.

Thorp, dans une revue de la littérature anglophone, a noté que la péridurale chez les primipares avait augmenté le taux de césariennes.

La rupture artificielle des membranes, entre 4 et 5 cm de dilatation cervicale, favorise la sollicitation du col utérin par le mobile céphalique.

Frazer a montré que, dans sa série, l’amniotomie avait accéléré la vitesse de dilatation cervicale.

Il a également montré que l’amniotomie avait diminué le nombre de dystocies cervicales mais n’avait pas modifié le taux de césarienne.

Le moteur utérin, dont l’efficacité est jugée sur l’enregistrement cardiotocographique, doit, dans certains cas (hypocinésie), être amélioré par les ocytociques qui sont administrés de manière idéale avec une pompe électrique.

Le contrôle de l’activité utérine est alors effectué par tocographie interne.

L’activité utérine nécessaire pour obtenir une dilatation cervicale régulière est très différente d’une femme à l’autre.

Si la dilatation n’est pas d’au moins 1 cm/h, une perfusion d’ocytocine avec une pompe électrique est commencée à raison de 5 mUI/min avec augmentation régulière jusqu’à 30 mUI/min (dose maximale autorisée durant l’accouchement : 10 UI).

Pour certains, il semble cependant que lorsqu’une dose totale égale à 5 U de Syntocinont a été administrée, les chances de réussite de l’épreuve du travail sont faibles.

Margono a étudié, grâce à deux capteurs internes, la différence de pression intra-utérine entre les segments supérieur et inférieur de l’utérus.

Il a trouvé que toutes les patientes ayant accouché par voie basse avaient une plus forte pression dans le segment supérieur.

À l’opposé, toutes les patientes ayant été césarisées avaient une pression plus forte au niveau du segment inférieur avant ou après prescription d’ocytocine.

Il en a conclu que si la pression au niveau du segment inférieur de l’utérus était supérieure à la pression au niveau du segment supérieur, il était inutile de prescrire de l’ocytocine.

Les spasmes cervicaux peuvent être traités par l’association ocytociques-péridurale.

S’ils persistent, parmi les antispasmodiques, la Spasmalginet qui a été supprimée de la pharmacopée était une thérapeutique très efficace (elle était prescrite à la dose d’une ampoule par voie intraveineuse (IV), cette dose pouvant être répétée dans un délai de 20 minutes en fonction du résultat obtenu et ceci à deux reprises).

La disparition de ce produit de la pharmacopée fait envisager deux solutions :

– utiliser la morphine IV à la dose d’une demi-ampoule (dose de morphine contenue dans une ampoule de Spasmalginet), si l’on pense que c’est l’effet antalgique de la Spasmalginet qui traite le spasme ;

– faire fabriquer par le pharmacien de l’hôpital une préparation équivalente à la Spasmalginet, si l’on pense que tous les composants de la Spasmalginet sont nécessaires.

Les hypercinésies peuvent être traitées par les antispasmodiques qui sont largement utilisés mais dont l’efficacité n’a jamais été prouvée, ils n’influencent pas la durée du travail.

Si l’hypercinésie est importante, elle doit être traitée par les bêta-mimétiques (1/5 d’ampoule à 0,5 mg/mL de Salbumolt diluée en IV lente) ou par la trinitrine (Lénitralt injectable ou sublingual).

Les associations dans la péridurale d’anesthésiques locaux et d’adrénaline peuvent aider à la levée des hypercinésies.

Deuxième étape du travail :

Elle correspond au trajet du foetus dans la filière pelvienne maternelle.

Cette étape est elle-même subdivisée en :

– phase d’engagement ;

– phase de descente ;

– phase d’expulsion.

A - Engagement :

1- Définition :

C’est le premier temps de la deuxième étape de l’accouchement (second stage of labor).

C’est le premier temps de la traversée de la filière pelvienne.

C’est le franchissement du DS par le plus grand diamètre de la présentation.

Une présentation est dite engagée lorsque sa plus grande circonférence a franchi le DS.

Pour la présentation céphalique, il s’agit du plan passant par les deux bosses pariétales (bipariétal).

2- Physiologie :

L’engagement résulte du mouvement imprimé à la présentation, appuyée sur l’arc pubien, par une force de glissement, composante efficace de la poussée utérine.

L’essentiel est la concordance entre l’axe de la poussée utérine et l’axe de franchissement du DS.

L’accommodation de la tête foetale au DS se fait dans le même temps, grâce à son orientation en oblique et à sa flexion.

* Concordance des axes :

L’axe de la poussée utérine est incliné vers l’avant par rapport à l’axe du DS, ils se croisent selon un angle de 30 à 50°.

La force engendrée par la poussée utérine va donc appliquer la présentation foetale contre la symphyse pubienne.

L’axe de la poussée utérine est modifié par l’antéversion et par la latéroposition de l’utérus.

L’axe de franchissement du DS peut être modifié par l’hyperlordose lombaire maternelle et par la nutation.

* Mécanisme général de l’engagement :

La non-concordance entre l’axe de la poussée utérine et l’axe du DS explique que l’engagement exige du mobile foetal des mouvements compliqués.

Les dimensions du DS les plus utilisables sont les diamètres obliques, le sommet doit orienter en oblique ses diamètres prédominants.

Les dimensions de la tête foetale les plus favorables à l’engagement étant le sous-occipitobregmatique et le bipariétal, le sommet doit se fléchir.

L’axe du DS étant oblique en arrière et en bas (ligne ombilicococcygienne), le sommet doit cheminer dans cette direction pour pénétrer dans la filière pelvienne.

L’accommodation de la tête foetale au DS comprend quatre opérations :

– la flexion ;

– l’orientation en oblique ;

– l’asynclitisme (ou inclinaison latérale) ;

– les déformations plastiques.

Ces quatre opérations sont réalisées simultanément, elles ne sont pas toutes obligatoires : l’asynclitisme et les déformations plastiques sont facultatifs.

+ Flexion céphalique :

Avant l’engagement, la tête foetale reste mobile au-dessus du DS en position oblique gauche ou droite et en attitude indifférente (ni fléchie, ni défléchie).

Cependant, un certain degré de flexion est l’attitude normale du foetus « tassé » à l’intérieur de la cavité utérine.

Loi de Pajot énoncée par Pinard : « Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d’alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant ».

L’utérus est plus large en haut qu’en bas : le siège et les membres inférieurs du foetus vont se placer en haut et la tête en bas, elle se fléchira pour occuper un minimum d’espace.

La flexion complémentaire à l’engagement peut s’expliquer par deux théories.

– Théorie des leviers.

La force de propulsion des contractions utérines est transmise à la tête foetale par l’articulation atloïdo-occipitale.

Sur une tête modérément fléchie, cette articulation occupe une position excentrique.

Elle est à peu près deux fois plus éloignée du front que de l’occiput.

On peut alors assimiler la tête à une balance à deux bras asymétriques, le plus long côté est situé vers le front du foetus.

La tête, en prenant contact avec le DS, subit les réactions que lui offre la résistance passive des surfaces osseuses.

Le bras frontal plus long est plus sensible aux contre-pressions que le bras occipital.

Les contre-pressions agissent sur le bras frontal et vont fléchir la tête.

– Théorie de Jarrousse.

Dans les variétés antérieures, la poussée utérine appuie l’occiput foetal sur l’arc antérieur du bassin.

Il en résulte une force qui aura tendance à fléchir la tête, mais cette force sera freinée par les frottements de l’occiput sur l’arc antérieur du bassin.

– Cas particuliers de l’engagement des variétés postérieures.

L’orientation met l’occiput en arrière en regard du sinus sacro-iliaque, l’occiput est au large, tandis que le front a une courbure qui s’adapte moins bien que celle de l’occiput à l’arc antérieur du bassin avec lequel il prend contact.

De plus, la flexion habituelle du foetus in utero est moins importante dans les variétés postérieures : en effet, le dos foetal est en regard du rachis maternel et la convexité de celui-ci tend à défléchir la tête foetale.

De ce fait, la flexion complémentaire contemporaine de l’engagement est moins bonne.

L’occiput descend dans le sinus sacro-iliaque où il ne rencontre pas de point d’appui : la tête a tendance à se défléchir.

Mais le front foetal butant contre la symphyse pubienne en avant, la tête foetale va cependant se fléchir.

Le contact du front avec l’arc antérieur du bassin s’effectuant lorsque la tête est descendue dans son ensemble, on aboutit à une flexion de la tête foetale plus tardive et moins complète que dans les variétés antérieures.

Selon Merger : « Flexion imparfaite, et partant, présentation de diamètres plus grands, voilà le caractère essentiel des occipitopostérieures ».

+ Orientation en oblique :

L’orientation directe de la tête foetale en antérieure (OP) ou en postérieure (OS) est impossible au moment de l’engagement du fait de la saillie du promontoire.

Ainsi, la tête fléchie va faire correspondre ses deux plus grands diamètres avec les deux plus grands diamètres du DS qui sont les diamètres obliques.

On va donc observer quatre variétés principales de position d’engagement : OIGA-OIDPdiamètre gauche, OIGP-OIDAdiamètre droit, et deux variétés accessoires : occipito-iliaque gauche transverse (OIGT) et occipito-iliaque droite transverse (OIDT).On constate une nette prédominance des variétés de position occupant le diamètre gauche.

Cette prédominance peut être expliquée par la dextroposition physiologique de l’utérus gravide et par la dimension légèrement supérieure (quelques millimètres) du diamètre oblique gauche par rapport au diamètre oblique droit.

La fréquence des variétés de position postérieures se situe entre 15 et 30 %.

Cette fréquence est difficile à estimer car bon nombre de variétés de position postérieures tournent tôt dans le travail et sont considérées comme des variétés de position transverses ou antérieures.

L’OIDP est cinq fois plus fréquente que l’OIGP.

+ Asynclitisme :

L’asynclitisme (du grec klinein : incliner) est le degré d’inclinaison latérale de la tête foetale par rapport au plan du DS.

Le repère est la suture longitudinale de la tête foetale.

Si la suture se projette dans l’axe du DS : la présentation est dite synclite.

Si la suture est déplacée latéralement par rapport à cet axe, elle est asynclite.

L’asynclitisme est antérieur (rare) si la suture longitudinale est proche du sacrum (en arrière).

Il est postérieur (le plus souvent) si la suture longitudinale est proche du pubis (en avant).

Pour Merger, l’engagement se fait habituellement en synclitisme dans les bassins normaux, l’asynclitisme n’est nécessaire qu’en cas de disproportion foetopelvienne.

Pour Varnier et pour Lacomme, la non-concordance des axes utéropelviens amène la présentation au contact de l’arc antérieur qui va retenir quelque peu le pariétal antérieur tandis que le pariétal postérieur plonge dans le vide, d’où un certain degré d’asynclitisme postérieur, même dans les bassins normaux.

+ Déformations plastiques :

Elles sont variables selon la malléabilité des os, la partie du foetus qui se présente et les nécessités.

En présentation du sommet, la voûte se déforme facilement.

Pour les présentations céphaliques en variété de position antérieures, on observe une augmentation de la longueur céphalique et une réduction des deux grandes dimensions céphaliques (le bipariétal et le sousoccipitobregmatique).

Ceci explique le crâne en « pain de sucre » des nouveau-nés.

Pour les présentations céphaliques en variété de position postérieures, la déformation du crâne est plus accentuée.

Le chevauchement des pariétaux peut être considérable.

La tête se trouve allongée verticalement de bas en haut.

Les déformations plastiques sont surtout importantes dans les bassins aplatis et généralement rétrécis.

Les déformations osseuses importantes ne doivent plus se voir et ne doivent pas être considérées comme un mécanisme normal d’accommodation.

* Engagement proprement dit :

Grâce à ces phénomènes préparatoires, l’engagement devient aisé.

Les dimensions de l’ovoïde céphalique foetal étant parfaitement acceptées par l’aire d’engagement.

La direction du mouvement est l’axe d’engagement (perpendiculaire à l’aire d’engagement) qui suit sensiblement la ligne ombilicococcygienne.

La force mise en jeu pour provoquer l’engagement est la même qui a permis la flexion de la tête foetale.

Le sommet fléchi est appliqué sur la margelle du bassin.

La poussée utérine (P) peut alors être décomposée en deux forces perpendiculaires :

– la force (R) perpendiculaire au plan osseux ne joue aucun rôle moteur ;

– la force (G) parallèle au plan osseux rétropubien tend à faire progresser la tête foetale dans l’orifice du DS.

Cette force est d’autant plus faible que l’angle, entre l’axe du DS et la direction de la poussée utérine, est plus grand.

À l’extrême, si le bassin est très antéversé (hyperlordose) la composante (G) peut devenir nulle et l’engagement sera impossible par le seul jeu de la poussée utérine.

* Nutation et contre-nutation :

Les articulations sacro-iliaques sont les articulations du bassin les plus mobiles.

La cause la plus souvent retrouvée des douleurs lombaires basses observées pendant la grossesse est le dysfonctionnement des articulations sacro-iliaques.

On peut même observer pendant la grossesse des subluxations qui se traduisent par des douleurs lombaires.

Les mouvements de l’articulation sacro-iliaque sont la nutation et la contre-nutation.

+ Nutation :

La nutation est réalisée par la bascule en avant et en bas du sacrum autour d’un axe transversal passant par le ligament axile.

Le promontoire se déplace en avant et en bas tandis que la pointe du sacrum avec le coccyx se déplace en arrière avec pour conséquences :

– une diminution du diamètre promontorétropubien ;

– une augmentation du diamètre sous-sacro-sous-pubien.

En s’enfonçant dans le bassin, la base du sacrum diminue son rôle de coin intercoxal, les ailes iliaques se rapprochent légèrement, les surfaces articulaires écartent encore plus les os coxaux et, par compensation, les tubérosités ischiatiques s’écartent, se portent en arrière et en haut, augmentant le diamètre bi-ischiatique.

Ce mouvement agrandit le détroit inférieur et favorise le dégagement, il est également reproduit lors du passage de la position couchée à la position debout et par la position de Devraigne-Descamps.

Le mouvement de nutation est arrêté par la résistance des ligaments sacrotubéraux, sacroépineux et accessoirement par les ligaments dits freins de nutation et ligament axile dont la torsion au cours du mouvement verrouille l’articulation.

Si la nutation est obtenue par la flexion des cuisses sur le bassin alors que le sacrum reste fixe, les adducteurs entraînent la mobilisation des os coxaux et la symphyse pubienne se déplace en arrière et en haut.

La distance qui sépare le promontoire du pubis diminue mais le plan du DS se rapproche de la verticale et l’axe du DS s’incline vers l’horizontale.

L’angle entre l’axe du DS et l’axe de la poussée utérine diminue.

Ainsi, la nutation tend à faire coïncider l’axe de la poussée utérine et l’axe du DS que le foetus doit emprunter pour pénétrer dans la filière pelvienne.

La nutation améliore la flexion du sommet en favorisant la coïncidence entre les axes de la poussée utérine et du DS.

La flexion une fois réalisée, la nutation, par le même mécanisme, va faciliter l’engagement proprement dit.

Enfin, la nutation en augmentant le volume du cylindre d’engagement va agrandir l’espace disponible pour le pariétal postérieur et favoriser le phénomène de l’asynclitisme.

Il est possible de favoriser l’engagement de la présentation foetale en utilisant la nutation.

La femme est mise en position gynécologique forcée ou position de Rosa (position demi-assise à 45° sur l’horizontale, avec flexion des cuisses sur le bassin et flexion des jambes sur les cuisses).

Cette position améliore la concordance entre l’axe du moteur utérin et l’axe du DS en diminuant la lordose lombaire et en entraînant la nutation.

+ Contre-nutation :

Lors du mouvement de contre-nutation, le sacrum tourne autour de l’axe constitué par la tubérosité ischiatique, de telle sorte que le promontoire se déplace en arrière et en haut et que la pointe du sacrum avec le coccyx se déplace en avant.

La base du sacrum bascule en arrière, elle augmente ainsi son rôle de coin intercoxal et écarte les deux os coxaux.

Par compensation, les deux tubérosités ischiatiques tendent a se rapprocher d’où :

– augmentation du diamètre promontorétropubien ;

– diminution du diamètre sacropubien et bi-ischiatique.

Ce mouvement agrandit en taille le DS et favoriserait l’engagement mais il ne favorise pas la concordance entre l’axe du DS et l’axe de la poussée utérine.

La contre-nutation est obtenue par l’extension des cuisses sur le bassin, correspondant cliniquement à la position de Crouzat-Walcher.

Si le sacrum reste fixe, les abducteurs entraînent la mobilisation des os coxaux et la symphyse pubienne se déplace en avant et en bas.

3- Étude clinique de l’engagement :

Une tête est dite engagée quand sa plus grande circonférence (plan passant par les bosses pariétales) a franchi le plan du DS, se trouvant alors au-dessous du diamètre promontorétropubien et par conséquent dans l’excavation pelvienne.

La notion d’engagement est fondamentale, car de son existence dépend, le plus souvent, la possibilité d’un accouchement par les voies naturelles.

Contrairement aux données classiques, l’engagement précède rarement le travail chez la primipare.

Avant d’envisager l’engagement, on retiendra les notions de :

– tête mobile : l’excavation est vide au TV, le doigt perçoit la présentation et la refoule en lui imprimant des mouvements de ballottement ;

– tête appliquée : le doigt vaginal perçoit la présentation au contact de l’aire du DS, il peut la refouler par des mouvements de faible amplitude ;

– tête fixée : le doigt vaginal ne peut plus refouler la tête qui n’est cependant pas encore engagée.

La descente de la tête foetale se fait dans l’excavation pelvienne qui peut être assimilée à un cylindre (cylindre de descente de Hodge) limité en haut par le diamètre promontorétropubien ou premier parallèle de Hodge et en bas par le deuxième parallèle de Hodge qui passe par le bord inférieur de la symphyse pubienne.

L’engagement est effectif quand le sommet dépasse le deuxième parallèle de Hodge.

L’engagement est diagnostiqué grâce à l’interrogatoire, à l’inspection, à la palpation abdominale et au TV.

* Interrogatoire :

La patiente respire plus librement mais en revanche, la gêne s’accentue du côté des organes pelviens.

* Inspection :

La hauteur utérine est réduite de quelques centimètres.

* Palpation abdominale :

Signe de Le Lorier : la tête foetale est engagée si l’on ne peut pas placer deux doigts entre l’épaule antérieure du foetus et le bord supérieur du pubis.

Signe de Favre : se fondant sur le palper de l’épaule décrit par Pinard, il a démontré l’intérêt de la mesure de la distance qui sépare l’épaule du bord supérieur du pubis.

Selon Favre : « La distance qui sépare l’épaule du diamètre bipariétal dans une tête moyennement fléchie est de 7 cm.

Quand la hauteur de l’épaule (par rapport au bord supérieur du pubis) est de plus de 7 cm, la tête n’est pas engagée. Quand elle est de moins de 7 cm, l’engagement est fait ».

Ce signe, que nous retiendrons sous le nom de signe de Favre, est un des meilleurs signes d’engagement, c’est celui qui emporte la conviction quand une bosse sérosanguine fausse les résultats du TV.

Remarque : le palper du pôle inférieur de l’utérus apprécie le volume de la tête foetale et sa situation par rapport au DS.

Il est fréquent chez la multipare que la tête ne soit pas située dans l’axe du DS, mais un peu excentrée en direction d’une fosse iliaque : on dit que la présentation est mobile.

Si la tête est dans l’axe médian, mais aisément mobilisable par une pression douce des deux mains guides, on dit qu’elle est mobilisable.

Et enfin, si la tête ne peut être mobilisée latéralement, elle est dite fixée.

* Toucher vaginal :

Signe de Farabeuf : quand la tête est engagée, seuls deux doigts trouvent place entre le pôle foetal descendant et le plan sacrococcygien.

Signe de Demelin : la tête foetale est engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne (parallèlement au bord inférieur de celle-ci) vient buter contre la présentation.

Selon Demelin : « Introduisons dans le vagin l’index dirigé perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne et au ras de son bord inférieur ; il occupera le deuxième parallèle de Hodge.

Le doigt ainsi poussé dans le vagin, passe-t-il au-dessous de la tête (ou de la présentation quelle qu’elle soit) ?

C’est que l’engagement est nul ou peu avancé (tête qui pointe, qui s’amorce, etc).

Le doigt dirigé suivant le deuxième parallèle affleure-t-il le point déclive de la présentation ?

C’est que la grande circonférence de celle-ci est au voisinage et encore un peu au-dessus du DS.

Enfin, le doigt (toujours dans le deuxième parallèle) bute-t-il contre la présentation qui arrête sa pulpe ?

C’est que l’engagement est avancé, c’est que la grande circonférence de cette présentation a franchi le DS ».

On peut aussi déterminer la position de la présentation par rapport au plan passant par les épines sciatiques.

Lorsque le sommet atteint le niveau des épines, la tête foetale est engagée, on dit qu’elle se trouve au niveau 0.

Si la présentation se trouve 1, 2, 3, 4 ou 5 cm au-dessus du niveau des épines, on dit qu’elle se situe au niveau -1, -2, -3, -4 ou -5.

Lorsque la présentation est à plus de 5 cm des épines, le foetus est « mobile », c’est-à-dire qu’aucune partie foetale n’est vraiment en contact avec le DS.

Lorsque la présentation est descendue sous le plan des épines, on dit que le niveau est + 1, + 2, + 3, + 4 ou + 5.

Lorsque la présentation est au niveau + 5, la tête foetale est sur le périnée ; à ce niveau le foetus commence à distendre la vulve et devient visible.

4- Conduite à tenir lors de l’engagement :

On peut parler d’absence d’engagement si le plan passant par les deux bosses pariétales de la présentation céphalique n’a pas franchi le DS.

Toute femme dont la dilatation cervicale est terminée et chez qui la descente de la tête foetale première n’a pas été constatée après un délai de 45 minutes, la dynamique utérine étant normale ou normalisée, présente une dystocie d’engagement.

Sur une étude portant sur 13 620 accouchements nous avons observé :

– dans 95,5 % des cas un engagement spontané ;

– et dans 4,5 % des cas une dystocie d’engagement.

La dystocie d’engagement représentait donc une pathologie obstétricale relativement fréquente qui, dans cette étude, a été observée surtout chez la primipare (80 % des cas).

Parmi les cas de dystocie d’engagement, la répartition des accouchements a été la suivante :

– expulsions spontanées : 40 % ;

– expulsions assistées (ventouse, forceps) après engagement spontané : 20 % ;

– ventouses d’engagement : 25 % ;

– opérations césariennes : 15 %.

Devant une dystocie d’engagement, le transfert de la patiente de la salle d’accouchement à la salle de césarienne s’impose.

Dans un premier temps, la thérapeutique se résume au renforcement des thérapeutiques mises en place pendant la période de dilatation cervicale :

– analgésie par anesthésie péridurale si ce geste n’avait pas été pratiqué pendant la période de dilatation cervicale ;

– renforcement du moteur utérin grâce aux ocytociques à la pompe électrique si les contractions utérines spontanées ne sont pas suffisamment efficaces.

Et dans le même temps, la femme est mise en position gynécologique forcée ou position de Rosa (position demi-assise à 45° sur l’horizontale, avec flexion des cuisses sur le bassin et flexion des jambes sur les cuisses).

Cette position améliore la concordance entre l’axe du moteur utérin et l’axe du DS en diminuant la lordose lombaire et en entraînant la nutation.

Les femmes présentant une dystocie d’engagement ont souvent une hyperlordose qui s’aggrave en position couchée, l’accouchement de ces femmes peut être favorisé par la position debout ou par une position dite de « relaxation » obtenue grâce à des coussins ou à certains sièges.

Si toutes les conditions de bien-être foetal et maternel sont réalisées, il est possible et souvent utile d’attendre pendant environ 1 heure le résultat de ces thérapeutiques a minima.

Dans 60 % des cas, on aura l’heureuse surprise d’observer un engagement spontané.

Si l’engagement n’est pas obtenu 2 heures après la fin de la dilatation cervicale, il est inutile de patienter plus longtemps et il faut pratiquer une césarienne.

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