Conduite à tenir au cours du travail et de l'accouchement
(Suite) Cours de
Gynécologie
Obstétrique
B -
Descente et rotation dans l’excavation
:
C’est le deuxième temps de la deuxième étape de l’accouchement (second
stage of labor) après l’engagement.
La descente dans l’excavation pelvienne s’accompagne d’une véritable
libération de la tête qui peut se mobiliser spontanément dans un espace
infiniment plus vaste que celui du cylindre d’engagement.
Le jeu de la
puissance propulsive et la forme torique du canal pelvien imposent pendant
la descente un contact permanent entre la présentation foetale et l’arc antérieur
du bassin maternel.
En arrière, au contraire, la tête foetale dispose d’un espace
qui est d’autant plus vaste qu’elle est mieux fléchie lors de son entrée dans
l’excavation.
Tant que la tête se maintient dans un diamètre oblique, ce qui est
le cas général, le contact avec l’arc antérieur assure la permanence de la
flexion ; alors que si elle se trouve en transverse, le contact de l’arc antérieur
n’a plus aucune tendance à la fléchir.
Cette notion permet de comprendre les
anomalies de la rotation et les dystocies du détroit moyen.
1- Rotation de la tête :
La rotation de la tête foetale est la conséquence de son état de flexion.
Dans
ces conditions l’axe vertébral se trouve reporté en arrière et toutes les
réactions de l’arc antérieur sur le crâne tendent à ramener l’occiput en avant
et ceci aussi bien pour les variétés de position antérieures que pour les variétés
de position postérieures :
– toutes les antérieures tournent en avant en occipitopubien (OP) après une
rotation courte de 45° :
– dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIGA ;
– dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDA ;
– la grande suture est dans le diamètre antéropostérieur au niveau du
détroit inférieur.
La fontanelle postérieure est sous la symphyse pubienne ;
– 97 %des postérieures tournent aussi en avant en OPmais après une grande
rotation de 135° (3/8 de cercle) :
– dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDP ;
– dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIGP ;
– la grande suture est dans le diamètre antéropostérieur au niveau du
détroit inférieur.
La fontanelle postérieure est sous la symphyse pubienne ;
– 3 % seulement des postérieures tournent au plus court vers l’arrière en occipitosacré (OS) après une rotation de 45° :
– dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIDP ;
– dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIGP ;
– la grande suture est dans le diamètre antéropostérieur au niveau du
détroit inférieur.
La fontanelle bregmatique est sous la symphyse pubienne.
La rotation du sommet se fait à un niveau variable dans la filière génitale :
– rarement haute dans l’excavation ;
– souvent basse sur le périnée, notamment chez la multipare, après la
descente ;
– parfois en pas de vis, progressivement surtout chez la primipare, en même
temps qu’il descend.
Les variétés de position obliques tournent donc en avant pourvu qu’elles
soient fléchies, mais les présentations postérieures peuvent se défléchir pour
peu que le moteur utérin soit incapable de les appliquer fortement contre l’arc
antérieur.
En outre, dans leur mouvement de rotation, elles doivent passer un
instant en transverse et c’est à ce moment qu’elles utilisent l’espace libre pour
se défléchir.
Dès lors, la réaction de l’arc antérieur s’effectue symétriquement
de part et d’autre de l’axe vertébral, il n’y a plus aucune tendance ni à la
flexion ni à la rotation.
La tête aborde le détroit moyen en transverse.
Si les contractions utérines sont rares et faibles, si la cavité pelvienne est vaste
ou la tête relativement petite, il peut arriver qu’une présentation en variété de
position postérieure se défléchisse à tel point que la rotation se fasse en occipitosacrée, la réaction de l’arc antérieur s’exerçant en arrière de l’axe
vertébral selon le plus long bras de levier.
La position occipitosacrée ainsi acquise n’a plus aucune tendance à se
modifier et le passage de l’orifice inférieur du bassin n’en sera pas gêné
puisque le plus grand diamètre de la présentation coïncide avec le plus grand
diamètre de ce détroit.
Cependant, le dégagement sera plus difficile et plus
long que dans les occipitopubiennes.
2- Détroit moyen
:
Les dimensions du détroit moyen sont toujours compatibles avec
l’accouchement d’une présentation correctement orientée.
En occipitopubienne : le bipariétal est toujours en avant des épines sciatiques
et le bitemporal seul se trouve confronté à cette zone parfois rétrécie.
En occipitosacrée : c’est le bipariétal qui doit passer entre les épines
sciatiques, la réaction de l’arc antérieur fléchit progressivement la tête pour
déplacer vers l’avant ce diamètre, ce sera au prix d’un temps perdu
considérable.
Le passage en transverse à travers le détroit moyen est possible.
Une tête
fléchie le traverse d’autant plus facilement que le rendement du moteur utérin
est excellent, l’axe du détroit moyen coïncidant avec l’axe de propulsion. Une
présentation mal fléchie et quelque peu volumineuse n’aura aucune tendance
à tourner ; appuyée en arrière sur les épines sciatiques et en avant sur l’arc
pubien, elle est en équilibre stable et n’a aucune raison de progresser.
3-
Physiologie
:
La rotation ne se fait pas toujours au même niveau de la descente dans
l’excavation, ceci a été expliqué par plusieurs théories.
* Théorie thoracique
:
« Le tronc tourne, la tête suit », la rotation de la tête est la conséquence des
actions exercées sur le corps du foetus dont elle est solidaire : théorie du plan lomboaortique (Polosson et Trillat).
Ce plan est formé par l’union de la colonne lombaire et de la fosse iliaque
interne doublée du muscle psoas iliaque ; ce plan est incliné en bas, en avant
et en dedans.
Lorsque le sommet est engagé en occipitopostérieur, l’épaule postérieure du
foetus glisse sur le plan incliné lombo-iliaque qui lui sert de rail et qui la
ramène en dedans, en avant et en bas ; le dos tourne donc vers l’avant, la tête
qui est solidaire suit.
Donc dans cette théorie, le tronc tourne, la tête suit, c’est une bonne
explication des rotations hautes.
* Théories céphaliques :
Elles étudient des mécanismes agissant directement sur la tête : « la tête
tourne, le tronc suit ».
+ Théorie du plancher pelvien
:
La théorie du plancher pelvien de Varnier est classique, elle explique bien
la rotation basse.
La carène des releveurs agit par sa forme et sa tonicité :
– sa forme de plan incliné : quand l’occiput prend contact par sa partie
postérieure avec la carène, il est poussé par la contraction utérine sur le plan
incliné ce qui entraîne :
– sa migration vers le bas (descente) ;
– sa migration vers l’avant (rotation antérieure) ;
– sa migration vers le dedans (flexion légère) ;
– sa tonicité explique que le sommet ne puisse franchir la boutonnière
transversalement mais bien seulement dans le sens antéropostérieur ;
– deux expériences vont dans le sens de cette théorie :
– celle de Paul Dubois qui, sur le cadavre frais d’une patiente, tente
d’engager le foetus : celui-ci tourne occiput en avant tant que les muscles
conservent une tonicité mais il n’en est plus de même quand ces muscles
sont avachis par la multiparité où ils se laissent forcer ;
– celle de Varnier qui enfonçant dans la fente des releveurs une poche de
liquide la voit constamment prendre, pour apparaître à l’extérieur, une
forme allongée d’avant en arrière.
+
Théorie de Jarrousse :
La théorie de l’appui pelvien de Jarrousse assimile le bassin à un cylindre
creux et la tête foetale à une sphère pleine contenue dans le cylindre.
Si on
soumet la sphère à une force dont le point d’appui est excentré par rapport à
l’axe du cylindre, dirigé vers l’avant, la sphère tournera vers l’avant sous
l’influence de cette force.
Le foetus est poussé vers le bas par la contraction utérine, ce qui incite la tête
(sphère) à rentrer dans le bassin (cylindre).
La tête reçoit la force contractile
par l’intermédiaire des condyles occipitaux qui sont excentrés : les condyles
et donc l’occiput tournent vers l’avant.
C’est une théorie qui explique bien des mouvements de rotation s’étendant
sur toute la hauteur du bassin : les rotations hélicoïdales ou en pas de vis.
Il faut beaucoup insister par ailleurs sur le rôle de l’arc antérieur du bassin et
de la flexion du foetus :
– la contraction propulse la tête contre l’arc antérieur du bassin, la rotation
ne peut résulter que d’une réaction de l’arc antérieur s’exerçant
asymétriquement par rapport au pivot de la rotation de la tête foetale
(Demelin) ;
– l’apophyse odontoïde de l’axis est le pivot de la tête foetale qui, quand la
tête est en position indifférente, se projette près du centre de la circonférence
d’engagement ; la flexion « recule » (décentre) l’axe de rotation qui se projette
alors au voisinage de l’occiput et, dans ces conditions, la moindre pression
exercée par l’arc antérieur du bassin sur les faces latérales du crâne foetal
entraînera la rotation :
– quand la tête est fléchie : il y a asymétrie de la réaction de l’arc pubien
par rapport à l’axe de rotation ; le bras de levier long l’emporte sur le court,
l’occiput tend à se rapprocher du pubis ;
– quand la tête est mal fléchie, le bras « court » est un peu supérieur au bras
« long », la rotation va s’effectuer en arrière : occiput devant le sacrum ;
– quand la tête est en position indifférente avec deux bras de levier presque
égaux, il n’y a aucune rotation.
On arrive donc à ce constat fondamental pour la conduite à tenir : le sens de la
rotation dépend du degré de flexion « seules les têtes bien fléchies tournent
vers l’avant ».
4-
Étude clinique de la descente
:
Le palper abdominal et le TV permettent d’apprécier :
– le type de présentation (céphalique, siège, etc) ;
– sa variété de position ;
– son degré de flexion et d’inclinaison latérale.
La descente dans l’excavation et la rotation intrapelvienne sont appréciées
par :
– la distance qui sépare la présentation du niveau des épines sciatiques et du
niveau du plancher pelvien ;
– l’orientation du repère de la présentation (petite fontanelle ou lambda dans
les présentations du sommet).
Le diagnostic de la rotation se fait :
– à la vue chez la multipare : on voit tourner la tête sur le périnée ;
– au toucher seulement chez la primipare : la rotation s’effectuant un peu plus
haut, sur des tissus plus toniques.
5- Conduite à tenir lors de la descente
:
La vitesse de la descente de la présentation dans l’excavation est au minimum
de 1 cm/h chez la primipare et de 2 cm/h chez la multipare (le début du temps
de descente de la présentation se superposant souvent à la fin du temps de la
dilatation cervicale : engagement avant dilatation complète).
La dystocie de la descente du mobile céphalique foetal dans la filière pelvienne
se traduit par une faible vitesse de descente de la présentation dans
l’excavation (inférieure à 1 cm/h chez la primipare, 2 cm/h chez la multipare)
ou par un arrêt de la descente de la présentation dans l’excavation pendant
plus de 1 heure.
Il semble que sous l’influence de l’analgésie péridurale, la
période de descente de la présentation dans l’excavation a une durée
augmentée (en moyenne 44 minutes de plus), mais l’attente n’a pas
entraîné d’atteinte foetale, elle semblait donc justifiée.
Une attente plus
longue (sous réserve d’un bon monitorage foetal) a été proposée ; Saunders a attendu 3 heures sans noter d’atteinte foetale et Walkinshaw a
attendu 4 heures avant de proposer une extraction instrumentale.
À
l’opposé, Manyonda n’a obtenu aucun bénéfice après 1 heure d’attente et
Roemer, dans une étude rétrospective, a montré que les enfants qui étaient
nés après une césarienne qui suivait une épreuve du travail de plus de
12 heures avaient un QI significativement plus bas que les enfants nés après
une césarienne précédant le travail.
Nous pensons que le délai avant une
intervention obstétricale (voie haute ou basse) doit être fixé à 1 heure en cas
de stagnation de la présentation pendant la descente dans l’excavation.
Par
ailleurs, il paraît prudent de limiter la descente dans l’excavation à une durée
de 2 heures (à partir de la fin de la dilatation) et l’ensemble de l’épreuve du
travail à une durée inférieure à 12 heures.
En revanche, à l’opposé, il ne
faut pas faire pousser la patiente trop tôt afin d’éviter les atteintes
périnéales. La rotation manuelle est possible.
Sa difficulté dépend de son
niveau (partie moyenne ou basse de l’excavation) : rotation au doigt agrippant
une suture ou mieux avec deux doigts en appui, un sur chaque suture
postérieure au niveau du lambda, mais aussi parfois sur la suture antérieure si
le bregma est seul bien accessible (variétés de position postérieures).
La flexion préalable est recommandée (la flexion manuelle par pression du
côté du front pendant une contraction est parfois suffisante).
C - Expulsion :
C’est le troisième temps de la deuxième étape de l’accouchement (second
stage of labor) après l’engagement, la descente et la rotation intrapelvienne
de la présentation.
L’expulsion correspond au franchissement du détroit inférieur.
1- Dégagement céphalique :
Le dégagement céphalique se caractérise par trois phénomènes qui se
déroulent simultanément :
– un changement de direction dans la progression de la tête foetale ;
– un changement d’attitude de la tête foetale ;
– une ampliation du périnée.
Pour se faire, les conditions nécessaires sont :
– effacement et dilatation du col terminés ;
– poche des eaux rompue ;
– présentation céphalique engagée et ayant effectué sa rotation intrapelvienne.
La parfaite connaissance de la mécanique du dégagement et de la gestuelle à
appliquer permet de contrôler au mieux le périnée maternel permettant de ce
fait une pratique restrictive de l’épisiotomie.
Le dégagement en variété occipitopubienne (OP) représente 98 % des
présentations.
La rotation de la tête est la conséquence de son état de flexion.
Dans ces
conditions, l’axe vertébral se trouve reporté en arrière et toutes les réactions
de l’arc antérieur du bassin maternel sur le crâne tendent à ramener l’occiput
en avant et ceci aussi bien pour les variétés de position antérieures que pour
les variétés de position postérieures.
Toutes les présentations obliques (OIGA, OIDP, OIDA, OIGP) tournent donc
en avant pourvu qu’elles soient fléchies.
* Changement de direction :
Pour sortir du bassin, le foetus, qui s’est engagé dans un diamètre oblique du
DS, tête fléchie, après une descente suivant l’axe ombilicococcygien et une
fois le détroit moyen franchi, oriente sa tête dans le diamètre antéropostérieur
du détroit inférieur afin d’en utiliser le plus grand diamètre.
Le seul obstacle reste alors le périnée dont la composante essentielle est le
noyau fibreux central sur lequel viennent s’insérer les muscles releveurs de
l’anus.
L’axe de progression de la tête devient alors horizontal sur la femme en
position couchée, puis oblique en haut et en avant lors du passage de l’anneau
vulvaire.
En fin de descente, le front du foetus bute sur le sacrum, accentuant encore la
flexion céphalique des présentations ayant fait leur rotation intrapelvienne
occiput vers l’avant (98 % des présentations céphaliques).
Les petites lèvres s’écartent, le périnée postérieur se tend, l’anus s’entrouvre.
Mais la tête reste mobile et remonte légèrement après chaque contraction, en
ne progressant que par à-coups jusqu’à ce que le sous-occiput soit fixé sous la
symphyse pubienne.
* Changement d’attitude de la tête
:
Ainsi, le sous-occiput calé sous la symphyse pubienne permettra la déflexion
céphalique qui se fera autour de ce point de pivot amenant au dégagement
proprement dit.
C’est le moment charnière de l’accouchement de la tête.
En même temps, les
bosses pariétales se sont dégagées des tubérosités ischiatiques.
Le front balaie la concavité sacrée, le périnée postérieur, l’anus, le périnée
antérieur, avec apparition à la vulve progressivement de l’occiput, des bosses
pariétales, du front, du nez, de la bouche et du menton.
Ce mouvement de déflexion provoque la désolidarisation tête-tronc.
La
solidarisation était nécessaire à une bonne descente et à la rotation dans
l’excavation pelvienne.
* Ampliation du périnée :
Lorsque l’occiput est fixé sous la symphyse, et que la tête foetale ne remonte
plus après chaque contraction, la distension vulvaire devient permanente et
donne à la vulve la forme d’un anneau d’environ 5 cmde diamètre.
Le périnée
postérieur est distendu, l’anus est béant, laissant entrevoir sa muqueuse, et,
dans le même temps, le coccyx est rétropulsé, transformant le
diamètre utile de sous-coccy-sous-pubien de 8,5 cm, en sous-sacro-souspubien
de 11,5 cm.
La tête est fixée par la racine du nez au niveau de la pointe
du coccyx et ne peut remonter entre les contractions utérines.
La progression
de la tête se poursuivant, le périnée antérieur se distend à son tour, et va coiffer
la présentation.
La distance anovulvaire s’allonge jusqu’à 10-12 cm en même temps que la
vulve s’horizontalise.
Le périnée, d’abord vertical, devient oblique
vers le bas et l’arrière, facilitant la déflexion céphalique.
En effet, la réaction
qu’exerce le périnée contre la tête foetale est comparable à une force dont l’axe
se déplace progressivement et finit par passer en arrière des condyles
occipitaux.
* Restitution
:
Une fois la tête dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution
spontanée qui le ramène dans le prolongement du dos.
+ Pour les variétés de position antérieures :
– OIGA : l’occiput effectue une rotation de 45° de l’OP à l’OIGA qui le
ramène dans le prolongement du dos à gauche ;
– OIDA : l’occiput effectue une rotation de 45° de l’OP à l’OIDA qui le
ramène dans le prolongement du dos à droite.
+ Pour les variétés de position postérieures :
Si la rotation s’est effectuée en OP : l’importance de la restitution dépend de
la façon dont le dos foetal a suivi la rotation interne de la tête foetale :
– dans la majorité des cas : les épaules ont suivi la tête et la restitution sera de
45° :
– OIDP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 45° de
l’OP à l’OIDA qui le ramène dans le prolongement du dos à droite ;
– OIGP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 45° de
l’OP à l’OIGA qui le ramène dans le prolongement du dos à gauche ;
– plus rarement la rotation du dos a été incomplète ou nulle et la restitution
sera de 90°, voire 135° :
– OIDP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 90° ou
de 135° de l’OP à l’OIDT ou à l’OIDP qui le ramène dans le prolongement
du dos à droite ;
– OIGP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 90 ou
de 135° de l’OP à l’OIGT ou à l’OIGP qui le ramène dans le prolongement
du dos à gauche.
Si la rotation s’est effectuée en occipitosacrée (OS) :
– OIDP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 45° de
l’OS à l’OIDP qui le ramène dans le prolongement du dos à droite ;
– OIGP : l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée de 45° de
l’OS à l’OIGP qui le ramène dans le prolongement du dos à gauche.
2- Particularités
:
* Dégagement en OS
:
Seulement 2 à 3 %des variétés de position postérieures se dégageront en OS,
ce sont les variétés de position postérieures persistantes.
Le mouvement de
dégagement est difficile entraînant souvent des déchirures de haut degré.
Il nécessite d’importantes forces car c’est une progression en masse du foetus
et non seulement de la tête foetale.
Le pronostic maternel et foetal apparaît
moins bon que dans les variétés de position se dégageant occiput en
avant.
La tête, déjà fléchie, doit se fléchir au maximum.
Il existe deux mécanismes de flexion :
– quand la flexion est bonne, la partie antérieure de la fontanelle bregmatique
pivote autour de la symphyse pubienne.
Le diamètre de la présentation est le sus-occipitofrontal (110 mm), la fontanelle bregmatique, le vertex, la petite
fontanelle et l’occiput apparaissent à la vulve pendant la flexion ;
– quand la flexion est incomplète, la racine du nez pivote autour de la
symphyse pubienne.
Le diamètre de la présentation est l’occipitofrontal
(supérieur à 120 mm), le front, la fontanelle bregmatique, le vertex, la petite
fontanelle et l’occiput apparaissent à la vulve pendant la flexion.
Les risques
de lésions périnéales sont plus grands dans ce cas.
Selon Lacomme : « Le cou et le tronc se fléchissent eux aussi, afin de
s’enrouler en quelque sorte autour de la symphyse. »
Le sous-occiput arrivé à la fourchette vulvaire sera le deuxième point de pivot permettant la
déflexion de la tête dégageant alors la face.
Le mouvement de restitution des
épaules se fera d’arrière en avant.
Si chez la multipare au périnée plus souple,
le dégagement peut s’avérer aisé, la primipare risque une déchirure grave et
l’épisiotomie dans ce cas d’expulsion en OS doit être d’indication large.
En
effet, le diamètre de dégagement est le diamètre occipitofrontal et il mesure
12 cm.
La reconnaissance du caractère postérieur persistant de la variété de
position est fondamental non seulement pour la prévention du risque périnéal,
mais également lorsqu’une extraction instrumentale s’avère nécessaire.
L’échographie en salle des naissances trouve ici sa place en cas de doute
diagnostique sur le type de variété de position, puisqu’en visualisant un ou les
deux globes oculaires, elle affirme le caractère postérieur de celle-ci.
L’enfant a le crâne déformé avec une bosse sérosanguine, due essentiellement
au modelage par accommodation au bassin maternel.
* Dégagement en mentopubien :
Il représente 1 pour 500 ou 600 accouchements.
Il se fait après une rotation haute obligatoire en avant, de 45° pour les variétés
de position mentoantérieures, et de 135° pour les variétés de position
mentopostérieures.
La désolidarisation tête-tronc va commander la poursuite du mouvement
nécessaire au dégagement, en effaçant le diamètre présternosyncipital (13,5 à
15 cm) incompatible avec un engagement.
Ainsi nous assistons à :
– la fixation du sous-menton sous la symphyse pubienne, point de pivot
autour duquel la tête va se fléchir ;
– la flexion progressive permettant le dégagement de la tête, laissant
apparaître à la vulve : la bouche, le nez, les yeux, le front et l’occiput ;
– la déflexion de la tête lorsque le sous-occiput arrive à la fourchette vulvaire,
avec extériorisation complète.
L’indication d’épisiotomie doit, ici également, être large chez la primipare,
car le diamètre de dégagement est le sous-mento-occipital de 11 cm,
menaçant le périnée.
L’enfant aura une tête très déformée, dolichocéphale, avec une face
tuméfiée due à la bosse sérosanguine qui se résorbe en 48 heures.
Il peut
conserver quelques jours une déflexion partielle de la tête avec parfois un cri
éraillé dû à la compression du larynx.
3- Accouchement des épaules et du tronc
:
Les temps sont les mêmes que pour l’accouchement de la tête.
L’engagement des épaules commence lors de l’expulsion de la tête.
Pour les variétés de position antérieures, le diamètre biacromial s’accommode
au DS par orientation suivant le diamètre oblique perpendiculaire à celui
d’engagement du sous-occipitobregmatique (diamètre oblique droit pour une
OIGA).
Pour les variétés de position postérieures, l’engagement des épaules dépend
de la façon dont le dos foetal a suivi la rotation interne de la tête foetale :
– si, comme dans la majorité des cas, les épaules ont suivi la tête (restitution :
45°) : le diamètre biacromial s’accommode au DS par orientation suivant le
diamètre oblique perpendiculaire à celui d’engagement du sousoccipitobregmatique
;
– si la rotation du dos a été nulle (restitution : 135°) : le diamètre biacromial
s’accommode au DS par orientation suivant le même diamètre oblique que
celui d’engagement du sous-occipitobregmatique.
Le tassement des épaules butant au DS sous l’influence des contractions
utérines réduit les dimensions du biacromial qui passe de 12 à 9,5 cm.
La
descente se fait en synclitisme suivant l’axe du DS.
Une rotation de 45° vers
l’avant amène l’épaule antérieure sous la symphyse et oriente le biacromial
suivant le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.
Cette rotation
entraîne le mouvement de restitution de la tête foetale.
L’expulsion des épaules a lieu par rotation du biacromial autour du point fixe
de la symphyse pubienne.
L’épaule antérieure se fixe sous la symphyse
pubienne, pendant que l’épaule postérieure balaie la concavité sacrée, le
périnée postérieur, l’anus, le périnée antérieur.
L’épaule antérieure se dégage
ensuite facilement.
4- Accouchement du siège et des membres inférieurs
:
Les différents temps sont encore théoriquement les mêmes.
Les faibles
dimensions du diamètre bitrochantérien (9,5 cm) font qu’ils se succèdent très
rapidement et sans difficulté.
Le bitrochantérien s’oriente et s’engage suivant
le même diamètre oblique que celui utilisé par le biacromial, descend et
tourne pour s’orienter suivant le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur
et est ensuite expulsé par rotation de la hanche postérieure autour de la
symphyse pubienne (la hanche antérieure étant fixée sous la symphyse
pubienne).
5- Physiologie :
* Phénomènes dynamiques :
L’envie de pousser est déterminée par la prise de contact de la présentation
avec le plancher pelvipérinéal, à la partie moyenne de l’excavation pelvienne.
Le foetus, pour être propulsé hors de l’utérus, va devoir vaincre les obstacles
s’opposant à sa progression : les parties molles du pelvis et le périnée.
Cette
phase d’expulsion est la période la plus dangereuse pour l’équilibre acidobasique et l’oxygénation cérébrale du foetus.
En effet,
différents éléments que sont les contractions utérines, les pressions
directement appliquées sur le pôle céphalique et les efforts expulsifs
volontaires vont modifier les constantes gazométriques.
L’association à la contraction utérine des contractions volontaires des
muscles striés mis en jeu lors des efforts expulsifs, va modifier la valeur des
pressions ordinaires pour aller jusqu’à les doubler, les chiffres pouvant
atteindre 100 à 150 mmHg.
En effet, 10 minutes d’efforts expulsifs font subir
au foetus les mêmes pressions que 20 à 25 minutes de contractions utérines
isolées.
Alors que la contraction utérine physiologique n’altère pas l’hémodynamique utéroplacentaire d’un foetus eutrophique, au cours de l’expulsion, les
pressions impliquées vont interrompre la circulation artérielle utérine,
entraînant de ce fait un arrêt momentané des échanges maternofoetaux.
Sur le versant maternel, des efforts expulsifs longs et prolongés, avec
alternance d’apnées et d’hyperventilation, peuvent aboutir à une acidose
respiratoire par une hausse de la PCO2.
De même, sur le plan métabolique, le
travail musculaire plus intense augmente la production des lactates qui
s’accumulent, créant ainsi une acidose métabolique dont l’importance est
variable en fonction de la parité et de la durée de l’expulsion.
Cette acidose
transmise passivement au foetus entraîne une diminution de son pH.
D’autre
part, la douleur et l’anxiété vont augmenter le taux des catécholamines dont
l’action touche les vaisseaux utérins par effet alphasympathique
vasoconstricteur.
Il est donc important de supprimer la douleur, de calmer
l’anxiété afin d’éviter une cause supplémentaire d’anoxie foetale.
* Réaction du foetus à l’agression :
L’incidence agressive de l’effort expulsif a au moins trois actions :
– une réduction de la circulation placentaire mettant momentanément le
foetus en anoxie ;
– une compression de la surface du foetus par l’utérus, avec des pressions
pouvant aller jusqu’à 150 mmHg (plus de 5,2 à 8 kPa) et une compression
possible également du cordon ;
– une compression directe du crâne par les forces mécaniques exercées et le
contact sur des tissus périnéaux résistants, entraînant une diminution du débit
cérébral foetal.
Cette agression va se traduire par :
– une réponse du foetus avec acidose relative ou absolue, associant hypoxie
et hypercapnie ;
– rappelons que les apports énergétiques du foetus permettant le
fonctionnement cellulaire sont le glucose et l’oxygène.
En anaérobiose, le
glycogène hépatique est transformé en énergie et en pyruvate.
Ce dernier se
dégradera en lactate et en CO2, traduisant une acidose métabolique (la valeur
normale du pH est de 7,30 ; il est considéré en préacidose entre 7,25 et 7,20) ;
– une réponse cardiovasculaire du foetus.
Chez le foetus en hypoxie, on observe :
– l’apparition d’une hypertension artérielle attribuée à l’effet
vasoconstricteur de la réponse adrénergique ;
– une redistribution des flux locorégionaux avec : augmentation des flux
placentaire, coronaire, cérébral, surrénalien et diminution des flux
pulmonaire, cutané, splénique, intestinal (d’où émission de méconium), afin
de protéger le coeur et le cerveau.
Hypercapnie plus hypoxie entraînent une
vasodilatation cérébrale et un oedème aggravant l’ischémie cérébrale avec
syndrome hémorragique (par libération de thromboplastine) ;
– une diminution du RCF proportionnelle à l’hypoxie (normal entre 120 et
160 battements par minute).
Pendant la deuxième étape du travail, les anomalies du RCF peuvent atteindre
91 % des cas.
Melchior a proposé une classification des tracés d’expulsion en cinq types.
Ce tracé est pour lui perturbé dans 82 % des cas, ce qui montre bien
que les ralentissements lors des efforts expulsifs sont très fréquents sans être
forcément pathologiques s’ils ne se prolongent pas.
En revanche, les tracés
où se surajoute une bradycardie sont de plus mauvais pronostic et imposent
une attitude active :
– dans le type 0 : RCF non modifié (2 %) ;
– dans le type 1 : ralentissement se produisant à chaque effort expulsif avec RCF normal entre les poussées (43 %) ;
– dans le type 2 : bradycardie progressive avec souvent diminution des
oscillations (43 %) ;
– dans le type 3 : bradycardie avec accélérations lors des poussées (4 %) ;
– dans le type 4 : RCF normal puis bradycardie secondaire (8 %).
Pour les types 0 et 1, la diminution du pH est comprise entre 0,004 et
0,01 unité par poussée, autorisant une durée de phase d’expulsion de 25 à 30 minutes.
Dans les autres types associant une bradycardie (type 2, 3, 4) la
baisse du pH est de 0,02 unité par poussée, amenant à réduire l’expulsion à
moins de 15 minutes.
À noter que les accélérations du RCF pendant l’expulsion sont souvent le
reflet d’un état acidosique et doivent inciter à l’extraction instrumentale.
Il faudra dans tous les cas éviter une expulsion trop longue et trop pénible
risquant d’entraîner une souffrance cérébrale irréversible.
Le monitorage du RCF est donc particulièrement important durant cette phase
du travail, mais il s’avère malheureusement souvent délicat avec des tracés
de mauvaise qualité.
La pose d’une scalp-électrode améliore la prise du
signal, et on trouve également ici l’intérêt indéniable de l’oxymétrie de pouls
foetal qui semble parfaitement corrélée aux anomalies du RCF et au pH au
cordon.
Enfin, le passage du foetus dans la filière génitale, s’il est un
moment d’agression, est aussi positif pour l’essorage des voies respiratoires,
permettant au foetus d’éliminer le liquide amniotique et les sécrétions diverses
présentes dans les voies aérodigestives supérieures.
* Phénomènes plastiques :
En ce qui concerne les variétés de position antérieures (OIGA et OIDA), ils
sont modestes.
Ils incombent plutôt au modelage d’accommodation de
l’engagement.
Pour une variété de position antérieure bien fléchie, le diamètre syncipitomentonnier est augmenté, les autres diamètres sont diminués,
surtout le sous-occipitobregmatique.
* Formations musculaires
:
Le diaphragme pelvien est constitué par :
– les muscles releveurs de l’anus ;
– les ischiococcygiens.
Leur ensemble, périnée commun de Farabeuf, est composé de nombreux
faisceaux musculaires qui forment un entonnoir dont la paroi antérieure est
percée par la fente des releveurs, médiane, à grand axe antéropostérieur,
livrant passage, d’avant en arrière, à l’urètre, au vagin et au rectum.
Les muscles du périnée situés au-dessous du diaphragme pelvien forment le
périnée antérieur et le périnée postérieur, réunis entre le vagin et le rectum au
niveau du noyau central du périnée.
Le périnée antérieur est constitué de deux étages musculaires :
– un étage supérieur ou profond :
– muscle transverse profond ;
– constricteurs du vagin et de l’urètre ;
– muscle rectovaginal ;
– un étage inférieur ou superficiel :
– muscles transverses superficiels ;
– muscle ischiocaverneux ;
– muscle bulbocaverneux.
Le périnée postérieur est, d’un point de vue anatomique, constitué par
l’ensemble des parties molles situées autour du canal anal, entre la peau et le
releveur de l’anus.
Alors que du point de vue obstétrical, il est constitué par :
– le sphincter externe de l’anus ;
– le raphé anococcygien ;
– la pédale coccygienne.
Le noyau central du périnée unit le périnée antérieur au périnée postérieur,
noyau fibromusculaire dense et résistant constitué d’un enchevêtrement de
tissu fibreux et musculaire.
Dans leur ensemble, les muscles du périnée se
répartissent autour du noyau central ; ils forment une sorte de plancher, situé
au-dessous du diaphragme pelvien.
La présentation, sous l’influence des forces utérines et abdominales, va
progressivement modifier l’architecture des formations musculoaponévrotiques
qui ferment en bas l’excavation pelvienne.
Au cours de l’expulsion, la tête foetale va successivement provoquer
l’ampliation vaginale, écarter les lèvres de la fente des releveurs, modifier le
périnée et enfin, distendre l’orifice vulvaire ; cette filière ainsi développée en
longueur et en largeur est dénommée l’infundibulum périnéovulvaire de
Farabeuf.
L’ampliation du vagin est maximale, les parois vaginales sont plaquées contre
la paroi pelvienne, la souplesse normale du vagin étant encore facilitée par
l’imbibition gravidique.
La résistance du releveur au pilonnage de la présentation est le premier fait
physiologique fondamental de l’expulsion.
Le contact de la présentation avec le plancher pelvipérinéal déclenche l’envie
de pousser à chaque contraction utérine.
Si la présentation céphalique n’a pas effectué sa rotation, de telle façon que le sous-occipitobregmatique se trouve dans l’axe antéropostérieur du détroit
inférieur, dès qu’elle touche le releveur (qui est dirigé en bas, en dedans et en
avant), elle devra s’orienter.
C’est le deuxième fait physiologique de
l’expulsion (expérience de Paul Dubois).
Pour les variétés antérieures, la tête tourne de 45° en avant, et nous assistons
à un dégagement en OP.
La tête, par son mouvement de butoir sur le périnée postérieur, provoque la rétropulsion du coccyx avec mise en tension du raphé anococcygien, peu
extensible ; celui-ci tire fortement sur la commissure postérieure de l’anus,
avec ouverture de l’orifice anal, découvrant la partie antérieure du canal anal.
Le périnée postérieur bombe fortement, la tête qui ne peut plus progresser
dans l’axe ombilicococcygien change d’axe.
La tête bute sur les muscles du périnée antérieur et lamine le noyau central du
périnée.
Le périnée antérieur subit une ampliation progressive, la distance anovulvaire s’allonge, donnant à la vulve une direction en haut et en avant.
L’orifice vulvaire se déplisse, se distend de plus en plus, s’amincit, laissant
apparaître petit à petit la tête foetale.
6- Clinique
:
La clinique se superpose à la physiologie.
La patiente manifeste son envie de
pousser à chaque contraction, la tête enfonce le périnée postérieur qui se tend ;
puis, la contraction finie, la tête remonte, le périnée cesse de bomber.
C’est
ainsi un jeu de va-et-vient jusqu’à ce que le sous-occiput se fixe sous la
symphyse.
L’orifice anal est devenu béant, avec parfois exonération
involontaire.
Le périnée antérieur est distendu au maximum, la longueur anovulvaire
s’allonge de 3-4 cm jusqu’à 10 cm et même plus, la peau s’amincit et blanchit.
Chez la primipare, le passage de l’anneau vulvaire se traduit volontiers par
l’émission d’un filet de sang annonçant la rupture des vestiges hyménéaux.
L’expulsion va se terminer par un dégagement progressif, la tête se
défléchissant, l’opérateur va pouvoir aider et contrôler le mouvement.
La
patiente ne doit plus pousser.
Il faut se méfier du dégagement rapide dit en « boulet de canon » des
multipares, pourvoyeur de lésions périnéales de haut degré.
Nous l’avons vu, la tête se dégage, les épaules s’engagent.
En effet,
l’accouchement des épaules suit celui de la tête, d’autant mieux que la
solidarisation est meilleure.
Lorsque la tête se dégage, il y a désolidarisation tête-tronc, mouvement de restitution de la tête correspondant à la rotation des
épaules dans le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.
Lorsque l’épaule antérieure est fixée sous la symphyse, il faut respecter le sens
des tractions correspondant à l’axe de dégagement vers le bas, horizontal, puis
vers le haut.
L’épaule postérieure arrive à la fourchette, l’épaule antérieure se
dégage, puis la postérieure.
Le siège suit l’accouchement du tronc sans particularité.
Dans les variétés de position antérieures, la durée de l’expulsion est en
moyenne de 25 à 30 minutes pour la primipare, 15 minutes pour la multipare.
7- Conduite à tenir lors de l’expulsion :
La surveillance cardiotocographique est maintenue tout au long de
l’expulsion.
L’accoucheur (obstétricien, sage-femme, interne, élève sagefemme)
doit être soucieux de son hygiène vestimentaire (blouse, calot) et ne
doit pas oublier l’importance du lavage des mains.
* Matériel :
Une salle d’accouchement doit être équipée d’arrivée d’O2, de prise de vide,
de table de réanimation avec à portée de main le nécessaire pour perfuser et
les médicaments fréquemment utilisés.
*
Préparation de la patiente :
+
Rasage périnéal :
En ce qui concerne le rasage périnéal si souvent pratiqué dans les maternités,
il n’a jamais démontré une quelconque prévention infectieuse.
Le
rasage a même été incriminé dans l’infection des périnéotomies.
Celui-ci
devrait être réservé aux patientes à la grossesse compliquée et à haut risque
d’extraction instrumentale.
La vessie doit être vide.
Si une miction spontanée ne peut être obtenue, un
sondage évacuateur est réalisé stérilement.
+ Installation de la patiente
:
Les positions « verticales » (assise, accroupie, à genoux, debout) tout comme
les positions horizontales (lithotomie, décubitus latéral, position ventrale 3/4
latérale) peuvent être utilisées par la patiente lors de la phase
d’expulsion.
En effet, aucune n’a fait clairement la preuve de sa
supériorité dans la prévention des complications de cette phase du travail.
En revanche, pour tous les auteurs, la délivrance se fait en position de
lithotomie (position gynécologique).
Il nous semble plus aisé, chez une patiente sous analgésie péridurale, d’opter
pour une expulsion en position horizontale, soit gynécologique, soit fesses sur
un bassin.
Les tables ou chaises d’accouchement ne procurent pas de
meilleurs résultats foetomaternels qu’un lit d’accouchement.
Si la position dite gynécologique est adoptée, les fesses doivent être au ras de
la table, afin d’effectuer un dégagement aisé sans être gêné par le plan du lit ;
on remontera légèrement la tête de la patiente.
Les Anglo-Saxons utilisent la position latérale, cette position protégerait
contre les déchirures périnéales.
Le plateau d’accouchement et la cupule remplie d’antiseptique seront
préparés et à portée de main.
Le scialytique sera allumé car le dégagement doit se faire en pleine lumière
afin de surveiller le blanchiment périnéal et d’effectuer au besoin une
épisiotomie.
* Techniques de poussée :
L’accoucheur doit évaluer avec justesse le moment d’installer la patiente pour
la faire pousser.
En effet, commencer trop tôt fatiguera rapidement la
primipare et une extraction instrumentale peut dès lors s’avérer nécessaire ;
installer tardivement expose au risque d’expulsion trop brutale chez la
multipare.
Actuellement, même si la plupart des patientes sont préparées en
cours de psychoprophylaxie obstétricale, il est bon de leur rappeler avant
l’expulsion les différents éléments de la poussée expulsive.
Les efforts expulsifs volontaires doivent être concomitants des contractions
utérines pour assurer un maximum d’efficacité.
Deux techniques peuvent être
usitées : la poussée à glotte fermée ou à glotte ouverte (poussée en expiration).
+ Poussées expulsives à glotte fermée :
La patiente doit inspirer, souffler, puis inspirer à nouveau pour enfin bloquer
sa respiration, menton plaqué contre la xiphoïde sternale et pousser
efficacement vers le bas pendant toute la durée de la contraction ; le bassin
basculé pour une bonne pression latérale avec les abdominaux.
L’utérus se
trouve ainsi pris dans un étau entre les abdominaux, le diaphragme et le
sacrum en arrière.
+ Poussées à glotte ouverte
:
La poussée soufflante est tout aussi efficace.
Après inspiration,
l’expiration est freinée, la contraction des muscles abdominaux refoule le
diaphragme vers le haut, le bassin bascule, le foetus est dans le bon axe de
dégagement et le périnée se relâche parfaitement.
L’une ne semble pas plus « naturelle » que l’autre, puisqu’une étude à montré
que chaque méthode était pratiquée par le même nombre de femmes, si
aucune consigne ne leur était donnée avant la poussée.
Dès que l’opérateur peut intervenir en terminant manuellement le
dégagement, la patiente ne pousse plus pour éviter une expulsion trop brusque
avec déchirures, mais effectue une respiration haletante et superficielle.
* Durée de l’expulsion :
Il est classique de dire que les efforts expulsifs ne doivent pas excéder
30 minutes.
Ce dogme s’applique en raison de la diminution physiologique et
progressive du pH foetal à chaque effort de poussée et du fait des
fréquentes difficultés pour obtenir un tracé RCF de bonne qualité et donc une
surveillance adéquate.
Les différents travaux d’auteurs anglo-saxons
concluant à la faible incidence de l’allongement de la deuxième étape du
travail sur les constantes néonatales ne différencient pas l’allongement isolé
de la phase d’expulsion de celui de la descente dans l’excavation
pelvienne.
* Gestuelle du dégagement
:
Lorsque le sous-occiput est bien fixé sous la symphyse, la tête commence son
mouvement de déflexion, le périnée bombe.
L’opérateur va pouvoir contrôler
l’expulsion dès que l’ensellure nasale sera accessible au travers du périnée
postérieur.
Le diamètre de dégagement en OP est le sous-occipitobregmatique
de 9,5 cm.
Une main sera posée à plat sur le sommet pour éviter une sortie brutale et
surtout pour favoriser encore la déflexion céphalique par une pression vers la
symphyse dans le but de protéger le périnée maternel.
L’autre main
couverte d’un petit champ stérile l’isolant de l’anus, exercera au travers du
périnée, juste en dessous du coccyx, une pression vers le haut en s’appuyant
sur l’ensellure nasale puis le maxillaire supérieur et enfin le menton.
On
obtiendra ainsi, doucement et progressivement, le dégagement des bosses
pariétales, puis frontales.
Cette technique porte le nom de manoeuvre
de Ritgen.
Lors de cette manoeuvre, les efforts expulsifs maternels doivent
être interrompus.
Très rarement, si l’on rencontre une difficulté lors du dégagement de la tête
foetale, on pourra utiliser la manoeuvre qui consiste à glisser l’index entre le
périnée et la présentation pour aller directement accrocher le menton foetal.
Lorsque les bosses frontales apparaissent, le périnée se déplisse tout seul ou
peut être abaissé prudemment entre le pouce et l’index de la main inférieure,
laissant apparaître successivement les yeux, le nez, la bouche et le menton.
Une fois la tête sortie, il convient de vérifier la présence d’un circulaire du
cordon, soit lâche, qu’on fait glisser ou qu’on néglige, soit serré, que l’on
coupe après la pose de deux pinces de Kocher.
Le mouvement de restitution spontané (rotation externe) est complété par
l’opérateur qui saisit doucement la tête et accompagne le mouvement
jusqu’en transverse du même côté que la variété d’engagement.
Ce
mouvement permettant aux épaules (après un engagement dans le diamètre
oblique perpendiculaire à celui emprunté par le sous-occipitobregmatique,
puis une descente dans l’axe ombilicococcygien) de se retrouver dans le
diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.
Il est recommandé de faire une
restitution exagérée en amenant l’occiput foetal jusqu’à l’anus maternel pour
favoriser l’engagement des épaules et éviter la dystocie des épaules.
Le dégagement des épaules peut se faire selon trois techniques qui se
différencient par le placement des mains sur la tête foetale.
Dans les trois cas,
il s’agit de tirer doucement vers le bas dans l’axe ombilicococcygien afin de
fixer l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne.
Dès lors, l’axe de
traction est progressivement porté vers le haut permettant de dégager l’épaule
postérieure.
La première technique de placement des deux mains consiste en l’application
des forces de traction par l’intermédiaire de l’index et du médius de chaque
main, en prenant appui sur des structures solides : les branches horizontales
de la mandibule en avant et l’occiput en arrière.
La deuxième technique se pratique par préhension symétrique des
malaires par les paumes, prenant ainsi la tête foetale à pleine main et non pas
en crochet.
La troisième technique se pratique en mettant les mains à plat sur
la face et l’occiput foetal.
Au moment du dégagement de l’épaule postérieure, le périnée s’amplie à
nouveau : c’est le deuxième temps du dégagement comportant un risque
périnéal.
On peut limiter ce risque en dégageant manuellement le bras
antérieur par la manoeuvre de Couder.
Pour ce faire, deux doigts placés en
attelle le long de la face antérieure du bras dégagent ce dernier vers l’arrière
du foetus.
Cette manoeuvre ne se conçoit en systématique que si elle est
d’exécution facile ; il existe sinon un risque de fracture humérale.
Dans tous
les cas, le périnée est constamment surveillé et les efforts expulsifs interdits.
L’expulsion du siège et des membres suit sans difficulté.
L’enfant est posé sur le ventre de sa mère.
Déclencher le chronomètre.
Noter l’heure de l’accouchement.
Couper le cordon, ou proposer au père de l’enfant de le couper.
Faire les gaz du sang au cordon.
Il reste à effectuer les premiers soins du nouveau-né, la délivrance et la
surveillance de la mère.
* Moyens d’action pendant l’expulsion :
La perfusion de glucosé devrait être systématique pendant le travail
puisqu’elle améliore apparemment la gazométrie néonatale au cordon.
De
plus, la pose d’une voie veineuse garantit une prise en charge sécurisée des
urgences.
La stimulation vibroacoustique permet, durant la deuxième étape du travail,
de suspecter un circulaire du cordon lorsqu’elle déclenche une accélération
suivie d’un ralentissement.
Au cours de la phase d’expulsion, des ocytociques seront toujours préparés,
pour corriger une éventuelle hypocinésie qui est fréquente dans cette phase
du travail, mais également pour diriger la délivrance dès le dégagement de
l’épaule antérieure.
En effet, une utilisation systématique semble la mieux
adaptée à la prévention des hémorragies de la délivrance.
En revanche,
l’association d’ergométrine n’apporte pas d’avantage dans cette
prévention.
L’oxygénothérapie maternelle pendant la phase d’expulsion augmente
notablement la saturation en O2 du foetus à condition d’utiliser de hauts
débits (6 à 15 L/min).
Cette supplémentation en oxygène, faite au masque, ne
se conçoit que pour des tracés d’expulsion pathologiques (avec bradycardie),
car cette thérapie prolongée et systématique semble plutôt délétère sur des
foetus ne présentant aucune anomalie de tracé.
L’expression utérine
manuelle, bien que mal aimée par de nombreux auteurs, est de pratique
courante chez les sages-femmes, jouant le rôle d’aide à l’expulsion. Nous
pensons que si son utilisation ne doit pas se généraliser, elle peut s’avérer utile
dans certaines situations.
L’application sur le périnée de compresses chaudes
est un facteur protecteur contre les déchirures périnéales.
L’application
d’un gel de lidocaïne sur le périnée avant l’expulsion paraît intéressante dans
la prévention des douleurs périnéales du post-partum immédiat et permet une
diminution des doses d’analgésiques locaux pour la réparation des lésions de
ce périnée.
Cette préparation s’applique bien aux patientes n’ayant pas
bénéficié d’une analgésie péridurale.
L’aspiration à la vulve des narines et de
la bouche du nouveau-né en cas de liquide amniotique teinté, bien que
n’ayant pas démontré son action préventive sur l’inhalation méconiale,
semble pourtant en diminuer la gravité.
La fracture de la clavicule est une
complication imprévisible et non évitable de la phase d’expulsion.
Les efforts expulsifs inefficaces, la fatigue maternelle, l’inertie utérine ou une
souffrance foetale peuvent être l’indication d’une extraction instrumentale.
À
ce niveau de l’excavation pelvienne, tous les instruments peuvent être utilisés.
En conclusion, l’expulsion est une période à haut risque maternel, par les
lésions périnéales qui peuvent être sévères, et à haut risque foetal car exposant
particulièrement à l’anoxie.
Il convient donc d’être très vigilant :
– en surveillant la vitalité du foetus ;
– en dirigeant les efforts expulsifs de la patiente ;