Introduction :

La qualité du traitement de suppléance extrarénale conditionne en grande partie la survie des insuffisants rénaux chroniques au stade ultime.

Le terme « hémodialyse » décrit l’ensemble des méthodes d’EER ayant en commun l’utilisation d’une circulation sanguine extracorporelle et capables de corriger les anomalies métaboliques de l’urémique en restaurant l’homéostasie résultant de la défaillance de sa fonction rénale.

Le caractère intermittent du traitement de suppléance n’offre qu’une correction partielle et périodique des désordres métaboliques et imprime une variation cyclique non physiologique de la composition du milieu intérieur de l’urémique.

Ainsi, le caractère « adéquat » de l’HD, qualificatif habituellement utilisé pour définir l’efficacité du programme de dialyse, doit-il être toujours affirmé avec beaucoup de prudence.

L’adéquation de l’HD repose sur une série d’objectifs dont l’appréciation est parfois délicate.

Le programme de dialyse doit en effet satisfaire les besoins métaboliques vitaux du patient, assurer à ce dernier une bonne qualité de vie, être réalisé dans une structure appropriée et répondre aux exigences sanitaires en vigueur.

Il repose sur des séances périodiques de traitement (trois par semaine habituellement) dont l’efficacité cumulée dans le temps assure l’efficacité globale.

L’optimisation du programme impose une personnalisation des schémas thérapeutiques et un contrôle de qualité permanent des conditions de réalisation.

Dans tous les cas, le caractère adéquat de la dialyse comporte une notion quantitative, et une notion qualitative incluant la tolérance des séances et du programme, la qualité de vie du patient et la morbidité thérapeutique.

La complexité des désordres métaboliques de l’urémie est telle qu’elle ne permet pas l’utilisation d’un marqueur unique et universel dont le suivi permettrait d’affirmer l’efficacité du programme de dialyse.

Conscients de ces difficultés, les néphrologues ont établi dans les années 1970 une série d’objectifs résumant les besoins métaboliques vitaux des patients dialysés.

Ces critères, rassemblés dans ce qu’il fut convenu d’appeler la « dialyse adéquate », servirent « d’assurance qualité » recherchée chez tout patient dialysé.

Ces critères, essentiellement métaboliques, permirent le développement de la dialyse contemporaine et assurèrent la survie à des milliers d’insuffisants rénaux chroniques.

Les complications de la dialyse « au long cours », rapportées de plus en plus fréquemment dans les travaux scientifiques, sont là pour nous rappeler les limites d’efficacité des méthodes de suppléance.

De plus, la survenue de cette pathologie spécifique du dialysé suggère que les critères établis voilà près de 30 ans, s’ils demeurent nécessaires, ne sont plus suffisants à l’heure actuelle pour qualifier l’efficacité globale de la suppléance rénale artificielle.

Prescrire un programme d’HD nécessite une parfaite connaissance des performances du système d’EER utilisé et des caractéristiques métaboliques du patient traité.

Le choix de l’approche thérapeutique dépend donc :

– de spécificités individuelles du patient (accès vasculaire, choix personnel, comorbidité, psychologie, degré d’autonomie) ou de son environnement familial ;

– des habitudes et du savoir-faire de l’équipe soignante ;

– de contraintes logistiques et techniques locales (développement des structures thérapeutiques, capacité d’accueil, distance).

La prescription de la séance de dialyse s’inscrit dans une perspective stratégique globale.

Elle comporte habituellement deux étapes :

– la première consiste en une prescription empirique établie à partir des caractéristiques anthropométriques et métaboliques du patient ;

– la seconde, plus scientifique, consiste en un ajustement du programme tenant compte des résultats évalués d’après des critères « cibles ».

Dans tous les cas, la prescription comporte le choix de paramètres dont la mise en oeuvre doit satisfaire au mieux les besoins métaboliques et la tolérance du patient.

La prescription des séances et du programme de dialyse répond à deux objectifs essentiels :

– garantir l’efficacité du programme de suppléance en administrant la « dose de dialyse » optimale à un patient donné ;

– assurer la bonne tolérance hémodynamique des séances de dialyse en adaptant le débit d’ultrafiltration (perte de poids) à la tolérance individuelle.

A - Dose de dialyse :

La notion de « dose de dialyse » a été introduite dans les années 1980 par Gotch et Sargent pour quantifier l’efficacité de la séance et du programme de dialyse.

Elle repose sur l’analyse cinétique modélisée de l’urée au cours d’un cycle de dialyse.

Bien que critiquable, cette approche a néanmoins eu le mérite de montrer, pour la première fois, que morbidité et mortalité des patients hémodialysés dépendaient étroitement de la « dose de dialyse » effectivement administrée.

La National Cooperative Dialysis Study (NCDS) américaine fut la première étude prouvant de façon prospective que la « dose de dialyse » conditionnait directement le degré de rétention azotée et la nutrition protidique et qu’elle était corrélée à la morbimortalité des patients dialysés. Plusieurs études ont depuis lors confirmé ces faits.

Toutes tendent à étayer le fait que l’urée peut être considérée comme un « substitut » des toxines urémiques.

En dépit des lacunes évidentes d’une telle approche, l’urée demeure un marqueur plurivoque permettant de quantifier effectivement l’efficacité du programme de dialyse, d’évaluer les apports protidiques et le degré d’intoxication urémique des patients dialysés.

Parmi les indices utilisés pour évaluer l’efficacité d’une séance de dialyse, la clairance corporelle normalisée (également appelée clairance fractionnelle ou Kt/V) est certainement la plus populaire.

La clairance corporelle représente le produit de la clairance effective du dialyseur (K) par la durée de la séance (t) soit Kt.

Rapportée au volume d’eau totale du patient (V), équivalent de l’espace de distribution de l’urée dans l’organisme, la clairance corporelle ainsi normalisée devient l’indice Kt/V.

Au cours de ces dernières années, le rapport Kt/V urée s’est progressivement imposé pour devenir synonyme de « dose de dialyse ».

La somme cumulée des clairances fractionnelles de la semaine est dans ce cas équivalente à la « dose de dialyse » hebdomadaire.

La fonction rénale résiduelle du patient, clairance résiduelle rapportée à la semaine et normalisée au volume d’eau, peut être ainsi facilement intégrée à la « dose totale de dialyse ».

De ce concept mécanique simple, il ressort que la « dose de dialyse » administrée à un patient est proportionnelle aux performances du dialyseur (clairance effective du dialyseur, K) et à la durée de la séance (tHD), et inversement proportionnelle à sa masse corporelle représentée ici par son volume d’eau (V).

La dose de dialyse, établie ainsi, permet de s’affranchir des concentrations d’urée pré- et postdialytiques.

Cela n’est plus vrai dès lors que le transfert de masse de substance est utilisé pour définir les performances d’une séance.

Dans ce cas, la masse de substance échangée est directement proportionnelle à la concentration (ou mieux au gradient de concentration sang/dialysat) du soluté présent chez le patient.

Le volume de distribution de l’urée (V), superposable à celui de l’eau totale, est une caractéristique individuelle qui dépend de l’âge, du sexe et de la répartition masse maigre/masse grasse du sujet.

La teneur hydrique d’un individu peut être estimée à partir de son poids corporel.

Elle représente 50 à 60 % du poids d’un adulte. L’eau totale peut être estimée plus précisément à partir des formules deWatson.Àtitre d’exemple, la teneur hydrique d’un sujet adulte de 70 kg est proche de 40 L.

Cette approximation peut être utilisée pour établir la dose de dialyse nécessaire chez ce patient.

Ainsi, si l’objectif est un Kt/V de 1,2, cela signifie que la clairance corporelle délivrée par dialyse devra être équivalente à 1,2 fois celle de son eau totale (soit 20 % de plus que le volume eau totale). Ce qui signifie, dans ce cas, une clairance corporelle de 48 L par séance.

La clairance corporelle de l’urée (K) dépend de la perméabilité du dialyseur (représentée par le coefficient de transfert de masse membranaire, KoA) et des conditions de son utilisation (débit sanguin,QB ; débit dialysat, QD).

Elle est affectée négativement par le taux de recirculation de l’accès vasculaire (R).

Le débit d’ultrafiltration (QUF), destiné à rétablir la balance hydrosodée, contribue de façon modeste à la clairance de l’urée.

À l’opposé, la clairance rénale résiduelle du patient peut y contribuer de façon beaucoup plus substantielle.

La tHD conditionne directement la « dose de dialyse » administrée et le débit d’ultrafiltration instantané.

La dose de dialyse délivrée est directement proportionnelle à la durée de la séance de dialyse.

Le débit d’ultrafiltration, équivalent à la perte de poids et destiné à rétablir la balance sodée, est inversement proportionnel à la durée de la séance.

L’allongement de la durée des séances apparaît ainsi dans tous les cas bénéfique au patient.

Il accroît les transferts de masse de solutés, que ce soit la déplétion des toxines urémiques (en particulier les substances de haut poids moléculaire) ou la réplétion en électrolytes (bicarbonate, calcium).

Il augmente la déplétion sodée et facilite le contrôle de la tension artérielle.

L’accroissement de la fréquence des séances (dialyse à jours alternés ou quotidienne par exemple) a également un impact positif sur la qualité du traitement.

Le rapprochement des séances augmente en effet la clairance des toxines urémiques, notamment celles à diffusibilité interne réduite, et amortit l’amplitude des variations des concentrations plasmatiques (pics et vallées) de solutés.

B - Tolérance hémodynamique des séances :

La tolérance hémodynamique des séances dépend en grande partie du débit d’ultrafiltration instantané et de la réponse hémodynamique du patient.

L’ultrafiltration représente, dans ce cas, la perte de poids nette (kg/séance), appliquée à un patient pour rétablir l’équilibre de son volume extracellulaire.

Le débit d’ultrafiltration instantané est donc égal au rapport de la perte de poids sur la durée de la séance soit¢poids/tHD.

Il est donc étroitement lié à la prise pondérale interdialytique, elle-même dépendante de l’observance diététique du sujet et de sa diurèse résiduelle.

Durée et fréquence des séances conditionnent ainsi directement le débit d’ultrafiltration et la tolérance hémodynamique.

L’allongement des séances de dialyse ou le raccourcissement des intervalles interdialytiques réduisent le débit d’ultrafiltration instantané et contribuent indiscutablement à l’amélioration de la tolérance des séances.

Dans cette même optique, d’autres aménagements techniques sont proposés.

Le tampon bicarbonate a permis d’améliorer considérablement le confort des séances en supprimant l’effet vasodilatateur et hypotenseur du tampon acétate.

Les variations programmées (ou profils) des taux d’ultrafiltration et/ou de la conductivité du dialysat, parfois combinées, disponibles sur certains générateurs, peuvent être utilisées pour accroître le remplissage vasculaire et préserver la volémie des patients dialysés.

La réduction de la température du dialysat de 2 à 3 °C contribue à l’augmentation des résistances vasculaires périphériques, améliorant ainsi la stabilité tensionnelle des sujets les plus fragiles.

L’utilisation des membranes synthétiques hémocompatibles, réduisant l’interaction sang/système d’HD, contribue probablement à l’amélioration de la tolérance des séances en faisant disparaître l’hypoxémie précoce de dialyse.

Prescription de la dialyse :

A - Choix de la modalité d’épuration extracorporelle :

Le choix de la modalité d’EER relève d’une prescription médicale dans laquelle interviennent plusieurs éléments : l’état clinique du patient, l’âge, la comorbidité, les performances recherchées de l’EER, la tolérance des séances, la disponibilité des diverses modalités d’EER, et finalement les convictions du néphrologue.

L’HD demeure la modalité classique d’EER, utilisée dans à peu près 90 % des cas.

Elle est indiquée initialement chez tout patient urémique terminal.

L’utilisation d’hémodialyseurs performants, dans des conditions opérationnelles appropriées, obtient des résultats satisfaisants dans la majorité des cas à très court terme.

Le choix du dialyseur demeure néanmoins une décision importante pour la prévention des complications amyloïdes chez les « dialysés au long cours ».

C’est en grande partie pour répondre à ces besoins que des alternatives à l’HD classique ont été proposées : HD de haute perméabilité, HD de haute performance, HF à haut flux, HDF à haut flux.

L’HD avec dialyseur de haute perméabilité peut être réalisée sur tout générateur équipé d’un maîtriseur d’ultrafiltration mais justifie cependant l’utilisation de dialysat bicarbonaté ultrapur afin de prévenir les risques cliniques et biologiques dus aux phénomènes de rétrodiffusion ou de rétrofiltration dans le sang de substances pyrogéniques présentes dans le dialysat.

L’HF (pré- puis postdilutionnelle) a connu ses heures de gloire dans les années 1970-1980.

L’HF, fondée sur l’utilisation de membranes de haute perméabilité, offrait une voie thérapeutique nouvelle utilisant la convection comme phénomène d’échange principal.

Si l’HF a perdu en grande part son intérêt, elle demeure d’actualité dans son mode prédilutionnel et à large volume d’échange (70-100 L/séance) nécessitant de ce fait un équipement spécifique avec production « en ligne » du liquide de substitution.

L’HDF postdilutionnelle offre à l’heure actuelle le meilleur compromis coût-efficacité-tolérance parmi les méthodes de suppléance extrarénale.

La combinaison simultanée des transferts diffusifs et convectifs assure à l’HDF des clairances élevées à un spectre plus large de solutés.

La tolérance hémodynamique est bonne, y compris chez des patients âgés ou à haut risque cardiovasculaire.

La production « en ligne » du liquide de substitution, proposée en option sur certains générateurs homologués par la Communauté européenne, garantit la viabilité économique à la méthode.

B - Choix des paramètres de la dialyse, Établissement du programme de suppléance extrarénale

1- Choix de la durée et de la fréquence des séances de dialyse :

Durée et fréquence hebdomadaire des séances de dialyse sont les deux déterminants majeurs de la stratégie thérapeutique dans la suppléance extrarénale.

Cela souligne l’importance du choix des paramètres afin de garantir l’efficacité du programme et la bonne tolérance des séances. Le temps a un rôle essentiel sur les capacités épuratrices du système.

D’une part, il conditionne la dialysance extracorporelle des solutés et des toxines urémiques.

Quel que soit le poids moléculaire du soluté considéré, la « dose de dialyse » est proportionnelle à la durée de la séance.

Cette notion s’applique aux solutés et aux électrolytes véhiculés par le dialysat.

D’autre part, il conditionne la clairance interne des solutés.

La concentration des toxines présentes dans le secteur sanguin circulant et accessibles à l’épuration extracorporelle dépend de leur vitesse de diffusion interne.

La clairance extracorporelle d’un soluté dépend de son coefficient de transfert de masse interne (ou coefficient de diffusion intracorporelle), de son espace de distribution, de son affinité protéique ou tissulaire, et est aussi fonction des circulations régionales.

Comparons, à titre d’exemple, la cinétique dialytique de deux substances de faible poids moléculaire, l’urée (60 daltons [Da]) et les phosphates inorganiques (33 Da).

La clairance intracorporelle de l’urée est voisine de 900 mL/min, celle des phosphates inorganiques proche de 100 mL/min.

La clairance intracorporelle de l’urée demeure dans tous les cas très largement supérieure à sa clairance extracorporelle, ce qui n’est pas le cas des phosphates inorganiques, dont la clairance intracorporelle est très rapidement le facteur limitant principal de l’épuration.

La faible diffusibilité interne des phosphates relève de plusieurs phénomènes : leur localisation principalement intracellulaire mitochondriale ; leur forte hydrophilie, contribuant à majorer leur poids moléculaire apparent ; leurs charges électriques, ralentissant leurs transferts transmembranaires.

La forte capacité diffusive interne de l’urée, qui tend à en faciliter l’élimination, est cependant limitée par une séquestration tissulaire apparente liée à une perfusion tissulaire non homogène. Ces faits expliquent l’impact majeur de la durée des séances de dialyse sur les transferts de masse de solutés.

Les conséquences négatives de ces phénomènes sont néanmoins plus importantes pour les solutés de haut poids moléculaire que pour ceux de bas poids moléculaire.

Par un ajustement judicieux de la durée et de la fréquence des séances de dialyse, le néphrologue pourra donc optimiser l’efficacité du programme de dialyse tout en élargissant le spectre moléculaire des toxines épurées.

Le temps joue aussi un rôle essentiel sur la tolérance des séances.

La durée conditionne le débit d’ultrafiltration instantané et les transferts hydrosodés internes.

L’allongement de la durée des séances est une façon simple de préserver la volémie des patients dialysés.

Cela facilite le remplissage vasculaire par recrutement hydrique des secteurs interstitiel et cellulaire, et améliore la tolérance hémodynamique des séances.

La fréquence des séances est le deuxième facteur à prendre en considération dans la planification du schéma thérapeutique d’un patient dialysé.

Le caractère intermittent des séances de dialyse crée un cycle artificiel faisant varier la concentration des solutés selon une alternance de « pics » et de « vallées ».

De façon standardisée, la majorité des programmes de dialyse comporte trois séances de dialyse par semaine.

Un tel schéma a été adopté pour limiter les contraintes imposées aux patients et pour répondre aux exigences logistiques des unités de traitement.

Ce programme trihebdomadaire est cependant en totale contradiction avec les objectifs physiologiques du traitement qui visent à rétablir l’équilibre du milieu intérieur.

Les trois séances de dialyse hebdomadaire, en effet, définissent trois intervalles interdialytiques non équivalents, deux étant de 48 heures et un étant de 72 heures. Une optimisation de la répartition des séances est évidemment possible.

Une répartition symétrique consisterait à effectuer des séances de dialyse à jours alternés (chaque 48 heures), soit approximativement quatre séances par semaine. Une approche optimale consisterait à réaliser une séance quotidienne, soit sept séances par semaine.

On conçoit aisément les problèmes logistiques posés aux centres de dialyse traitant quatre à six patients par poste de dialyse avec de tels schémas thérapeutiques.

Ces approches (4 à 7 séances/semaine) sont néanmoins envisageables pour les patients autonomes se traitant avec un moniteurgénérateur individuel en HD à domicile ou même en autodialyse.

Des études en cours semblent d’ailleurs confirmer le bien-fondé de l’augmentation de fréquence des séances de dialyse, montrant que plus les séances de dialyse sont rapprochées, plus l’efficacité et la tolérance des séances sont grandes.

Dans tous les cas, l’efficacité du programme de dialyse dépend de la durée globale de traitement, c’est-à-dire du produit de la durée des séances par le nombre de séances hebdomadaires.

En revanche, il n’est pas prouvé qu’à durée totale hebdomadaire équivalente, l’efficacité du programme soit identique selon que celui-ci est réparti sur trois, quatre, voire six séances par semaine.

En d’autres termes, 12 heures de traitement hebdomadaire ne sont pas équivalentes dans des schémas trois fois 4 heures, quatre fois 3 heures ou six fois 2 heures.

La constance de l’efficacité d’un programme de dialyse a deux corollaires :

– d’une part, plus la dialyse est courte, plus ses performances instantanées doivent être élevées ;

– d’autre part, plus la durée des séances est courte, plus grande doit être leur fréquence. Différents schémas thérapeutiques peuvent être proposés reposant sur la durée et la fréquence hebdomadaire des séances d’EER.

Si l’on considère la base classique de séances trihebdomadaires, la durée permet de définir trois schémas principaux :

– l’HD courte contemporaine, reposant sur 9 à 12 heures de traitement par semaine ;

– l’HD ultracourte, comportant 6 à 9 heures de traitement par semaine ;

– l’HD longue, reposant sur 12 à 24 heures de traitement par semaine.

Si l’on privilégie la fréquence, la durée des séances sera inversement proportionnelle à la fréquence :

– dans le cas de séances quotidiennes, des séances de courte durée seront suffisantes (2 heures par exemple) ;

– dans le cas de séances bihebdomadaires, des séances de longue durée seront nécessaires (6 ou 8 heures par exemple).

2- Choix de l’hémodialyseur :

L’hémodialyseur représente l’interface entre le patient et le système d’épuration extracorporelle.

Son rôle est double :

– d’une part, il permet les échanges de solutés entre le patient et le milieu extérieur, jouant alors le rôle de bioéchangeur ;

– d’autre part, il met en contact le sang du patient avec le dialysat, jouant alors le rôle de bioréacteur.

Autant dire que la prescription d’un dialyseur doit reposer sur deux types de considérations : la notion de performances (perméabilité) et la notion d’hémocompatibilité (hémoréactivité).

Dans le choix d’un dialyseur, plusieurs éléments sont à prendre en compte : la nature et la perméabilité de la membrane, la géométrie et la surface du dialyseur, le mode de stérilisation.

Selon leur nature, les membranes de dialyse sont classées en trois catégories : les membranes cellulosiques, les membranes cellulosiques substituées et les membranes synthétiques.

Chaque catégorie se distingue par une perméabilité et une hémoréactivité différentes :

– faible perméabilité et forte hémoréactivité pour les membranes cellulosiques ;

– faible perméabilité et faible hémoréactivité pour les membranes cellulosiques substituées ;

– haute perméabilité et très faible hémoréactivité pour les membranes synthétiques.

Soulignons, cependant, que l’introduction récente sur le marché de dialyseurs équipés de membranes cellulosiques substituées à forte perméabilité ou de membranes synthétiques à basse perméabilité rend cette classification simpliste insuffisante pour guider le choix d’un dialyseur.

La perméabilité de la membrane se définit en termes de perméabilité hydraulique et de perméabilité diffusive aux solutés.

Le coefficient d’ultrafiltration (KUF) sert à définir la perméabilité hydraulique d’une membrane.

Les membranes à faible perméabilité hydraulique ont un KUF inférieur à 10 mL/min/mmHg, celles comprises entre 10 et 30 mL/min/mmHg ont une perméabilité intermédiaire, celles dont leKUFest supérieur à 30 mL/min/mmHg ont une haute perméabilité hydraulique.

Les membranes à haute perméabilité hydraulique sont indiquées dans les méthodes préférentiellement convectives.

La perméabilité aux solutés est habituellement établie à partir de solutés de référence dont le poids moléculaire est compris entre 60 et 12 000 Da.

Le coefficient de transfert de masse membranaire par unité de surface (KoA) et le coefficient de tamisage (CT) d’un soluté, sont les deux indices traduisant réellement la perméabilité membranaire aux solutés.

L’urée est le plus souvent utilisée comme soluté de référence.

Son KoApermet de différencier les dialyseurs en trois catégories :

– ceux dont le KoAest supérieur à 700 mL/min dits hautement performants ;

– ceux dont le KoAest compris entre 500 et 700 mL/min dits moyennement performants ;

– ceux dont le KoAest inférieur à 500 mL/min dits faiblement performants.

Pour les hémodialyseurs équipés d’une membrane hautement perméable et ayant une forte capacité convective, la perméabilité aux solutés est plus volontiers exprimée par le coefficient de tamisage et le point de coupure de la membrane.

Dans ce groupe, on distingue par exemple des hémodialyseurs (ou plus précisément des hémodiafiltres) dont le point de coupure (ou seuil de perméabilité maximal) est compris entre 18 et 20 000 Da et dont le coefficient de tamisage pour la alpha2-microglobuline est supérieur à 0,6.

Les dialyseurs à fibres creuses sont à l’heure actuelle les plus utilisés, car leur géométrie réduit au minimum les résistances internes aux transferts de solutés.

Les performances d’un dialyseur sont également fonction de leur surface effective d’échange (A).

Bien que plus théorique que pratique, la surface des dialyseurs permet également de distinguer des dialyseurs de petite surface (< 1,0 m2), de surface intermédiaire (³ 1,0 et < 1,5 m2), et ceux de grande surface (³ 1,5 et < 2,1 m2).

Rappelons cependant que les performances d’un dialyseur dépendent essentiellement de leurs conditions d’utilisation.

En d’autres termes, les performances optimales d’un dialyseur sont obtenues lorsqu’il existe une parfaite adéquation entre les caractéristiques du dialyseur (surface, volume interne, nombre de fibres) et ses conditions d’utilisation (débit sanguin, débit du dialysat, anticoagulation).

En conséquence, le choix d’un dialyseur repose sur les besoins de la modalité d’épuration utilisée (HF, HDF, HD), la dose de dialyse recherchée, le spectre moléculaire des solutés épurés et l’hémocompatibilité attendue.

3- Détermination du « poids sec » :

Le « poids sec » (synonyme de « poids de base » pour certains) représente le poids d’un patient urémique dont le volume extracellulaire a été normalisé.

En d’autres termes, c’est le poids obtenu en situation d’équilibre de la balance hydrosodée.

En pratique, c’est le poids de fin de séance de dialyse qui permet une normalisation tensionnelle sans recours aux médications antihypertensives.

Le « poids sec » est un paramètre qui varie dans le temps et nécessite des réajustements périodiques.

Les variations lentes du poids sec constatées au cours du temps traduisent en fait des changements d’état nutritionnel du sujet et non plus des variations du volume extracellulaire.

Établir le « poids sec » d’un patient en dialyse n’est pas une tâche facile.

Empiriquement, ce sont des éléments cliniques qui sont pris en considération pour juger de son caractère adéquat : l’absence d’oedèmes périphériques, la normalisation tensionnelle avant dialyse, et l’absence de signes de surcharge cardiopulmonaire sont le trépied classique, permettant d’affirmer la restauration de l’équilibre du volume extracellulaire.

Plus rarement, il est nécessaire de recourir à des explorations complémentaires pour conforter le jugement clinique.

La radiographie thoracique permet de mesurer les dimensions de la silhouette cardiaque (rapport cardiothoracique) et la présence ou non d’oedème pulmonaire.

L’échocardiographie permet d’évaluer la distension et la contractilité des cavités cardiaques et de déceler un éventuel épanchement péricardique.

Pour certains auteurs, la mesure du diamètre de la veine cave inférieure, ou le suivi par impédancemétrie, sont des indices d’hydratation extracellulaire plus sensibles.

En pratique clinique, l’obtention du « poids sec » doit demeurer un objectif essentiel, bien qu’extrêmement variable, du programme de dialyse.

Le rétablissement de la balance sodée et le contrôle de la pression artérielle sont des critères majeurs et prioritaires de la dialyse adéquate.

4- Choix du débit sanguin :

Le débit sanguin extracorporel conditionne l’efficacité instantanée et globale de la séance d’épuration extracorporelle.

La dialysance d’un soluté est une fonction exponentielle du débit sanguin.

À débit de dialysat constant (500 mL/min), la clairance maximale d’un soluté est obtenue pour des débits sanguins compris entre 300 et 400 mL/min.

La clairance corporelle totale est égale au volume de sang épuré par séance de dialyse.

Au cours d’une séance de 3 à 4 heures, 50 à 100 L de sang sont habituellement ainsi épurés.

Le débit sanguin extracorporel réel diffère en fait bien souvent du débit affiché par le moniteur d’HD. Si l’erreur est faible (< 5 %) avec des accès vasculaires artérioveineux à haut débit, elle peut devenir majeure (10 à 20 %) en cas de dysfonction de l’accès vasculaire ou lors de l’utilisation de cathéters veineux centraux.

Dans tous les cas, cette erreur se majore avec l’augmentation des débits sanguins.

Une connaissance précise du débit sanguin et du volume de sang épuré par séance de dialyse apparaît dès lors indispensable au contrôle de qualité du traitement administré.

Le débit sanguin extracorporel optimal est une notion peu utilisée.

C’est en fait le débit sanguin théorique qui procurerait le meilleur rendement d’efficacité à la séance de dialyse.

Pour cela, il faut que le débit sanguin extracorporel permette d’obtenir une perfusion homogène et complète de l’ensemble des fibres du dialyseur, mais aussi qu’il demeure toujours inférieur au débit de la fistule artérioveineuse.

En d’autres termes, cela signifie que le débit sanguin extracorporel prescrit doit être adapté au type d’hémodialyseur, pour en assurer une perfusion optimale, tout en restant inférieur à celui de l’accès vasculaire, pour minimiser le taux de recirculation sanguine.

En pratique, la prescription du débit sanguin extracorporel doit répondre aux besoins imposés par la modalité d’épuration et par le type d’hémodialyseur, mais aussi aux contraintes imposées par les performances du type d’accès vasculaire utilisé.

La mesure du débit sanguin extracorporel effectif fait partie des paramètres de surveillance imposés pour une bonne pratique de la dialyse.

Le contrôle périodique par méthode non invasive (échodoppler) du débit de la fistule artérioveineuse (ou du pontage) est également souhaitable afin d’optimiser la prescription des débits sanguins en dialyse.

5- Choix de l’anticoagulation extracorporelle :

La mise en route de la circulation sanguine extracorporelle impose habituellement l’utilisation d’un agent antithrombotique.

L’héparine standard non fragmentée représente l’anticoagulant le plus fréquemment utilisé.

Dans ce cas, une anticoagulation générale du patient est obtenue.

Elle nécessite l’administration intraveineuse d’une dose de charge (50 à 100 UI/kg) entretenue par une perfusion continue d’héparine par pousse-seringue avec des doses comprises entre 500 et 1 500 UI/h de dialyse.

En cas de risque hémorragique, il est préférable d’utiliser des héparines de bas poids moléculaire (HBPM).

La demi-vie prolongée de ces HBPM en facilite l’utilisation en dialyse.

Une seule injection d’HBPM en début de séance (3 à 4 minutes avant branchement) est le plus souvent suffisante pour prévenir la thrombose du circuit extracorporel de séances de durée inférieure à 4 heures.

D’autres méthodes peuvent être utilisées en cas de risque hémorragique majeur.

Nous ne ferons qu’évoquer ici l’HD sans anticoagulant avec rinçages itératifs du circuit avec du sérum salé, l’anticoagulation régionale fondée sur l’utilisation de citrate de sodium ou même l’utilisation d’agents antiplaquettaires à demi-vie courte (prostacycline par exemple).

6- Choix de la composition du dialysat :

Le dialysat est le produit extemporané d’un mélange d’eau et d’électrolytes assuré par le générateur d’HD. Les électrolytes se présentent sous forme de concentrés liquides en bidon ou en poches stériles, ou sous forme de poudre.

La composition électrolytique finale du dialysat est proche de celle de l’eau plasmatique d’un sujet normal.

Elle est destinée à corriger les anomalies électrolytiques propres de l’urémique.

La teneur en sodium du dialysat doit être telle que l’osmolalité efficace du dialysat se rapproche de celle du plasma, soit environ 280 mOsm/kg H2O.

La teneur sodique du dialysat peut ainsi varier dans les limites de 135 à 145 mmol/L en fonction des besoins et de la tolérance des patients.

Les générateurs de dialyse modernes offrent en option la possibilité de faire varier la concentration sodique du dialysat selon des profils (prédéfinis ou personnalisés), couplés ou non au débit d’ultrafiltration.

Ces améliorations techniques favorisent la vitesse de remplissage du secteur vasculaire grâce aux gradients osmolaires ainsi induits et contribuent à l’amélioration de la tolérance hémodynamique des séances.

Dans un avenir proche, d’autres progrès techniques devraient permettre d’assurer le rétrocontrôle automatique et direct de la volémie par le jeu des gradients osmolaires et des débits d’ultrafiltration.

La teneur en potassium est habituellement fixée à 2 mmol/L pour en faciliter l’épuration.

Chez le sujet âgé, porteur de cardiopathie, parfois digitalisé ou présentant des troubles du rythme, ce taux sera porté à 3 ou 4 mmol/L, ce qui impose souvent la prescription de résines échangeuses d’ions en dehors des séances.

La teneur calcique du dialysat, comprise entre 1,5 et 1,75 mmol/L, est destinée à assurer une charge calcique à chaque séance.

La composition calcique du bain de dialyse doit tenir compte des apports de sels calciques oraux et du contrôle de l’équilibre phosphocalcique sanguin.

L’objectif est en effet de maintenir la calcémie à un niveau optimal capable de freiner l’hyperparathyroïdisme tout en évitant les précipitations phosphocalciques tissulaires.

Le taux de magnésium est habituellement compris entre 0,50 et 0,75 mmol/L.

Le bicarbonate de sodium représente le tampon le plus couramment utilisé à la concentration de 35 mmol/L.

Pour éviter la formation de précipités insolubles de carbonate de calcium et de magnésium, le pH du bain est maintenu entre 7,1 et 7,2 par la présence de CO2, obtenu par addition d’acide acétique (ou d’acide chlorhydrique) à la concentration de 4 mmol/L.

L’addition de glucose au dialysat est souhaitable, en particulier chez les sujets fragiles.

Selon la teneur en glucose, comprise entre 5,5 et 11 mmol/L, on prévient seulement la perte perdialytique de glucose (40 à 50 g/séance) ce qui est essentiel pour éviter les malaises hypoglycémiques chez le diabétique, et on assure de plus un apport glucidique non négligeable aux patients dénutris.

7- Choix du débit et de la température du dialysat :

Le débit du dialysat, fixé par le générateur d’HD, est habituellement compris entre 500 et 600 mL/min.

La plupart des générateurs actuels offrent la possibilité de variations du débit de dialysat de 500 à 1 000 mL/min.

Rappelons cependant qu’aux valeurs habituelles de débit sanguin, l’augmentation du débit de dialysat n’a qu’un effet modeste sur les dialysances instantanées.

Ainsi, le doublement du débit de dialysat (soit 1 000 mL/min) n’entraîne qu’une augmentation de l’ordre de 15 à 20 %de la clairance de l’urée, alors qu’il double la consommation de concentrés électrolytiques.

La température du dialysat est fixée par défaut à 37 °C.

L’abaissement de la température du dialysat à 36, voire 35 °C peut être utilisée dans le but d’améliorer la tolérance hémodynamique des séances, ou pour réduire le prurit parfois observé en dialyse au bicarbonate.

8- Choix de la qualité microbiologique du dialysat :

La qualité microbiologique du dialysat est devenue une préoccupation majeure des néphrologues.

Elle entre dans le cadre d’un concept d’hémocompatibilité totale du système de dialyse, le dialysat étant alors assimilé à un produit pharmaceutique.

La production régulière et routinière de dialysat ultrapur est possible en utilisant de l’eau osmosée, des concentrés électrolytiques propres et en assurant des désinfections fréquentes du générateur de dialyse.

La production de dialysat ultrapur répond aux besoins de certaines modalités d’épuration extracorporelle comportant notamment la production « en ligne » de liquide de substitution, telles l’HF ou l’HDF.

Dans ce cas, la qualité microbiologique du dialysat est garantie par l’interposition d’un système de filtration (ultrafiltre ou microfiltre) sur le circuit de dialysat frais en amont du dialyseur.

C - Cas particuliers :

1- Diabétiques :

Les diabétiques (type I ou II) représentent une catégorie de patients dits à « haut risque ».

La création d’un accès vasculaire est souvent difficile du fait d’artères grêles et calcifiées, et expose ces patients aux risques de vols distaux et de gangrène des extrémités du fait de l’artériopathie diabétique.

La rétinopathie diabétique (microanévrismale, proliférative) comporte le risque de complications hémorragiques oculaires.

La neuropathie autonome responsable d’une hypotension orthostatique, et la cardiopathie fréquemment associée, rendent difficile le contrôle tensionnel.

Enfin, l’équilibre glycémique peut être extrêmement perturbé par les séances d’EER.

2- Vieillards :

La prévalence des sujets âgés en HD ne cesse d’augmenter.

Outre la comorbidité cardiovasculaire, fréquente à cet âge et rendant techniquement plus délicate la dialyse, c’est la malnutrition caloricoprotéique qui représente le risque majeur de cette population.

La prise en charge en dialyse devra être dans ce cas globale, assurant tout à la fois une suppléance rénale et un support nutritionnel.

Surveillance de la dialyse :

Toute séance de dialyse comporte des risques qui doivent être parfaitement connus, et minimisés par l’utilisation d’un matériel adéquat et par une surveillance appropriée.

La surveillance de la dialyse a un double but : garantir en permanence la sécurité du patient, vérifier que la prescription thérapeutique est réalisée.

La séance de dialyse comporte toujours trois phases qu’il convient de définir par rapport à la circulation sanguine extracorporelle : la première phase, dite de branchement, correspond en fait à l’amorçage du circuit sanguin extracorporel, la deuxième phase, dite de dialyse proprement dite, correspond au maintien de la circulation extracorporelle à un débit adapté (200 à 400 mL/min) pendant toute la durée de la séance, la troisième phase, dite de débranchement, correspond à la phase de restitution du sang au patient.

A - Phase de branchement et d’amorçage :

L’instauration d’une séance de dialyse nécessite un accès vasculaire donnant accès au lit vasculaire du patient et permettant d’établir une circulation sanguine extracorporelle à haut débit.

La mesure et l’enregistrement des principaux paramètres vitaux (poids, tension artérielle, fréquence cardiaque, température) sont réalisés avant toute connexion sanguine.

Ces paramètres sont consignés sur une feuille de surveillance spécifique. Habituellement, l’amorçage du circuit sanguin est obtenu après ponction d’une fistule ou d’un pontage artérioveineux.

Plus rarement, il est obtenu à travers des cathéters veineux profonds.

Dans la plupart des cas, un système de type biponction (ou bicathéters) comportant une artère (sortie) et une veine (retour) est utilisé.

L’amorçage du circuit sanguin est toujours réalisé lentement (50 à 100 mL/min) après connexion de la ligne artérielle à l’aiguille artérielle du patient et vidange du sérum salé contenu dans le circuit dans une poche plastique souple.

Dès que le circuit sanguin est amorcé, c’est-à-dire que le sang atteint le piège à bulles veineux, la pompe à sang est arrêtée et la ligne veineuse connectée à l’aiguille veineuse du patient.

Le circuit sanguin étant alors bouclé, le débit sanguin prescrit est progressivement atteint par ajustement de la pompe à sang.

Les débits (300 à 400 mL/min) habituellement prescrits sont atteints progressivement après contrôle du positionnement des aiguilles.

L’anticoagulation est obtenue par injection intraveineuse d’héparine standard ou d’HBPM, 3 à 4 minutes avant le branchement du circuit extracorporel.

Le système de détection d’air et son clamp de sécurité sont mis en route dès que possible.

Le réglage des différents paramètres du générateur (tHD, débit sanguin, débit d’ultrafiltration, conductivité, héparine d’entretien) ainsi que de leurs fourchettes d’alarme devient dès lors possible.

B - Phase de dialyse proprement dite :

La séance de dialyse débute précisément dès que la circulation sanguine a été établie de façon stable.

Soulignons que le système de détection d’air et son clamp de sécurité doivent être enclenchés immédiatement et maintenus en veille permanente tout au long de la séance.

Pendant la séance, la surveillance du patient est assurée de façon régulière par un personnel spécialisé.

Elle comporte l’enregistrement périodique de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque.

Le recours à des moniteurs externes (pression artérielle, fréquence cardiaque) représente une aide appréciable, qui ne doit cependant jamais se substituer à la surveillance clinique.

La survenue d’événements intercurrents en cours de séance doit être consignée sur la feuille de surveillance de dialyse.

La fréquence de survenue de ces événements est utilisée pour juger de la tolérance clinique des séances (hypotension, nausées, vomissements, crampes, céphalées…).

L’enregistrement des paramètres techniques fournis par le moniteur de dialyse (débit sanguin, pression veineuse et artérielle, fuite de sang, conductivité, température du dialysat, perte de poids horaire) est une nécessité absolue.

La surveillance de ces paramètres permet d’affirmer le bon déroulement de la séance de dialyse et permet, le cas échéant, d’y rattacher des événements anormaux.

Cette tâche peut être actuellement facilitée sur certains générateurs par un enregistrement automatique informatisé avec analyse et stockage des constantes de dialyse les plus pertinentes (télésurveillance).

C - Phase de débranchement et restitution :

En fin de séance, c’est-à-dire dès que la durée de la séance prescrite a été réalisée, on procède à la restitution du sang contenu dans le circuit extracorporel.

Cette manoeuvre comporte l’arrêt de la pompe à sang, la déconnexion de la ligne artérielle, son adaptation sur une poche plastique souple remplie de sérum salé isotonique (0,5 à 1,0 L) puis la relance de la pompe à sang à faible débit.

La restitution du sang et le rinçage du circuit sanguin extracorporel nécessitent 200 à 500 mLde sérum salé.

La quantité de sérum utilisée dépend du volume du circuit sanguin et de l’aspect des lignes après rinçage.

Sitôt la restitution terminée, on procède à la déconnexion de la ligne veineuse. L’ablation des aiguilles, ou la déconnexion des cathéters, est réalisée immédiatement après restitution.

Le contrôle des paramètres vitaux (tension artérielle, fréquence cardiaque, poids, température) est alors réalisé.

L’ensemble de ces paramètres est consigné sur la feuille de dialyse.

Lorsqu’un prélèvement sanguin est réalisé en fin de séance, il est nécessaire de le faire sur l’aiguille artérielle après 2 minutes de circulation sanguine réduite à 50 mL/min.

Adéquation de la dialyse :

Prescrire un programme de dialyse ne permet en rien de présager de son efficacité.

Le contrôle de qualité qui s’impose alors a un double but : d’une part s’assurer que la prescription prévue a été réalisée correctement, d’autre part que le programme couvre effectivement les besoins métaboliques du patient.

Il s’agit là d’une démarche de qualité nécessaire et seule capable de garantir l’efficacité du programme au long cours.

La multitude et la complexité des anomalies métaboliques à corriger chez l’urémique rendent difficile le choix des critères d’efficacité.

Il est dès lors nécessaire d’établir une série d’objectifs, couvrant l’ensemble des besoins métaboliques d’un patient urémique, et de s’assurer que le programme de dialyse permet de les atteindre de façon optimale.

Affirmer l’adéquation du programme du dialyse repose sur une série d’objectifs définis comme autant de valeurs cibles.

Les critères et valeurs utilisés dans ce chapitre n’ont rien d’absolu, mais tendent à refléter une opinion généralement partagée par l’ensemble des néphrologues.

Les critères de dialyse adéquate habituellement utilisés sont regroupés ici pour des raisons pratiques, en deux catégories :

– les critères à court et moyen termes ;

– les critères à long terme.

A - Dialyse adéquate à court et moyen termes :

Les critères utilisés à court et moyen termes permettent de s’assurer que les besoins métaboliques vitaux sont couverts. Ils sont de deux types : d’une part, objectifs et quantifiables, d’autre part, subjectifs et plus difficilement appréciables.

1- Critères subjectifs :

* Correction du syndrome urémique

La disparition de la symptomatologie urémique est obtenue dans un délai de 1 à 2 semaines (trois à six séances de dialyse) après instauration du traitement de suppléance.

La réapparition d’une symptomatologie fonctionnelle urémique, même minime, doit toujours faire suspecter une dialyse inefficace et un programme de dialyse inadéquat.

* Tolérance des séances de dialyse :

Réduire l’incidence de la morbidité perdialytique (hypotensions, crampes, nausées, vomissements…) est un des objectifs essentiels de la dialyse contemporaine, en particulier chez les sujets les plus fragiles.

La tolérance hémodynamique des séances de dialyse a été nettement améliorée par l’utilisation du tampon bicarbonaté et la généralisation du maîtriseur d’ultrafiltration.

D’autres aménagements techniques sont susceptibles d’améliorer encore la tolérance des séances : hémodialyseurs hémocompatibles, profils spécifiques individualisés d’ultrafiltration et de conductivité, température du dialysat ajustable.

* Qualité de vie :

Le but du traitement de suppléance extrarénale n’est pas simplement de prolonger la vie de l’urémique.

Il doit également permettre de restaurer une qualité de vie aussi proche que possible de la normale, tant sur le plan familial et social que professionnel.

L’appréciation objective de cette réhabilitation n’est pas facile.

Des grilles d’évaluation sont actuellement proposées.

Plusieurs facteurs contribuent à améliorer la qualité de vie du dialysé :

– une connexion vasculaire d’utilisation facile ;

– des séances de dialyse bien tolérées ;

– un programme de dialyse adéquat ;

– l’absence de complications urémiques ;

– un programme de dialyse intégré au mode de vie du patient, facilitant sa réinsertion dans la vie quotidienne.

2- Critères objectifs :

* « Dose de dialyse » administrée :

L’urée est un marqueur de choix, très utilisé en pratique clinique pour évaluer la dose de dialyse administrée à un patient.

C’est une substance en effet dont la pharmacocinétique est relativement simple : son faible poids moléculaire (60 Da) lui confère une diffusion intracorporelle rapide dans l’eau totale.

Son dosage est simple.

De plus, la production d’urée est directement corrélée au catabolisme protidique et son accumulation dans l’organisme est superposable à celle des toxines urémiques.

L’analyse cinétique modélisée de l’urée chez les patients dialysés permet ainsi de quantifier à la fois la capacité épuratrice du système d’épuration et le catabolisme protidique, à partir des transferts de masse uréique.

La capacité épuratrice de la dialyse est évaluée en faisant référence à sa puissance d’épuration, soit par mesure directe de la clairance corporelle, soit à partir de la mesure de la masse de soluté soustraite au cours d’une séance.

L’urée est utilisée comme marqueur pour sa commodité et la richesse des informations fournies par analyse cinétique modélisée.

Cela dit, ce type d’approche peut être étendu à tous les marqueurs dont l’utilité ou l’implication physiopathologique serait reconnue dans l’urémie chronique.

La décroissance de l’urée sanguine observée au cours de la séance de dialyse suit une cinétique de type exponentiel directement proportionnelle à la clairance corporelle (K) de l’urée et à la durée de la séance (t) et inversement proportionnelle au volume de distribution corporelle (V) de l’urée.

La capacité d’épuration corporelle peut être estimée à partir d’échantillons sanguins prélevés en début et en fin de séance. Le rapport Kt/V sert à définir la « dose de dialyse » administrée.

Il représente la pente de décroissance de l’urée sanguine (K/V) en fonction du temps (t) obtenue au cours d’une séance de dialyse (modèle monocompartimental).

Dans la mesure où la cinétique de décroissance de concentration de l’urée sanguine diffère de celle du milieu cellulaire du fait d’un retard de transfert interne, il est nécessaire de recourir à une modélisation plus complexe capable de corriger ces différences.

L’échantillon sanguin de fin de séance apparaît en cela extrêmement critique, d’où la nécessité d’obtenir une valeur dite à « l’équilibre ».

À l’heure actuelle, plusieurs formules simplifiées permettent d’obtenir, à partir d’échantillons sanguins prélevés en début et en fin de séance, une estimation du Kt/V de type bicompartimental (double-pool, dp).

La précision et la fiabilité de ces calculs reposent dans tous les cas sur l’échantillon sanguin de fin de séance. Pour les auteurs américains, le prélèvement sanguin de fin de séance doit être réalisé du côté artériel après réduction (50 mL/min) ou arrêt total de la pompe à sang pendant 2 minutes, ou encore après interruption de la circulation du dialysat (2 minutes).

Cette manoeuvre a pour but de corriger l’effet de recirculation. En revanche, cette procédure ne permet pas de corriger le déséquilibre dans la répartition des concentrations d’urée entre les différents compartiments de l’organisme, constitué en cours de séance.

Les méthodes permettant de corriger ce facteur sont de deux types :

– le premier consiste à faire un prélèvement sanguin supplémentaire, soit 90 minutes après le branchement (selon Smye), soit 30 minutes avant la fin de la séance (selon Canaud, ce qui donne une valeur équivalente à celle de l’équilibre), soit 30 à 60 minutes après la fin de la séance (échantillon à l’équilibre) ;

– le second type consiste à ne pas modifier les conditions de prélèvements sanguins de fin de séance et à obtenir la correction souhaitable par un calcul conduit soit selon la méthode de Daugirdas, soit selon celle de Tattersal, soit encore selon celle de Maduell.

La commercialisation de moniteurs d’urée analysant directement « en ligne » la concentration d’urée sur le dialysat (Urea Monitor1000, Baxter) ou sur l’ultrafiltrat (Urea Monitoring System, Bellco) a permis une analyse plus précise de la cinétique de l’urée.

Ces moniteurs nouveaux apportent une solution élégante et simple à la quantification de l’HD.

Dans le même ordre d’idée, la mesure continue de la dialysance ionique (équivalente à la clairance de l’urée), offerte par certains moniteurs de dialyse, permet une estimation directe de l’indice Kt/V, calculant V selon la formule de Watson pour l’eau totale.

Le pourcentage de réduction de l’urée (PRU) sanguine permet une estimation simple et rapide de l’efficacité d’une séance de dialyse.

La précision et la validité de cette approche reposent également sur l’échantillon sanguin de fin de séance.

Pour que celui-ci soit représentatif, il faut respecter les conditions précédemment définies.

Une formule simplifiée, tenant compte de la contraction du volume extracellulaire et du phénomène de déséquilibre uréique, a été récemment proposée.

Dans la mesure où ces paramètres sont pris en considération, les valeurs de PRU et Kt/V fournissent des informations superposables, comme l’atteste la corrélation positive linéaire des résultats obtenus par ces deux méthodes.

L’indice de masse d’urée soustraite (solute removal index, SRI), plus récemment proposé, représente mieux l’efficacité de la séance de dialyse que le PRU.

Il est en effet égal au rapport de la masse d’urée soustraite pendant la séance sur celle présente en début de séance chez le patient.

Le SRI impose l’utilisation d’un système de quantification directe (avec ou sans collection du dialysat) permettant le calcul précis de la masse d’urée effectivement soustraite, la mesure de la concentration sanguine initiale ainsi que du volume de distribution initial.

Le SRI est équivalent au pourcentage effectif de réduction de la masse uréique. En pratique, SRI est très proche du PRU sanguin obtenu dans de bonnes conditions techniques.

Le caractère intermittent du traitement et les indices d’efficacité retenus rendent difficile toute comparaison avec l’état antérieur d’insuffisance rénale chronique (IRC), de même qu’avec des modalités d’épuration continue telles que la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA).

Pour surmonter cet obstacle, le concept de clairance rénale équivalente (KReq en mL/min), a été récemment introduit. KReq représente la clairance moyenne hebdomadaire cumulée des clairances dialytique (KD) et rénale résiduelle (KR) soit : KReq = KD + KR

Dans le cas d’un patient anurique dialysé trois fois par semaine, KReq peut être déduit du Kt/V selon la relation linéaire suivante : KReq = 1 + 10 ´ Kt/V.

La concentration sanguine d’un soluté (CS) est définie par le rapport de son taux de génération (GS) sur celui de sa clairance globale (KS).

Cette relation appliquée à l’urée et au patient dialysé permet d’écrire que la concentration d’urée sanguine moyenne intégrée [CU TAC] en mmol/L est égale au rapport de son taux de génération (GU en mmol/min) sur sa clairance rénale équivalente (KReq en mL /min) soit : [CU TAC] = GU/ KReq. Cette relation est très intéressante car la connaissance de deux paramètres permet d’en déduire facilement le troisième.

En pratique clinique, le contrôle de qualité conduit à mesurer deux paramètres,KReq et CUTAC, et d’en déduire le troisième, le taux de génération de l’urée (GU), et son homologue : le catabolisme protidique (PCR).

À l’opposé, connaissant les apports protidiques d’un patient et leur équivalent en terme de génération d’urée, il est possible de prédire la KReq nécessaire pour obtenir une CU TAC « cible ».

Dans ce cas, la relation précédente devient une aide à la prescription, et non un élément du contrôle de qualité de la dialyse prescrite et de son impact nutritionnel protidique.

La « dose de dialyse » administrée a un impact direct sur la mortalité et la morbidité des patients dialysés.

Plusieurs publications tendent à prouver que plus la « dose de dialyse » est élevée, meilleure est la survie des patients et vice versa.

Dans le cadre habituel d’un programme de dialyse trihebdomadaire, les études américaines suggèrent que la « dose minimale de dialyse » (Kt/V urée) soit de 1,4 avec des modèles de type monocompartimental (single-pool, sp) et de 1,2 avec des modèles de type bicompartimental (double-pool, dp).

En d’autres termes, la dose de dialyse minimale rapportée à la semaine (Kt/Vhebd) devrait être voisine de 4,2 avec un modèle monocompartimental et de 3,6 avec un modèle bicompartimental.

Dans ce calcul, il n’est pas tenu compte de la fonction rénale résiduelle du patient, dont la contribution à l’efficacité globale du programme peut être très significative (à titre d’exemple, 1,2 mL/min contribue pour 0,1 Kt/V).

Soulignons également que, dans tous les cas, c’est la « dose cumulée » qui assure son efficacité au programme thérapeutique.

Dès lors, la notion de dialyse efficace suppose qu’un suivi périodique et régulier des indices d’efficacité de dialyse soit réalisé.

Cette démarche s’inscrit dans le cadre d’un contrôle de qualité permanent et répond aux exigences actuelles en matière de bonne pratique médicale.

Toute perte d’efficacité ainsi dépistée conduit alors à la recherche d’une cause, à sa correction rapide et à un réajustement du programme thérapeutique.

La « dose de dialyse » a également un impact majeur sur l’état nutritionnel protidique des patients dialysés.

Le catabolisme protidique, reflet de l’apport protidique chez des patients dialysés en équilibre nutritionnel, est le deuxième volet des informations apportées par l’analyse cinétique de l’urée.

Le taux de catabolisme protidique (PCR, g/24 h) est corrélé de façon linéaire au taux de génération de l’urée (GU, en g/24 h) selon la relation

GU = 0,154 PCR - 1,7.

L’application de la loi de conservation de masse au couple patient/système de dialyse sur une période de 1 semaine, permet d’écrire que la masse d’urée soustraite du patient est équivalente à celle qu’il a générée.

La masse accumulée chez ce patient est en effet négligeable en regard de celle qui est soustraite, si l’on prend comme période de référence un intervalle de temps suffisamment grand (1 semaine par exemple).

Dans ce cas, la loi de conservation de masse appliquée sur 1 semaine et en l’absence de diurèse résiduelle permet d’écrire que la masse d’urée générée (MUG) est égale à la masse d’urée soustraite (∑MUS) soit :

MUG = ∑MUS

soit GU hebdo = ∑MUS=MU1+MU2+MU3 (mmol/semaine)

et GU = ∑MUS /10 080 (mmol/min).

La masse d’urée soustraite par séance de dialyse peut être soit calculée par modélisation de la cinétique de décroissance sanguine, connaissant la clairance du dialyseur, le poids du patient, la durée de la séance et les concentrations d’urée pré- et postdialyse, soit mesurée directement par analyse des transferts de masse dans le dialysat (ou de l’ultrafiltrat) par collection (totale ou partielle) ou par monitorisation « en ligne » de l’urée dans le dialysat (ou l’ultrafiltrat).

Le taux de génération moyen de l’urée (GU) est égal dans ce cas au rapport de la masse d’urée soustraite sur l’intervalle de temps considéré (t).

Il peut être extrapolé à la semaine en connaissant le nombre et la répartition hebdomadaire des séances.

Le taux de catabolisme protidique normalisé pour le poids sec (kg) du patient (nPCR, g/kg/24 h) peut alors être déduit du taux de génération de l’urée (GU, en mmol/min) par la relation suivante, adaptée de la relation établie par Borah et al par Farell :

nPCR = 0,262 (GU + 54)/poids sec

Plus récemment, des formules permettant un calcul direct du taux de catabolisme protidique à partir de la concentration de l’urée sanguine en début de dialyse, du Kt/V et la durée de la séance ont été présentées.

Soulignons cependant que la plupart de ces formules n’intègrent pas la clairance rénale résiduelle du patient ; de plus, le taux de catabolisme protidique n’offre un reflet des apports protidiques que chez les sujets métaboliquement stables et en balance azotée équilibrée.

D’autres marqueurs biologiques sont utilisés pour évaluer l’efficacité des séances de dialyse et l’adéquation du programme thérapeutique.

L’hémoglobine carbamylée a été récemment proposée pour apprécier le degré d’intoxication urémique. Certains marqueurs présentent un intérêt particulier.

La créatinine, facilement dosable, permet par analyse cinétique modélisée d’établir la masse maigre et musculaire des patients dialysés.

Des travaux préliminaires font apparaître que l’index de créatinine, et la masse maigre qui en est déduite, sont des marqueurs nutritionnels à forte valeur pronostique. Les phosphates inorganiques, impliqués dans la maladie osseuse et les troubles cutanés du dialysé, ont une cinétique complexe qui les rapproche de solutés de haut poids moléculaire.

La soustraction des phosphates inorganiques demeure, en dépit de l’utilisation de membranes à haute perméabilité et du développement de modalités d’épuration plus performantes, une préoccupation quotidienne des néphrologues.

La alpha2-microglobuline, impliquée dans la survenue de l’amylose alpha2- microglobuline des « vieux dialysés », est devenue au cours de ces dernières années, la toxine urémique de premier plan.

La complexité de sa cinétique corporelle et le faible impact des méthodes de dialyse diffusives sur les taux sanguins de alpha2-microglobuline soulignent la relative incapacité des méthodes de suppléance extrarénale traditionnelles pour en contrôler efficacement les taux circulants.

D’autres substances, produits de glycosylation avancée des protéines (AGE) ou protéines oxydées (AOPP) récemment identifiées, représentent une nouvelle classe de « toxines urémiques » dont l’épuration constitue un nouveau défi technique.

Dans ces cas, l’efficacité des méthodes d’épuration actuelles de dialyse est appréciée sur leur capacité à réduire les taux sanguins de ces substances afin de les maintenir à un niveau circulant optimal.

La fonction rénale résiduelle contribue à l’efficacité globale du programme thérapeutique.

Elle complète la dose de dialyse apportée au patient, et facilite la gestion des apports liquidiens et le maintien de la balance hydrosodée.

La KR du patient doit toujours être prise en considération dans l’évaluation du caractère adéquat ou non du programme thérapeutique.

Elle doit être évaluée de façon régulière chez les patients ayant une diurèse d’au moins 300 mL/24 h.

La mesure de la clairance résiduelle se fait habituellement sur une période de collection urinaire interdialytique prolongée de 48 à 72 heures.

Elle est estimée par la moyenne arithmétique des clairances de la créatinine et de l’urée. Le calcul repose sur des échantillons sanguins prélevés (urée et créatinine) à la fin d’une séance puis au début de la suivante.

Schématiquement, une clairance résiduelle de 1,2 mL/min chez un patient de 70 kg équivaut à 0,1 point de valeur de Kt/V.

* Maintien de l’état nutritionnel :

Le maintien d’un état nutritionnel stable est un critère essentiel de dialyse efficace.

Il fait suite à la correction des troubles digestifs et métaboliques de l’urémie, à la restauration d’un appétit normal assurant des apports protéiques et caloriques satisfaisants et à la prévention des facteurs d’hypercatabolisme induits par l’HD.

L’évaluation de l’état nutritionnel repose sur des éléments anthropométriques (évolution du poids sec, index de masse corporelle, masse musculaire et masse grasse par mesure des plis de peau et périmètres musculaires), des éléments d’analyse cinétique (urée, catabolisme protidique et créatinine, masse maigre), des éléments d’enquêtes nutritionnelles, des éléments biologiques (albumine, préalbumine, protéine C réactive), et éventuellement des éléments morphologiques tissulaires (bioimpédancemétrie, densité tissulaire).

Des taux normaux d’albumine (> 40 g/L) et de préalbumine (> 300 mg/L) sont les marqueurs biologiques d’un état nutritionnel protéique satisfaisant.

Le suivi par le biais d’enquêtes et de conseils diététiques apparaît dans la plupart des cas nécessaire.

Dans ce cas, il faut veiller à ce que les apports protidiques alimentaires soient de l’ordre de 1,2 à 1,3 g/kg de poids/j avec des apports caloriques supérieurs à 35 kcal/kg de poids/j.

Le calcul du taux de catabolisme protidique établi à partir du taux de génération de l’urée est, comme on l’a vu précédemment, un moyen simple et fiable d’évaluer les apports protidiques chez un patient stable.

La surveillance de l’état nutritionnel s’impose de façon régulière chez tout patient dialysé.

Elle entre dans le cadre du contrôle de qualité du suivi du patient dialysé.

* Contrôle du volume extracellulaire, de la balance hydrosodée et de la pression artérielle :

Le rétablissement périodique de la balance hydrosodée est un objectif primordial de la dialyse adéquate. Le but est en effet d’assurer un contrôle tensionnel optimal sans avoir à recourir aux médicaments antihypertenseurs.

Ce caractère volodépendant de l’hypertension artérielle est confirmé chez près de 80 % des patients.

L’obtention du « poids sec » est réalisée par ultrafiltration progressive après arrêt progressif de tous les antihypertenseurs.

Cela est facilité par des prises pondérales interdialytiques faibles (< 5 % du poids corporel) et une adhésion du patient à la restriction des apports alimentaires sodés et hydriques.

Le « poids sec » est d’autant plus facile à obtenir que la durée de la dialyse est longue et que la prise pondérale entre deux séances est faible.

* Contrôle de l’acidose :

La correction de l’acidose métabolique est un objectif prioritaire de la dialyse adéquate.

Les effets métaboliques délétères de l’acidose chronique sont multiples :

– l’acidose majore le catabolisme protidique, en induisant la synthèse d’ubiquitine-protéasome ;

– l’acidose aggrave les lésions osseuses, par consommation des tampons carbonates osseux ;

– l’acidose réduit la sensibilité de récepteurs cellulaires hormonaux, notamment ceux de l’insuline.

L’HD assure la soustraction d’acides fixes et la restauration des tampons bicarbonates.

Plus les apports protidiques sont larges et plus les besoins bicarbonatés sont importants.

La charge en bicarbonate est proportionnelle à la concentration du tampon dans le dialysat, à la durée de la séance et à la dialysance de l’hémodialyseur.

La charge bicarbonatée au cours d’une séance de dialyse doit couvrir les besoins métaboliques de 48 heures.

Elle est habituellement comprise entre 100 à 150 mmol/séance pour un dialysat bicarbonaté compris entre 35 et 42 mmol/L.

Le taux de bicarbonate sanguin optimal visé avant dialyse chez un patient stabilisé se situe entre 20 et 24 mmol/L.

* Contrôle de la kaliémie :

La dialyse adéquate contribue au maintien de la kaliémie dans des limites acceptables.

Le respect des règles diététiques, visant à réduire les apports potassiques, est néanmoins indispensable pour atteindre cet objectif.

Le recours aux résines échangeuses d’ions (sodiques, Kayexalatet) est le plus souvent nécessaire cependant, au cours des phases interdialytiques prolongées (72 heures) afin d’accroître les pertes potassiques digestives.

L’objectif est d’obtenir une kaliémie comprise entre 4,0 et 6,0 mmol/L avant dialyse et 3,0 à 4,0 mmol/L après dialyse.

La teneur potassique du dialysat pour obtenir de tels résultats est habituellement comprise entre 1,5 et 2 mmol/L.

Chez certains patients (hypokaliémiques ou traités par digitaliques, par exemple), il est parfois nécessaire soit de recourir à des bains à teneur accrue en potassium, soit même d’assurer une supplémentation potassique intraveineuse perdialytique.

* Contrôle de l’équilibre phosphocalcique et magnésien :

Le contrôle de l’équilibre phosphocalcique est fondamental dans le cadre de la correction de l’ostéodystrophie rénale, de la prévention des calcifications métastatiques tissulaires, et également dans le cadre du métabolisme intermédiaire.

L’HD assure une soustraction phosphatée et une charge calcique périodique qui doivent répondre aux besoins du patient.

La soustraction phosphatée est fonction de la perméabilité de la membrane et de la durée de la séance.

La clairance corporelle des phosphates inorganiques demeure en fait limitée par des résistances élevées aux transferts internes et externes.

Un contrôle satisfaisant de la phosphorémie impose donc, dans la plupart des cas, le recours à l’utilisation orale de carbonate de calcium (1 à 3 g/24 h) ou d’autres sels ou gels fixateurs digestifs du phosphore à l’exception du citrate de calcium, pour en limiter l’absorption digestive.

Le contrôle optimal de la phosphorémie se situe entre 1,5 et 2,0 mmol/L avant dialyse et 0,75 et 1,25 mmol/L après dialyse.

La contribution de l’hyperphosphorémie à la mortalité des patients dialysés vient en effet d’être récemment rapportée.

Son contrôle nécessite donc une attention soutenue et une prise en charge adéquate.

La charge calcique assurée par la dialyse est d’autant plus importante que la concentration du calcium dans le dialysat est élevée, que la durée de la séance est prolongée et que la calcémie est basse.

L’apport calcique réalisé au cours d’une séance de dialyse est compris entre 20 et 40 mmol.

Cette charge calcique est obtenue avec un dialysat dont la teneur calcique se situe entre 1,5 et 1,75 mmol/L.

L’utilisation, de plus en plus fréquente, de sels calciques fixateurs digestifs du phosphore et de vitamineDactive calcidiol et calcitriol) rend cependant difficile l’utilisation régulière de dialysat à 1,75 mmol/L, sous peine d’épisodes hypercalcémiques. Dans ce contexte, des concentrations calciques de 1,5 mmol/L semblent être indiquées pour maintenir une balance calcique positive sans risque majeur d’hypercalcémie.

Le recours à des concentrations calciques basses (1,25 mmol/L) doit être réservé exclusivement aux épisodes hypercalcémiques mal tolérés.

Les bains de dialyse à teneur calcique réduite (£ 1,25 mmol/L) négativent la balance calcique ; utilisés au long cours, ils induisent une hyperstimulation parathyroïdienne.

Le contrôle de la magnésémie est également important dans ce contexte, même si son rôle de frein sur la sécrétion parathyroïdienne a perdu de son intérêt.

Il repose sur l’utilisation de dialysats dont la concentration en magnésium est comprise entre 0,5 et 0,75 mmol/L.

Des concentrations plus basses en magnésium (0,35 mmol/L) peuvent s’avérer nécessaires, lorsque des sels magnésiens fixateurs digestifs de phosphore (carbonate de magnésium, par exemple) sont utilisés.

* Correction de l’anémie :

L’anémie de l’IRC n’est que partiellement corrigée par l’HD de suppléance.

Elle traduit le plus souvent une carence relative en érythropoïétine endogène.

Sa sévérité est fonction du sexe et de l’âge, souvent plus sévère chez la femme et chez l’enfant que chez l’homme adulte.

Sa persistance ou sa mauvaise tolérance clinique conduisent à la prescription d’érythropoïétine recombinante (rHu-EPO).

Préalablement, il est nécessaire de s’assurer qu’il n’existe pas de facteur aggravant parmi lesquels nous ne ferons que souligner les principaux : dialyse inadéquate, dénutrition sévère, carence martiale, hémolyse accrue, spoliation sanguine régulière, état inflammatoire, intoxication aluminique ou hyperparathyroïdie sévère.

Dans tous les cas, l’instauration du traitement par érythropoïétine nécessitera une supplémentation martiale régulière ou intermittente, le plus souvent réalisée par voie veineuse.

* Prévention de la neuropathie et de la péricardite :

Neuropathie des membres inférieurs et péricardite sont deux complications devenues rares au cours du traitement de suppléance extrarénale.

L’apparition de l’une ou l’autre de ces deux manifestations doit demeurer un signe d’appel traduisant a priori le caractère gravement inadéquat du programme de dialyse.

Dans tous les cas, une recherche urgente de sa cause s’impose et une révision complète des conditions de dialyse doit en découler.

L’amélioration des performances du système impose alors un allongement de la durée et de la fréquence des séances de dialyse, une révision des performances de l’accès vasculaire et, éventuellement, un changement de stratégie thérapeutique (modalité thérapeutique, dialyseur haute perméabilité, révision du poids sec, en particulier en cas de péricardite).

B - Dialyse adéquate à long terme :

Les critères à long terme énoncés dans ce paragraphe sont simplement destinés à rappeler le fait que les patients dialysés ont une espérance de vie proche de celle d’une population non urémique, à condition que la pression artérielle soit maintenue à la normale.

La présence d’une comorbidité lors de la prise en charge en dialyse grève le pronostic vital de ces patients.

L’analyse précise des facteurs de risques vitaux apparaît dès lors nécessaire, pour ne pas imputer au traitement de suppléance des complications dont l’origine serait à rattacher aux états pathologiques associés (diabète sucré, atteinte coronarienne, artérite des membres inférieurs, tabagisme) présents chez le patient lors de sa prise en charge.

De plus, l’adéquation du programme de dialyse doit être envisagée à long terme, c’est-à-dire sur des périodes de suppléance d’une décennie ou plus.

Dans ce cas, le traitement de suppléance doit être en mesure de prévenir, ou de retarder, les effets secondaires de l’HD observés chez les patients traités au « long cours ».

1- Prév