Traitement endovasculaire des complications de la transplantation rénale :

Introduction :

Depuis 1989, date à laquelle nous avions écrit dans cet ouvrage l’article sur les complications vasculaires de la transplantation rénale, les techniques de traitement endovasculaire percutané n’ont pas cessé de se développer (utilisation de plus en plus fréquente de stent, miniaturisation des matériaux, augmentation des indications).

Une mise au point paraît donc légitime afin de définir la place actuelle de ces nouvelles techniques pour traiter les complications vasculaires de la transplantation rénale.

Au cours de ces 12 dernières années, les conditions de la transplantation rénale ont également évolué :

– la diminution du nombre de donneurs a conduit à effectuer des prélèvements sur des sujets en coma dépassé, de plus en plus âgés, dont l’état artériel parfois médiocre expose à des complications vasculaires plus fréquentes ;

– l’âge moyen des receveurs ne cesse d’augmenter, de même que le temps moyen de prise en charge en hémodialyse avant la transplantation ; ces facteurs, aggravant l’état vasculaire, en particulier artériel, des receveurs, entraînent des complications spécifiques plus fréquentes.

L’ensemble de ces données explique la persistance d’un taux quasiment inchangé de complications vasculaires au cours de la dernière décennie par rapport aux 10 années précédentes.

Ces complications peuvent être séparées en deux grands groupes : les complications précoces qui mettent en jeu la vitalité du greffon à court terme et les complications secondaires qui participent à la dégradation des fonctions du rein greffé.

Certaines complications, en particulier postopératoires immédiates, relèvent le plus souvent d’un traitement chirurgical conventionnel dont les techniques n’ont pas évolué de façon significative depuis 10 ans.

Cependant, les techniques endovasculaires permettent, dans des cas de plus en plus nombreux, d’éviter une nouvelle intervention.

Ces traitements endovasculaires nécessitent des moyens de guidage performants, essentiellement les rayons X, et une bonne connaissance des modalités techniques de la transplantation et de la physiopathologie des complications.

Cet additif a pour but d’insister sur la place actuelle des traitements endovasculaires dans cette pathologie, sans revenir sur les éléments anatomiques et physiopathologiques qui sont traités par ailleurs.

Complications précoces :

Il est possible de séparer ces complications en quatre chapitres distincts : les thromboses artérielles aiguës, les ruptures artérielles, les thromboses veineuses et les fistules.

A - THROMBOSE ARTÉRIELLE AIGUË :

C’est la complication la plus redoutable pour la vitalité du greffon.

Sa fréquence est faible et reste constante, entre 1 et 2 %, même sur les séries les plus récentes.

Pour espérer conserver le rein greffé, le diagnostic doit être fait en extrême urgence et une réintervention chirurgicale reste la règle.

Ce diagnostic est suspecté cliniquement devant l’apparition d’une anurie si le rein était autonomisé et s’il existait une diurèse résiduelle.

Dans le cas contraire, la symptomatologie est beaucoup plus fruste (douleurs locales, hématurie transitoire, fébricule).

Devant de tels signes, l’échodoppler en urgence peut confirmer le diagnostic.

Un traitement endovasculaire par fibrinolyse ou thromboaspiration est rarement possible car son efficacité n’est pas assez rapide.

En effet, le rein, qui ne présente aucune vascularisation collatérale, s’infarcit très rapidement après thrombose artérielle.

La revascularisation du rein doit pouvoir être réalisée dans les 40 minutes.

En outre, le traitement endovasculaire ne permet pas de juger de la vitalité du greffon qui présente souvent, au moment du diagnostic, des zones d’infarcissement irréversible pouvant conduire à réaliser d’emblée une transplantectomie.

Malgré tout, Zajko et al avaient publié, en 1982, le traitement d’une thrombose de l’artère rénale survenue 3 semaines après la transplantation par une dilatation anastomotique et l’instillation de streptokinase pendant 40 heures.

La vitalité du greffon avait ainsi été conservée.

Ces traitements, tout à fait exceptionnels, ne peuvent pas être retenus comme la règle devant une thrombose artérielle aiguë en postopératoire immédiat.

B - RUPTURE ARTÉRIELLE :

Elle est habituellement de cause septique et concerne l’anastomose.

Elle impose un traitement chirurgical en extrême urgence afin de pouvoir contrôler l’hémorragie secondaire à la rupture et de proposer la meilleure réparation possible.

C - THROMBOSE VEINEUSE PRÉCOCE :

Elle est tout aussi redoutable que la thrombose artérielle, avec une fréquence comparable (environ 1 % des cas).

Les causes sont le plus souvent mécaniques, qu’il s’agisse d’une faute technique ou d’une compression veineuse par une collection de voisinage (hématome, lymphocèle).

Le diagnostic positif reste difficile sur des arguments cliniques peu spécifiques de douleurs de la fosse iliaque et de mise en tension du greffon.

L’échodoppler couleur, qui doit être réalisé au moindre doute, peut malheureusement être pris en défaut car la veine rénale est volontiers masquée par des structures adjacentes.

L’association de la thrombose de la veine du greffon et de l’axe iliocave n’est pas exceptionnelle, faisant courir au patient un risque d’embolie pulmonaire.

La phlébographie peut, en cas de doute, apporter des éléments diagnostiques supplémentaires.

Sur le plan thérapeutique, si le diagnostic est fait précocement, une réintervention paraît toujours être la meilleure attitude selon les modalités déjà décrites.

La fibrinolyse a été proposée dans quelques cas.

Elle paraît difficilement utilisable dans les 10 premiers jours suivant la transplantation en raison du risque hémorragique de ce traitement.

Plus à distance, elle semble avoir donné, dans des cas très limités, des résultats satisfaisants.

La thromboaspiration a également été proposée lorsque la thrombose est limitée à la veine du greffon.

Cependant, la thrombose, qui est souvent secondaire à un problème technique, expose à un risque de récidive si le traitement se limite à la simple thromboaspiration.

En ce qui concerne les thromboses veineuses iliofémorales, le plus souvent secondaires à une compression extrinsèque, des résultats favorables ont été rapportés après thrombectomie veineuse.

D - FISTULES :

Ce sont des complications toujours iatrogènes, secondaires à une ponction-biopsie percutanée du greffon.

Elles recouvrent trois formes de gravité croissante :

– les fistules artérioveineuses, souvent de petite taille, avec un souffle systolodiastolique à l’auscultation assez facile à visualiser en échodoppler, sans hématurie associée, sont souvent bien supportées et se ferment alors spontanément en quelques semaines ;

– les fistules artério-veino-urinaires se manifestent par une hématurie plus ou moins abondante et sont associées à un souffle systolodiastolique ;

– les fistules artério-urinaires ou artériopyéliques sont responsables d’une hématurie souvent massive et sont associées à un simple souffle systolique.

L’hématurie peut survenir dans 5 à 7% des cas après biopsie du greffon.

Lorsque l’hématurie est abondante ou si elle persiste, il faut savoir ne pas trop attendre pour éviter les complications des pertes de sang avec transfusion trop importante.

Dans ces cas, l’artériographie permet de confirmer le diagnostic, de préciser le type et l’importance de la fistule afin de proposer un traitement immédiat par embolisation.

Les fistules à débit rapide ne nécessitent pas un cathétérisme très sélectif car le matériel d’embolisation (fragment de Gelita résorba) est aspiré par la fistule permettant son obstruction. Les fistules à débit modéré imposent l’utilisation d’un cathéter coaxial et la mise en place d’un matériel d’embolisation de type microcoil, d’un diamètre adapté à celui de la fistule.

Il s’agit d’une technique souvent assez simple dont les échecs sont rares si l’on a pris la précaution de décailloter la vessie par cystoscopie.

Les complications à type d’infarctus rénal segmentaire, de spasme artériel avec nécrose corticale ou d’embolie pulmonaire par migration du matériel d’embolisation sont devenues très rares.

La place de la chirurgie conventionnelle dans ces complications est maintenant très réduite.

Dans certains cas et surtout lorsque le diagnostic et le traitement ont été retardés, on peut se trouver confronté à l’existence d’un faux anévrisme artérioveineux dont le traitement par embolisation est également le plus souvent possible.

Une quantité de matériel d’embolisation plus importante est alors utilisée.

Complications secondaires :

La sténose de l’artère rénale du greffon représente la principale complication secondaire.

En outre, cette complication représente à elle seule 75 % des complications vasculaires après transplantation rénale.

Son incidence varie entre 3 et 25 % avec une moyenne de 8,5 %.

Dans notre expérience, l’incidence des sténoses secondaires de l’artère rénale a été de 3,1 %.

Ce taux est resté inchangé dans les périodes 1980-1990 et 1990-2000.

Si, au début de la pratique de la transplantation rénale, ces sténoses étaient attribuées à des problèmes techniques, actuellement la cause est dans presque tous les cas d’ordre immunologique ou toxique, secondaire à l’utilisation des immunosuppresseurs.

A - DIAGNOSTIC DES STÉNOSES SECONDAIRES DU GREFFON :

Hormis la découverte fortuite sur un contrôle échodoppler systématique, les sténoses artérielles sur rein greffé sont le plus souvent décelées dans deux circonstances, l’hypertension artérielle (HTA) ou l’insuffisance rénale.

Il existe le plus souvent une HTA, soit d’apparition récente, soit ancienne et d’aggravation progressive.

Malgré tout, l’HTA retrouvée chez 50 % des greffés n’est pas du tout spécifique d’une pathologie de l’artère rénale.

La dégradation de la fonction rénale est parfois due à une sténose artérielle.

Les causes de dégradation de la fonction rénale sont multiples (rejet aigu, chronique, atteinte tubulaire, syndrome infectieux, atteinte urinaire...) et souvent intriquées.

Ainsi, des examens complémentaires sont toujours indispensables lorsque la fonction du rein est mise en jeu pour pouvoir dépister une sténose de l’artère rénale dont le traitement est souvent simple et efficace.

B - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Ces examens sont indispensables pour dépister les sténoses de l’artère du greffon et évaluer la gravité de cette sténose.

L’échodoppler est l’examen de base.

Sa sensibilité (de 87 à 94 %) et sa spécificité (de 86 à 100 %) sont actuellement excellentes pour le dépistage des sténoses de l’artère du greffon.

Cet examen non invasif est facilement reproductible. Ses performances ne cessent d’augmenter grâce à l’amélioration de la qualité du matériel et à la possibilité de l’utilisation de produit de contraste spécifique non néphrotoxique.

La sténose est souvent facile à analyser et sa gravité peut être évaluée avec précision dans la grande majorité des cas.

L’imagerie par résonance magnétique peut être proposée pour diagnostiquer les sténoses de l’artère rénale.

L’absence de l’utilisation de produit de contraste néphrotoxique représente également son principal intérêt.

Elle permet, avec des appareils récents et performants, d’obtenir une imagerie de bonne qualité confirmant la présence d’une sténose.

Malgré tout, cette imagerie ne permet pas, dans la plupart des cas, d’évaluer le degré de la sténose, ce d’autant que l’utilisation de clip au cours de la transplantation est responsable d’artefacts qui ne favorisent pas son interprétation.

L’artériographie permet de confirmer avec certitude le diagnostic mais cet examen n’est réalisé qu’après le ou les examens précédents permettant dans le même temps, le plus souvent, un traitement endovasculaire.

C - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :

Ces indications n’ont pas évolué de façon notable au cours des 10 dernières années.

Elles sont basées sur les circonstances cliniques et biologiques (HTA et dégradation de la fonction rénale) et la gravité anatomique et hémodynamique de la sténose.

Les préthromboses (sténose supérieure à 80 %) doivent être traitées dans tous les cas.

Une HTA rebelle justifie un traitement si la sténose est supérieure à 50 ou 60 %.

De même, une dégradation de la fonction rénale associée à une sténose supérieure à 50 % doit être traitée et ce d’autant plus que la sténose est située sur le tronc de l’artère rénale.

Les sténoses entre 50 et 80 % sans conséquence sur la pression artérielle ou la fonction rénale sont le plus souvent surveillées par échodoppler.

D - TECHNIQUES D’ANGIOPLASTIE :

En raison de sa faible morbidité, d’un coût relativement modeste et de son efficacité, le traitement des sténoses des artères rénales après transplantation est le plus souvent du ressort de l’angioplastie de première intention.

Voie d’abord :

Dans la très grande majorité des cas, il s’agit d’une ponction artérielle percutanée de la fémorale commune homo- ou controlatérale.

Le côté ponctionné varie en fonction du type d’anastomose qui a été réalisé et également de l’angle qui existe entre l’axe iliaque et l’artère du greffon.

Le compte rendu opératoire et les imageries non invasives (échodoppler et imagerie par résonance magnétique) permettent de choisir le côté le mieux adapté.

S’il s’agit d’une anastomose terminolatérale entre l’artère du greffon et l’artère iliaque primitive ou iliaque externe, une ponction de l’artère fémorale commune homolatérale est la solution la plus simple.

Une injection de produit de contraste permet de repérer la sténose ainsi que l’angle entre l’axe iliaque et l’artère du greffon.

Cet angle est le plus souvent ouvert, permettant un cathétérisme facile de l’artère du greffon. Parfois, au contraire, cet angle peut être très aigu et un abord controlatéral est alors préférable.

Si l’anastomose artérielle a été réalisée en terminoterminal entre l’hypogastrique et l’artère du greffon, un abord controlatéral est alors préférable d’emblée.

Dans ce cas, après mise en place d’un introducteur, un cathéter angulé (Side winder, cobra, mammaire interne, pig tail…) est utilisé pour cathétériser l’axe iliaque controlatéral puis l’hypogastrique.

Après avoir visualisé la sténose, le premier geste de l’angioplastie consiste à franchir la lésion à l’aide d’un guide.

Son diamètre est adapté au type de ballon que l’on souhaite utiliser pour la dilatation.

L’extrémité souple du guide doit être courte et très radio-opaque pour pouvoir contrôler en permanence sa position et éviter ainsi de traumatiser les artérioles du greffon.

Lorsque le guide est en place, un ballon plutôt court (2 cm), d’un diamètre adapté à celui de l’artère du greffon, est acheminé jusqu’à la sténose.

Les pressions d’inflation nécessaires à la dilatation sont le plus souvent élevées car ces sténoses sont généralement fibreuses.

La principale cause d’échec immédiat est due aux difficultés possibles de franchissement de la sténose si celle-ci est très serrée.

Pour éviter cet écueil, on utilise préférentiellement des guides et des ballons de petit calibre, comparables au matériel monorail utilisé pour l’angioplastie coronaire.

Après la dilatation, une artériographie est réalisée, permettant de contrôler le résultat.

Les injections de produit de contraste sont limitées au minimum pour ne pas aggraver l’état fonctionnel du rein.

En fonction du résultat obtenu, la mise en place d’une endoprothèse (stent) peut être justifiée si le degré de sténose résiduelle est supérieur à 30 % ou s’il existe une dissection sténosante de l’artère.

La mise en place systématique d’un stent n’est pas justifiée en dehors de ces cas, car son bénéfice sur le risque de resténose n’est pas prouvé.

E - RÉSULTATS :

L’amélioration de la fonction rénale et/ou la baisse de la tension artérielle sont le plus souvent obtenues dans les 24 ou 48 heures après le traitement.

L’incidence des complications de la dilatation est faible, inférieure aux complications du traitement chirurgical conventionnel.

En outre, l’angioplastie en cas d’échec n’empêche pas une intervention chirurgicale.

Le taux de complication immédiate est évalué entre 0 et 8 %, équivalent aux risques de complication après la dilatation d’une autre artère.

Viron et al ont rapporté un cas d’occlusion artérielle après angioplastie en rapport avec une dissection étendue de l’artère, responsable de la perte du rein.

L’utilisation d’endoprothèse permet maintenant, dans la majorité des cas, de traiter ce type de complication.

D’autres complications ont été rapportées : embolisation distale ; perforation artérielle ; rupture artérielle ou thrombose aiguë de l’artère.

Cette dernière complication peut être traitée par l’utilisation de thrombolytique puis, si nécessaire, par la mise en place d’une endoprothèse.

En outre, le risque de thrombose artérielle après dilatation peut être diminué par l’utilisation d’anticoagulants (généralement 5 000 UI d’héparine), d’antiagrégants plaquettaires (250 mg d’aspirine) et éventuellement d’un vasodilatateur pour éviter un spasme artériel.

Le taux de resténose après angioplastie semble, à moyen terme, supérieur à 20 %.

En 1994, Reynaud et al ont rapporté leur expérience de 195 angioplasties avec un suivi de 5 ans en moyenne.

Un succès initial a été obtenu dans 80 % des cas avec un taux de resténose de 30 % qui, le plus souvent, était accessible à un nouveau geste d’angioplastie.

Ainsi, la perméabilité secondaire a été, dans cette expérience, de 85 % à 5 ans.

L’utilisation d’un stent en cas de résultat immédiat insuffisant semble bien améliorer les résultats à distance de l’angioplastie en diminuant le taux de resténose.

En revanche, l’attitude de certaines équipes allant jusqu’à proposer cinq angioplasties sur le même rein semble excessive quand on connaît la stabilité dans le temps des résultats de la chirurgie conventionnelle.

Ainsi, Benoit et al ont comparé, chez 138 patients, le traitement médical (50 cas), la chirurgie conventionnelle (39 cas) et l’angioplastie (49 cas) pour traiter l’HTA après transplantation.

Ces auteurs ont montré une meilleure efficacité de la chirurgie par rapport à l’angioplastie.

Ils rapportent un taux de succès immédiat de 92,1 % et 69 % et de succès à long terme de 81,5 % et 40,8 % respectivement pour la chirurgie et l’angioplastie.

Ainsi, si l’angioplastie paraît justifiée dans la majorité des cas du fait de sa faible morbidité, la chirurgie conserve une place de choix, surtout en seconde intention.

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