Colectomies pour maladie diverticulaire Cours de Chirurgie
Introduction
:
La maladie diverticulaire se manifeste le plus souvent par des
complications infectieuses qui conduisent à un geste chirurgical en
urgence ou différé après amélioration du malade sous traitement
médical bien conduit.
Les indications thérapeutiques ont été
modifiées ces 10 dernières années par l’utilisation systématique du
scanner et de l’échographie dans le bilan des lésions, par les
performances de l’antibiothérapie, par les techniques de radiologie interventionnelle et, plus récemment, par l’utilisation de l’abord
laparoscopique dans la réalisation des colectomies gauches pour
maladie diverticulaire.
Les colectomies pour maladie diverticulaire sont guidées par un
objectif commun à toute chirurgie pour maladie infectieuse
colorectale :
– réséquer le segment de tube digestif pathologique en évitant si
possible la colostomie ;
– rétablir la continuité digestive en un temps ;
– réduire au minimum la morbidité et la mortalité postopératoires
et la durée d’hospitalisation ;
– éviter des séquelles fonctionnelles préjudiciables à la qualité de
vie des malades opérés.
Les principes de la chirurgie pour maladie diverticulaire sont
différents selon que l’on opère les malades en situation élective ou
en urgence.
Les possibilités thérapeutiques médicales et de
radiologie interventionnelle doivent permettre de réduire le nombre
de malades opérés en urgence et de les amener à une intervention
élective différée.
Chirurgie élective de la maladie diverticulaire : aspects techniques
Colectomie gauche laparoscopique
:
C’est l’intervention de référence chez l’adulte jeune, actif, au décours
d’une ou de plusieurs poussées de sigmoïdite aiguë ayant nécessité
une hospitalisation.
Chez le sujet âgé, cette technique peut être
utilisée avec succès à condition que le malade puisse supporter un
pneumopéritoine de 2 à 3 heures.
A - PRÉPARATION DU MALADE À L’INTERVENTION
:
La qualité de la préparation colique permet de travailler sur un
côlon propre de toute stase stercorale, non distendu par des gaz ou
un oedème pariétal.
Le grêle doit être suffisamment plat pour ne pas
gêner l’exposition du champ opératoire.
Dans ce but, il faut éviter les préparations rapides la veille de l’intervention.
Le malade doit être placé sous régime sans résidu 8 jours
avant la date de l’intervention.
La préparation colique doit être
administrée 48 heures avant la date de l’intervention.
Aucune étude
n’a démontré le bénéfice d’un type de préparation sur un autre ; le polyéthylèneglycol administré sur 2 à 3 heures est le plus souvent
suffisant.
Les préparations utilisant une absorption hydrique limitée doivent
avoir la préférence sur les préparations standards.
La préparation
par Fleett Phospho-soda assure un excellent compromis entre la
qualité de la préparation colique et la distension du grêle minimale.
Son utilisation en chirurgie laparoscopique mérite d’être étudiée.
La
réalisation d’un lavement bétadiné la veille de l’intervention
diminue le taux de complications septiques.
B - MATÉRIEL NÉCESSAIRE
:
La chirurgie colique appartient au groupe des interventions
majeures en chirurgie laparoscopique.
Elle a été rendue possible par
l’apparition d’une instrumentation spécifique qui complète
l’instrumentation traditionnelle.
* Instrumentation traditionnelle
:
Elle comprend :
– une aiguille de Veres ;
– deux trocarts de 10 mm, deux de 5 mm, un de 12 mm ;
– trois à quatre pinces fenêtrées pour préhension du côlon et
exposition du grêle ;
– un ciseau coagulateur et, accessoirement, un crochet coagulateur ;
– des pinces à clips ;
– un système d’aspiration-lavage.
* Instrumentation spécifique
:
Elle comprend :
– une agrafeuse linéaire coupante endoscopique et des recharges
vasculaires et digestives ;
– une agrafeuse circulaire pour l’anastomose ;
– un scalpel ultrasonique : c’est un instrument à ultrasons qui
permet l’hémostase des vaisseaux de moins de 3 mm.
Il évite le
risque de brûlures thermiques des tissus voisins et les chutes
d’escarres secondaires.
* Gros matériel
:
Il est représenté par :
– une optique axiale de 0° et/ou une optique de 30° ;
– une caméra mono- ou tri-CCD permettant d’obtenir la meilleure
résolution ;
– une lumière froide avec lampe au xénon d’au moins 300 W ;
– un moniteur vidéo mobile avec les différents temps opératoires,
ou mieux deux moniteurs ;
– un insufflateur à haut débit (30 L/min).
C - INSTALLATION DE L’OPÉRÉ ET DE L’ÉQUIPE
CHIRURGICALE :
L’intervention est menée sous anesthésie générale avec intubation.
La sonde urinaire est indispensable à toute chirurgie pelvienne.
La
sonde gastrique systématique est à proscrire (+++) si le chirurgien
ne constate pas de distension gastrique.
Chez la femme, la
suspension utérine est assurée soit par la mise en place d’un
hystéromètre dès le début de l’intervention, soit par suspension
pariétale par un fil dès la mise en place des trocarts.
Contrairement
à la chirurgie ouverte, l’exposition du champ opératoire en chirurgie laparoscopique est assurée par gravitation.
Le malade doit être
installé en décubitus dorsal, jambes écartées légèrement fléchies.
Le
bras droit est fixé le long du corps.
Des épaulières permettent la
réalisation d’un Trendelenburg de 15 à 20°.
Une protection est
nécessaire afin d’éviter les accidents compressifs au niveau du
plexus brachial.
L’opérateur est placé à la droite du malade, le premier aide
responsable de la caméra à sa gauche ou à sa droite selon le temps
de l’intervention.
L’instrumentiste est placé entre les jambes du
malade.
Le moniteur placé sur la gauche du malade peut être déplacé vers
l’épaule gauche du malade lors de l’abaissement de l’angle gauche,
puis vers la cuisse gauche lors de la dissection pelvienne.
* Mise en place des trocarts
:
Cinq trocarts sont nécessaires pour effectuer une colectomie gauche laparoscopique avec mobilisation de l’angle gauche.
Le premier
trocart est positionné après réalisation d’un pneumopéritoine par l’aiguille de Veres. Une open-laparoscopie peut être effectuée en cas
de cicatrices abdominales antérieures, mais elle ne nous paraît pas
devoir être réalisée de manière systématique en raison du risque
plus important de fuites de dioxyde de carbone (CO2) rendant plus
difficile la poursuite de l’intervention.
La pression de travail doit
osciller entre 12 et 14 mmHg.
Le trocart de l’optique (T1) est placé
2 cm au-dessus et à droite de l’ombilic.
Les instruments de travail
sont introduits dans la fosse iliaque droite (12 mm) (T2), dans
l’hypocondre droit (5 mm) (T3).
L’exposition est assurée par un
trocart de 5 mm introduit en sus-pubien (T4).
Un trocart de 10 mm
dans le flanc gauche est nécessaire pour mobiliser l’angle gauche
(T5).
L’intervention est réalisée avec une optique axiale de 0° ; une
optique de 30° est parfois nécessaire pour mobiliser l’angle gauche
et disséquer la face latérale gauche du sigmoïde.
D - PHASES OPÉRATOIRES
:
1- Exploration et exposition du champ opératoire
:
Dès la mise en place des trocarts, le côlon gauche et le sigmoïde ne
sont visualisés qu’après mobilisation de l’intestin grêle.
Le grand
épiploon, parfois accolé au côlon gauche ou au sigmoïde, doit être
libéré.
La section d’adhérences postappendicectomie dans la fosse
iliaque droite est parfois nécessaire pour libérer les dernières anses
grêles, dégageant ainsi le pelvis et le côlon sigmoïde.
L’exposition
n’est possible qu’en utilisant les « forces naturelles d’exposition » :
pesanteur pour l’intestin grêle, accolement inflammatoire du
sigmoïde qu’il faut respecter en début d’intervention.
La position
des anses grêles varie selon le temps de l’intervention et est détaillée
lors des différents temps opératoires.
2- Cahier des charges de la colectomie gauche laparoscopique
:
– Effectuer une résection colique gauche emportant la jonction
rectosigmoïdienne.
– Abaisser l’angle gauche pour réaliser une anastomose sans
traction.
– Contrôler les vaisseaux en respectant les nerfs présacrés, l’uretère
et les vaisseaux génitaux.
La colectomie gauche laparoscopique peut être scindée en quatre
temps opératoires : le temps haut, le temps bas, l’extraction de la
pièce et la réalisation de l’anastomose.
3- Temps haut de l’intervention
:
Contrairement à la chirurgie ouverte qui débute par les décollements pariétocoliques puis se poursuit par les ligatures vasculaires, la
colectomie gauche laparoscopique doit être réalisée de manière
centrifuge et de haut en bas.
Deux impératifs guident ce principe de
dissection.
Le premier est l’axe de vision qui est préférentiel, de
l’ombilic vers le côlon gauche, le second est le maintien des
accolements pariétocoliques garant d’une fixité du côlon et d’une
bonne exposition.
Il ne faut pas libérer les attaches pariétocoliques
gauches d’emblée sous peine de voir le côlon gauche et le sigmoïde
basculer dans le champ opératoire rendant difficile, voire impossible,
la poursuite de l’intervention (+++).
Nous conseillons de débuter
l’intervention en mobilisant l’angle gauche.
En effet, le risque de
conversion est surtout lié à l’intensité des phénomènes
inflammatoires, maximum dans le pelvis, et qui sont réservés au
deuxième temps de l’intervention.
Nous commençons le temps haut
de l’intervention en sectionnant la veine mésentérique inférieure.
* Section de la veine mésentérique inférieure
:
La section de la veine mésentérique inférieure est nécessaire pour
assurer une rotation de l’angle colique gauche qui garantit la
descente sans traction dans le pelvis.
Le malade est positionné en
léger proclive et rotation de 10° à droite afin de libérer la première
anse jéjunale qui peut gêner la vision de la veine.
Les anses grêles
sont positionnées dans le pelvis pour moitié et dans le flanc droit
pour l’autre.
Ainsi, le temps pendant lequel le malade est maintenu
en position de Trendelenburg est réduit au temps bas de
l’intervention, situation toujours bénéfique au plan hémodynamique.
Le côlon transverse est ascensionné vers le haut par la pince
d’exposition située dans le trocart du flanc gauche (T5), l’angle duodénojéjunal abaissé par la pince sus-pubienne (T4), les
instruments de travail étant représentés par la pince de préhension
de l’hypocondre droit (T3) et de la fosse iliaque droite (T2).
Le péritoine pariétal postérieur est ouvert au ciseau ou au scalpel
harmonique, la veine est circonscrite au passe-fil, clippée puis
sectionnée au bord inférieur du pancréas.
La section de la veine
mésentérique inférieure ouvre la partie haute du fascia de Toldt
gauche.
Il existe un plan avasculaire matérialisé par un repli
blanchâtre qu’il faut repérer sous peine de disséquer dans un faux
plan plus profond et plus hémorragique.
L’abord de l’angle gauche
par sa face inférieure est déjà amorcé.
* Mobilisation de l’angle gauche
:
Il faut rester pragmatique lors de ce temps opératoire et adopter la
technique la mieux adaptée au malade que l’on opère.
La libération
de l’angle gauche peut se faire de manière centrifuge ou centripète.
+ Décollement centrifuge de l’angle gauche
:
Cela doit être la voie d’abord préférentielle même si elle est, au
début, techniquement plus difficile.
La section de la veine
mésentérique inférieure désinsère le bord interne du fascia de Toldt.
Elle conduit en haut vers la racine du mésocôlon.
Le plan de
dissection est ouvert par la pince T5 qui met en tension le mésocôlon
transverse et la pince T4 qui soulève l’insertion interne du fascia de
Toldt.
La partie haute du Toldt est décollée jusqu’à l’insertion
prépancréatique de la racine du mésocôlon transverse.
La racine du mésocôlon transverse est sectionnée au-dessus du corps du
pancréas, et permet d’ouvrir l’arrière-cavité des épiploons, souvent
dilatée par le pneumopéritoine (+++).
Dès que ce plan est ouvert, la
racine du mésocôlon transverse est libérée de ses attaches
prépancréatiques et le corps du pancréas est visualisé dans sa
totalité.
Ainsi, la dissection est poursuivie au plus loin jusqu’à
l’angle gauche qui est libéré par en dessous jusqu’au sustentaculum
lienis.
Latéralement, le décollement du Toldt est poursuivi au-delà
de l’accolement pariétocolique du côlon, dont l’ouverture montre la
limite externe du décollement. Cette ouverture est poursuivie vers
l’angle splénique.
Les deux jambages du côlon transverse et du
côlon descendant sont mis en tension vers le haut, exposant les
dernières attaches de l’angle splénique représentées par le sustentaculum lienis, peu vascularisées et qui vont être sectionnées.
L’angle gauche est totalement mobilisé sans même que le
décollement coloépiploïque ait été nécessaire.
+ Décollement centripète de l’angle gauche
:
Il est identique à ce que l’on réalise par laparotomie : il faut utiliser
une optique de 30 ou de 45°.
Le Toldt gauche est sectionné de dehors
en dedans à partir de la gouttière pariétocolique gauche.
Les ciseaux
sont introduits en T5, l’exposition de l’angle étant assurée par réclinaison des deux jambages coliques par deux pinces
atraumatiques introduites en T4 et T3.
L’angle gauche est abaissé
après libération du mésocôlon transverse de la face antérieure du
pancréas par en haut et de gauche à droite.
Ce temps est souvent
facilité par le décollement coloépiploïque qu’il vaut mieux avoir
réalisé préalablement.
* Décollement coloépiploïque et ouverture de la gouttière
pariétocolique gauche
:
Le grand épiploon est soulevé par la pince d’exposition dans la main
gauche de l’opérateur (T3) tandis que l’aide met en tension le côlon
transverse en tractant sur une frange épiploïque vers en bas (T4).
Le
plan avasculaire est repéré et ouvert aux ciseaux ou au scalpel
harmonique (T2), permettant de rejoindre la dissection de la racine
du mésocôlon transverse déjà effectuée par en dessous.
Ce
décollement est poursuivi de la droite vers la gauche jusqu’à la
gouttière pariétocolique gauche dont la libération est effectuée de
haut en bas sur un fascia de Toldt en partie décollé.
Le temps haut de l’intervention est terminé.
Le patient doit être
positionné pour le temps bas, en réorganisant les anses grêles et en
basculant le malade en Trendelenburg de 20° avec un roulis vers la
droite.
Les anses grêles sont positionnées dans l’étage sus-mésocolique.
4- Temps bas de l’intervention
:
L’importance des phénomènes inflammatoires sur le sigmoïde et les
accolements pelviens sont la principale cause de conversion dans la
colectomie gauche laparoscopique pour sigmoïdite.
C’est pourquoi
le temps pelvien est réservé à la deuxième partie de l’intervention
afin que, si une conversion est nécessaire, l’angle gauche étant déjà
mobilisé, le préjudice pariétal lié à la laparotomie de conversion soit
réduit à la partie basse de l’abdomen.
Les vaisseaux sigmoïdiens et
l’hémorroïdale supérieure sont contrôlés.
* Contrôle des vaisseaux sigmoïdiens et ouverture de la fenêtre
mésocolique :
Ouverture aux ciseaux coagulants ou à l’ultracision de la racine
primaire du mésosigmoïde en regard du promontoire.
L’exposition
est assurée par la pince sus-pubienne (T4) qui met en tension les
vaisseaux sigmoïdiens.
L’opérateur travaille à deux instruments,
pince en T3 dans la main gauche et ciseaux en T2 dans la main
droite.
Le pneumopéritoine assure à lui seul l’ouverture de cette
fenêtre dans le mésosigmoïde dès que le péritoine est ouvert.
L’uretère est repéré en priorité par une dissection mousse et refoulé
vers le bas, de même que les plexus nerveux plus médians qui
doivent être respectés (+++).
Plus en externe sont repérés les
vaisseaux génitaux.
Certains auteurs préconisent de respecter les
vaisseaux hémorroïdaux supérieurs afin d’éviter ce risque.
Ce geste
n’est pas facile en laparoscopie car le plan de dissection naturel
passe en arrière des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs.
Nous le
déconseillons.
Les vaisseaux sigmoïdiens et hémorroïdaux supérieurs ne doivent
être sectionnés que lorsque l’uretère et les nerfs présacrés sont
repérés et refoulés vers le bas (+++).
En cas de conditions
anatomiques défavorables ne permettant pas de réaliser ce geste en
toute sécurité, l’intervention doit être convertie.
Il est préférable de
contrôler les vaisseaux sigmoïdiens assez haut dans le méso, sans
aller vers l’origine de l’artère mésentérique inférieure, en raison du
risque de troubles sexuels.
L’utilisation d’une agrafeuse linéaire coupante (T2) avec chargeur
vasculaire est recommandée en termes de sécurité et d’efficacité.
La
section vasculaire concerne les vaisseaux sigmoïdiens, hémorroïdaux
supérieurs et, de manière moins constante, l’artère colique
supérieure gauche.
Si la section vasculaire est passée en aval du
départ de l’artère colique supérieure gauche, celle-ci doit être
isolément sectionnée ou conservée.
En cas de phénomènes inflammatoires, il peut être utile de
sectionner l’artère mésentérique inférieure à son origine.
Un contrôle
par clips est alors préconisé.
Le risque de troubles sexuels est plus
important.
Une fois les vaisseaux artériels sectionnés, la partie inférieure du
fascia de Toldt s’ouvre et permet de rejoindre la dissection du temps
haut.
Nous remarquons que les deux plans ne sont pas identiques,
la dissection basse se faisant dans un plan plus profond.
* Décollement du Toldt gauche
:
Le Toldt gauche, désinséré de ses attaches préaortiques, est soulevé
avec ses vaisseaux par la pince sus-pubienne (T4) et la pince située
dans la main gauche de l’opérateur (T3), tandis que la main droite
(T2) effectue, par une dissection mousse, la libération centrifuge du
Toldt en abaissant progressivement le celluleux situé au-dessus du
plan de l’uretère et des vaisseaux génitaux.
On a toujours tendance
à être trop près du fascia prérénal, plus hémorragique.
Il faut
retrouver la dissection de la face profonde du Toldt dont la ligne de
réflexion blanchâtre a été repérée à proximité de l’angle gauche.
Ce
temps est poussé au plus loin sous la gouttière pariétocolique
gauche, permettant ainsi de rejoindre la dissection haute effectuée
lors de la mobilisation de l’angle gauche.
* Libération du rectosigmoïde
:
+ Ouverture de la racine primaire du mésosigmoïde
:
L’exposition est assurée par la pince sus-pubienne (T4) qui tracte le
rectosigmoïde en haut et à gauche.
L’ouverture de la racine primaire
du sigmoïde est poursuivie vers le bas.
Cette dissection est menée
au ciseau ou par ultracision jusqu’au niveau de la partie droite du
celluleux latérorectal.
Le plan rétrorectal s’ouvre spontanément grâce au pneumopéritoine.
Les plexus nerveux, préalablement repérés, sont laissés contre la
paroi postérieure et latérale du pelvis.
Le mésorectum est ainsi
mobilisé dans sa partie haute, afin d’ascensionner le rectum avant
de la sectionner.
À gauche, la dissection est menée à travers la
fenêtre du mésocôlon sigmoïde, en passant au-dessus du plan de
l’uretère et des vaisseaux génitaux.
Ce temps ne peut être terminé
qu’après ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde.
+ Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde
:
Le côlon sigmoïde étant mobilisé vers la droite du pelvis par la pince
située en T4, le décollement débute au niveau des accolements
pariétocoliques gauches du sigmoïde.
Les instruments de travail
sont situés en T2 pour les ciseaux et en T3 pour la pince de
préhension.
Ce décollement est poursuivi vers la gouttière pariétocolique gauche vers le haut jusqu’à l’angle gauche, et vers le
péritoine latérorectal vers le bas.
On peut ainsi constater que
l’uretère et les vaisseaux génitaux déjà libérés par en dessous sont
laissés contre les vaisseaux iliaques gauches.
Ce temps est parfois
difficile et hémorragique en cas de pseudotumeur inflammatoire du
côlon sigmoïde.
Ce temps doit être poussé jusqu’au cul-de-sac de
Douglas.
Il est parfois utile d’utiliser une optique de 30° pour
visualiser le bord gauche et/ou la face antérieure du rectosigmoïde.
La libération du bord gauche du rectosigmoïde est facilitée en
inversant les instruments de travail.
Les ciseaux sont introduits dans
le trocart T5 en main gauche, la main droite en T2 assure l’exposition
du rectosigmoïde latéralisé vers la droite.
Une fois mobilisé, le rectosigmoïde est verticalisé, libéré de ses attaches latéropelviennes.
Il faut le « nettoyer » de son méso et de la graisse périrectale.
+ Section du péritoine périrectal
:
L’anastomose devant porter sur la partie haute du rectum, la section
rectale est facilitée par l’ouverture du péritoine au-dessus du cul-desac
de Douglas, siège fréquent de phénomènes inflammatoires.
Il
peut être nécessaire d’effectuer la section rectale en sous-péritonéal.
Chez l’homme, il n’est pas utile de descendre jusqu’au plan des
vésicules séminales ; chez la femme, la profondeur du Douglas peut
conduire à une dissection trop poussée vers le bas avec des risques
de dyskinésie postopératoire.
La dissection doit toujours se faire au
plus près des parois du rectosigmoïde afin de ne pas léser les nerfs
pelviens.
+ Hémostase du mésorectum
:
Ce temps est facilité par l’utilisation du scalpel harmonique.
Il faut
se rappeler que les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs sont
latéralisés sur le bord gauche du rectum (+++) et sont donc contrôlés à la fin de la section du mésorectum qui débute sur le bord droit.
Le rectosigmoïde est verticalisé par la pince en T5 qui passe sous le
mésocôlon sigmoïde.
Les instruments de travail sont positionnés en
T3 et T2 pour les ciseaux.
Il existe un plan de dissection avasculaire
en passant au contact du rectum (+++) qui permet d’isoler le
mésorectum en arrière de la paroi rectale.
L’hémostase peut être
effectuée de plusieurs manières.
Coagulation au scalpel harmonique
ou à la coagulation bipolaire : le mésorectum est coagulé de proche
en proche sur un rectum verticalisé vers en avant.
Les pinces à clips
ne sont utilisées que lors du contrôle du pédicule hémorroïdal
supérieur qui, rappelons-le, n’est contrôlé qu’en fin d’hémostase du mésorectum sur le bord gauche du rectosigmoïde.
Nous ne
recommandons pas l’utilisation de clips qui peuvent gêner
l’agrafage de la paroi rectale.
Dans des circonstances exceptionnelles,
le contrôle du mésorectum est effectué par une application de pince
vasculaire coupante linéaire.
* Section du rectum
:
Elle doit porter sur le haut rectum, sous la charnière rectosigmoïdienne, afin de réduire le risque de récidive.
Elle est
effectuée par deux à trois applications d’agrafeuse linéaire 45
introduite en T2.
Le côlon doit être verticalisé et latéralisé vers la
gauche pour que la pince soit le plus perpendiculaire possible.
Les
agrafeuses rotatives offrent un meilleur angle d’attaque. Il faut éviter
une section en « biseau » en corrigeant, après chaque application,
l’exposition et l’angle d’attaque de l’agrafeuse.
Le niveau de section
du rectum est parfois difficile à déterminer.
La profondeur du culde-
sac de Douglas chez la femme doit inciter à ne pas effectuer une
section trop basse.
Chez l’homme, au contraire, il faut éviter une
section trop haute sur le sigmoïde.
Le rectum peut être repéré par la
disparition des bandelettes coliques.
5- Extraction de la pièce opératoire
:
La laparotomie d’extraction peut être effectuée dans la fosse iliaque
gauche ou droite, ou en sus-pubien en cas de laparotomie médiane
antérieure.
Nous utilisons volontiers la cicatrice d’appendicectomie
quand elle est présente.
La section colique doit être effectuée dans
une zone non inflammatoire et bien vitalisée après section-ligature
de l’arcade bordante à l’extérieur de l’abdomen.
Nous considérons que l’extraction dans la fosse iliaque droite offre
plusieurs avantages.
Elle se fait par élargissement de l’orifice de
12 mm du trocart en T2.
Elle reprend le plus souvent une cicatrice
d’appendicectomie déjà existante.
Enfin, le rayon de l’arc de cercle
est effectué par l’extrémité du côlon gauche abaissé et le point de
fixité sur le méso est plus long lorsque la pièce est extraite par la
fosse iliaque droite que dans la fosse iliaque gauche, ce qui risque
moins de conduire à une anastomose sans traction.
Après confection de l’anastomose, la laparotomie d’extraction doit
être soigneusement refermée en vue d’éviter tous risques de
désunion précoce ou tardive rapportés dans toutes les séries de
résection colique par laparoscopie.
6- Anastomose colorectale
:
Elle est obligatoirement mécanique.
L’anastomose mécanique transsuturaire
selon Knight et Griffen est la technique de choix.
La tête
de la pince circulaire est introduite après calibrage à la bougie et
réalisation d’une bourse.
L’ensemble est réintroduit dans l’abdomen
et le plan péritonéal suturé par un surjet étanche de monofil.
Le pneumopéritoine est à nouveau réalisé et le malade est mis dans
une position de Trendelenburg de 20°.
L’agrafeuse circulaire est
introduite par l’anus après désinfection du rectum au sérum bétadiné, le rectum est perforé par la pointe en évitant la ligne
d’agrafage, et l’encliquetage est réalisé comme en chirurgie ouverte,
par exposition de l’enclume saisie par les pinces introduites en T3 et
T4, l’accès en T2 ayant disparu lors de la laparotomie d’extraction.
Après agrafage-section, la pince est extraite par voie endorectale, les
collerettes vérifiées, ainsi que l’étanchéité, par une épreuve au bleu
de méthylène ou à l’eau.
* Fin de l’intervention
:
Une toilette du pelvis au sérum est réalisée à grande eau, les
hémostases sont contrôlées.
Puis le Trendelenburg est supprimé et
le grêle repositionné dans l’abdomen.
Il est important que le grêle soit positionné en avant du côlon abaissé afin d’éviter toute
incarcération entre la corde colique et la paroi postérieure de
l’abdomen (+++).
Le drainage du pelvis ou du décollement pariétocolique gauche n’est pas obligatoire.
Les orifices de trocart
de 10 et 12 mm doivent être fermés par mise en place d’un point
aponévrotique de fil non résorbable.
Particularités techniques liées
aux sigmoïdites compliquées :
En cas de sigmoïdites compliquées d’abcès refroidis, de
pseudotumeurs inflammatoires ou de fistules colovésicale ou
colovaginale, la colectomie est effectuée selon le même principe
technique.
Le temps haut de l’intervention est identique à ce que
nous avons décrit, de même que l’extraction de la pièce
opératoire qui peut nécessiter une laparotomie d’extraction plus
large en raison du volume de la pièce opératoire.
Les différences
techniques sont surtout rencontrées lors du temps bas de
l’intervention et lors de la libération du rectosigmoïde.
A - FISTULE COLOVÉSICALE OU COLOVAGINALE
:
Cette éventualité ne complique pas le geste opératoire, à condition
qu’il s’agisse d’une fistule chronique à distance de la poussée
infectieuse.
Le trajet fistuleux est repéré dans une zone
inflammatoire et l’adhérence colique au fond vaginal ou à la calotte
vésicale est sectionnée.
Le scalpel harmonique est un instrument très
utile dans ce temps de l’intervention.
Le plus souvent, il n’y a pas
de fuite vésicale.
L’étanchéité vésicale est vérifiée en peropératoire
par injection de bleu de méthylène par la sonde urinaire, et la
fermeture d’une éventuelle brèche vésicale est assurée par un point
en « X » de fil résorbable.
B - ABCÈS PELVIEN OU ILIAQUE GAUCHE
:
Cette éventualité représente la situation la plus difficile en cas
d’abord laparoscopique.
Les difficultés techniques sont représentées
par :
– les difficultés de mobiliser le sigmoïde induré, épaissi et
enflammé, véritable bloc scléreux fixé dans le pelvis ;
– le saignement des tissus mobilisés.
Le meilleur instrument de
dissection dans ces circonstances est l’aspiration-lavage qui permet,
grâce à l’hydrodissection et au pneumopéritoine, de mobiliser sans
danger le rectosigmoïde ;
– l’épaississement des mésos et difficultés de repérage des structures
vasculaires, urinaires et nerveuses rendant le geste dangereux sous
laparoscopie.
Il est interdit de sectionner des structures dont on n’a
pas formellement identifié la nature. Dans ce type de situation, la
section de l’artère mésentérique inférieure doit se faire à l’origine
sur l’aorte.
Le contrôle dans le méso est difficile et hémorragique et
doit donc être déconseillé.
Certains auteurs considèrent que c’est le
repérage de l’uretère qui constitue le meilleur indicateur de
conversion lorsque, après 1 heure de dissection, son repérage n’a pu
être effectué.
C’est surtout le bord gauche du rectosigmoïde qui est
difficile à visualiser en raison de la masse représentée par le bloc
scléreux inflammatoire.
Il est conseillé, dans ce cas, de recourir à
une optique de 30° pour mieux visualiser cette zone de dissection.
C - QUELLE LAPAROTOMIE DE CONVERSION ?
La préférence doit aller aux laparotomies transversales sus-pubienne
ou oblique iliaque gauche.
Elles ne se conçoivent que lorsque le
temps haut de l’intervention a été réalisé sous laparoscopie.
Dans le
cas contraire, la meilleure laparotomie de conversion est la médiane sous-ombilicale dont l’élargissement vers le haut peut être réalisé si
l’angle gauche n’a pas été mobilisé.
