Historique et évolution des concepts :

En 1899, Angle, ainsi que le rappelle Izard dans son ouvrage intitulé Orthodontie, établissait sa propre classification des malocclusions, basée sur les rapports mésiodistaux des premières molaires.

Jusqu’à cette date, des classifications avaient été proposées qui ne tenaient compte que des relations interincisives.

Les termes exacts de cette classification nous ont été transmis en 1923 grâce à l’exposé de son élève Stallard : « Quand, pour une cause ou pour une autre, la première molaire inférieure s’engrène en arrière de sa position normale, et quand cette maléruption atteint ou dépasse la largeur d’une cuspide de chaque côté, il en résulte que toutes les dents permanentes faisant ultérieurement leur éruption à la mâchoire inférieure ont une position distale.

C’est la malocclusion de classe II. » Angle distingue deux divisions :

– la division 1 est caractérisée par une arcade supérieure rétrécie avec des incisives allongées et saillantes, des lèvres courtes, l’inférieure entre les incisives supérieures et inférieures, les incisives inférieures allongées ; le menton est en retrait ;

– dans la division 2, l’arcade présente une largeur normale ; de plus, il existe une linguodentie incisive au lieu d’une vestibulodentie.

Dogme de la fixité de la position de la première molaire supérieure, constance de la « ligne d’occlusion », variabilité de l’occlusion normale entre dentures temporaire, mixte et permanente, absence de prise en compte du sens transversal et du sens vertical, toutes les critiques possibles ont été formulées sur les deux rives de l’Atlantique à l’encontre de la classification d’Angle... et pourtant elle perdure.

Elle perdure parce que d’une part elle est commode, et d’autre part, indépendamment du fait que la classification d’Angle ne constitue pas un diagnostic, les deux tableaux « division 1 et division 2 » correspondent à deux types cliniques parfaitement observés et qui méritent d’être conservés.

L’école européenne avec Villain en 1903 et De Coster en 1929, pressentant leurs étiopathogénies différentes, préférait les appeler les « malocclusions distales inférieures ».

Chateau, cité par Heskia, suggérait dans la « Question mise en discussion » de la Société française d’orthopédie dentofaciale en 1962, de tenter de les identifier comme des « maladies orthodontiques » précises, incluant, pour certaines, la rétrognathie mandibulaire.

Jean Delaire, pour sa part, constatant que le symptôme « distocclusie molaire inférieure » concerne des anomalies morphologiques très diverses, considère alors à juste titre les classes II comme un syndrome, un syndrome étant « la réunion d’un groupe de symptômes (ou de signes) qui se reproduisent en même temps dans un certain nombre de maladies.

Puisqu’il peut avoir des origines diverses, le syndrome se distingue alors de la maladie due, en principe, à une cause spécifique ».

Il ajoute : « Toutes les classes d’Angle, individualisées à partir des seules particularités de l’occlusion des molaires (mais pouvant en fait provenir de plusieurs anomalies morphologiques et de causes diverses) sont, en fait, des syndromes médicaux. »

Aujourd’hui, grâce aux progrès de la céphalométrie, et en particulier aux renseignements apportés par l’analyse architecturale de Delaire, nous savons que les caractéristiques squelettiques des divisions 1 et 2 sont complètement différentes.

Dans la division 2, la mandibule est soit normale, soit hyperdéveloppée, exceptionnellement hypodéveloppée et le comportement musculaire particulier.

En revanche, dans la division 1, la mandibule (à l’exception d’une forme clinique bien particulière que nous verrons plus loin) est toujours hypodéveloppée.

Les classes II-1 sont le domaine de la « rétrognathie mandibulaire » appelée de nos jours rétromandibulie.

Ce sont elles que nous étudierons.

Analyse clinique des classes II-division 1 :

Nous les étudierons chez l’enfant en période de dentition mixte car cette période est à la fois la plus riche d’enseignement et celle où les thérapeutiques sont, non seulement les plus efficaces, mais à même, par les modifications des formes et des fonctions qu’elles entraînent, d’améliorer, voire de normaliser, le cours de la croissance.

Le diagnostic de classe II-1 est fréquemment porté dès que le patient pénètre dans le cabinet de consultation : c’est un sujet au profil fuyant qui, le cas échéant, exécute des mimiques avec ses lèvres pour dissimuler ses incisives supérieures, sans toujours y parvenir.

Cette déformation est tellement symptomatique d’un tic de succion, présent ou passé, que l’on s’en assure aussitôt, ce que la famille, avant l’enfant, confirme en général.

En revanche, quelquefois, tout le monde nie farouchement.

Il faut alors s’informer plus avant des habitudes de l’enfant : s’endort-il en tripotant rituellement une étoffe, une peluche ou tout autre objet, mouille-t-il son oreiller la nuit, exécute-t-il une mimique avec ses lèvres en produisant un léger bruit ?

Et on va découvrir un tic de succion que tout le monde ignorait mais, cette fois-ci et dans le cas qui nous préoccupe, de la lèvre inférieure dans sa totalité ou seulement de sa partie muqueuse.

On pourra le constater en demandant à l’enfant d’avoir la gentillesse de bien vouloir mimer son geste pour nous, ce qu’il fait le plus souvent. Lorsque cette investigation est positive, on tient déjà une partie de l’étiopathogénie.

Mais il est des cas où n’existe aucune habitude nocive et il faudra rechercher une autre cause.

A - Examen exobuccal :

L’examen exobuccal est une étape très importante de l’observation de ce syndrome, non seulement parce qu’il oriente le diagnostic positif, mais aussi parce qu’à chaque pas il met en évidence des symptômes qui suggèrent la présence de troubles fonctionnels pouvant être à l’origine de la malocclusion ou, tout au moins, à même de l’entretenir.

Ces deux points de l’examen étant indissociables, nous les traiterons dans le même temps.

1- Étude du profil - Signification fonctionnelle éventuelle :

Les deux signes pathognomoniques de ces dysmorphoses sont :

– l’obliquité du profil sous-nasal, quelquefois considérable ;

– l’inocclusion labiale, d’importance variable, apparaissant d’emblée.

Très souvent, la lèvre supérieure s’avance en découvrant plus ou moins les incisives supérieures, et la lèvre inférieure reste en retrait de ces dents.

Alors, la tentation est grande de préciser où se situe l’altération du profil.

Classiquement, la détermination du type facial cis-, ortho- ou transfrontal, qui garde tout son intérêt esthétique, est utilisée à cette fin.

En fait, sauf dans les cas bien caractérisés, une proalvéolie supérieure, le volume propre du menton, voire une posture spontanément avancée de la mandibule, fréquente dans ces dysmorphoses lorsque l’enfant est au repos, risquent d’entraîner des conclusions hâtives.

En revanche, l’examen des autres particularités du profil ainsi que la gravité des symptômes observés méritent toute notre attention, pour deux raisons.

La première est celle, déjà évoquée, des dysfonctions essentiellement nasales et labio-linguo-jugo-mentonnières qui, par les adaptations dentofaciales qu’elles entraînent, vont laisser leur empreinte sur le visage de l’enfant et nous aider à orienter à la fois le diagnostic étiopathogénique et la thérapeutique.

Rappelons que la classe II-1, tout en n’étant pas la seule, représente une des adaptations squelettiques et dentoalvéolaires fréquentes à l’insuffisance de ventilation nasale.

La deuxième raison est que ces malocclusions sont, moins rarement qu’on ne le croit, la conséquence de « malformations » qu’il convient de déceler, ou bien encore représentent des séquelles de pathologies acquises antérieurement et révolues.

On examinera donc attentivement :

– la hauteur de la face et sa profondeur, la hauteur relative des étages supérieur et inférieur, ainsi que celle de l’étage postérieur.

Cette estimation est importante car les excès de hauteur de l’étage inférieur vont souvent de pair avec des insuffisances de ventilation nasale ; inversement, les diminutions trop importantes de la hauteur postérieure doivent suggérer la possibilité d’une malformation ;

– la forme et le développement antéropostérieur du nez, l’aspect de la narine vue de profil ;

– l’orientation et la forme, précisées par la palpation, du bord inférieur de la mandibule qui peut être arrondi ou, au contraire, présenter un changement d’orientation vers son tiers postérieur, ainsi que la forme de l’angle, précision importante si l’on sait que l’ouverture de l’angle mandibulaire représente une des adaptations osseuses aux dysfonctions ventilatoires, ou bien encore témoigne d’une insuffisance de développement du ramus dont il faudra, autant que possible, préciser l’origine ;

– l’aspect des lèvres, leur morphologie, leur longueur, leur situation et leur rapport ; d’un point de vue fonctionnel, le contact interlabial est important à considérer car « les informations extéroceptives et proprioceptives transmises par ce contact permettent à la mandibule de se situer sagittalement, non seulement lors de la déglutition mais en posture d’inocclusion des arcades (position de repos) » ; et nous ajouterons : permet de régler sa croissance ; l’inocclusion labiale étant habituelle, il faut noter les rapports des lèvres avec les incisives ; le plus souvent, la lèvre inférieure s’insinue plus ou moins profondément derrière les incisives supérieures et la lèvre supérieure, selon sa longueur, les découvre alors plus ou moins largement ; quelquefois, au contraire, chaque lèvre est bien située par rapport aux incisives, mais il existe une véritable béance labiale d’importance variable ; lorsqu’on demande à l’enfant de fermer la bouche, on peut apprécier l’effort que ce geste lui demande ; on observera aussi le sillon labiomentonnier, dont la profondeur est très accentuée quand la hauteur de l’étage inférieur du visage est diminuée et la saillie mentonnière bien marquée, réalisant ainsi le classique signe de la « lippe » ou, au contraire, pratiquement effacé ;

– le volume, la forme et le relief du menton ; la crispation éventuelle du carré du menton et de la houppe entraînant une déformation des téguments en « peau d’orange » lorsque l’enfant ferme la bouche volontairement, témoigne d’une dysfonction labiomentonnière liée à la fois au recul et à l’abaissement du menton dont il faudra tenir compte dans la thérapeutique ;

– enfin, le volume des téguments sous-mentonniers, la façon qu’a l’enfant de tenir sa tête et, après lui avoir demandé de se lever, son tonus de posture global.

2- Étude de face - Signification fonctionnelle :

L’examen de face va permettre de compléter la séméiologie relevée sur le profil.

L’harmonie et la dysharmonie des étages supérieur et inférieur vont être retrouvées et leur association à un bon développement transversal ou, au contraire, à une étroitesse éventuelle du visage, surtout dans sa partie antérieure, va nous permettre d’orienter le diagnostic étiologique.

D’un point de vue fonctionnel, deux points doivent retenir notre attention : les lèvres et l’ensemble des signes cliniques pouvant évoquer des troubles de la ventilation nasale.

Rappelons que, chez l’enfant de 8 à 11 ans, toutes les adaptations osseuses aux dysfonctions n’ont pas atteint leur expression maximale ; les signes cliniques peuvent être frustes et doivent donc être recherchés avec d’autant plus de soins.

* Lèvres :

L’enfant que nous avons sous les yeux peut avoir un visage euryprosope, bien proportionné, avec un nez développé et efficace.

Dans ce cas, ce sont les lèvres, leur morphologie et leur posture qu’il faut observer attentivement.

Souvent, la lèvre inférieure s’interpose entre les incisives supérieures et inférieures.

Il peut se faire qu’elle remonte très haut, semblant fermer hermétiquement la cavité buccale.

On essaiera alors de préciser le tonus de posture de ces lèvres en les pinçant légèrement entre le pouce et l’index ; on se souviendra que ce tonus est très souvent dissocié, ce qui implique de tester chacune d’entre elles séparément.

Souvent, l’inférieure est très résistante et s’appuie fortement contre les incisives inférieures.

Il faut alors regarder l’état de la gencive en regard de ces dents pour déceler les signes éventuels de souffrance parodontale sous forme de rétraction gingivale et d’inflammation.

Il convient de se méfier, ainsi que l’avait déjà signalé Ballard, de ces lèvres inférieures tendues en « sangle » contre les incisives inférieures.

Si, après avoir pris conscience de cette hypertonie, on essaie de préciser où se situerait le stomion si ces lèvres n’avaient pas entre elles la barrière infranchissable des incisives supérieures, on s’aperçoit qu’il serait assez haut placé.

Il faut craindre, dans ce cas, qu’après la correction orthopédicoorthodontique, lorsque les incisives seront à leur tour soumises à l’influence de cet orbiculaire, ne s’installe une linguoversion des incisives supérieures et inférieures avec supraclusie, c’est-à-dire un syndrome hypertonique antérieur.

Seule une fonction de mastication efficace et alternée étant capable de s’opposer à l’action pathogène de cette musculature, sa restauration devra constituer un des objectifs prioritaires du traitement.

Le tonus de la lèvre inférieure peut, au contraire, être normal, voire diminué.

Dans ce cas, seule la partie muqueuse s’interpose entre les incisives, réalisant pour Deffez « l’étanchéité labiale inférieure du rétrognathe ».

D’autres fois, les lèvres sont seulement en inocclusion complète et on ne remarque aucune interposition dentaire.

Il faut alors noter l’importance de cette béance et vérifier :

– si la langue s’avance et la comble complètement, réalisant ainsi « le verrouillage antérieur » de Ballard ;

– ou bien si ce comblement ménage un petit espace à sa partie supérieure, ce qui témoigne d’une ventilation partiellement orale ;

– ou bien encore si cette langue cherche un contact avec la lèvre inférieure, ce qui témoigne très souvent d’un tic de succion ; dans ce cas, il suffit d’éloigner très délicatement la lèvre inférieure pour voir la langue se rétracter instantanément dans la cavité buccale, comme le fait celle d’un enfant à qui on enlève sa tétine ; pour en obtenir la confirmation, on interroge l’enfant et sa famille.

Ces comportements sont importants à préciser car ils appellent des approches thérapeutiques différentes ainsi que des pronostics différents sur le long terme.

* Signes cliniques évoquant des troubles de la ventilation nasale :

Cette sémiologie clinique a été très bien étudiée par Quinn en 1983.

Ricketts également, en 1968, a décrit les manifestations intéressant les tissus mous à partir de l’étude de téléradiographies de profil.

Sans entrer dans le détail, on retiendra l’étroitesse du visage dans sa partie antérieure, fréquemment la petite taille du nez et des orifices narinaires, déformés parfois, tout au moins pour l’un des deux, par une luxation de la cloison nasale.

On notera aussi, outre l’inocclusion labiale habituelle, la sécheresse des lèvres, parfois fissurées et enfin, ainsi que le conseille Talmant, l’aspect des structures péribuccales, les tensions et les rétractions tant des régions paranasales que de la lèvre supérieure et des muscles du menton dans les cas de ventilation buccale prédominante.

Il faut savoir qu’une inocclusion labiale habituelle n’est pas nécessairement le témoin d’une ventilation buccale.

En revanche, un écart minimal de 1 mm entre les lèvres suffit à l’assurer.

B - Interrogatoire :

Cet examen sera complété par un interrogatoire patient et minutieux qui prendra en compte jusqu’à la petite enfance, voire la naissance, de l’enfant.

On recherchera bien sûr les tics de succion mais aussi tous les symptômes pouvant évoquer une gêne à la ventilation nasale, puisque ce qui importe pour notre thérapeutique, ce n’est pas tant que l’enfant ventile un peu par le nez, mais qu’il ventile exclusivement par le nez, afin que se trouve réalisée une « ventilation nasale optimale ».

On recherchera donc les épisodes infectieux rhinopharyngés (otites, amygdalites, etc).

Il faut remarquer que souvent ces enfants ont déjà subi une adénoïdectomie, voire une tonsillectomie.

On se renseignera aussi sur l’état de leur audition, les manifestations allergiques, la qualité de leur sommeil, leurs résultats scolaires et sportifs (nous avions décelé une insuffisance de ventilation chez un enfant parce qu’il n’arrivait jamais à dépasser la mitemps d’un match de football ; la durée du jeu nous a servi, par la suite, de test thérapeutique).

Les causes des dysfonctions respiratoires sont tellement variées que cet interrogatoire peut réserver bien des surprises.

La matérialisation de ce trouble ventilatoire à l’aide du miroir de Glatzel est toujours conseillée.

Cependant, il faut savoir que « les ventilations exclusivement buccales n’existant pas », la recherche de plages de buée en regard des narines est largement insuffisante.

Bien préférable est l’utilisation de l’aérophonoscope, expérimenté dans le service du professeur Delaire, au centre hospitalier universitaire de Nantes.

On s’enquerra enfin de pathologies générales éventuelles. Ainsi, un jeune enfant présentait un syndrome de Steiner dit « non évolutif » que les parents ne nous signalaient pas car ils pensaient « que çà n’avait rien à voir avec les dents ».

Cette étiopathogénie a, bien sûr, complètement changé notre approche de sa dysmorphose.

C - Examen endobuccal :

1- Forme des arcades :

L’arcade maxillaire est le plus souvent étroite et cette insuffisance de largeur, plus accentuée dans la région des prémolaires et des canines, donne à cette arcade une forme en V.

Elle témoigne d’une insuffisance de développement transversal du maxillaire dans sa région antérieure.

Très souvent, en dépit de l’augmentation du périmètre antérieur de l’arcade entraînée par la vestibuloversion des incisives, on relève un encombrement.

On notera en particulier l’emplacement des incisives latérales.

Pour Talmant, leur situation palatine signe l’étroitesse de la région du prémaxillaire et donc témoigne d’une impotence respiratoire.

Nous remarquerons que cette situation est encore plus évocatrice si les dents ont un petit volume.

L’arcade inférieure présente la plupart du temps une forme plus arrondie dans la région antérieure, voire plus « carrée », mais donne l’impression d’être « courte ».

À noter qu’il existe aussi des arcades étroites, mais elles sont moins fréquentes.

2- Occlusion :

D’emblée on remarque, bien sûr, la vestibuloversion plus ou moins accentuée des incisives maxillaires et le surplomb incisif, de grandeur variable, qu’il faut mesurer au pied à coulisse, même s’il s’accompagne d’une béance.

Dans certains cas, il peut atteindre 1,5 cm.

Il est important de noter cette valeur dans l’observation car elle servira ultérieurement de point de repère pour apprécier les progrès du traitement.

L’occlusion dans le sens transversal peut être normale, ou inversée d’un côté seulement, voire des deux côtés, ce qui témoigne d’emblée d’une endognathie sévère du maxillaire supérieur.

Dans ce cas, on observera la forme du palais qui peut apparaître plicaturé dans les insuffisances de développement de la « zone nasale du palais », c’est-àdire médiane haute.

Sagittalement, outre le surplomb incisif, on retrouve le symptôme caractéristique des syndromes « classes II », soit la distocclusion des molaires inférieures.

Cette distocclusion peut être identique des deux côtés.

En fait, assez souvent, elle ne l’est pas et cette différence, si la denture est intacte, est liée à une dysfonction masticatrice.

La fonction de mastication est très facile à examiner chez les sujets atteints de classe II-1.

En effet, les incisives étant trop avancées, elles sont exclues de ce geste qui est exécuté uniquement par les dents des parties latérales de l’arcade.

La détermination des angles fonctionnels de mastication de Planas (AFMP) montre que, dans les cas où l’occlusion molaire est asymétrique, ils sont inégaux.

Celui qui présente la valeur la plus basse, témoignant du côté de mastication préférentiel, est immanquablement celui où se situe la distocclusion la plus importante.

Ceci s’explique aisément puisque, au décalage squelettique, vient s’ajouter l’avancée de l’hémimaxillaire supérieur habituellement triturant, conséquence de l’action morphogénique de cette fonction.

L’occlusion des canines, également influencée par la fonction masticatrice, suit habituellement l’occlusion des molaires, à ceci près que la présence ou la perte unilatérale de molaire temporaire peut introduire une dissymétrie supplémentaire.

La perte de molaire temporaire supérieure, en permettant une mésioversion, voire une mésiogression des premières molaires permanentes, peut être à l’origine d’une distocclusion molaire inférieure.

Celle-ci est cependant rarement symétrique et la fermeture de l’espace occupé autrefois par la molaire temporaire permet très rapidement d’en faire le diagnostic.

Les rotations axiales des premières molaires maxillaires, quand la denture est intacte, entraînent rarement des distocclusions molaires caractérisées. Enfin, l’occlusion dans le sens vertical est très importante à préciser.

Quand il existe une supraclusion, il est moins important de chiffrer la profondeur du recouvrement que de préciser s’il existe un contact entre les incisives mandibulaires et la structure antagoniste, que celles-ci soient indifféremment les incisives supérieures ou la muqueuse palatine quand le surplomb est important.

En effet, s’il existe un contact, on peut être assuré que l’enfant qui avait un tic de succion l’a abandonné et que la posture habituelle de l’apex lingual n’est pas à redouter, quels que soient les reliquats de dysfonction.

Pour notre part, nous n’envoyons jamais chez l’orthophoniste les enfants présentant une telle occlusion verticale.

En revanche, il peut exister une supraclusie incisive sans contact entre les structures antagonistes, voire une normoclusion, ou bien encore une infraclusie.

Toutes ces occlusions verticales méritent des investigations soignées, tant des fonctions linguales, déglutition, articulation du langage et postures, que respiratoires, car toutes sont à redouter sur le plan du pronostic.

Négligées, ces dysfonctions sont à l’origine de rechutes post-thérapeutiques dont la symptomatologie ne sera pas forcément identique à celle de la dysmorphose initiale. Nous observerons aussi le comportement des bords latéraux de la langue.

Ils peuvent s’interposer latéralement et largement entre les arcades.

En fait, ce comportement est assez inhabituel dans les classes II-1 et se retrouve bien plus fréquemment dans les syndromes hypertoniques antérieurs où il contribue à la constitution d’une forme clinique.

Nous terminerons cet examen intrabuccal en observant le volume lingual dans son ensemble, l’aspect des muqueuses et des gencives, celles-ci étant souvent turgescentes dans le cas de ventilation buccale, l’aspect et la longueur du voile et, puisqu’elles sont faciles à examiner, l’aspect des amygdales.

On remarquera enfin que, plus fréquemment que dans les autres dysmorphoses, ces enfants présentent des fractures de leurs incisives centrales supérieures, plus exposées car ne bénéficiant pas de l’abri des lèvres.

Ce fait constitue à lui seul un argument en faveur des traitements précoces.

D - Examen radiologique :

Après l’examen clinique, morphologique et fonctionnel, l’examen radiologique est un temps capital dans le diagnostic des classes II-1.

Le dossier radiographique comporte habituellement une téléradiographie du profil, mais une incidence basale ou frontale, propre à apporter des renseignements sur le sens transversal trop négligé jusqu’à ce jour, le complète utilement.

En ce qui nous concerne, nous utilisons depuis des années l’incidence basale de Bouvet qui nous apporte des renseignements sur l’orientation transversale des procès alvéolaires latéraux, ainsi que sur le développement transversal du maxillaire et de la mandibule. Un cliché panoramique vient compléter ce dossier.

1- Analyses céphalométriques :

Les analyses céphalométriques peuvent être classées en deux groupes :

– les analyses dimensionnelles, les plus nombreuses ;

– les analyses structurales.

Les analyses dimensionnelles ont été établies à partir de moyennes statistiques tenant compte de la typologie du sujet.

Les valeurs servant de base ont été calculées à partir de points aisément repérables.

Les analyses structurales comparent « les proportions des différentes structures craniofaciales du sujet examiné et tendent à les situer dans le cadre d’une typologie faciale et mandibulaire ».

La plus ancienne d’entre elles est celle de De Coster dite des « réseaux », et la plus aboutie est l’analyse architecturale et structurale que Delaire a décrite en 1978.

Fondée sur la notion d’équilibre architectural craniofacial, cette analyse strictement individuelle permet, par l’étude des différentes structures osseuses, de préciser le siège des anomalies squelettiques.

Nous ne rentrerons pas dans le détail de cette analyse ; nous n’évoquerons que les points particuliers nécessaires au diagnostic des classes II-1.

Mais nous invitons ceux qui s’intéressent à l’orthopédie dentofaciale à l’étudier attentivement et surtout à s’en servir, car c’est l’unique manière de savoir à quel point elle éclaire la compréhension des cas que nous avons sous les yeux.

2- Analyse du profil :

Sur la téléradiographie de profil, les facteurs architecturaux doivent être analysés sur quatre niveaux : le niveau crânien, le niveau maxillaire, le niveau mandibulaire, et enfin le niveau alvéolodentaire.

À chacun de ces niveaux, les variations de dimension, proportion, situation et angulations mutuelles des éléments constituants peuvent soit favoriser l’apparition de classes II, soit constituer la forme anatomique de la dysmorphose du patient examiné.

Parmi les modifications des facteurs architecturaux favorisant l’apparition des classes II, ces auteurs citent :

– au niveau crânien :

– l’allongement de la base du crâne dans sa totalité ;

– l’allongement de sa moitié antérieure, ou champ craniofacial (comprenant les champs maxillaire et mandibulaire), par rapport à sa partie postérieure ou champ craniorachidien ; cet allongement peut concerner la partie maxillaire seule ou mandibulaire seule ;

– la fermeture de l’angle antérieur et l’ouverture de l’angle postérieur de la base du crâne.

– au niveau maxillaire :

– l’allongement du champ frontal ;

– la rotation antérieure du pilier maxillaire (promaxillie) d’origine fonctionnelle ;

– l’allongement vertical du maxillaire ;

– l’abaissement du plan d’occlusion, d’origine maxillaire ou alvéolaire ;

– l’allongement de la base palatine : dolichomaxillie affectant particulièrement le post- ou le prémaxillaire ;

– enfin la proalvéolie globale de l’arcade alvéolodentaire supérieure avec avancée des apex, toujours d’origine fonctionnelle pour les auteurs ;

– au niveau mandibulaire :

– le raccourcissement du ramus ou hyporamie, d’origine constitutionnelle pour Delaire, sa version postérieure, fonctionnelle au contraire ;

– le raccourcissement du corpus mandibulaire ou brachycorpie d’origine fonctionnelle ;

– le raccourcissement du corpus et du ramus associé, donnant les micromandibulies ;

– la rétroalvéolie inférieure globale avec recul des apex, toujours d’origine fonctionnelle ;

– l’ouverture ou la fermeture de l’angle mandibulaire sans autorotation antérieure mandibulaire ;

– la position trop reculée des cavités glénoïdes.

Les auteurs insistent sur le fait que ces facteurs architecturaux ne sont jamais isolés (mais au contraire associés en plus ou moins grand nombre) et peuvent s’aggraver ou se compenser mutuellement.

Ceci explique la multiplicité des variétés anatomiques des dysmorphoses dentomaxillaires.

Il existe d’autre part des variétés étiopathogéniques en rapport avec l’origine primaire (constitutionnelle ou pathologique), secondaire (fonctionnelle) ou mixte (prédisposition primaire + aggravation secondaire) des anomalies.

Enfin, une analyse des tissus mous et des structures sous-jacentes dite « analyse structurale » est effectuée à la recherche de troubles posturaux (de la langue, du voile).

Elle donne également des renseignements sur la filière nasopharyngée (adénoïde, etc).

Cette analyse vient compléter l’analyse architecturale ainsi que l’examen clinique pour tenter d’établir le diagnostic étiopathogénique.

Nous avons volontairement reproduit la liste exhaustive des anomalies anatomiques rencontrées dans les classes II-1 pour montrer l’extrême diversité de celles-ci.

Si on ajoute aux anomalies squelettiques les anomalies d’inclinaison et d’égression des procès alvéolaires de ces dysmorphoses, on se rend compte de la multiplicité des formes anatomocliniques que les classes II-1 peuvent revêtir.

La schématisation en matière de diagnostic orthodontique ne nous paraît plus de mise.

On aura remarqué au passage le nombre de fois où les auteurs précisent l’origine secondaire, c’est-à-dire fonctionnelle, de l’anomalie constatée.

Or, il faut savoir en matière de dysmorphoses (et non pas de malformation) que les facteurs constitutionnels, qui ne résultent pas d’une pathologie acquise mais relèvent de la typologie, ne sont que des facteurs favorisants.

Si les fonctions sont normales, elles entraînent, outre des compensations alvéolaires bien connues des orthodontistes, des compensations osseuses dont l’importance parfois nous étonne.

Ces adaptations traduisent les capacités de croissance adaptative du squelette d’origine membraneuse.

À l’opposé, si une dysfonction survient, la présence de facteurs favorisants va non seulement permettre, mais aggraver la dysmorphose.

Une hyporamie par exemple peut parfaitement être compensée par l’allongement du corpus mandibulaire ou, au contraire, si une dysfonction labiolinguale survient à même de gêner la croissance du corpus, aboutir à la constitution d’une micromandibulie dont le pronostic sera d’autant plus sombre que le traitement aura été plus tardif.

Les dysfonctions, quand elles sont reconnues, étant le plus souvent réversibles, on notera tout l’intérêt qu’il y a à traiter ces patients le plus tôt possible.

Le siège des déformations osseuses étant reconnu, on peut chiffrer globalement ce décalage à l’aide du téléradiomètre de Chateau, le noter sur le dossier afin, ici encore, de suivre les progrès du traitement sur le plan squelettique.

De plus, celui-ci a l’avantage, lorsque cette mesure est prise sur le plan d’occlusion et non sur le plan palatin, d’objectiver les plans d’occlusion dysfonctionnels, c’est-à-dire susceptibles d’aggraver la dysmorphose.

Enfin, on mesurera l’inclinaison des procès alvéolaires antérieurs.

Ils sont importants à considérer. Ainsi, lorsque la lèvre inférieure est située derrière les incisives supérieures en position de repos, une vestibuloversion incisive supérieure qui excède 120° doit faire redouter une hypertonie de l’orbiculaire inférieur.

Dans ce cas, si le décalage squelettique sous-jacent est important, on observe une inclinaison normale des incisives inférieures et, quand ce décalage est modéré, une linguoversion de ces dents apparaît.

Inversement, une vestibuloversion compensatrice des incisives inférieures trop importante peut faire craindre une hypotonie de l’orbiculaire inférieur qui, en cas de lèvres courtes, pourra gêner ultérieurement la bonne fermeture buccale.

En conclusion, grâce à l’analyse architecturale et structurale de Delaire, appliquée aux classes II-1 de l’enfant entre 6 et 11 ans, nous avons appris que :

– la mandibule est presque toujours concernée par la dysmorphose ; elle peut présenter un ou plusieurs facteurs de raccourcissement ; dans les cas les plus favorables, seul le corpus est de longueur insuffisante, mais le ramus peut également être trop court ; associées, brachycorpie et hyporamie engendrent les micromandibulies dont le pronostic est beaucoup plus réservé ; lorsque le ramus est vraiment très court, il faut évoquer l’éventualité d’une pathologie ou d’une malformation, vérifier la mobilité mandibulaire et pousser plus loin les investigations ; enfin, l’angle goniaque peut être trop ouvert ; l’association des trois déformations donne naissance aux formes les plus sévères ;

– le maxillaire est moins régulièrement concerné ; il peut être normal, voire court : les rétromaxillies sont loin d’être rares dans ce syndrome ; mais il peut aussi présenter une promaxillie par autorotation antérieure ou allongement basal.

Chez l’enfant, ces déformations restent en général modérées.

Elles s’accentuent chez l’adolescent et l’adulte jeune, ce qui prouve l’évolutivité de la plupart des dysmorphoses craniofaciales non traitées et, encore une fois, l’utilité des traitements précoces.

Il est cependant une forme clinique qu’il faut bien connaître : ce sont les classes II-1 qui s’accompagnent d’un syndrome squelettique de type classe II- 2.

Ces sujets présentent une mandibule normale mais le maxillaire, voire le prémaxillaire, et la base du crâne sont trop longs.

La malocclusion de classe II- 1 est alors apparue à la faveur d’un tic de succion qui, en vestibulant les incisives supérieures, a entraîné dans son sillage l’interposition permanente de la lèvre inférieure derrière ces dents.

Cette interposition, qui perdure obligatoirement après l’arrêt de la succion, entretient et aggrave la dysmorphose.

Comme, par ailleurs, cette lèvre est souvent hypertonique, elle entraîne les plus grandes vestibuloversions incisives et très souvent des rétroalvéolies inférieures, voire des proalvéolies supérieures globales.

Cette forme clinique a déjà été signalée au moment de l’examen des lèvres.

Salagnac, dans son étude sur les classes II-2, signale également que « s’il est vrai que les sujets porteurs d’un syndrome de face profonde ou deep face syndrome présentent le plus souvent une occlusion de type classe II-2, ils peuvent présenter aussi quelquefois des occlusions de type 1 ou classe II-1 ».

Dans une statistique personnelle, sur 100 cas de nouveaux jeunes patients, nous avons recensé 47 classes II squelettiques, soit près d’un patient sur deux.

Parmi ces 47 cas, 77 % présentaient des rétromandibulies, l’atteinte maxillaire étant inexistante ou modérée.

C’est sans doute cette fréquence qui était autrefois à l’origine de l’association classe II rétrognathie mandibulaire.

3- Analyse basale :

Rappelons que, pour apprécier les rapports transversaux maxillomandibulaires, nous utilisons l’analyse de Bouvet.

Le cliché est effectué avec un rayon incident perpendiculaire au plan de morsure des molaires temporaires.

La méthode utilisée par l’auteur est directement inspirée de la construction que Ballard avait imaginée pour objectiver les décalages squelettiques dans le sens sagittal.

Dans une étude statistique des décalages maxillomandibulaires, il a mis en évidence, pour une population orthodontique de 1 243 enfants, 591 cas de classe II, soit 47,5 %. Remarquons que ce résultat est identique au nôtre.

L’étude des rapports transversaux maxillomandibulaires de ces 591 cas a montré que :

– chez 195 d’entre eux, soit 33 %, la mandibule est plus large que le maxillaire ;

– dans 82 cas au contraire, soit 13,9 %, la mandibule est non seulement plus courte mais aussi plus étroite que le maxillaire, réalisant ainsi une vraie micromandibulie globale ;

– pour un enfant sur deux environ (314 cas, soit 53,1 %), les rapports transversaux sont normaux.

Pour Delaire, il va de soi qu’une mandibule courte et large n’a pas la même signification qu’une micromandibulie globale.

Le potentiel de croissance de cette dernière, et donc le pronostic du traitement orthopédique, est bien moins favorable.

Lorsque le décalage transversal des bases osseuses est inverse du décalage sagittal, c’est-à-dire avec un maxillaire étroit et une mandibule large, il est le plus souvent compensé par une exoalvéolie molaire supérieure, telle que l’occlusion transversale des molaires est cliniquement normale.

La compensation alvéolaire supérieure peut aussi être insuffisante, voire inexistante.

L’occlusion transversale est alors croisée, en général d’un côté seulement.

Il se peut même que ce décalage squelettique transversal soit décompensé par une endoalvéolie molaire supérieure.

Cliniquement, l’occlusion est alors inversée des deux côtés.

L’usage de cette analyse nous a appris que les compensations alvéolodentaires aux décalages squelettiques transversaux sont l’apanage des molaires supérieures qui présentent, soit une variation de leur inclinaison, soit et c’est le cas le plus fréquent une vestibuloposition globale, apex compris, réalisant ainsi une expansion apicale supérieure.

Au contraire, les procès alvéolaires molaires inférieurs présentent beaucoup moins souvent de troubles d’inclinaison, voire de position dans le sens transversal.

Lorsqu’il existe, ce trouble est habituellement localisé.

4- Cliché panoramique :

Volet important du dossier radiologique, il permet, outre les renseignements concernant le système dentaire, l’étude séparée de chacun des deux condyles, impossible sur les autres clichés.

La tête du condyle, en particulier, est beaucoup plus visible que sur un téléprofil où les superpositions des images osseuses peuvent l’occulter partiellement.

Les hypoplasies, voire les agénésies, de cette structure sont également mieux repérables.

Leur reconnaissance changeant complètement le diagnostic étiopathogénique, et donc le plan de traitement, il est indispensable de les repérer.

On appréciera également les capacités de croissance du condyle : une petite tête, associée à un col court et grêle et à un axe condylien oblique en avant, constituent les caractéristiques des hypocondylies à l’origine d’hyporamie qui influent sur la durée du traitement, voire dans les cas sévères sur le pronostic.

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