Cholécystectomie et exploration de la voie biliaire principale par coelioscopie Cours de Chirurgie
Traitement coelioscopique de la lithiase de la voie biliaire principale
:
Introduction :
Utilisée pour la première fois par Philippe Mouret à Lyon en 1987
pour la cholécystectomie, la coelioscopie s’inscrivait dans la logique
des efforts pour réduire la voie d’abord nécessaire à la réalisation de
cette opération : incision médiane sus-ombilicale, puis incision souscostale
droite, puis minilaparotomie, ainsi que les conséquences
fonctionnelles postopératoires liées à cette voie d’abord.
Il n’y a
aujourd’hui aucune opération de chirurgie abdominale qui n’ait été
faite en totalité ou partie avec l’aide de la coelioscopie.
Parmi les
forces qui ont contribué à la formidable diffusion de cette technique,
il n’est peut-être pas inutile de souligner le fait qu’elle a coïncidé
avec le désir ou la nécessité de répondre de façon de plus en plus
impérative aux attentes explicites et implicites du « client-patient ».
La coelioscopie n’est donc qu’une voie d’abord et, au travers de
l’expérience coelioscopique, les chirurgiens ont pris conscience que
l’essentiel des conséquences douloureuses ou fonctionnelles
postopératoires immédiates était fonction de cette voie d’abord, plus
souvent que de l’opération qu’elle avait permis de réaliser.
La lithiase biliaire devient une maladie lorsque les calculs
vésiculaires sont symptomatiques ou migrent hors de la vésicule dans la voie biliaire principale.
Le contenu de ce chapitre est la
technique chirurgicale du traitement de la lithiase biliaire
symptomatique à l’aide de la coelioscopie.
Le but n’est pas seulement
de retirer la vésicule mais de diagnostiquer et traiter la maladie
lithiasique dans son ensemble.
La complication la plus grave de la cholécystectomie est la plaie de
la voie biliaire principale.
La fréquence et la gravité des plaies
biliaires ont été et restent augmentées avec la technique coelioscopique, en particulier lors des premières interventions.
La
coelioscopie a « inventé » le terme de courbe d’apprentissage.
Tous
les moyens diagnostiques et techniques nécessaires à la prévention
et au diagnostic de cette complication doivent être considérés
comme prioritaires.
Dans la mesure où la cholécystectomie est l’opération coelioscopique
la plus fréquemment réalisée par les chirurgiens généraux et
digestifs, une large place est accordée aux principes techniques
généraux de la coelioscopie elle-même.
Indications et contre-indications
de la cholécystectomie :
L’ indication de la cholécystectomie par coelioscopie est la lithiase
vésiculaire symptomatique. Les vésicules calcilfiées dites
« porcelaine » sont opérées au nom du risque de leur éventuelle
cancérisation.
La cholécystectomie est indiquée s’il existe des polypes vésiculaires supérieurs à 10 mm, chez des sujets de plus de
60 ans avec des calculs vésiculaires associés.
La suspicion
préopératoire de cancer de la vésicule est une contre-indication au
traitement par coelioscopie.
Les complications de la lithiase
vésiculaire sont l’hydrocholécyste (distension vésiculaire sur un
calcul bloqué dans le cystique, sans syndrome infectieux), la
cholécystite aiguë (infection aiguë du contenu vésiculaire) pouvant
conduire à une fistulisation cholécystodigestive, et les complications
de la migration des calculs dans la voie biliaire principale (ictère,
angiocholite et pancréatite aiguë).
La diffusion de la technique coelioscopique pour la cholécystectomie a augmenté la fréquence des
indications chirurgicales pour lithiase vésiculaire chez des sujets
plus jeunes et plus récemment symptomatiques que par le passé.
Les contre-indications absolues de la cholécystectomie par
coelioscopie sont les contre-indications hémodynamiques ou
respiratoires du pneumopéritoine.
Comparée à la cholécystectomie par laparotomie, la
cholécystectomie par coelioscopie ne diminue pas la réponse
immunitaire, réduit le risque de complications cardiopulmonaires
postopératoires, mais ne diminue pas le
traumatisme tissulaire évalué sur des critères secondaires
(interleukines, protéine C réactive [CRP], adrénaline, cortisol) et
n’évite pas la réaction catabolique postopératoire.
Les avantages
de la cholécystectomie coelioscopique sur la cholécystectomie par
minilaparotomie ont été démontrés dans sept essais thérapeutiques
selon des critères de jugement cliniques.
Pour une technique considérée comme à l’évidence supérieure,
les résultats sont cependant moins évidents qu’on aurait pu le
penser, en particulier quand le confort postopératoire (douleur et
vomissements) ou la durée d’hospitalisation sont évalués selon une
technique « aveugle ».
Bilan chirurgical préopératoire
:
Les investigations utiles à l’évaluation du risque opératoire sont
demandées de façon sélective en fonction des données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique lors de la consultation
anesthésique préopératoire.
L’échographie hépatobiliaire est la méthode de référence pour le
diagnostic de la lithiase vésiculaire.
Elle participe au diagnostic de
cholécystite aiguë.
Le moment optimal pour le traitement chirurgical
par laparotomie est une intervention dans les 48 premières heures
de la cholécystite aiguë.
Le risque d’échec de la coelioscopie
et de conversion en laparotomie augmente en fonction du délai
écoulé entre le début de la cholécystite et l’opération.
Lorsqu’elle
n’a pas eu lieu en semi-urgence, il semble préférable de différer
l’intervention de 6 à 8 semaines.
L’échographie hépatobiliaire
précise le nombre et la taille des calculs vésiculaires, les calibres du
cystique et de la voie biliaire principale.
Elle diagnostique
mieux les calculs de la voie biliaire principale si celle-ci est
dilatée.
Les autres investigations qui peuvent être demandées par le
chirurgien sont fonction de la façon dont il conçoit le traitement des
calculs de la voie biliaire principale.
La faisabilité de la cholangiographie peropératoire au cours de la
cholécystectomie par coelioscopie est supérieure à 90 %.
La
capacité à prendre en charge sous coelioscopie les calculs
diagnostiqués augmente le taux de réussite.
La sensibilité de la cholangiographie peropératoire sous fluoroscopie
pour le diagnostic des calculs de la voie biliaire principale est
supérieure à 95 %.
La cholangiographie peropératoire pourrait être
évitée sélectivement chez les malades pour qui le risque de calculs
de la voie biliaire principale est faible.
Le score qui permet cette
discrimination est :
R = 0,04 X âge + 3,1 (si calibre de la voie biliaire
principale > 10 mm en échographie) + 1,2 (si calculs vésiculaires
< 10 mm) + 1 (si coliques hépatiques) + 0,7 (si cholécystite aiguë).
La
probabilité de ne pas avoir de calcul de la voie biliaire principale
(valeur prédictive négative) est supérieure à 97 % lorsque R <= 3,5.
Chez un malade ayant une lithiase biliaire symptomatique, seuls
l’angiocholite (douleur-fièvre-ictère) et l’ictère préopératoires sont
associés à une probabilité de calcul de la voie biliaire principale
supérieure à 50 %.
Les seules indications validées de la cholangiographie rétrograde endoscopique (CRE) préopératoire sont
l’angiocholite grave pour le drainage par sphinctérotomie
endoscopique (SE) en urgence de la bile infectée, et l’intention de
traiter par SE sans cholécystectomie associée, des calculs de la voie
biliaire principale, chez des malades dont les risques opératoires
immédiats seraient considérés comme rédhibitoires (Score ASA > 3).
La sensibilité et la spécificité de l’échoendoscopie pour le diagnostic
des calculs de la voie biliaire principale sont de 92 et 100 %.
Comparée à la CRE et à la cholangiographie peropératoire, la
cholangiographie par résonance magnétique nucléaire (RMN) a 15 %
de faux positifs et 9 % de faux négatifs.
Organisation de la salle d’opération
:
A - RÈGLES GÉNÉRALES
:
La coelioscopie augmente la complexité de l’organisation générale
de la salle d’opération en raison de l’encombrement des appareils
nécessaires.
Le chirurgien doit s’assurer que tout le personnel qui
l’assiste dans cette opération est formé à cette chirurgie, en connaît
le déroulement et maîtrise la technicité des différents appareils
nécessaires : caméra et source de lumière, câble de transmission de
lumière, moniteur, appareil d’insufflation et source de CO2, appareil
d’électrocoagulation et dispositif d’irrigation-aspiration.
L’installation de tous ces appareils consomme un temps
d’occupation des salles d’opération qui est souvent sous-estimé.
L’installation de l’opéré sur la table d’opération et l’emplacement
des différents appareils tiennent compte de l’encombrement et du
déplacement de l’appareil de fluoroscopie nécessaire à la cholangiographie peropératoire.
La préparation du matériel nécessaire à la chirurgie coelioscopique
des calculs de la voie biliaire principale n’est pas systématique.
L’évaluation du risque de calculs de la voie biliaire principale en
préopératoire peut trouver sa justification dans l’information qui en
sera donnée aux personnels du bloc opératoire.
B - MATÉRIELS NÉCESSAIRES
:
1- Équipements de base
:
La table est conventionnelle, motorisée.
Son plateau de transfert
permet la translation, l’ascension, la descente, les positions déclive
et proclive et une latéralisation allant de + 20° à - 20°.
Elle permet
un accès radiologique.
Elle offre la possibilité d’adjoindre plusieurs
types d’accessoires permettant l’installation dans la position
chirurgicale : appui-bras, gouttières de Quénu, cale pubienne, portejambes
de Goepel, têtière et accessoires de protection et de sécurité
(matelas et coussins en gélatine).
Le système d’aspiration par le vide est contrôlé par un manomètre.
Il est raccordé à des bocaux par des tubulures.
Le générateur d’énergie est le plus souvent un système
d’électrocoagulation commandé par des pédales (monopolaire et
bipolaire).
L’électrode neutre (plaque) est placée sur la cuisse et
contrôlée par une alarme sonore de sécurité.
2- Équipements spécifiques de vidéochirurgie
:
Le matériel de vidéochirurgie comprend une source de lumière
froide munie de deux types d’ampoules : xénon 300 watts (durée de
vie de 500 heures) et halogène (durée de vie de 150 heures).
La
source de lumière est reliée à la caméra par un câble de fibres
optiques qu’il est utile de tester régulièrement en raison de sa
fragilité.
Il conditionne l’intensité de la lumière qui atteint la caméra.
Le terme caméra d’endoscopie désigne un ensemble comprenant : le
capteur CCD, le câble de liaison, l’unité de commande et le coupleur.
Le capteur CCD d’image vidéo, aussi appelé tête de caméra,
transforme l’image optique en image vidéo.
Il existe deux types de
caméras : la mono-CCD et la tri-CCD.
La caméra tri-CCD reçoit séparément trois images : une rouge, une verte et une bleue et offre
la plus fine résolution des couleurs.
Un câble électrique multibrins blindé assure la liaison entre la tête
de la caméra et son boîtier de réglage.
Les caméras conventionnelles
donnent au chirurgien une image agrandie en deux dimensions.
Les
études comparatives n’ont pas démontré d’avantages significatifs
pour les systèmes de caméras en trois dimensions dans le cas
particulier de la cholécystectomie coelioscopique.
L’écran vidéo ou moniteur est le maillon terminal de la chaîne du
système d’endoscopie.
Son rôle est de restituer l’image captée par la
caméra. Pour une meilleure qualité de vision, la distance entre l’oeil
et l’écran doit être comprise entre trois et cinq fois la diagonale de
l’image sur le moniteur.
3- Matériel pour la cholécystectomie sous coelioscopie
:
L’instrumentation de coeliochirurgie est un matériel coûteux et
fragile comprenant toute une gamme d’instruments de 5 mm et
10 mm de diamètre, qui doivent être démontables pour en permettre
le nettoyage et la stérilisation.
Les instruments nécessaires à la cholécystectomie sous coelioscopie
sont simples et peu nombreux :
– deux trocarts à usage unique ou réutilisables de diamètre 5 et
deux de diamètre 10 mm ;
– deux pinces à préhension atraumatiques et fenêtrées dont une
coagulante (Ø : 5 mm) ;
– un crochet de dissection et électrocoagulation (Ø : 5mm) ;
– une paire de ciseaux coagulante (Ø : 5 mm) ;
– une pince de cholangiographie (Storz GmbH, Tuttlingen,
Germany) (Ø : 5 mm) ;
– une pince à clips résorbables type Absolokt (Ethicon-Endosurgery) (Ø : 10 mm) ;
– une canule d’irrigation-aspiration (Ø : 5 mm) ;
– un dissecteur de 5 ou 10 mm de diamètre ;
– une aiguille à ponction (Ø : 5 mm) ;
– un câble de connexion avec la source d’électrocoagulation ;
– un tuyau de connexion entre l’insufflateur et le trocart ;
– un câble de lumière froide ;
– un endoscope rigide « optique à 0° » (Ø : 10 mm).
Un minimum d’instrumentation de laparotomie est utile, tant pour
la mise en place des trocarts que pour l’extraction de la vésicule.
Elle comprend :
– un manche de bistouri ;
– une paire d’écarteurs type Farabeuf ;
– une pince à disséquer atraumatique type de Backey ;
– une pince à disséquer à griffes ;
– deux pinces à griffes type Kocher ;
– un porte-aiguille ;
– une paire de ciseaux ;
– une pince à calculs type Mirizzi ou Magil.
Le matériel à usage unique stérile qui est utilisé comprend :
– une trousse de champs pour l’installation de l’opéré avec les
jambes en abduction ;
– un filtre bactérien pour l’insufflateur ;
– une housse pour la caméra, ce qui évite les aléas de la stérilisation
pour la caméra ;
– une housse pour l’amplificateur de brillance ;
– un cathéter type intraveineux calibre 17G, une seringue de 20 mL
et le produit de contraste de type Télébrixt pour la
cholangiographie ;
– une aiguille à pneumopéritoine type Veress (si besoin) ;
– les tubulures pour le raccordement de l’aspiration-lavage (sérum
salé isotonique) ;
– une poche pour l’extraction de la vésicule.
4- Matériels spécifiques à l’exploration de la voie
biliaire principale :
– Un trocart supplémentaire de diamètre 10 mm avec réducteur de
5 mm.
– Une colonne supplémentaire (source de lumière, caméra et câble,
housse de caméra) est utile pour la cholédoscopie.
Elle est placée à
côté de la première.
– Une table supplémentaire couverte d’un champ stérile permet de
poser le cholédoscope et ses accessoires.
Un deuxième système
d’irrigation est indispensable pour la cholédoscopie.
– Cholédoscope(s) (calibres 3,5 - 4,5 - 5 mm).
– Une pince à préhension atraumatique pour tenir et guider le
cholédoscope.
La fragilité de la gaine interdit toute manipulation
utilisant les instruments métalliques.
– Un bistouri coelioscopique à lame rétractable.
– Un porte-aiguille.
– Des sondes d’extraction des calculs biliaires type Dormia ou
Fogarthy, de calibre et de longueur différents.
– Fil monobrin ou tressé, résorbable, calibre 4/0 ou 5/0, serti sur
aiguilles rondes en 13.
– Un drain en T de Kehr à la demande de l’opérateur.
5- Conversion
:
La probabilité de conversion en laparotomie pour échec ou
complication de la technique coelioscopique varie entre 5 et 20 %,
selon l’expérience chirurgicale et les indications opératoires.
Elle est
d’autant plus élevée que le malade est opéré pour une complication
aiguë de la lithiase.
Cette décision de conversion doit être parfois
prise en urgence en raison d’une complication hémorragique peropératoire.
La règle de sécurité est de mettre systématiquement à
disposition dans la salle d’opération tout le matériel nécessaire à
une conversion urgente en laparotomie.
6- Source d’énergie
:
Le crochet électrocoagulateur monopolaire a été inventé pour cette
chirurgie.
Tout a été dit sur les risques des courants monopolaires à
proximité de la voie biliaire principale, sur les risques de diffusion
des courants par phénomène d’arc électrique ou par conduction sur
des clips métalliques.
La dissection peut être faite aux ciseaux et
non au crochet.
Quelques règles simples doivent être rappelées :
– tous les instruments susceptibles d’être connectés à la source
d’électrocoagulation doivent faire l’objet d’une vérification régulière
de l’isolement de leur gaine.
Une partie non isolée peut créer un
phénomène d’arc électrique, d’autant plus dangereux qu’il peut se
produire hors du champ de vision ;
– la coagulation par pince bipolaire évite les risques d’une
coagulation accidentelle hors du champ de vision.
Elle ne met pas à
l’abri des courants de conduction si elle est faite à proximité de clips
métalliques.
Le risque est la sténose secondaire ischémique de la
voie biliaire principale ;
– toute électrocoagulation est faite sous contrôle de la vue.
Le
crochet coagulant est utilisé en s’écartant de la voie biliaire
principale et non l’inverse ;
– le laser YAG n’a pas d’avantages par raport à l’électrocoagulation
monopolaire.
Le dissecteur à ultrasons a été jugé
« subjectivement » comme avantageux pour la dissection des
éléments pédiculaires, lorsqu’ils étaient infiltrés d’oedème ou de
graisse.
Anesthésie et soins périopératoires
:
La chirurgie abdominale sous coelioscopie nécessite une anesthésie
générale avec intubation.
Une sonde nasogastrique est mise en place
soit de façon systématique, soit à la demande si l’opérateur constate que la cavité gastrique est dilatée.
Elle est retirée à la fin de
l’intervention. Les indications du drainage urinaire vésical sont
réservées aux interventions dont la durée prévisible est supérieure à
120 minutes.
La surveillance continue de la teneur en gaz carbonique
du gaz expiré par un capnographe débute dès la création du
pneumopéritoine.
Le pneumopéritoine a pour but de créer l’espace opératoire.
Le
volume obtenu pour une pression donnée est fonction du
relâchement musculaire de la paroi.
Le maintien de la normothermie
n’est pas prioritaire pour une cholécystectomie coelioscopique
prévue pour durer entre 45 et 75 minutes, cependant l’intervention
peut se trouver prolongée si des calculs sont découverts dans la voie
biliaire principale.
A - STASE VEINEUSE ET ANTICOAGULATION
PROPHYLACTIQUE
:
Le procubitus et l’augmentation de la pression intra-abdominale
diminuent le retour veineux des membres inférieurs et
augmentent la pression au niveau de la veine fémorale.
Des
informations contradictoires ont été rapportées concernant
l’activation de la coagulation systémique après cholécystectomie
sous coelioscopie.
Il est possible que la gêne au retour
veineux des membres inférieurs, l’augmentation de la pression intraabdominale
et l’activation du système fibrinolytique, augmentent le
risque de thrombose veineuse des membres inférieurs au cours de
la cholécystectomie sous coelioscopie.
L’incidence réelle des
complications thromboemboliques n’est pas établie.
Les
effets négatifs liés à la position du patient et à l’augmentation de la
pression intra-abdominale peuvent être contrebalancés par les
dispositifs de compression veineuse intermittente des membres
inférieurs.
Pour toutes ces raisons, il paraît prudent de proposer
à tout patient opéré d’une cholécystectomie sous coelioscopie une
prophylaxie de la thrombose veineuse des membres inférieurs par
une héparine de bas poids moléculaire et par des bas élastiques
permettant de réduire la stase veineuse.
B - PROPHYLAXIE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE
:
Les méthodes suivantes ont été démontrées dans des essais contrôlés
randomisés, comme pouvant diminuer la douleur postopératoire
après cholécystectomie sous coelioscopie :
– aspiration du gaz résiduel à la fin de l’opération ;
– instillation intrapéritonéale de sérum ;
– instillation intrapéritonéale d’anesthésiques ;
– infiltration des orifices de trocarts avec des anesthésiques
locaux. Une étude randomisée française n’a pas
confirmé l’efficacité de l’administration intrapéritonéale de
bupivacaïne sur la douleur postopératoire après cholécystectomie
coelioscopique ;
– l’utilisation de trocarts de 2-5 mm améliorerait de façon marginale
la douleur postopératoire et le résultat cosmétique après la
cholécystectomie coelioscopique par rapport aux trocarts de 5 mm et
10 mm.
L’utilisation de mandrins à expansion radiale
permettrait de réduire la douleur postopératoire par comparaison
aux mandrins coupants.
C - ANTIBIOPROPHYLAXIE
:
En laparotomie, une méta-analyse recommandait
l’antibioprophylaxie.
Cette indication systématique a été contestée
par les résultats de deux études randomisées sous coelioscopie ; l’antibioprophylaxie devrait être réservée aux malades opérés
pour une complication aiguë de la lithiase.
D - PROPHYLAXIE DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS
POSTOPÉRATOIRES :
L’incidence des nausées et vomissements après cholécystectomie
coelioscopique est estimée entre 10 et 20 %.
Plusieurs essais
contrôlés randomisés ont évalué l’influence des drogues
antiémétiques (dimenhydrinate, ondansétron, granisétron,
dropéridol, métoclopramide, hyoscine transdermique) sur la
prévention et le traitement des nausées et vomissements.
Pneumopéritoine
:
A - CRÉATION DU PNEUMOPÉRITOINE
:
Deux techniques sont habituellement utilisées pour la création du
pneumopéritoine.
La première dite « fermée » utilise l’aiguille de
Palmer ou de Veress qui est introduite dans la cavité abdominale
pour l’insufflation du gaz suivie par l’insertion à l’aveugle du
premier trocart.
La seconde, dite technique « ouverte », a été décrite
par Hasson et consiste à introduire le premier trocart de façon
« chirurgicale » sous contrôle de la vue et il sert ensuite pour
l’insufflation.
La morbidité associée à la création du pneumopéritoine et à
l’insertion du premier trocart est estimée inférieure à 1 % des cas, mais, en raison de biais multiples, l’incidence réelle des
plaies viscérales et vasculaires reste ignorée.
Six essais contrôlés par
randomisation ont montré que la technique « ouverte » causait
moins de complications, était plus rapide et moins chère que la
technique utilisant l’aiguille de Veress.
En analyse globale, les taux
de complications étaient de 2,8 % (16/574) avec la technique
« ouverte » et de 11,6 % (64/552) avec l’aiguille de Veress.
Dans les audits prospectifs ou rétrospectifs, l’incidence des blessures viscérales et vasculaires était
respectivement de 0,09 % chez 265 737 patients et de 0,096 % chez
269 178 patients ayant eu une technique « aveugle », et de 0,05 % et
0 % chez 14 614 patients ayant eu une technique « ouverte ».
L’incidence de l’embolie gazeuse est inférieure à 0,6 %.
Elle
survient dans plus de 60 % des cas, lors de la création du
pneumopéritoine, par une piqûre vasculaire accidentelle par
l’aiguille de Veress.
En dépit de ces données, à ce jour, aucune recommandation sur le
choix de l’une ou l’autre technique n’a été faite par les sociétés
savantes.
B - CARACTÉRISTIQUES DU GAZ
:
L’insufflation de la cavité péritonéale avec d’autres gaz (hélium,
N2O, argon) n’a pas d’avantages cliniques démontrés par
comparaison au CO2.
Le réchauffement et l’humidification du
gaz d’insufflation ont des effets cliniques limités et, dans une
étude, contradictoires.
La douleur postopératoire projetée à
l’épaule droite ou aux deux épaules est la conséquence de
l’étirement du diaphragme au cours du pneumopéritoine.
Une
pression de 5 à 7 mmHg diminue la douleur postopératoire par
rapport aux pressions de 12 à 15 mmHg.
C - SUSPENSION PARIÉTALE
:
La coelioscopie sous suspension pariétale pourrait éviter les effets
secondaires du pneumopéritoine chez les malades ayant des
comorbidités (ASA III-IV).
Chez des patients ASA I-II, la suspension
pariétale entraîne moins de perturbations hormonales,
hémodynamiques et respiratoires, et améliore le confort
postopératoire.
Ces résultats n’ont pas été toujours
confirmés. L’exposition du champ opératoire est de moins bonne
qualité, cependant la suspension pariétale faciliterait
l’opération en cas de cholécystite chronique.
Explorations diagnostiques peropératoires
:
A -
CHOLANGIOGRAPHIE PEROPÉRATOIRE :
La cholangiographie par cathétérisme du canal cystique a des taux
de succès plus élevés et permet une meilleure visualisation de l’arbre
biliaire que la cholangiographie par ponction directe de la
vésicule.
La cholangiographie sous fluoroscopie permet une
exploration en temps réel de la voie biliaire principale, la
discrimination rapide entre les bulles d’air et les calculs, et diminue
les risques de faux positifs.
La compression douce de la voie biliaire
principale avec un instrument atraumatique, sous contrôle direct
fluoroscopique permet de faire la différence entre une image de lacune liée à une bulle d’air et une véritable image de calcul, ainsi
que de parvenir à l’injection correcte de l’arbre biliaire hépatique
sans avoir à recourir à des aides médicamenteuses (sulfate de
morphine, glucagon).
Le taux de faux positifs dans ces conditions
est inférieur à 1 %.
La cholangiographie sous scopie est plus
rapide que la cholangiographie avec clichés statiques.
La cholangiographie peropératoire permet un contrôle anatomique de
l’arbre biliaire.
L’absence de cholangiographie peropératoire est
associée à un retard du diagnostic et l’augmentation de la morbidité
des plaies biliaires.
Dans les deux essais ayant évalué la cholangiographie peropératoire systématique, la seule plaie
biliaire grave rapportée était dans le groupe sans cholangiographie
peropératoire.
Pour que la cholangiographie contribue à la sécurité
de la cholécystectomie sous coelioscopie quelques règles simples
doivent être respectées :
– les éléments anatomiques qui ont été identifiés au cours de la
dissection doivent être « clippés » et non sectionnés avant la
cholangiographie ;
– la cholangiographie doit permettre l’étude de la voie biliaire
principale dans sa totalité : cartogramme intrahépatique complet
(identifier chacun des canaux sectoriels), convergence biliaire
supérieure des canaux hépatiques droit et gauche, convergence
biliaire inférieure du cystique et du canal hépatique commun,
cholédoque terminal et passages duodénaux ;
– après une cholangiographie considérée comme normale, aucun
élément canalaire non identifié au préalable ne doit être sectionné
du côté du pédicule hépatique ;
– la recherche des calculs nécessite des clichés en couches minces
ou un produit de contraste dilué, en revanche, l’exploration
anatomique des canaux intrahépatiques nécessite un contraste
optimal.
B - ÉCHOGRAPHIE BILIAIRE PEROPÉRATOIRE
SOUS COELIOSCOPIE
:
Les échographes disponibles sont des appareils multifréquences
(5, 6,5 et 7,5 MHz) et permettent d’obtenir des images de résolution
inférieure au millimètre.
La sonde d’écholaparoscopie est introduite
habituellement par le trocart ombilical de calibre 10 mm, et sa
progression est suivie sous contrôle de la vue.
L’extrémité flexible
de la sonde est placée sur la surface de la capsule hépatique.
La
vésicule biliaire est explorée au travers du segment V du foie et la
convergence biliaire supérieure au travers du segment IV.
L’exploration du pédicule hépatique a lieu avant toute dissection.
Des mouvements de rotation axiale imprimés à la sonde placée sur
la face antéroexterne du pédicule permettent l’identification de la
voie biliaire principale et des éléments vasculaires du pédicule.
L’identification des éléments vasculaires est facilitée par le mode
doppler couleur.
Lorsque la voie biliaire a été formellement
identifiée, son trajet est suivi de haut en bas sur la face latérale du
pédicule et sa partie terminale est explorée au travers de la paroi
duodénale.
Les critères d’interprétation sont essentiellement le
calibre de la voie biliaire principale et les éventuelles images hyperéchogènes associées à un cône d’ombre postérieur, témoignant
de la présence de calculs dans la voie biliaire.
L’échographie permet
également d’identifier certaines anomalies de l’anatomie biliaire
pédiculaire.
Plusieurs études ont évalué l’échographie biliaire peropératoire sous
coelioscopie.
En analyse globale, l’échographie biliaire peropératoire était réussie plus souvent que la cholangiographie
peropératoire, en moins de temps, avec une meilleure spécificité
pour le diagnostic des calculs mais moins de précision concernant la
visualisation anatomique de l’arbre biliaire.
La sensibilité de
l’échographie biliaire peropératoire était inférieure ou égale à celle
de la cholangiographie peropératoire.
L’échographie biliaire peropératoire sous coelioscopie est opérateur-dépendante.
Un
apprentissage est nécessaire (20 à 40 examens).
L’échographie
biliaire peropératoire ne permet pas le diagnostic des plaies biliaires.
Technique de la cholécystectomie
simple avec cholangiographie
peropératoire :
A -
INSTALLATION DE L’OPÉRÉ :
L’installation du patient sur la table d’opération et les complications
qui peuvent survenir engagent la responsabilité du médecin
anesthésiste et du chirurgien.
La responsabilité n’implique l’équipe
infirmière anesthésiste et de bloc opératoire que par délégation
(article 6 du décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels
et à l’exercice de la profession d’infirmier).
L’opéré est en décubitus dorsal.
La tête repose sur une têtière en
gélatine.
Un des membres supérieurs repose sur un appui-bras
rembourré fixé et en abduction inférieure à 90°, l’autre bras est
installé le long du corps dans une gouttière de Quénu protégée pour
permettre le passage de l’amplificateur de brillance.
Les membres
inférieurs sont en abduction.
Les jambes sont placées sur des portejambes
de Goepel avec des genoux fléchis à 5°.
Une cale pubienne
est mise en place pour pallier le glissement de l’opéré sur la table
d’opération lors de la mise en proclive.
Le malade est mis en
proclive de 10 à 20° et en roulis vers la gauche.
La table est placée
suffisamment bas pour que le chirurgien opère avec les épaules
totalement relâchées et les coudes fléchis à plus de 90°.
La colonne de vidéo est installée à la droite de l’opéré, au niveau de
l’épaule.
Pour un meilleur confort de vision, la distance entre l’oeil
de l’opérateur et l’écran doit être comprise entre trois et cinq fois la
diagonale de l’écran du moniteur.
La position en « double équipe » permet à l’opérateur de se placer
entre les jambes écartées de l’opéré.
Le premier assistant se met à la
gauche de l’opéré.
L’instrumentiste se met du même côté que l’aide.
Si un second aide s’avère nécessaire il est placé à droite du malade.
L’installation des autres appareils tient compte de l’organisation de
la salle d’opération et des branchements, mais aussi de l’ergonomie
opératoire.
Le champage du malade utilise des champs non tissés
autocollants.
Le champ expose la totalité de l’abdomen, et doit être
adapté à la mise en place de trocarts accessoires, à un éventuel
drainage, voire à la conversion si nécessaire en laparotomie …
B - CRÉATION DU PNEUMOPÉRITOINE
:
1- Méthode « ouverte »
:
Elle est recommandée en termes d’assurance qualité.
Le choix de l’incision pour le premier trocart qui est habituellement
celui de l’optique est ombilical ou périombilical en raison de la
préoccupation esthétique qui permet d’y masquer l’incision cutanée.
Le choix de l’ombilic est contestable en termes de résistance
aponévrotique, tout comme le sont les orifices de trocarts placés sur
la ligne blanche médiane.
Le suivi des complications sur orifices de
trocarts montre que le risque d’éventration y est plus important.
Pour résoudre cette contradiction il est possible de pratiquer
l’incision cutanée au niveau de l’ombilic et de déporter ensuite
l’incision aponévrotique sur la face antérieure de la gaine du muscle
droit.
Un point en « U » de fil résorbable 0 est passé après l’incision,
sur le feuillet postérieur de l’aponévrose.
La gaine d’un trocart de
calibre 10 mm à bout mousse, sans le mandrin, est introduite au
travers de l’orifice.
L’optique introduite dans la gaine vérifie que
l’on est en situation intrapéritonéale.
Les deux brins du fil sont
tendus et serrés avec une pince pour créer une étanchéité autour de
la gaine et l’insufflation est commencée.
Les brins seront utilisés
pour la fermeture aponévrotique en fin d’intervention.
2- Méthode « fermée »
:
L’incision est pratiquée sur la peau au niveau ombilical ou périombilical.
L’aiguille de Veress ou de Palmer est composée d’un
corps d’aiguille creux biseauté à son extrémité, et à l’intérieur
duquel coulisse un mandrin mousse monté sur ressort qui s’efface
dans le corps de l’aiguille lors de la traversée pariétale, et sort en
protégeant le biseau sitôt que celui-ci ne rencontre plus de résistance.
Il est préférable d’utiliser un matériel jetable, ce qui permet d’être
sûr des performances du biseau et du système de sécurité.
La
sensibilité tactile sur la partie métallique de l’aiguille permet avec
un peu d’habitude de percevoir le passage de l’aiguille au niveau
des différents plans anatomiques.
Un déclic est perçu lorsque
l’aiguille atteint la cavité péritonéale.
Une source de difficultés est le
décollement du péritoine pariétal devant l’aiguille.
L’accolement du
péritoine n’est résistant à la ponction que sur la ligne médiane.
Divers tests de sécurité ont été proposés pour vérifier que l’aiguille
était en situation intrapéritonéale.
Le test le plus simple est de placer
sur l’aiguille le corps d’une seringue dépourvue de son piston, et de
vérifier que du sérum placé dans le corps de la seringue s’écoule
librement.
Une autre possibilité est de raccorder l’aiguille à l’appareil
d’insufflation et, avant toute insufflation, de vérifier que le
soulèvement de la paroi abdominale antérieure entraîne une
dépression qui s’inscrit en pression négative sur l’écran de contrôle
de l’insufflateur.
Lorsque ces tests ont été effectués, l’insufflation est
commencée au plus faible débit, inférieur à 0,5 L/min.
La pression intra-abdominale est suivie sur l’écran et toute augmentation rapide
de pression doit entraîner l’arrêt immédiat de l’insufflation et un
nouveau contrôle du siège de l’aiguille.
Après l’insufflation de 250 à
300 mL de gaz, la percussion permet de constater la disparition de
la matité préhépatique.
Les anesthésistes sont informés du début de
l’insufflation et suivent sa progression sur le capnographe.
Le débit
est maintenu à ce niveau jusqu’à avoir insufflé le premier litre.
Si la
pression n’a que très peu augmenté, on est autorisé alors à
augmenter le débit.
Le premier trocart ne doit être introduit que
lorsque la paroi abdominale est suffisamment tendue par le
pneumopéritoine au seuil de 12 mmHg.
Certains artifices sont
proposés pour augmenter la résistance de la paroi pour
l’introduction du premier trocart (pression abdominale temporaire à
15 mmHg, curarisation limitée).
Le premier trocart doit être pourvu
d’un système de sécurité vérifié au préalable.
Ce système dit « de
sécurité » est en fait une fausse garantie ; le péritoine décollable est
susceptible de « retenir » la gaine supposée recouvrir
automatiquement la pointe du mandrin, et expose beaucoup plus
longtemps qu’on ne le pense au risque de traumatisme viscéral en intrapéritonéal.
Il est introduit en « retenant » le geste de pression et
en pratiquant de petits mouvements de rotation du poignet.
Si
l’opérateur est droitier, il doit se placer à la gauche du malade pour
cette manoeuvre de façon à orienter le trocart vers la cavité pelvienne
et non à l’introduire verticalement.
Tout opérateur doit se souvenir
que le rapport anatomique immédiat, à la verticale de l’ombilic est
la bifurcation aortique.
La distance est d’autant plus faible que le
patient est jeune, mince, que le volume d’insufflation est insuffisant
et que la paroi est relâchée.
Le soulèvement de la paroi abdominale
par la main libre de l’opérateur ou par l’aide, a pour objectif
d’augmenter cette distance.
C - DISPOSITION DES TROCARTS
:
Le trocart optique est de calibre 10 mm et placé à l’ombilic.
Le choix
de l’optique à 0° ou 30° est fonction des chirurgiens.
Chez un malade
de corpulence supérieure à la normale, une optique à 30° peut être
avantageuse pour la visualisation de la région sous-hépatique si l’on
a choisi de l’introduire à l’ombilic.
Si l’on ne dispose que d’une
optique de 0°, une alternative est de déplacer vers le haut et
l’hypocondre droit le siège de l’introduction du premier trocart.
L’optique de la caméra est introduite par le trocart ombilical.
Si l’on
ne dispose pas d’un support automatique de la caméra, elle est
maintenue par l’aide avec sa main gauche.
La pression du doigt sur
l’endroit choisi pour chacun des autres trocarts est validée par le
contrôle visuel coelioscopique et ils sont introduits sous contrôle de
la vue.
Le trocart épigastrique est de calibre 5 mm.
Il est habituellement à
gauche du ligament rond et du ligament suspenseur du foie.
Il faut
éviter de blesser l’un et l’autre lors de l’introduction.
On vérifie à ce
moment que l’estomac n’a pas été dilaté par les manoeuvres de
ventilation au masque.
Le trocart épigastrique est utilisé pour
l’introduction d’une pince à préhension fenêtrée qui est confiée à la
main droite de l’aide.
Si les circonstances opératoires le justifient, ce
trocart permet l’introduction d’une canule d’irrigation-aspiration qui
peut simultanément écarter le foie.
Le trocart latéral droit a un calibre de 5 mm.
Il est introduit en
fonction de l’accolement de l’angle droit du côlon.
Il est
habituellement placé un peu en avant de la ligne axillaire droite,
suffisamment à distance de la région sous-hépatique pour que
l’opérateur ne soit pas gêné dans la mobilité de ses gestes par la longueur intra-abdominale de la gaine du trocart.
Ce trocart sert à
l’introduction d’une pince à préhension utilisée par la main gauche
de l’opérateur.
Pour tout le temps de dissection du trépied cysticocholédocien, l’opérateur saisit l’infundibulum de la vésicule
et le tire vers le bas et l’extérieur. Cette manoeuvre ouvre le triangle
dit de Calot.
Tous les auteurs français considèrent que l’ouverture
de cet angle cysticocholédocien par les manoeuvres d’exposition
contribue à augmenter la sécurité de la dissection et préviendrait le
risque de plaies biliaires.
Aucune étude ne permet cependant
d’affirmer que cette méthode « française » d’exposition est associée
à un moindre risque de plaie biliaire.
Ce trocart est également utilisé pour l’introduction de la pince à cholangiographie.
Le trocart opérateur est de calibre 10 mm.
Ce calibre n’est justifié
que par le choix des clips résorbables pour toute chirurgie biliaire.
Tous les autres instruments introduits dans ce trocart (crochet
d’électrocoagulation, dissecteur, ciseaux, canule d’aspiration) sont de
calibre 5 mm.
L’opérateur choisit un lieu d’implantation à gauche
de la ligne médiane, situé de telle façon que l’angle formé entre une
pince introduite par le trocart latéral droit d’une part et par le trocart
opérateur d’autre part soit au minimum de 90°.
Des orifices de
trocarts placés trop près les uns des autres, ou des instruments
travaillant en angle aigu, créent des conditions opératoires sans
confort, c’est-à-dire sans sécurité.
Lorsque le trocart opérateur aura
été introduit, il sera utilisé pour le branchement de l’insufflation du
gaz afin d’éviter la formation de buée sur l’optique.
D - EXPOSITION DE LA RÉGION SOUS-HÉPATIQUE
:
Le premier instrument introduit dans la cavité abdominale est une
pince à préhension fenêtrée qui est introduite sous contrôle de la
vue par le trocart épigastrique.
La pince saisit franchement le fond
de la vésicule et déplace celui-ci en haut et en dehors, en soulevant
simultanément le bord inférieur du lobe droit du foie.
Elle est
confiée à l’aide qui la maintient de sa main droite. Une pince
fenêtrée à préhension est placée dans le trocart latéral droit, et est
tenue par la main gauche de l’opérateur.
Elle tracte l’infundibulum
vésiculaire en bas et en dehors.
Le crochet de dissection, ou les
ciseaux, sont introduits par le trocart opérateur.
En dehors de toute
inflammation pathologique, le genu superius du duodénum et
l’angle droit du côlon peuvent être attachés à la vésicule par un
ligament cysticoduodénal ou cystico-duodéno-colique qu’il convient
de libérer dans un premier temps pour exposer la région
sous-hépatique.
E - DISSECTION DES ÉLÉMENTS DU TRÉPIED
CYSTICOCHOLÉDOCIEN :
Les conditions de dissection du trépied cysticocholédocien sont
influencées par la maladie biliaire et par l’infiltration graisseuse
intra-abdominale.
La variabilité peut être considérable entre un
malade mince, opéré à froid, chez qui tous les éléments anatomiques
sont identifiés immédiatement sous un péritoine « transparent », et
l’obèse opéré d’une cholécystite aiguë suppurée avec des adhérences épiploïques sous-hépatiques, une paroi vésiculaire épaissie et un
pédicule hépatique infiltré de graisse et inflammatoire.
Quelles que
soient les circonstances cependant, une recommandation est de
débuter l’intervention par la section première du péritoine
vésiculaire postérieur qui relie l’infundibulum à la face inférieure
du foie.
Cette manoeuvre ouvre le triangle de Calot et, jointe à la
section du péritoine antérieur de l’infundibulum, crée les conditions
de dissection des éléments du pédicule cystique en sécurité.
La
traction sur l’infundibulum doit être suffisante pour autoriser ces
manoeuvres, cependant une traction excessive peut décoller la
plaque vésiculaire et causer une décapsulation hémorragique,
gênante plus que dangereuse.
En cas d’inflammation, les adhérences
de la vésicule à la plaque vésiculaire sont plus résistantes que les
adhérences de la plaque vésiculaire au parenchyme hépatique.
La dissection du pédicule cystique est faite alors de bas en haut à
distance du pédicule hépatique si la voie biliaire principale n’est pas
visible immédiatement sous le péritoine.
Le premier élément
identifié est habituellement le canal cystique lui-même,
reconnaissable à sa coloration bleutée.
Il est individualisé en
disséquant progressivement en avant et en arrière, en s’aidant de la
bascule antérieure et postérieure de l’infundibulum, toujours tenu
par la pince à préhension.
Le dissecteur peut être utile pour créer
une fenêtre au travers du méso de l’infundibulum et exposer le
cystique sur une longueur suffisante.
Le canal identifié comme
cystique est « clippé » du côté vésiculaire et non sectionné.
La
dissection est poursuivie ensuite vers le haut en évitant de se
rapprocher du pédicule et du hile hépatiques.
La structure
anatomique que l’on identifie alors est le ganglion de Mascagni
accompagné d’un canal lymphatique qui peut avoir un calibre de 1
ou 2 mm.
Ce ganglion reçoit une artère qui est toujours de petit
calibre, en tout cas beaucoup plus petite que l’artère cystique ellemême.
L’artère cystique qui chemine parallèlement au canal cystique
au-dessus de lui, est plus profondément située que ces éléments
lymphatiques.
Elle apparaît lorsque les éléments lymphatiques ont
été sectionnés. Le conduit que l’on identifie comme étant l’artère
cystique est alors clippé du côté pédiculaire.
Aucun élément de type canalaire ne doit à ce stade avoir été sectionné, en dehors des
lymphatiques.
L’artère cystique est sujette à des variations anatomiques.
L’artère
dite en variété longue, prend son origine plus bas sur le pédicule
hépatique et aborde le pédicule cystique de bas en haut, parfois en
dessous du canal cystique lui-même.
Cela peut créer quelques
hésitations au cours de la dissection.
Lorsque l’on a identifié une
artère cystique en variété « longue » il faut prendre garde à la
présence éventuelle d’une seconde artère cystique en situation
anatomique normale.
L’anatomie dite « normale » est celle décrite
plus haut.
Dans certaines variétés dites « courtes » l’artère cystique
naît de l’artère hépatique droite et aborde l’infundibulum après un
trajet extrêmement court.
Dans ces conditions, le rapport
anatomique entre l’infundibulum et l’artère hépatique peut être
dangereux, en particulier lorsqu’il existe une cholécystite aiguë.
Un
certain nombre de plaies biliaires graves trouvent leur origine à
partir d’une hémorragie brutale survenue en cours de dissection et
au contrôle hasardeux de cette hémorragie par des clips placés à
l’aveugle.
Le canal hépatique droit se trouve alors exposé au risque
de plaie car il est contigu à l’artère.
Les clips métalliques en titane ont l’avantage d’être fournis dans des
pinces qui se rechargent automatiquement.
Les clips résorbables
type Absolockt (Ethnor) ont l’avantage de respecter la
recommandation de ne pas utiliser de matériels non résorbables
pour des sutures biliaires et leur système d’autoblocage.
Ce
dispositif réduit les risques de déplacement secondaire des clips, et
impose une qualité de la dissection qui est une garantie de sécurité.
Un clip autobloquant ne peut être placé sur une structure canalaire
que si elle a été complètement individualisée.
F - CHOLANGIOGRAPHIE
:
Lorsque le canal cystique et l’artère cystique sont individualisés, la
cholangiographie peropératoire systématique doit valider cette
dissection et permet d’éviter tout risque de plaie biliaire grave.
Le
canal cystique est ouvert aux ciseaux sur la moitié de sa
circonférence.
Il peut être nécessaire de le dilater prudemment si
son calibre est étroit ou si des valvules cystiques empêchent une
progression aisée du cathéter de cholangiographie.
Une règle de
prudence est de s’assurer qu’il n’existe pas de microcalculs dans le
canal cystique, qui risqueraient d’être poussés dans la voie biliaire
lors de l’introduction du cathéter.
La pince à cholangiographie dite
d’Olsen possède un canal qui permet d’introduire le cathéter à
cholangiographie et est pourvue de mors qui maintiennent le
cathéter en place.
Une alternative est de placer une aiguille d’un
calibre suffisant pour permettre le passage du cathéter, au travers de
la paroi abdominale, immédiatement à l’aplomb du pédicule
hépatique, le long du rebord costal droit.
Le cathéter peut alors être
solidarisé avec le cystique à l’aide d’un clip métallique serré
modérément.
La cholangiographie peropératoire est réalisée sous
fluoroscopie. Un instrument atraumatique est introduit dans le
trocart opérateur ou dans le trocart épigastrique pour permettre de
réaliser une exploration « dynamique » sous contrôle direct de la vue
lors de l’injection du produit de contraste.
Des passages de
l’instrument verticalement sur le pédicule permettent de réaliser des
images en couches minces et de faire la distinction entre de fausses
images de lacunes qui seraient liées à des bulles d’air et
d’authentiques images de calculs.
Une pression modérée sur le
pédicule en aval du point d’injection permet d’obtenir sans difficulté
un cartogramme complet des voies biliaires intrahépatiques.
Un
agrandissement sur le bas cholédoque au niveau de la papille est
utile au moindre doute d’un obstacle au passage du produit de
contraste dans le duodénum.
La moitié au moins des plaies biliaires qui ont été observées au cours
de la cholécystectomie coelioscopique sont liées à une erreur
d’identification du canal cystique qui est confondu avec la voie
biliaire principale, en particulier lorsque celle-ci est fine.
Si cela a été le cas au cours de la dissection précédente, la cholangiographie
visualise immédiatement l’absence d’opacification des voies biliaires
hautes.
Le canal biliaire qui a été ouvert latéralement et non
sectionné peut être immédiatement réparé ou drainé à l’aide d’un
drain en T, et une complication plus sévère aura été évitée.
En
l’absence de cholangiographie, rien ne permet d’éviter que
l’intervention ne soit poursuivie par une section complète de la voie
biliaire principale, voire par la résection de la convergence biliaire
supérieure.
La cholangiographie peropératoire ne permet pas de
supprimer le risque de plaie biliaire, elle permet d’en raccourcir le
délai diagnostique et d’en diminuer la gravité potentielle.
Si la cholangiographie est « normale » et que les canaux biliaires de
la segmentation hépatique ont été identifiés sur le cholangiogramme,
le cathéter est retiré.
On aura pris soin de vérifier la longueur du
canal cystique disponible pour la mise en place des clips, sans qu’il
y ait de risque de léser la voie biliaire principale.
G - CONTRÔLE DES ÉLÉMENTS DU PÉDICULE CYSTIQUE
:
Le canal cystique est sectionné entre clips que l’on double du côté
pédiculaire.
L’artère qui a déjà été clippée du côté pédiculaire doit être reclippée en aval du clip précédent et sectionnée.
Aucun clip ne
doit être placé du côté pédiculaire après avoir obtenu le contrôle cholangiographique.
C’est la seule règle qui permette de poursuivre
et conclure la cholécystectomie en ayant la certitude absolue de ne
pas avoir fait de plaie biliaire.
Lorsque le canal cystique et l’artère
cystique ont été sectionnés, la traction en bas et en dehors sur
l’infundibulum à l’aide de la pince à préhension écarte
définitivement tout risque de danger dans la dissection vers la
convergence biliaire supérieure.
H - CHOLÉCYSTECTOMIE PROPREMENT DITE
:
La dissection du lit vésiculaire est faite de façon rétrograde, c’est-àdire
du collet vésiculaire vers le fond.
Les feuillets de la séreuse
vésiculaire sont incisés au crochet coagulateur ou aux ciseaux.
La
section du péritoine doit être faite en restant à distance du foie.
Le
« bon » plan de dissection est toujours plus près qu’on ne le pense
de la vésicule.
Sitôt que l’on s’éloigne du bon plan, on se rapproche
de la plaque vésiculaire au risque de décoller celle-ci du foie.
Ce
plan de dissection est plus hémorragique. Le décollement et la
dissection de la vésicule sont facilités par le contre-appui fourni par
l’aide qui soulève vers le haut le lit vésiculaire.
Pour ce faire, il peut
déplacer la pince ou l’aspirateur simplement appuyé dans le lit
vésiculaire ou saisir avec la pince la berge de péritoine qui a été
laissée du côté hépatique.
Au cours de cette dissection, il est
recommandé de clipper les petits canalicules rencontrés car il peut
s’agir de canalicules biliaires accessoires se jetant directement dans
la vésicule.
Rappelons que tout ce temps fait suite à une cholangiographie ayant permis d’identifier la cartographie
sectorielle des canaux biliaires du foie droit, et de repérer
d’éventuelles anomalies ou variations dite « à risque », telles que le
dédoublement du canal droit en ses composants sectoriels et le
glissement vers le bas du canal paramédian ou du canal latéral droit
qui peuvent converger avec le canal hépatique à proximité
immédiate du canal cystique lui-même.
Une variation
particulièrement dangereuse est l’abouchement d’un canal cystique
court directement dans ce canal latéral droit.
Lorsque la vésicule a été complètement libérée, elle est placée dans
un sac plastique qui en facilitera l’extraction sans risque de souillure.
La vésicule introduite dans son sac est placée temporairement dans
l’espace interhépatodiaphragmatique droit.
Même si l’intervention a
eu lieu dans des conditions idéales, il n’est jamais inutile à ce stade
de vérifier l’absence de tout écoulement suspect, biliaire notamment,
et la qualité des clips placés sur l’artère et le canal cystique.
Toute
hémorragie détectée au cours de cette vérification doit être contrôlée
par une électrocoagulation la plus sélective possible.
Les techniques
de coagulation « en nappe » du lit vésiculaire, sont aussi inefficaces
que dangereuses.
Cette vérification doit avoir lieu avant l’extraction
de la vésicule, car à ce stade on dispose encore d’un pneumopéritoine
de bonne qualité.
Le contrôle en fin d’intervention permet
de terminer l’opération sans drainage aspiratif sous-hépatique.
I - RÉCUPÉRATION DE LA VÉSICULE
:
L’extraction de la vésicule dans un sac plastique facilite la
manoeuvre d’extraction, réduit le risque de contamination pariétale
et tient compte du risque rare de cancer méconnu de la vésicule.
Le choix de l’orifice pour l’extraction de la vésicule était
classiquement l’ombilic.
Ce choix répond avant tout à une
préoccupation d’ordre esthétique.
En pratique, l’orifice ombilical est
sujet à infection et la fragilité relative de sa fermeture en un plan
aponévrotique expose d’autant plus à complications que l’on aura
eu besoin de l’agrandir.
Une alternative est l’orifice du trocart
« opérateur » qui a l’avantage de pouvoir être fermé en deux plans
aponévrotiques.
La vésicule est extraite avec le sac de protection en
ayant soin de saisir le bord du sac en même temps que le moignon
cystique, ce qui a pour avantage d’orienter convenablement la
vésicule dans le trajet pariétal.
Le sac est retiré en bloc en même
temps que l’on extrait le trocart.
La prise de la berge du sac
extériorisé est assurée par une pince forte type Kocher ou Kelly, ce
qui évite toute réintégration intempestive.
Le sac sert à la protection
de la paroi lors de la manoeuvre d’extraction et non à l’extraction elle-même car il est fragile.
La vésicule et les calculs qu’elle contient
seront extraits à l’intérieur de la protection du sac en s’aidant d’une
traction douce, d’une dilatation si nécessaire de l’orifice
aponévrotique, de la ponction ou de l’aspiration du contenu bilieux
de la vésicule, ou de l’extraction, avec ou sans fragmentation à la
pince, des calculs à l’intérieur de la vésicule.
Une bonne sécurité est
de garder un contrôle coelioscopique avant l’extraction définitive du
sac.
J - CONTRÔLES EN FIN D’INTERVENTION
:
Après extraction de la vésicule on vérifie par la coelioscopie l’absence
d’hémorragie au niveau des différents orifices de trocarts dont on
pratique l’ablation.
Il est possible de laisser l’aspirateur dans le trajet
cutané de l’un d’eux pour supprimer autant que possible le gaz
résiduel.
L’extrémité de l’aspirateur est placée dans l’espace interhépatodiaphragmatique.
L’aspirateur est ensuite retiré en
supprimant l’aspiration continue car ce geste pourrait inclure dans
la paroi une corne d’épiploon saisie dans les orifices d’aspiration.
L’orifice aponévrotique des trocarts de 10 mm est refermé à l’aide
de points séparés de fil résorbable 0 ou 00 monté sur de petites
aiguilles.
L’incidence des éventrations sur orifice de trocarts est
estimée de l’ordre de 1 %.
La fermeture de ces orifices permet
d’éviter un saignement du trajet à l’intérieur de la cavité péritonéale.
L’infiltration des trajets des trocarts avec des anesthésiques locaux
permet de réduire les douleurs postopératoires.
Les modalités des soins périopératoires ont été envisagées plus haut.
Le postopératoire d’une cholécystectomie sous coelioscopie doit être
simple, dès le premier jour postopératoire.
Toute fièvre, douleur, et
de façon générale tout signe anormal dans ce délai ne doit pas être
sous-estimé mais doit conduire immédiatement à mettre en oeuvre
des investigations permettant de dépister précocement une
complication : échographie ou scanner abdominal au moindre doute.
Les boissons et une alimentation légère sont proposées dès le soir
de l’intervention, et en tout cas dès le lendemain.
La sortie peut être
proposée le lendemain après-midi de l’intervention.
La
cholécystectomie coelioscopique en chirurgie ambulatoire n’est
pas une attente des patients dans la « culture » française.
