Cholécystectomie et exploration de la voie biliaire principale par coelioscopie
(Suite) Cours de Chirurgie
Variantes techniques
:
A - TECHNIQUE DITE « AMÉRICAINE »
:
La technique dite « américaine » se distingue de la technique
« française » par la position du malade et des opérateurs. Une étude
a comparé ces deux méthodes par randomisation.
De façon
inattendue, les auteurs ont conclu en faveur de la technique
« française » en raison d’un moindre retentissement sur la fonction
respiratoire postopératoire.
Le malade est en décubitus dorsal et jambes rapprochées.
Le
chirurgien se tient à gauche et le premier assistant à droite du
malade.
Un second assistant tenant la caméra est à la gauche du
chirurgien.
La colonne vidéo est placée au niveau de l’épaule droite
du malade, le bras droit étant en abduction.
Le trocart optique est
en position ombilicale et permet le passage d’une optique de 10 mm
à 45°.
Le malade est placé en position d’anti-Trendelenburg et tourné
en roulis vers la gauche, ce qui a pour effet de « soulever »
l’hypocondre droit et d’en écarter les viscères abdominaux.
Les trois
autres trocarts sont placés sous contrôle de la vue.
Le second trocart
est en position épigastrique, à gauche de la ligne médiane.
Il mesure
10 mm afin de permettre le passage d’un applicateur de clips de
10 mm et de l’optique à la fin de l’opération pour une vérification
de l’absence d’hémorragie sur l’orifice ombilical.
Un instrument
introduit par ce trocart épigastrique peut soulever le ligament rond
et le lobe gauche du foie et se trouver placé à 90° par rapport à l’axe
de la voie biliaire principale.
Les deux derniers trocarts sont de
calibre 5 mm, l’un est situé sur la ligne axillaire droite et l’autre dans
l’hypocondre droit, le long du rebord costal, sur la ligne médioclaviculaire droite, à la perpendiculaire de la jonction entre le
canal cystique et la voie biliaire principale.
Il sera utilisé pour la cholangiographie peropératoire.
La pince utilisée pour saisir le fond de la vésicule est introduite par
le trocart latéral droit et repousse le fond vésiculaire vers le haut et
la droite en soulevant la face inférieure du lobe droit.
Une seconde
pince est introduite par le trocart médioclaviculaire et saisit
l’infundibulum vésiculaire qui est repoussé vers le bas et la droite,
en direction de la fosse iliaque droite.
Cette manoeuvre a pour but
d’augmenter la distance entre le canal cystique et le canal hépatique
commun, en ouvrant le triangle de Calot.
Chez un malade non
obèse, il est possible à ce stade d’identifier sous le péritoine l’artère
cystique, le ganglion de Mascagni, le canal cystique et la voie biliaire
principale.
La dissection débute à la jonction entre l’infundibulum
et le canal cystique à l’aide d’un instrument introduit par le trocart
épigastrique.
Le péritoine est incisé en avant à quelques millimètres
de la réflexion sur le foie du péritoine vésiculaire à la partie
moyenne du corps de la vésicule.
Elle progresse ensuite vers la
jonction cysticovésiculaire.
La même manoeuvre est réalisée ensuite
sur la face postérieure de la vésicule après avoir déplacé la vésicule
vers le haut et la gauche.
L’infundibulum est séparé du lit hépatique
en travaillant alternativement en avant et en arrière jusqu’à ce qu’un instrument puisse passer derrière le canal et l’artère cystiques.
Un
dissecteur sépare ensuite ces deux éléments l’un de l’autre. Le canal
cystique est disséqué à partir de l’infundibulum jusqu’à sa jonction
avec la voie biliaire principale.
Après avoir identifié l’artère et le
canal cystiques, un applicateur de clips est introduit par le trocart
épigastrique.
L’artère et le canal cystiques sont clippés à proximité
de l’infundibulum. Le canal cystique est ouvert sur sa face antérieure
pour la réalisation d’une cholangiographie.
B - CHOLÉCYSTECTOMIES DIFFICILES
:
Les difficultés rencontrées dans la réalisation d’une cholécystectomie
sous coelioscopie tiennent soit à la maladie biliaire : cholécystite
aiguë, fistule biliodigestive et pancréatite aiguë, soit au malade luimême
: variations anatomiques du pédicule, antécédents de
chirurgie abdominale, obésité et grossesse.
1- Cholécystite aiguë lithiasique
:
Le risque de conversion en laparotomie pour cholécystite aiguë
lithiasique atteint 15 à 20 %.
Ces difficultés peuvent être la
conséquence directe d’une mauvaise organisation de la prise en
charge du malade.
Le moment optimal pour le traitement
chirurgical de la cholécystite aiguë est l’intervention semi-urgente
dans les 48 premières heures de la maladie.
Le risque
d’échec de la coelioscopie et de conversion en laparotomie augmente
en fonction du délai écoulé entre le début de la cholécystite et
l’opération.
Lorsqu’elle n’a pas eu lieu en semi-urgence, il semble
préférable, si possible, de différer l’intervention de 6 à 8 semaines.
Certaines particularités techniques de la cholécystectomie sous
coelioscopie pour cholécystite aiguë doivent être connues.
– L’infection aiguë de la vésicule entraîne des remaniements
inflammatoires de la région sous-hépatique.
L’exploration peut
constater la présence d’un épanchement périhépatique et
d’adhérences épiploïques qui masquent tout ou partie de la vésicule.
Ces données d’exploration doivent, si l’on n’est pas suffisamment
familier avec l’abord coelioscopique, conduire raisonnablement et
rapidement à se poser la question de la conversion.
À l’inverse, si le
malade est opéré tôt, on peut être étonné de la facilité avec laquelle
ces adhérences se clivent de la vésicule, le plus souvent avec l’aide
du seul aspirateur, ce qui va permettre de séparer le « coquetier » épiploïque de la vésicule tendue par la rétention biliaire infectée.
– Dans le cas particulier de l’hydrocholécyste ou de la cholécystite
aiguë, la tension de la paroi vésiculaire ne permet pas de saisir la
vésicule sans en avoir au préalable évacué une partie du contenu
par ponction.
Même après ponction, il faut parfois choisir d’écarter
et soulever la vésicule avec la canule d’aspiration sans chercher à en
saisir la paroi avec la pince.
– La règle de l’abord premier du péritoine postérieur à
l’infundibulum dans le but de « décrocher » dès que possible la
vésicule de ses attaches sous-hépatiques s’applique tout
particulièrement.
Le but est d’ouvrir le triangle dans lequel il faudra
individualiser le canal et l’artère cystiques.
La recherche du bon plan
de clivage n’est pas toujours facile.
En revanche, sitôt que ce plan
est identifié, la séparation de la vésicule apparaît relativement facile
et rapide, du fait de l’oedème lié à l’infection.
– En cas de cholécystite aiguë, une traction intempestive et excessive
sur la vésicule entraîne un décollement de la plaque vésiculaire, cette
erreur de dissection s’accompagne immédiatement d’un suintement
hémorragique noirâtre en nappe qui, sans être grave, augmente la
difficulté opératoire.
– Les difficultés rencontrées au cours de la dissection dans la
cholécystite aiguë rendent nécessaire le contrôle de l’absence de
plaie biliaire par la cholangiographie peropératoire.
La cholécystite
aiguë est associée à un risque augmenté de calcul dans la voie
biliaire principale.
– La distension de l’infundibulum en amont d’un calcul bloqué
dans le canal cystique réalise ce qu’il est convenu d’appeler un
syndrome de Mirizzi, avec compression du pédicule hépatique par
l’infundibulum distendu.
Du point de vue technique, il faut savoir
que l’infundibulum va se loger en arrière du pédicule et qu’il faudra
le « désenclaver » de cette situation sans blesser les éléments plus
antérieurs.
Il existe un risque de blessure, voire de perte de
substance, de la face postérieure de la voie biliaire principale.
En cas
d’artère cystique courte, les remaniements inflammatoires
peuvent attirer un siphon d’artère hépatique droite qui vient au
contact, voire adhère à l’infundibulum.
Si une hémorragie abondante
survient, il est recommandé d’appliquer une pince à préhension
pour en assurer l’hémostase temporaire et de convertir rapidement
en laparotomie plutôt que de tenter des manoeuvres d’hémostase
dangereuses pour le pédicule hépatique droit.
– Une erreur d’identification du plan de clivage peut entraîner une
effraction de la vésicule, si la paroi est sphacélée.
Cette ouverture de
la vésicule n’est pas un accident grave en soi.
Elle impose un bon
lavage sous-hépatique et de récupérer tous les calculs qui pourraient
avoir fait issue dans la cavité péritonéale.
Le sac plastique qui sera
utilisé pour l’extraction de la vésicule est introduit dans l’abdomen
afin d’y placer les calculs récupérés avant la vésicule elle-même.
Le
fait d’avoir ouvert la vésicule peut paradoxalement faciliter la
dissection.
– Le canal cystique peut être dilaté, détruit en totalité ou partie par
l’érosion du calcul bloqué, ou rompu par les manoeuvres de
dissection.
La cholangiographie permet d’évaluer la longueur de
canal disponible pour une nouvelle dissection plus proche de la
convergence avec le canal hépatique.
La fermeture du cystique
utilisera si le calibre le permet deux clips résorbables, ou une ligature
intracorporelle par un fil tressé résorbable 00.
Il peut arriver que la
dissection ait rompu le cystique et que l’identification du moignon
dans les tissus pédiculaires inflammatoires et infiltrés devienne
aléatoire.
Un lavage de la région associé à des « massages » du
pédicule par la canule peut permettre de repérer une issue de bile et
faciliter l’identification du moignon cystique.
Si cette identification
s’avère impossible, renoncer à la fermeture du cystique sous couvert
d’un drainage aspiratif au contact est une solution inacceptable.
Il
faut choisir de convertir en laparotomie pour poursuivre la
dissection dans de meilleures conditions, si besoin en demandant
un aide supplémentaire.
– L’extraction d’une vésicule dont la paroi est remaniée par
l’infection nécessite de réaliser d’emblée une incision cutanée et
aponévrotique suffisante.
Chercher en pareil cas à gagner 1 ou
2 centimètres d’incision pariétale serait un objectif futile.
– Beaucoup de chirurgiens utilisent un drainage aspiratif soushépatique
en cas de cholécystite aiguë. Son utilité n’est pas
démontrée.
Si le drain est retiré dans les premières
24 heures postopératoires, il n’augmente pas la morbidité.
2- Fistules cholécystodigestive et biliobiliaire
:
Les fistules biliodigestives sont cholécystoduodénales plus souvent
que cholécystocoliques.
Elles doivent être considérées, en dehors
d’une expérience particulière de la chirurgie biliaire sous
coelioscopie, comme des contre-indications à la poursuite de
l’opération sous coelioscopie.
Si le trajet fistuleux est clairement
individualisable, la section de la fistule sur son versant digestif (et
non sur son versant vésiculaire), peut se faire à l’aide d’une (ou de
deux) application(s) de section-suture mécanique linéaire, qui sera
complétée par des points ou un surjet d’enfouissement.
La poursuite
de l’intervention biliaire n’a pas de particularités sinon par la
fréquence dans ce cas des calculs de la voie biliaire principale.
Les fistules biliobiliaires sont cystico- ou infundibulohépatiques.
Elles sont observées dans un contexte de maladie biliaire aiguë ou
après plusieurs poussées infectieuses traitées médicalement.
L’impossibilité de disséquer clairement le triangle cysticocholédocien aura déjà conduit le plus souvent à convertir en
laparotomie.
Cette conversion doit être la règle si elles sont
découvertes sous coelioscopie.
3- Pancréatite aiguë
:
Le traitement sous coelioscopie est possible chez les malades dont la
lithiase biliaire a été découverte à l’occasion d’une pancréatite aiguë.
Le score dit de Ranson évalue la gravité de la
pancréatite aiguë.
Dans les pancréatites bénignes il était
inutile de différer la chirurgie par laparotomie au-delà du délai
nécessaire à l’évaluation du pronostic de la maladie.
Dans les
formes graves, la chirurgie en urgence augmentait la morbidité et la priorité devait être donnée au traitement de la pancréatite et de ses
complications.
De même, au cours de la coelioscopie, la gravité de la
pancréatite est associée à des difficultés plus importantes et à un
risque accru de conversion en laparotomie.
La tomodensitométrie
(TDM) pancréatique avant l’intervention biliaire apprécie le volume
de la glande ou des faux kystes nécrotiques.
Ils peuvent réduire le
volume disponible pour l’intervention lors du pneumopéritoine.
4- Anatomie du pédicule
:
La connaissance de l’anatomie biliaire est nécessaire à
l’interprétation de la cholangiographie peropératoire.
Les variations
de l’anatomie des canaux biliaire concernent presque exclusivement
les canaux biliaires droits : dédoublement du canal hépatique droit
en ses constituants segmentaires et glissement vers le bas ou vers la
gauche d’un canal sectoriel.
Les variations anatomiques sont lues
sur le cartogramme intrahépatique lors de la cholangiographie
peropératoire.
Il est indispensable de savoir reconnaître et
dénombrer les différents canaux sectoriels afin de s’assurer qu’il n’en
manque aucun.
Les variations « à risque » sont celles qui modifient
l’anatomie du pédicule.
La convergence d’un canal cystique court
peut se faire avec l’un des canaux hépatiques droits dédoublés.
5- Antécédents de chirurgie abdominale
:
Un antécédent de chirurgie abdominale justifie de créer le
pneumopéritoine par la technique dite « ouverte » en raison de
l’impossibilité de prévoir avec sécurité l’absence de toute adhérence
viscérale à la paroi abdominale.
Seul un chirurgien expérimenté en
coelioscopie peut se considérer comme autorisé à réaliser la
cholécystectomie sous coelioscopie en cas d’antécédent de chirurgie sus-mésocolique.
Après création du pneumopéritoine, il faut choisir
des zones libres d’adhérences pour introduire, au fur et à mesure,
les autres trocarts nécessaires à l’opération, et créer par la dissection
l’espace sous-hépatique utile pour la cholécystectomie.
6- Obésité
:
L’obésité est plus une source de difficultés opératoires chez l’homme
que chez la femme.
La création du pneumopéritoine est délicate,
quelle que soit la technique choisie, du fait de l’épaisseur de la paroi.
Le poids du tablier graisseux abdominal justifie d’augmenter la
pression intra-abdominale à 15 mmHg.
La mise en position proclive
utilise la gravité pour faire descendre le tablier épiploïque.
Elle
améliore les conditions de la ventilation peropératoire en diminuant
la pression des viscères sur les coupoles diaphragmatiques.
Il faut,
en contrepartie des difficultés réelles de cette chirurgie chez l’obèse,
mesurer tous les bénéfices qu’il est en mesure de tirer d’une
intervention qui réduira autant que possible les morbidités pariétales
plus fréquentes sur ce terrain.
7- Grossesse
:
La chirurgie sous coelioscopie est possible au cours de la grossesse.
Schématiquement, une opération chirurgicale au cours du
premier trimestre de la grossesse expose au risque d’avortement, et
au cours du troisième trimestre au risque d’accouchement
prématuré.
Le trimestre « idéal » pour pratiquer une opération
lorsqu’elle est absolument nécessaire, est le second trimestre.
L’indication d’une cholécystectomie en cours de grossesse est en
pratique réservée aux malades chez qui il existe des arguments
cliniques, biologiques et échographiques (microlithiase) en faveur
d’une possible migration des calculs dans la voie biliaire principale.
Il est possible de réaliser au cours du deuxième trimestre une cholangiographie peropératoire.
Du point de vue technique, il est recommandé de choisir une
méthode ouverte pour la création du pneumopéritoine, en évitant
l’ombilic pour le premier trocart.
Le site des trocarts est d’autant
plus déporté vers l’hypocondre droit que l’âge de la grossesse est
avancé.
La pression intra-abdominale est limitée à 10, voire à
8 mmHg.
Complications peropératoires
:
A -
BLESSURES VASCULAIRES ET VISCÉRALES :
Les embolies gazeuses et les plaies des gros vaisseaux
rétropéritonéaux ont été rapportées majoritairement, sinon
exclusivement, avec la méthode « aveugle » de création du
pneumopéritoine : aiguille de Veress et premier trocart.
L’embolie
gazeuse est liée à une piqûre vasculaire par l’aiguille.
Ne pas
exposer le malade à ces risques, même s’ils sont exceptionnels, est
possible par le choix systématique de la méthode ouverte.
Les plaies des gros vaisseaux rétropéritonéaux ont été, à deux
exceptions discutables près, rapportées exclusivement en relation
avec l’introduction de l’aiguille de Veress et du premier trocart en
aveugle.
Elles ne devraient jamais s’observer lors de l’introduction
des autres trocarts qui peuvent être tous introduits sous contrôle coelioscopique direct.
Du fait de la contre-pression liée au
pneumopéritoine, ou du phénomène de « plaie sèche » par la
contractilité de la paroi artérielle, une plaie vasculaire peut ne pas
apparaître immédiatement lors de l’intervention, voire être
méconnue pendant toute sa durée.
Un collapsus brutal en salle de
réveil après l’exsufflation peut être le premier signe d’une plaie
vasculaire rétropéritonéale.
Le retour immédiat en salle et la
laparotomie en urgence sont impératifs.
Les plaies viscérales autres que les blessures des gros vaisseaux ne
mettent pas immédiatement en jeu le pronostic vital.
Le risque de
blessure viscérale avec la méthode « aveugle » est de l’ordre de
0,091 % soit le double de l’estimation faite avec la méthode
« ouverte » : 0,048 %. Les organes qui sont exposés à ce risque sont
l’estomac (s’il n’a pas été exsufflé par une sonde d’aspiration), le
côlon transverse (si les trocarts sont introduits sans contrôle visuel
direct) et le duodénum et l’angle droit du côlon au cours de la
libération des adhérences sous-hépatiques.
B - PLAIES BILIAIRES
:
La complication la plus fréquente au cours de la cholécystectomie
sous coelioscopie est l’effraction de la paroi vésiculaire.
L’issue de
bile, même infectée, peut être rapidement contrôlée par lavageaspiration.
Il est conseillé alors de vider totalement la vésicule de
son contenu bilieux.
La récupération de tous les calculs est
nécessaire.
Plusieurs complications ont été rapportées en relation
avec des calculs abandonnés dans l’abdomen ou retrouvés
secondairement dans un trajet de trocart.
Le lavage et l’aspiration
sont utiles pour la récupération des petits calculs qui viennent se
coller sur la canule et peuvent en gêner le fonctionnement.
Les
calculs sont recherchés sous le foie, à la pointe du lobe droit, dans
l’espace interhépatodiaphragmatique et en arrière du pédicule.
La complication biliaire la plus grave au cours de la
cholécystectomie sous coelioscopie est la plaie de la voie biliaire
principale.
Le risque de plaie biliaire a été multiplié par trois sous
coelioscopie par rapport à la laparotomie : respectivement 0,6 contre
0,2 %.
Les statistiques les plus récentes continuent à faire état de
plaies biliaires dans 0,6 à 0,8 % des cas.
Ce risque est important au
cours des 20 premières cholécystectomies : des chiffres atteignant
2 % ont été rapportés.
Il n’existe pas de relation démontrée entre le
risque de plaie biliaire et les variations anatomiques de l’anatomie
biliaire pédiculaire.
La majorité des plaies biliaires surviennent au
cours de cholécystectomies qui ne comportent pas de difficultés
particulières. Une étude de population a constaté une réduction du
risque de plaie biliaire au cours de la cholécystectomie, lorsque
celle-ci avait comporté une cholangiographie peropératoire.
Dans
tous les cas où la cholangiographie détecte une plaie biliaire, seul
un opérateur expérimenté est autorisé à poursuivre en coelioscopie.
Tout autre opérateur doit convertir en laparotomie et obtenir par
l’exploration radiologique et chirurgicale un bilan précis de la
complication.
Selon l’habileté de l’opérateur ou les compétences
techniques du centre, il faut choisir entre une réparation immédiate
ou le transfert du patient en service spécialisé.
C - HÉMORRAGIE PEROPÉRATOIRE
:
Les trois causes les plus fréquentes d’hémorragies peropératoires
sont les orifices de trocart, une plaie du foie et une plaie des artères
pédiculaires.
1- Orifices de trocart
:
Il n’est pas rare que l’un des trajets des orifices de trocart ait
intéressé une artère musculaire.
Le saignement goutte-à-goutte le
long de la gaine du trocart peut être gênant mais il est rarement
suffisamment abondant pour justifier immédiatement un geste
d’hémostase.
Si c’était le cas, la manoeuvre la plus simple consiste à
placer temporairement un point pariétal total autour du trajet du
trocart sans l’enlever à ce stade.
En fin d’intervention, un bilan précis
de l’hémostase du trajet devra être fait après l’ablation du point total
et de la gaine du trocart.
2- Plaies
du foie :
Les plaies du foie peuvent être provoquées par l’introduction d’un
instrument « à l’aveugle » en cours d’opération.
Le premier
traitement consiste en une compression locale, il est fort
heureusement presque toujours suffisant.
La seconde cause de
saignement d’origine hépatique est la décapsulation du foie.
C’est
une hémorragie de sang noirâtre en nappe qui cède le plus souvent
au tamponnement et à la compression locale.
Une mèche
hémostatique appliquée localement en fin d’intervention peut être
nécessaire si le suintement persiste.
3- Hémorragie artérielle pédiculaire
:
Les deux causes les plus fréquentes d’hémorragies d’origine
artérielle au niveau du pédicule sont une erreur de dissection si l’on
a méconnu la possibilité d’une seconde artère cystique, et la plaie de
l’artère hépatique droite si l’artère cystique est en variété courte ou
si une sinuosité de l’artère hépatique droite amène celle-ci au contact
de l’infundibulum vésiculaire.
Dans le premier cas, il peut être
possible de clamper immédiatement la source de l’hémorragie, de
reprendre la dissection en s’aidant si nécessaire de la mise en place
d’un trocart de 5 mm supplémentaire, et de mettre en place un clip
hémostatique sur l’artère que l’on aura clairement individualisée.
Dans le second cas, et si l’hémorragie est immédiatement abondante,
il est conseillé de placer le plus rapidement possible une pince pour
assurer une hémostase temporaire et de convertir en laparotomie.
Les trois conseils techniques généraux face à une hémorragie sous
coelioscopie s’appliquent en pareil cas :
– il faut reculer l’optique pour éviter que celle-ci ne soit souillée par
le jet de sang ;
– on visualise mieux la cause et le siège de l’hémorragie par une
irrigation à forte pression que par l’aspiration du sang qui aura pour
conséquence immédiate l’affaissement du pneumopéritoine et
l’aveuglement complet de l’opérateur ;
– la façon la plus sûre de faire face à une hémorragie est de
comprimer immédiatement l’origine du saignement par le premier
instrument disponible, ou mieux, d’appliquer une pince à
préhension sur le siège de l’hémorragie.
Ce geste est possible s’il est
fait immédiatement. Si l’on tarde trop il devient impossible.
Aucune hémorragie d’origine artérielle pédiculaire ne doit être
contrôlée par la mise en place à l’aveugle de clips.
Les hémorragies
au niveau de la partie haute du pédicule font « le lit » des plaies
biliaires du canal hépatique droit, par les clips mis en place !
Complications postopératoires
:
Les suites d’une cholécystectomie sous coelioscopie doivent être
« simples ».
Tout signe anormal dans les premières 24 heures
postopératoires doit attirer l’attention : douleurs, fièvre, iléus et
impossibilité de reprise de l’alimentation.
A - COMPLICATIONS BILIAIRES
:
La fuite biliaire est la complication la plus redoutée.
Dans environ
15 % des cas c’est un écoulement biliaire par le drainage mis en place
en fin d’intervention.
Dans les autres cas, c’est un épanchement
bilieux généralisé intrapéritonéal (cholépéritoine), ou un « biliome »
localisé sous-hépatique.
La sensibilité des signes et symptômes du cholépéritoine postopératoire est mauvaise.
La douleur, une
sensation de malaise général, un ictère ou une augmentation de la
bilirubine sont présents une fois sur deux.
La fièvre, un météorisme,
des nausées ou vomissements s’observent trois à quatre fois sur dix.
Moins de un malade sur cinq a des signes péritonéaux.
Le fait que
la fistule biliaire soit drainée diminue la fréquence de la douleur, de
la fièvre et de l’iléus réflexe, mais ne diminue pas la fréquence de
l’ictère et des signes péritonéaux.
Que le
malade soit drainé ou non, un tableau clinique évocateur
d’angiocholite est présent près d’une
fois sur quatre.
Le diagnostic de la collection intrapéritonéale est fait
en première intention par une échographie, complétée par un
scanner abdominal.
Le diagnostic de la fuite biliaire nécessite une
opacification par cholangiographie rétrograde le plus souvent, ou
par cholangiographie directe si un drain biliaire externe avait été
mis en place.
La fistulographie par le drain est inutile en
postopératoire précoce.
Les fistules biliaires provenant d’un canal
accessoire dans le lit vésiculaire peuvent se tarir spontanément, ou
mieux, justifier une réexploration par coelioscopie ou laparotomie.
Les fistules biliaires par lâchage du moignon cystique sont
diagnostiquées par l’opacification rétrograde endoscopique et
traitées par endoprothèse avec ou sans sphinctérotomie.
Les fistules
biliaires par plaies de la voie biliaire principale sont de traitement
plus complexe et sortent du cadre de ce chapitre.
En l’absence de
compétence particulière, elles doivent être drainées et transférées
sans retard dans des centres spécialisés.
B - COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES
:
La complication hémorragique la plus sévère et qui peut être
rapidement mortelle est la plaie des vaisseaux rétropéritonéaux lors
de la création du pneumopéritoine.
Elle peut avoir été totalement
méconnue au cours de l’opération.
Le diagnostic en est suspecté si
survient un collapsus en salle de réveil.
Le retour immédiat en salle
d’opération et la laparotomie en urgence sont seuls capables d’éviter
le pire.
L’hémorragie sur orifice de trocart est fort heureusement moins
alarmante, même si elle a pu justifier secondairement une
transfusion, voire une réintervention.
Le diagnostic est celui d’une
spoliation sanguine postopératoire et bien sûr la cause de cette perte
sanguine reste hypothétique jusqu’à la réintervention.
La
coelioscopie n’est pas nécessairement la méthode la plus
« confortable » pour réexplorer un hémopéritoine.
Le lavage et
l’aspiration des caillots sont malaisés sous coelioscopie et il est
impératif de conclure cette réexploration en ayant la certitude
d’avoir identifié précisément la cause du saignement.
Ces réserves
conduisent à recommander la laparotomie si la réexploration
première sous laparoscopie n’atteint pas l’objectif fixé.
Traitement coelioscopique de la
lithiase de la voie biliaire principale
:
L’exploration coelioscopique de la voie biliaire principale peut être
faite au travers du canal cystique ou par cholédochotomie.
Une
analyse des séries publiées montre que l’une et l’autre méthodes
sont faisables et sûres. Toute comparaison entre ces deux
techniques serait fallacieuse car elles ont des indications différentes.
L’exploration transcystique sous coelioscopie respecte l’intégrité de
la voie biliaire principale.
La méthode transcystique permet de
traiter environ deux malades sur trois.
La sphinctérotomie
endoscopique est recommandée chez les malades qui ont une
angiocholite grave, ainsi que chez les malades ayant un calcul
résiduel ou récidivé de la voie biliaire principale.
Les essais contrôlés
par randomisation n’ont pas démontré que la sphinctérotomie
endoscopique, faite avant la cholécystectomie par laparotomie, ou chez des malades à qui on laissait la vésicule en place, était supérieure au traitement chirurgical en un temps de la
maladie lithiasique vésiculaire et cholédocienne.
La sphinctérotomie
endoscopique pratiquée soit avant, soit après la
cholécystectomie sous coelioscopie, n’améliorait pas les résultats par
rapport au traitement chirurgical sous coelioscopie en un temps.
Si
les calculs sont de gros calibre (plus de 20 mm) ou si l’on suspecte des difficultés pour une sphinctérotomie postopératoire : diverticule
de l’ampoule de Vater ou antécédent de gastrectomie, la
conversion en chirurgie par laparotomie est l’alternative à l’échec
du traitement sous coelioscopie.
Les résultats disponibles ne
permettent pas de conclure aux bénéfices respectifs des méthodes
d’exploration de la voie biliaire principale sous coelioscopie les plus
avancées par comparaison à la sphinctérotomie postopératoire.
Le risque de réopération en cas d’échec de la sphinctérotomie
postopératoire est peut-être plus théorique que pratique.
A - EXPOSITION OPÉRATOIRE
:
L’installation opératoire est la même que celle de la cholécystectomie
sous coelioscopie.
Si la cholangiographie peropératoire identifie la
présence de calculs dans la voie biliaire principale, il est
nécessaire de mettre en place un trocart supplémentaire.
Une sonde
à panier introduite par le trocart latéral droit qui a servi à la
réalisation de la cholangiographie ne se présente pas dans la
meilleure orientation, tant pour l’introduire dans le cystique que
pour réaliser sur la sonde les mouvements de rotation-torsion qui
peuvent être nécessaires pour saisir le calcul.
Si la cholangiographie
a été faite par ponction le long du rebord costal droit, à l’aplomb du
pédicule, l’aiguille utilisée permet le passage d’une sonde à panier
avec une orientation correcte par rapport au canal cystique.
Le
trocart supplémentaire de 10 mm est placé le long du rebord costal
droit, à l’aplomb du pédicule.
Ce trocart sera utilisé pour les
manoeuvres d’extraction et pour la cholédoscopie de contrôle.
L’extrémité libre de la gaine de ce trocart doit venir au contact de la cysticotomie, ce qui évite toute manipulation du cholédoscope avec
un instrument.
La gaine du cholédoscope doit être protégée de tout
contact avec la valve du trocart et les instruments métalliques de
préhension sous coelioscopie.
B - MÉTHODES
:
La voie transcystique est préférée à chaque fois que possible.
Elle
suppose un certain nombre de prérequis :
– la taille des calculs de la voie biliaire principale doit être
compatible avec celle du canal cystique par lequel ils devront passer.
Le calibre du canal cystique peut être augmenté par dilatation
mécanique à l’aide de bougies ou pneumatique à l’aide de
ballonnets de type angioplastie.
Le moignon cystique peut être
dilacéré ou rompu par des dilatations excessives ;
– le nombre des calculs à extraire est une limite relative à la voie transcystique.
Au-delà de quatre ou cinq calculs, l’option de la cholédochotomie est une alternative plus efficace ;
– la présence de calculs en amont de l’implantation du canal
cystique doit faire préférer la cholédochotomie.
Il est difficile par
voie transcystique de faire monter une sonde vers la partie haute de
la voie biliaire principale.
Si les calculs sont mobiles dans la voie
biliaire principale, on peut par des massages externes appliqués sur
le pédicule, tenter de faire redescendre ces calculs dans la partie
basse de la voie biliaire ;
– un canal cystique court, se jetant sur le bord droit de la voie
biliaire principale facilite les manoeuvres d’extraction.
À l’inverse,
un canal cystique long, s’implantant sur le bord gauche ou dans le
trajet transpancréatique de la voie biliaire principale est une contreindication
à la voie d’abord transcystique.
C - VOIE D’ABORD TRANSCYSTIQUE
:
1- Extraction par sonde de Dormia
sous contrôle radioscopique
:
L’extraction des calculs par voie transcystique utilise les sondes à
panier dites de Dormia sous contrôle de l’amplificateur de brillance.
L’amplificateur de brillance est placé à droite de l’opéré de façon à
pouvoir travailler sous contrôle scopique, tout en maintenant en
permanence un contrôle visuel coelioscopique des manoeuvres intraabdominales,
en particulier au moment de la sortie des calculs.
Le
contrôle scopique permet de vérifier l’ouverture du panier, de
visualiser la saisie des calculs et leur prise dans le panier refermé.
Il
permet d’éviter les passages inutiles et potentiellement dangereux
de la sonde au travers de la papille.
Pour ces différentes raisons,
l’extraction sous contrôle scopique doit être préférée aux manoeuvres
d’extraction « à l’aveugle ». Le choix du type de sonde est affaire
d’opérateur.
Certains préfèrent les sondes urologiques de type Segura aux sondes biliaires.
Certaines sondes de Dormia sont
pourvues d’un ballonnet permettant la dilatation du canal cystique
et l’extraction des calculs avec un seul et même instrument.
Les
sondes de Dormia permettant d’injecter du produit de contraste sont
à recommander car il est souvent nécessaire de réinjecter du
contraste au cours des manoeuvres d’extraction pour visualiser le
(ou les) calcul(s) à extraire.
Les caractéristiques du panier sont à
prendre en compte selon la taille des calculs : pour des « gros »
calculs un panier à quatre brins est suffisant, pour de « petits »
calculs il faut préférer les paniers à six brins.
L’introduction de la sonde à panier est faite par l’aiguille ou par le
trocart qui a été placé à l’aplomb du pédicule.
La pince à préhension
placée dans le trocart latéral droit permet à un second assistant
d’orienter le canal cystique dans l’axe de la sonde à panier que l’on
introduit.
La sonde est descendue sous contrôle coelioscopique et
radioscopique dans la voie biliaire principale sans franchir la papille,
y compris au moment de l’ouverture du panier.
La sonde est ensuite
remontée progressivement, en lui imprimant des mouvements de
rotation sur son axe de façon à saisir au passage le (ou les) calcul(s).
Ces mouvements de torsion de la sonde sont imprimés par la main
droite de l’opérateur qui tient la gaine de la sonde, au plus près de
son passage dans le trocart.
Ils ne sont efficaces que si l’on travaille
dans un axe le plus direct et rectiligne possible.
Les manoeuvres
d’ouverture et de fermeture du panier sont faites de la main gauche.
L’extraction proprement dite du calcul doit être garantie par le
contrôle coelioscopique assuré par le premier assistant.
Dans certains
cas de calculs dont le calibre est limite par rapport à celui du
cystique, il peut être nécessaire au moment de l’extraction de
pratiquer une courte cysticotomie, dans l’axe du canal, pour
permettre la sortie du calcul.
Il est préférable d’élargir l’ouverture
du canal cystique que de fragmenter un calcul friable par une
traction excessive, avec le risque d’abandonner de petits fragments
calculeux dans la voie biliaire principale.
Le calcul retiré est placé
dans un sac plastique que l’on a introduit dans l’abdomen, et la
manoeuvre est recommencée si nécessaire.
2- Extraction sous contrôle cholédoscopique
:
L’extraction sous contrôle cholédoscopique n’est pas à notre avis la
méthode adaptée à l’abord transcystique.
Il existe certes sur le
marché des cholédoscopes de petit calibre (3,5 mm ou moins) qui
peuvent être introduits par un canal cystique de 4 mm de calibre.
Ces cholédoscopes sont aussi onéreux que fragiles.
Ils ont
essentiellement un intérêt diagnostique et permettent d’explorer une
image visualisée dans la voie biliaire principale quand l’exploration
radiologique n’a pas permis un diagnostic précis.
Quel que soit leur
calibre et leur béquillage, ces cholédoscopes sont incapables dans
80 % des cas d’explorer les voies biliaires au-dessus de la
convergence cysticohépatique.
Les cholédoscopes de petit calibre
possèdent un canal opérateur qui est également le canal permettant
l’irrigation nécessaire à l’exploration endocholédocienne.
Une
pression d’irrigation est nécessaire pour permettre une bonne
exploration.
La poche de sérum utilisée pour l’irrigation est placée
dans une poche de transfert comme celles utilisées pour la
transfusion sanguine et le niveau de pression est régulièrement
contrôlé par une infirmière au fur et à mesure de l’utilisation du
sérum.
La finesse du canal d’irrigation de ces cholédoscopes est telle
que la pression d’irrigation sera impossible à maintenir sitôt que
l’on aura introduit une sonde à panier dans le canal opérateur.
Une
alternative est d’introduire la sonde à panier non dans le canal
opérateur, mais à côté du cholédoscope, ce qui est rarement possible
par un canal cystique non ou modérément dilaté.
Si l’on est capable
de vaincre ces différents obstacles, l’extraction des calculs de la voie
biliaire principale pourra être tentée sous contrôle cholédoscopique.
Une seconde caméra et un second moniteur sont indispensables
pour permettre une collaboration efficace de l’ensemble de l’équipe
aux manoeuvres d’extraction.
La sonde de Dormia descendue par le
canal opérateur du cholédoscope ou à côté de lui est ouverte sous
contrôle de la vue au-delà du calcul que l’on veut saisir.
Tant pour
la capture du calcul que pour son extraction, il sera le plus souvent
nécessaire de manipuler en « monobloc » le cholédoscope et la sonde
de Dormia.
Lorsque l’on pratique une extraction sous contrôle cholédoscopique, le béquillage du cholédoscope et la visualisation à
l’écran des manoeuvres doivent être assurés par l’opérateur et les
manoeuvres d’ouverture et fermeture de la sonde de Dormia confiées
à un assistant.
Il ne faut jamais chercher à extraire « en force » des
calculs dont le calibre est incompatible avec celui du canal cystique
sous peine de se trouver dans la situation désagréable d’un blocage
de l’ensemble cholédoscope-Dormia-calcul dans la jonction
cysticocholédocienne.
Cette situation n’a pas d’autre issue que la
conversion en laparotomie.
Après l’extraction d’un premier calcul,
la manoeuvre peut être renouvelée si nécessaire.
3- Autres méthodes
:
Les sondes à ballonnet dites cathéters de Fogarthy ne sont pas utiles
à l’extraction des calculs de la voie biliaire principale.
La souplesse
relative de la voie biliaire principale permet presque toujours le
passage du ballonnet gonflé à côté du calcul que l’on souhaitait
remonter.
Si le ballonnet gonflé permet de mobiliser le calcul, il ne
permet presque jamais de faire progresser celui-ci vers le canal
cystique et, en revanche, il peut refouler le calcul vers les voies
biliaires hautes.
La seule circonstance où une sonde de Fogarthy
peut être utile est la récupération d’un calcul biliaire ascensionné
dans les voies biliaires intrahépatiques.
Il n’est pas possible de faire
face à cette situation par un abord transcystique.
Plusieurs auteurs, en particulier anglo-saxons, ont décrit une
méthode de traitement des petits calculs de la voie biliaire principale
par « flushing », ce qui désigne un lavage sous pression de la voie
biliaire principale par du sérum associé ou non à une épreuve de
relâchement pharmacologique de la papille par du glucagon.
Cette
méthode doit être essentiellement capable de faire passer par la
papille des calculs microscopiques qui la franchiraient tout seuls ou
des bulles d’air prises pour des calculs.
Il faut se souvenir que
l’hyperpression associée au passage en force d’un calcul par la
papille est une cause de pancréatite aiguë.
4- Contrôle peropératoire de la vacuité de la voie
biliaire principale
:
Il est nécessaire de contrôler la vacuité de la voie biliaire principale
par une cholangiographie réalisée dans les mêmes conditions
techniques que celles décrites précédemment.
Le « massage » de la
voie biliaire principale par un instrument mousse pour obtenir des
clichés en couches minces et éviter les « faux positifs » est
particulièrement nécessaire après les manoeuvres multiples
d’extraction.
Pour les raisons vues précédemment, la cholédochoscopie ne nous
paraît pas particulièrement adaptée au contrôle de la vacuité de la
voie biliaire principale.
Lorsque l’on a la conviction de la vacuité de
la voie biliaire principale, le canal cystique est refermé comme lors
d’une cholécystectomie simple par deux clips résorbables.
Si on a eu
besoin d’une dilatation du canal cystique ou si celui-ci a été
traumatisé par les manoeuvres d’extraction, la fermeture réalisée est
bien étanche par une ligature de fil 00 résorbable nouée en endocorporel.
5- Drainage biliaire externe
:
Les indications d’un drainage biliaire externe après une extraction
par voie transcystique doivent être limitées.
La mise en place d’un
drainage biliaire externe complique les soins postopératoires et
rallonge la durée d’hospitalisation.
Le drain transcystique a ses
complications propres : déplacement ou arrachage accidentel,
difficultés ou retard à l’ablation d’un drain trop bien fixé pour ne
citer que deux d’entre elles.
La seule indication non contestable du
drainage biliaire externe transcystique est l’abandon d’un calcul que
l’on ne souhaiterait pas traiter par cholédochotomie sous coelioscopie
ou par conversion en laparotomie.
Une endoprothèse introduite
par le canal cystique a été proposée dans la même indication.
On attend du drainage de prévenir une rétention biliaire
postopératoire, de permettre une cholangiographie de contrôle pour
vérifier la présence du calcul résiduel et de faciliter la
sphinctérotomie postopératoire en garantissant la possibilité de
repérage de la papille.
Différents types de drains ont été proposés :
drain de Pédinelli ou drain d’Escat.
Le moignon cystique est ligaturé
sur le drain par un fil résorbable 0000 de façon à pouvoir être retiré
sans difficultés dans un délai de 21 jours.
Une ablation trop précoce
expose au risque de fuite biliaire intrapéritonéale.
Le drain transcysticopapillaire de Desplantez est descendu en peropératoire
au travers de la papille et est censé faciliter la sphinctérotomie
postopératoire.
6- Complications peropératoires de la voie transcystique
:
*
Rupture du moignon cystique, très sollicité
par les manoeuvres d’extraction
:
Elle ne doit pas être considérée comme une complication majeure.
Elle peut être due à l’inflammation qui a fragilisé le moignon.
Elle
peut faire suite à une cysticotomie excessive ou à des dilatations
trop poussées.
Il est en règle facile de retrouver, s’il n’y a pas de pédiculite majeure, le moignon cystique du côté pédiculaire.
Celui-ci
sera disséqué à nouveau sur 1 centimètre de façon à pouvoir être
saisi sans difficulté et clippé ensuite sans danger.
* Désinsertion du moignon cystique
:
C’est la forme plus sévère de rupture du moignon.
Elle interdit toute
tentative de fermeture directe par clips ou même par suture, en
raison du risque de sténose secondaire.
Elle doit être considérée
comme l’équivalent d’une cholédochotomie et gérée comme telle.
* Perforation de la voie biliaire principale par la sonde de Dormia
:
La fausse route de la sonde de Dormia conduisant à une perforation
est diagnostiquée le plus souvent par la fuite du produit de contraste
que l’on a injecté et qui se traduit par une image mal limitée,
lacunaire, non modifiée par la réaspiration du produit de contraste
et par l’irrigation-lavage.
Cette complication peut rendre impossible
la poursuite de l’exploration par voie transcystique et justifier une
conversion en cholédochotomie avec cholédoscopie.
Elle doit être
traitée impérativement par un drainage biliaire externe qui permet
de résoudre le problème, au moins dans l’immédiat.
Cet accident
peut être une cause secondaire de sténose de la voie biliaire
principale.
Il doit donc être clairement mentionné dans le compterendu
opératoire.
* Manoeuvres mal contrôlées d’ouverture et de fermeture du panier
de la sonde de Dormia :
Elles peuvent entraîner une hémorragie si elles provoquent un
traumatisme de la papille.
Le drainage biliaire externe est nécessaire
et une surveillance de l’amylasémie et de la lipasémie en
postopératoire est conseillée.
Le blocage dans la voie biliaire de la sonde de Dormia avec un calcul
impose presque toujours une conversion en laparotomie.
D - CHOLÉDOCHOTOMIE
:
La cholédochotomie coelioscopique est tentée en première intention
si l’on considère qu’il existe des contre-indications à l’abord par voie
transcystique ou après échec de celui-ci.
Dans les deux cas,
l’organisation de l’opération est la même que celle qui a été détaillée
pour la voie transcystique.
Il est nécessaire de mettre en place un
trocart supplémentaire et de demander l’aide d’un second assistant.
1- Bonne exposition de la voie biliaire pédiculaire
:
Elle est nécessaire pour réaliser une cholédochotomie
supraduodénale sous coelioscopie.
L’abaissement du duodénum par
un instrument introduit dans le trocart épigastrique procure cette
bonne exposition à la condition d’exercer une contre-traction sur le
foie maintenu vers le haut.
Pour obtenir ce soulèvement hépatique
sans immobiliser un trocart, il a été proposé de suspendre le foie à
l’aide du ligament rond.
Cette suspension est réalisée à l’aide d’un
fil serti sur aiguille droite, introduit en percutané et placé le plus
près possible de l’appendice xiphoïde.
Le fil est noué sur bourdonnet
à l’extérieur de la paroi abdominale.
2- Identification et préparation de la face antérieure
de la voie biliaire principale pédiculaire :
Elle est plus ou moins facile, selon l’infiltration graisseuse et
l’inflammation du pédicule.
Même si la prudence est de règle pour
toute électrocoagulation à proximité de la paroi biliaire, il est
indispensable d’avoir une vision claire et non hémorragique de la
paroi avant ouverture du cholédoque ou du canal hépatique
commun.
L’exposition de la face antérieure de la voie biliaire
principale doit être faite sur environ 2 centimètres de façon à ne pas
être gêné par le péritoine pédiculaire lors de la fermeture.
L’ouverture de la voie biliaire principale peut être faite aux ciseaux
ou au bistouri à lame rétractable.
Le choix de l’orientation de
l’incision par rapport à l’axe de la voie biliaire, verticale ou
transversale, est un sujet de controverses.
Si la voie biliaire
principale est dilatée, ce qui est le cas le plus fréquent dans les
indications de la cholédochotomie, l’orientation de l’incision n’a
probablement aucune importance.
L’incision verticale est supposée
permettre plus facilement un agrandissement en fonction de la taille
des calculs.
Les règles à respecter qui garantissent la qualité de la
fermeture ultérieure et la prévention du risque de sténose secondaire
sont :
– d’éviter toute plaie de la paroi biliaire postérieure, surtout si l’on
utilise le bistouri à lame rétractable ;
– de ne pas dépasser plus de la moitié de la circonférence totale de
la voie biliaire si on fait une incision horizontale ;
– de ne pas faire de dissection excessive des parois de la voie biliaire
pour éviter tout risque d’ischémie secondaire ;
– de ne pas faire de cholédochotomie verticale si le calibre de la
voie biliaire est dans les limites de la normale ;
– d’agrandir chirurgicalement la cholédochotomie à la demande en
fonction du calibre des calculs à extraire et de ne pas prendre le
risque d’une déchirure des angles de l’incision par l’extraction « en
force » d’un gros calcul.
Pour notre part, nous pratiquons la cholédochotomie, aux ciseaux
ou au bistouri à lame rétractable, exactement dans l’axe de
l’instrument que nous introduisons dans le trocart opérateur
paramédian gauche, qui est celui de la main droite de l’opérateur.
Cette incision est le plus souvent discrètement oblique par rapport à
l’axe de la voie biliaire principale.
L’incision est perpendiculaire à
l’aiguille qui est utilisée pour la fermeture de la cholédochotomie, le
porte-aiguille étant introduit par le même trocart.
3- Extraction des calculs
:
Les conditions d’extraction des calculs sont d’une très grande
variabilité.
Schématiquement on peut dire que, autant la méthode transcystique privilégie le contrôle sous radioscopie, autant la
cholédochotomie privilégie le contrôle cholédoscopique.
Le diamètre
du cholédoque autorise toujours l’utilisation des cholédoscopes de
plus « gros » calibre, environ 5 mm.
Ces instruments sont plus
robustes que les cholédoscopes fins et surtout possèdent un canal
opérateur qui autorise simultanément une bonne irrigation
intracholédocienne, et le passage d’une sonde à panier pour la
récupération des calculs sous contrôle de la vue.
La visualisation
des calculs dans le cholédoque est encore meilleure si l’on utilise
l’une des pinces à préhension pour garantir une étanchéité relative
de la cholédochotomie autour du cholédoscope.
La situation la plus satisfaisante est l’issue spontanée du (ou des)
calcul(s) lors de l’ouverture du cholédoque.
Cette éventualité est
possible, ce qui signifie que l’on doit être vigilant dans le contrôle coelioscopique dès cette ouverture.
Les calculs peuvent sortir par expression avec des manoeuvres
externes appliquées avec un instrument mousse sur la face
antérieure de la voie biliaire de bas en haut.
Cette méthode est
conseillée si le (ou les) calcul(s) est (sont) mobile(s) à la cholangiographie.
L’extraction des calculs peut utiliser une pince
fenêtrée introduite dans la voie biliaire.
Il faut savoir qu’une
pince droite introduite par le trocart épigastrique descend dans la
voie biliaire basse.
Nous avons eu l’occasion à plusieurs reprises
d’utiliser pour cette exploration à la pince le jeu de pinces de Mirizzi, adaptées en principe à la chirurgie par laparotomie.
On
peut, si nécessaire, utiliser ces pinces en retirant le trocart de 5 mm
épigastrique, en les introduisant au travers de la paroi, et en
garantissant l’étanchéité du pneumopéritoine par la compression
temporaire au doigt.
L’extraction à la sonde de Dormia sous contrôle radioscopique est
possible, cependant la fuite du produit de contraste par la
cholédochotomie nécessite le recours à de multiples réinjections.
L’extraction des calculs sous contrôle cholédoscopique nécessite une
seconde caméra et un second moniteur.
Le cholédoscope est
introduit par le trocart de 10 mm situé sous le rebord costal droit.
L’extrémité interne du trocart est placée au contact de la cholédochotomie, ce qui permet d’introduire directement le
cholédoscope dans la voie biliaire principale.
La pression d’irrigation
à l’intérieur du cholédoque provoque la mobilisation des calculs les
plus petits et il n’est pas rare que ce seul lavage permette l’issue des
calculs à côté du cholédoscope ou au moment de son retrait.
Si les calculs ne sont pas sortis par lavage, il est nécessaire d’utiliser
une sonde de Dormia introduite par le canal d’irrigation.
Il
existe sur le marché des endoscopes pourvus d’un canal opérateur
de 2 mm, ce qui permet sans difficulté le passage d’une sonde de Dormia tout en conservant un bon débit d’irrigation.
Avec l’aide
conjuguée des mouvements de rotation du cholédoscope sur luimême
et du béquillage, l’opérateur parvient à mettre le calcul que
l’on veut saisir en « plein écran ».
La sonde de Dormia est introduite
dans le canal opérateur par le second assistant et descendue en
dessous du calcul, panier ouvert, sous contrôle de la vue.
Deux
méthodes sont possibles pour saisir le calcul, le retrait de la sonde à
panier à laquelle on imprime de petits mouvements de torsion sur
son axe, ou le retrait en « monobloc » de la sonde et du cholédoscope.
La fermeture du panier emprisonnant le calcul est
faite sous contrôle de la vue et l’ensemble endoscope-sonde est
reculé sous contrôle coelioscopique jusqu’à voir sortir l’extrémité de
la sonde de Dormia contenant le calcul.
La manoeuvre est
recommencée autant de fois que nécessaire.
Les calculs dits « enclavés » dans la voie biliaire basse sont bien sûr
les plus problématiques, en particulier lorsqu’ils semblent inclus
dans un récessus du bas cholédoque.
Il existe probablement
beaucoup plus de calculs enclavés à la suite de mauvaises
manoeuvres d’exploration par le chirurgien, que de calculs
spontanément enclavés.
Il ne faut jamais descendre à l’aveugle des
instruments dans la voie biliaire sans s’être assuré auparavant qu’ils
ne risquent pas de pousser et bloquer un calcul dans le bas
cholédoque.
Une méthode élégante est le recours aux appareils de
lithotripsie de contact hydroélectrolytique ou au laser pulsé.
Peu de centres, en dehors de ceux qui travaillent à proximité directe de
services d’urologie, peuvent avoir à disposition ce type de matériel.
Si, comme c’est fréquent, on n’a pas à sa disposition ce matériel, la
conversion doit être fortement recommandée.
Les difficultés que
rencontre le chirurgien seront les mêmes pour l’endoscopiste et le
malade serait exposé au risque d’une réintervention en cas d’échec.