4- Contrôle peropératoire de la vacuité de la voie biliaire principale :

La cholédoscopie est la méthode de contrôle de la vacuité de la voie biliaire principale après cholédochotomie.

Le contrôle premier des voies biliaires hautes intrahépatiques est recommandé car la migration vers le haut de calculs lors des manoeuvres d’exploration est possible.

Pour éviter les difficultés d’un béquillage important et les risques d’un traumatisme du cholédoscope, nous préférons pour cette exploration des voies biliaires hautes modifier l’exposition et introduire le cholédoscope par le trocart ombilical dans lequel se trouvait l’optique du coelioscope.

Il suffit de faire l’échange des deux voies d’accès pour l’un et l’autre endoscopes.

L’introduction du cholédoscope par le trocart ombilical permet de monter sans difficulté dans les voies biliaires hautes que l’on s’efforce d’explorer de façon complète et systématisée.

Si à ce stade on découvre un calcul intrahépatique, le plus simple est de le mobiliser et si possible de l’extraire à l’aide d’une sonde à ballonnet de Fogarthy.

Le contrôle de la voie biliaire basse est réalisé de bas en haut après avoir identifié l’orifice papillaire.

5- Fermeture de la cholédochotomie :

Il existe trois possibilités : fermeture de la cholédochotomie sur un drain biliaire externe en T, fermeture de la cholédochotomie sous couvert d’un drainage biliaire externe transcystique, et fermeture primitive de la cholédochotomie sans drainage biliaire externe.

Le drainage externe par drain en T est indiqué en cas d’angiocholite avec paroi cholédocienne inflammatoire, de manoeuvres d’extraction potentiellement traumatisantes pour la papille, et de calculs multiples ou fragmentés par l’extraction.

* Fermeture sur un drainage biliaire externe en T :

On choisit toujours un drain en latex de calibre n°10 ou 12. Le drain peut être introduit en totalité dans l’abdomen si on trouve cette méthode plus simple.

Pour notre part, nous n’introduisons que son extrémité en T avec une longueur de branche verticale suffisante, par le trocart supplémentaire placé immédiatement au-dessus de la voie biliaire.

L’extrémité distale du drain est clampée par une pince pour éviter la fuite du pneumopéritoine.

Les branches du T ont été préalablement préparées en les recoupant en gouttière, ce qui rend plus souples les branches du T pour l’ablation ultérieure du drain.

Une longueur de 1 à 2 centimètres pour chacune des branches horizontales est suffisante.

Des artifices techniques ont été décrits pour l’introduction du drain en T dans la voie biliaire.

Il suffit habituellement de saisir l’extrémité de l’une des branches du T, et de pousser celle-ci dans la voie biliaire haute jusqu’à ce que la totalité de la longueur de la branche horizontale du T soit dans la lumière biliaire.

On retire ensuite la pince et on tracte doucement le drain par sa branche verticale pour placer les deux branches du T de part et d’autre de la cholédochotomie.

Le drain est placé à l’angle externe de la cholédochotomie (ouverture horizontale) ou vers son angle supérieur (ouverture verticale) avec ou sans point de fermeture de l’angle au niveau duquel il aura été placé.

La cholédochotomie est refermée par des points séparés ou un surjet de fil tressé résorbable 5/0.

Le fil tressé a pour inconvénient de coulisser moins bien qu’un fil monobrin, cependant il est plus facile à manipuler et à nouer.

Pour garantir l’étanchéité de la suture, on peut injecter du sérum par le drain en T sous contrôle coelioscopique.

Une méthode simple consiste à « écraser » le drain en caoutchouc avec une pince à préhension juste à sa sortie de la voie biliaire, ce qui permet de passer un point supplémentaire sur les berges de la cholédochotomie.

Lorsque l’on relâche la pression sur le drain, son élasticité garantit l’étanchéité de la suture.

Le drain est extériorisé par l’orifice cutané du trocart qui a servi à son introduction le long du rebord costal droit.

Il est conseillé de laisser en intra-abdominal une boucle « de sécurité » pour éviter que le drain ne soit arraché lors des soins postopératoires ou par le malade lui-même.

Il est fixé solidement à la peau mais sans compromettre sa perméabilité.

Certains auteurs ont proposé de ne mettre en place le drain qu’en fin d’intervention pour éviter de le sortir de la voie biliaire par un geste intempestif lors de la cholécystectomie.

* Suture primitive de la cholédochotomie avec drainage transcystique :

Cette méthode permet une suture protégée de la voie biliaire principale et de tester l’étanchéité de la suture.

Il n’a jamais été prouvé que la morbidité d’un drain transcystique était moindre que celle d’un drain en T.

Les soins et la surveillance postopératoires sont les mêmes.

Cette méthode combine en fait les risques d’une suture du cholédoque et les inconvénients du drainage biliaire externe.

* Suture primitive de la voie biliaire sans drainage :

Le drainage externe de la voie biliaire se complique dans environ 5 % des cas.

Le drainage biliaire a une morbidité septique spécifique.

La fermeture primitive de la cholédochotomie est préconisée si la paroi cholédocienne est de bonne qualité et que l’on a la certitude d’être parvenu à une vacuité complète de la voie biliaire principale, sans traumatisme de la papille.

La suture à proprement parler de la cholédochotomie n’a pas de particularités techniques.

Elle peut être faite par des points séparés ou par un surjet, au fil monobrin ou au fil tressé résorbable 5/0. Les extrémités du surjet sont nouées en endocorporel, ou bloquées par de petits clips résorbables (LapraTyt ; Ethicon-Endosurgery).

Il est possible de contrôler l’étanchéité de la suture et la vacuité de la voie biliaire en utilisant un produit de contraste additionné de bleu de méthylène injecté par le moignon cystique comme pour la cholangiographie classique.

Si la suture est étanche et que les conditions sont réunies pour une fermeture primitive sans drainage, le moignon cystique est ensuite refermé par deux clips.

Un drainage aspiratif de petit calibre peut être placé en arrière du pédicule hépatique et sortant par l’orifice cutané du trocart latéral droit.

Ce drain permet une surveillance postopératoire précoce de l’absence de fuite biliaire et est retiré à la 48e heure postopératoire.

6- Complications peropératoires de la cholédochotomie :

Les principales difficultés rencontrées lors de la cholédochotomie concernent l’extraction des calculs.

Une complication relative de cette extraction est la fragmentation d’un gros calcul unique en de multiples morceaux qu’il faudra néanmoins récupérer.

Une seconde source de complications est l’incision de cholédochotomie ellemême.

Sa taille doit être toujours inférieure à la moitié du diamètre de la voie biliaire principale.

La fermeture doit être étanche d’emblée. Une ouverture trop importante et une fistule biliaire postopératoire sont des causes potentielles de sténose secondaire.

L’inflammation de la paroi cholédocienne rend la cholédochotomie hémorragique, parfois en raison du saignement non abondant mais persistant, gênant, d’une artériole dans la berge de l’incision.

Une hémostase élective par électrocoagulation doit rendre cette berge exsangue pour permettre une suture dans de bonnes conditions techniques.

La lumière du cholédoque inflammatoire rend la muqueuse hémorragique au moindre contact des instruments : pinces, sonde de Dormia et cholédoscope.

Cette hémorragie dans la lumière rend plus difficile l’exploration par cholédoscopie, et plus incertaine la vérification de la vacuité.

Une hémorragie plus importante peut être une cause d’hémobilie postopératoire avec obstruction relative de la voie biliaire principale et du drain biliaire externe par des caillots.

L’hémobilie peut être une cause d’angiocholite postopératoire, toujours sévère. Pour éviter cette complication, il est recommandé de procéder avec beaucoup de prudence et de douceur en cas d’inflammation pédiculaire.

L’hémorragie dont l’origine est l’inflammation de la muqueuse de la voie biliaire principale est une indication à choisir pour le drainage biliaire externe un drain en T de gros calibre, supérieur au calibre 10 ou 12 habituel.

7- Suites opératoires :

Le contrôle après exploration de la voie biliaire principale de l’amylasémie et de la lipasémie n’a d’intérêt que s’il existe des symptômes douloureux évocateurs du diagnostic de pancréatite postopératoire.

La surveillance postopératoire générale et locale est fonction de la technique utilisée.

En cas de voie transcystique ou de fermeture primitive de la cholédochotomie, on considère que la certitude de la vacuité de la voie biliaire a été acquise en peropératoire.

Aucune exploration biliaire n’est a priori justifiée. La surveillance du drainage aspiratif sous-hépatique vérifie l’absence de toute fuite biliaire.

La présence d’un drain biliaire externe postopératoire justifie une surveillance spécifique.

La première surveillance d’un drain biliaire externe est son débit.

– Si le débit du drain est faible, il faut vérifier qu’il n’est pas coudé, que sa fixation sur la peau n’est pas trop serrée, et qu’il n’y a pas de fuite biliaire dans le drain aspiratif qui a été mis en place en arrière du pédicule à la fin de l’opération.

Au moindre doute, et en particulier si les signes cliniques ou biologiques y invitent : douleurs, fièvre, perturbations des tests biologiques hépatiques (bilirubine, phosphatase alcaline), il faut hâter le contrôle cholangiographique afin de vérifier que le drain est bien en place dans la voie biliaire.

Un déplacement précoce du drain est presque toujours une indication à réintervenir.

Le drainage de la bile se fait par gravité sur un réceptacle laissé à pression normale.

– Si le débit du drain est important, supérieur à 600 ou 700 mL par 24 heures, il faut évoquer un obstacle en aval et en premier lieu un calcul résiduel.

Le diagnostic en sera fait par la cholangiographie.

L’importance de la fuite biliaire peut avoir rapidement des conséquences métaboliques (déshydratation, fuite de sodium et de bicarbonates) qui seront d’autant plus mal supportées que le malade est âgé.

Les pertes sont compensées préventivement par des apports intraveineux ou per os.

La cholangiographie de contrôle par le drainage biliaire externe est systématique.

En l’absence de signes particuliers, elle sera faite 3 à 4 jours après l’opération.

L’absence d’anomalies lors de la cholangiographie de contrôle autorise le clampage du drain 24 heures après la cholangiographie et la sortie du malade avec le drain clampé.

Fait important, le drainage doit toujours être laissé ouvert dans les 24 heures qui suivent la cholangiographie de contrôle, en raison du risque d’infection de la bile avec des germes parfois résistants.

Un clampage trop précoce du drain après la cholangiographie peut être une cause d’angiocholite grave. Il n’y a pas de recommandation d’accompagner systématiquement cette cholangiographie par une antibioprophylaxie.

Lorsque le drain est clampé, il est conseillé de garder le malade encore 12 à 24 heures en surveillance afin de vérifier la tolérance : absence de douleurs de type biliaire et de fièvre.

Les drains biliaires externes, transcystiques ou drains en T, sont retirés en consultation externe.

Pour être retiré sans complication, il est nécessaire que se soient constituées autour du drain des adhérences péritonéales, qui devront éviter toute fuite de la bile dans la grande cavité.

Pour que se constituent ces adhérences il faut tenir compte du choix du matériel : drain en latex et non en silicone, de la technique chirurgicale, et du délai nécessaire.

Les drains en silicone et la chirurgie coelioscopique créent moins d’adhérences.

Un délai de 3 semaines était recommandé pour l’ablation d’un drain biliaire externe en chirurgie par laparotomie.

E - AUTRES MÉTHODES :

1- Sphinctérotomies peropératoires :

Cette méthode fait appel à d’autres compétences que celles du chirurgien lui-même.

Pour la sphinctérotomie dite « antérograde », le sphinctérotome est descendu de bas en haut par le chirurgien.

Il est nécessaire d’avoir un contrôle endoscopique de sa position intraduodénale.

La sphinctérotomie peropératoire pour le traitement d’un calcul diagnostiqué par la cholangiographie suppose, d’un point de vue logistique, que l’endoscopiste est à disposition pour se déplacer à tout moment.

D’un point de vue technique, le décubitus dorsal n’est pas la position habituelle des malades pour la sphinctérotomie.

Dans les rares expériences qui ont été rapportées, cette stratégie de traitement était semble-t-il associée à une morbidité pancréatique inhabituelle.

Une autre option est de faire la sphinctérotomie durant la même anesthésie, à la fin de l’intervention coelioscopique.

Le malade peut être alors placé en décubitus ventral.

Cette stratégie diagnostique et thérapeutique a l’avantage de limiter les risques du cathétérisme de la papille aux seuls malades ayant des calculs confirmés par la cholangiographie.

Elle n’évite pas les risques à long terme de la sphinctérotomie.

2- Endoprothèses :

Une alternative au drainage biliaire externe permettant d’éviter une déperdition biliaire postopératoire consiste à placer en peropératoire une endoprothèse cholédocienne transpapillaire.

La prothèse doit être retirée secondairement par endoscopie 15 à 21 jours plus tard.

Conclusion :

L’enseignement d’une technique est un compromis d’exigences et d’expérience.

Les exigences doivent apporter leur niveau de preuve. L’expérience est un savoir-faire qui n’a pas de prétention scientifique.

Conscients du fait que la cholécystectomie sera pour beaucoup de chirurgiens la première opération coelioscopique, les auteurs de ce chapitre se sont efforcés de documenter à chaque fois que cela était possible les niveaux de preuve scientifiques qui permettaient d’aboutir à des recommandations techniques sur la chirurgie coelioscopique en général et sur la chirurgie coelioscopique biliaire en particulier.

À côté de ces vérités scientifiques, ce qui n’est qu’un savoir-faire artisanal est proposé sans prétention mais simplement avec le désir de partager les acquis de dix années de pratique de la cholécystectomie et de l’exploration de la voie biliaire principale sous coelioscopie.

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