Le choc septique est une complication des infections
acquises en ville (communautaire) ou à l’hôpital (nosocomiale).
Il représente environ 3% des admissions en
réanimation et sa mortalité est estimée à 45%.
Il nécessite
une prise en charge rapide en réanimation.
Il a été
défini de façon consensuelle par un certain nombre
d’experts comme l’association d’une hypotension artérielle
persistante après un remplissage vasculaire, de
signes cliniques et biologiques témoignant d’une dysfonction
d’organes et de signes d’infection.
Étiologie :
La présence d’un micro-organisme dans le sang ou à
l’intérieur d’un tissu habituellement stérile va induire
chez l’hôte une réponse inflammatoire qui définit l’infection.
Le choc septique est l’expression clinique la
plus grave de cette réponse inflammatoire divisée schématiquement
en trois stades.
Ceux-ci correspondent à
l’évolution d’un même processus physiopathologique : sepsis non sévère, sepsis sévère et choc septique.
Toutes les infections ne progressent
pas vers un état de choc.
L’instauration rapide d’un
traitement anti-infectieux et (ou) les défenses naturelles
de l’organisme permettent le plus souvent de les juguler
dès le stade de sepsis non sévère.
Dans certains cas, à
l’inverse, l’évolution péjorative peut être extrêmement
rapide et le patient peut présenter des signes de choc
avant même que l’infection ait pu être diagnostiquée.
Les germes en cause sont tout autant les bactéries gramnégatives
(Escherichia coli, méningocoque...) que
gram-positives (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque...).
Il s’agit plus rarement des levures, champignons,
virus ou protozoaires (Plasmodium falciparum).
L’événement initiateur de la réponse inflammatoire est
la libération par le micro-organisme d’un certain
nombre de substances.
Il peut s’agir de débris de paroi
(peptidoglycane des bactéries gram-positives, acide teichoïque...),
d’exotoxines (produites par les bactéries
gram-positives) ou d’endotoxines (lipopolysaccharides
de la paroi des bactéries gram-négatives).
Ces différents
produits ont une cible humorale : activation du complément
avec libération de C3A et du C5A et du facteur XII
(facteur de contact).
Ils activent également les monocytes–macrophages et entraînent une libération des
cytokines (TNF, IL1, IL6, IL8...).
Une réponse adaptée à
la défense anti-infectieuse permet une éradication ou un
arrêt de la croissance du micro-organisme et la neutralisation
d’éventuelles toxines.
La réponse devient inadaptée
lorsqu’elle dépasse ce simple objectif, que la cascade
inflammatoire s’amplifie et perd ses mécanismes d’autorégulation.
Les différents médiateurs induisent alors
des lésions cellulaires et tissulaires responsables de l’apparition
des signes cliniques et biologiques du sepsis
sévère et du choc septique.
Les raisons pour lesquelles
la réponse à une infection peut évoluer vers la constitution
d’un choc septique ne sont pas parfaitement comprises.
Dans certains cas, on peut évoquer la virulence
particulière d’un germe.
Mais le même agent infectieux
ne produira pas nécessairement les mêmes effets chez
des sujets différents et il existe vraisemblablement une
prédisposition génétique de l’hôte.
Physiopathologie
:
L’état infectieux augmente les besoins tissulaires en
oxygène.
La couverture normale de ces besoins fait
intervenir une augmentation de l’apport en oxygène au
sein des différents organes et une augmentation de l'extraction
de l’oxygène par les tissus.
L’augmentation de
l’apport en oxygène nécessite donc une augmentation
du débit cardiaque par le biais d’une augmentation de la
fréquence cardiaque.
L’intrication de perturbations circulatoires,
endothéliales et métaboliques, induites par
les médiateurs précédemment cités va entraver cette
réponse et aboutir à la constitution de l’état de choc septique
caractérisé par une vasodilatation, une altération
des capacités d’extraction de l’oxygène et une dysfonction
myocardique.
1- Vasodilatation :
La vasoplégie est constamment observée au cours des
états septiques et du choc septique.
Elle est la conséquence
d’une attente vasculaire périphérique et s’associe à une hyporéactivité aux agonistes vasoconstricteurs endogènes.
L’altération du tonus vasculaire serait liée à l’augmentation
de la production du monoxyde d’azote médiée par la
L-arginine.
La diminution des résistances vasculaires périphériques,
associée à des troubles de la perméabilité capillaire,
aboutit à la constitution d’une hypovolémie efficace
dont la résultante clinique est une hypotension.
2- Altération des capacités d’extraction
de l’oxygène :
Ce défaut d’extraction périphérique de l’oxygène est en
rapport avec des perturbations de la distribution du débit
sanguin entre les différents organes et au sein d’un
même organe.
Il existe, en effet, une diminution de la
perfusion des territoires mésentériques et musculo-cutanés
au profit des territoires cardiaques et cérébraux.
Cette disparité des débits régionaux est amplifiée par
une altération de la microcirculation dans chaque organe.
Celle-ci résulte d’une augmentation de la perméabilité micro-vasculaire (responsable d’oedème interstitiel),
de lésions tissulaires et endothéliales induites par les
différents médiateurs.
L’ensemble de ces phénomènes
est responsable d’une anomalie de l’utilisation tissulaire
de l’oxygène et donc d'une hypoxie tissulaire.
3- Dysfonction myocardique :
En réponse à l’infection, la vasodilatation systémique
est habituellement suivie d’une augmentation du débit cardiaque par l’intermédiaire du baroréflexe.
C’est ce
que l’on observe au cours du sepsis ou du sepsis sévère.
Au cours du choc septique, il existe une dépression de la
fonction systolique ventriculaire.
Elle serait induite par
des médiateurs libérés au cours de l’inflammation
(endotoxines et TNF).
Cette dysfonction myocardique
semble être précoce, mais elle est initialement masquée
par l’hypovolémie qui exerce un effet favorable sur la
fonction ventriculaire gauche en diminuant la post-charge.
Au cours de l’évolution du choc, l’atteinte myocardique
compromet les possibilités d’élévation du débit
cardiaque et limite donc les possibilités d’augmenter la
délivrance en oxygène.
Elle participe ainsi à l’hypotension
et à l’hypoxie tissulaire.
Diagnostic :
A - Éléments du diagnostic
:
Le choc septique se caractérise par une hypotension
artérielle et des signes cliniques et biologiques de dysfonctions
d’organes et d’infection.
1- Signes généraux d’état septique :
Ils comprennent l’hyperthermie (> 38°C) ou l’hypothermie
(< 36°C), la tachypnée (fréquence respiratoire >
20/min), la tachycardie (> 90/min), l’hyperleucocytose
(> 12 000/mm3) ou la leucopénie (< 4 000/mm3).
2- Manifestations cardiovasculaires :
L’hypotension (< 90 mmHg) ou la réduction de la pression
artérielle systolique de plus de 40 mmHg par rapport
aux valeurs habituelles (en l’absence d’autre cause
d’hypotension) est initialement la conséquence de l’hypovolémie
relative induite par la vasoplégie.
C’est la
persistance de cette hypotension après un remplissage
vasculaire qui définit l’état de choc septique.
3- Signes cliniques et biologiques de dysfonction
d’organes :
Ils sont la conséquence de l’hypoxie tissulaire et des
troubles de la microcirculation.
Tous les organes peuvent
être touchés, mais l’intensité des symptômes est
variable, notamment lorsque le patient est vu précocement.
Ces dysfonctions d’organes peuvent aboutir à un
syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV), évoluant
pour son propre compte malgré le contrôle du
foyer infectieux initial.
• Les manifestations cutanées sont souvent précoces et
témoignent d’une redistribution du débit sanguin vers
d’autres territoires.
Il s’agit d’une diminution de temps
de recoloration cutanée, de marbrures des extrémités,
des genoux ou généralisées. Elles peuvent précéder la chute de la tension artérielle et être initialement régressives
au cours du remplissage vasculaire.
• L’atteinte neurologique peut se traduire par une agitation,
une confusion ou un coma.
• L’atteinte rénale est initialement la conséquence d’une hypoperfusion. Elle se traduit cliniquement par une oligurie
et biologiquement par une insuffisance rénale
fonctionnelle.
Une nécrose tubulaire apparaît secondairement.
• L’atteinte pulmonaire réalise parfois un tableau de syndrome
de détresse respiratoire aiguë (SDRA) en rapport
avec un oedème lésionnel.
• L’atteinte de la muqueuse digestive peut être responsable
de lésions ulcéreuses gastriques et d’ischémie
mésentérique.
• Les anomalies biologiques :
- l’élévation de la lactatémie est le reflet de l’hypoxie
tissulaire (métabolisme anaérobie) et de l’inhibition de
la pyruvate déshydrogénase du cycle de Krebs, induite
par l’endotoxine.
Son apparition témoigne du passage
d’une situation adaptée à un état septique à la phase de
choc septique.
Son importance est un facteur pronostique
péjoratif ;
- les anomalies de l’hémostase sont le plus souvent le
fait d’une coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD) ;
- l’atteinte hépatique est initialement et essentiellement
biologique : élévation des phosphatases alcalines
et des transaminases.
Secondairement, un ictère peut
apparaître, et plus tardivement une insuffisance hépatocellulaire
;
- une dysrégulation glucidique avec hyperglycémie et
résistance à l’insulinothérapie est fréquente ;
- il existe une augmentation du catabolisme protidique
avec hypoalbuminémie par redistribution vers les
espaces extravasculaires, et diminution de sa synthèse
sous l’action de l’IL1 au profit de la synthèse des protéines
inflammatoires.
B - Étude hémodynamique
:
Lorsqu’il est pratiqué, le cathétérisme cardiaque droit (par
sonde de Swan-Ganz) met en évidence un profil hémodynamique
assez caractéristique retrouvant : un syndrome
hyperkinétique avec index cardiaque élevé
(> à 3,2 L/min/m2), des pressions de remplissage (précharge)
droite (POD) et gauche (pression artérielle pulmonaire
d’occlusion ou pression capillaire pulmonaire) habituellement
abaissées, des résistances artérielles systémiques
basses, une différence artério-veineuse (DAV) en oxygène
réduite (< à 3,5 volumes pour 100 mL) reflétant la réduction
anormale de la consommation d’oxygène tissulaire.
Secondairement, peuvent apparaître une hypokinésie
(diminution de l’index cardiaque), et une élévation des
résistances artérielles systémiques qui n’atteignent néanmoins
jamais les valeurs observées lors des chocs cardiogéniques
ou hypovolémiques.
Ces signes sont la traduction
de l’incompétence myocardique.
C - Présentations cliniques :
L’hypotension artérielle systémique fait partie de la définition
de l’état de choc septique.
La pertinence clinique
d’une distinction entre « état infectieux sévère » et « choc
septique » est discutable.
Il faut souligner l’importance
d’une reconnaissance précoce des signes d’hypoperfusion
tissulaire et de dysfonctions d’organes débutantes.
En effet, des marbrures cutanées, un état de torpeur, une
polypnée, une tachycardie, une tendance à l’oligurie peuvent
précéder l’apparition de l’hypotension.
Bien entendu,
ces signes nécessitent dès leur apparition une prise en
charge rapide selon la même stratégie que celle du choc «
constitué », car quelle que soit la terminologie employée,
ils témoignent de la gravité du patient.
En dehors de la symptomatologie déjà envisagée, les
autres signes cliniques seront plus souvent en rapport
avec le foyer infectieux (pneumonie, pyélonéphrite, cellulite,
péritonite...) qu’avec un germe précis. Deux
tableaux méritent néanmoins d’être individualisés.
1- Purpura fulminans :
Il associe aux signes de choc un purpura extensif pétéchial
ou d’emblée ecchymotique, évoluant en grands
placards nécrotiques.
Il s’y associe une importante coagulation intraventriculaire disséminée (CIVD).
Le
germe le plus fréquemment en cause est le méningocoque,
mais il peut également s’agir du pneumocoque
ou d’Haemophilus influenzae.
Il s’agit d’une forme septicémique
d’une infection méningée au cours de laquelle
les signes méningés se résument souvent à un coma.
En raison de l’évolution extrêmement rapide et de la
grande gravité de cette maladie, la thérapeutique doit
être entreprise le plus rapidement possible dès l’examen
du patient à domicile.
2- Toxic-shock syndrome
:
Il est dû à la libération d’une exotoxine par une souche
particulière de Staphylococcus aureus.
Le germe, localisé
à un foyer (par exemple génital), n’est pas retrouvé
dans les hémocultures.
Aux signes de choc, précédemment
décrits, s’associe une éruption scarlatiniforme
généralisée ou palmoplantaire qui évolue en 7 à 15 jours
vers une desquamation intense prédominant aux extrémités
(en “doigts de gant”).
Certaines souches de streptocoques, essentiellement du
groupe A, peuvent être responsables d’un tableau de toxic-shock syndrome.
D - Stratégie diagnostique :
• Reconnaître cliniquement l’état de choc, le plus précocement
possible, et être alerté par des signes de dysfonction
d’organes ou par des marbrures avant même
l’apparition de l’hypotension.
• Rechercher rapidement les éléments en faveur d’une
étiologie septique par un examen clinique précis
(contexte d’infection en cours, hyper- ou hypothermie),
la recherche d’une porte d’entrée éventuelle (pulmonaire,
cutanée, abdominale, lombaire, touchers pelviens...),
d’un terrain particulier (immunodéprimé, diabétique,
cirrhotique...), d’une infection nosocomiale possible
(par porte d’entrée sur une voie veineuse centrale ou une
sonde urinaire...), enfin par l’absence d’élément en
faveur d’une autre cause de choc [électrocardiogramme
(ECG), et silhouette cardiaque normale, absence de syndrome
hémorragique...].
• Pratiquer rapidement et parallèlement aux premières
mesures thérapeutiques un bilan paraclinique dont les
buts sont d’apprécier les conséquences du choc et de
confirmer l’infection par la mise en évidence du foyer et
(ou) du germe en cause :
- un bilan biologique [hyperlactatémie, hyperleucocytose
ou leucopénie, thrombopénie, chute du taux de prothrombine
(TP), acidose métabolique...] ;
- une radiographie du thorax (pneumopathie ?, syndrome
de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ?...) ;
- un électrocardiogramme (signes d’ischémie ou de
nécrose à éliminer) ;
- une bandelette urinaire (leucocyturie ?, nitrites ?) et un
examen cytobactériologique des urines ;
- 2 à 3 hémocultures rapprochées avant le début de l’antibiothérapie.
Elles ne doivent cependant par retarder la
mise en route rapide du traitement anti-infectieux ni
l’ablation et la mise en culture au moindre doute des
cathéters centraux et périphériques.
Selon le contexte, d’autres examens spécialisés seront
pratiqués : échographie abdominale pour éliminer rapidement
une rétention infectée urinaire ou biliaire, ponction
lombaire, échographie cardiaque, ponction d’ascite...
Les prélèvements à visée bactériologique seront rapidement
acheminés au laboratoire avec une demande d’examen
direct.
• En cas de signes cliniques évocateurs, demander un
avis chirurgical.
Traitement
:
A - Principes généraux du traitement :
On doit dans tous les cas débuter immédiatement une
oxygénothérapie nasale (à débit élevé, 8 à 10 L/min) et
un remplissage vasculaire ; hospitaliser le patient en
réanimation ; surveiller fréquemment la pression artérielle,
la fréquence cardiaque, la température, la saturation
artérielle en oxygène (Sa02), la diurèse et les signes
cliniques et biologiques de choc (fréquence respiratoire,
aspect cutané, signes neurologiques, pH artériel, lactates...)
; débuter parallèlement les mesures thérapeutiques
étiologiques (traitement anti-infectieux, acte chirurgical)
et symptomatiques.
B - Objectifs du traitement :
Ils sont doubles : contrôler le foyer infectieux responsable du choc et prévenir ou corriger les dysfonctions
d’organes.
Il faut donc tenter d’optimiser l’oxygénation
tissulaire en assurant l’hématose (ventilation assistée et
augmentation de la fraction inspirée en oxygène : FI02) ;
le transport en oxygène satisfaisant d’une part en maintenant
un hématocrite aux alentours de 30% et, d’autre
part, en assurant une fonction cardiocirculatoire optimale
(remplissage et catécholamines).
La réanimation doit être adaptée à l’évolution des paramètres
de surveillance clinique, biologique, radiographique
et éventuellement hémodynamique (pression veineuse
centrale, échographie cardiaque ou cathétérisme par
sonde de Swan-Ganz) ce d’autant plus qu’existe une éventuelle
insuffisance respiratoire aiguë associée (SDRA).
C - Stratégie thérapeutique :
1- Traitement symptomatique :
Un remplissage vasculaire rapide (exemple 500 mL de
colloïde isotonique en 20 min à renouveler en cas
d’échec) est l’étape primordiale et obligatoire de la prise
en charge d’un syndrome infectieux sévère.
Si l’hypotension persiste malgré le remplissage ou s’il
apparaît des signes de mauvaise tolérance respiratoire
au cours de celui-ci [majoration de la dyspnée et (ou)
diminution de la Sa02], on a recours à l’adjonction
d’amines sympathomimétiques à action tonicardiaque et
vasoconstrictrice (ex. : dopamine 10 µ/kg/min).
En l’absence d’amélioration, il est recommandé de pratiquer
une exploration hémodynamique, non invasive (échocardiographie-
doppler) ou invasive (pression veineuse centrale
ou cathéter de Swan-Ganz) qui permet de guider :
• l’utilisation de drogues inotropes en cas de défaillance
cardiaque prédominante (Dobutrex) ou de vasoconstricteurs
en cas de vasoplégie (noradrénaline).
Un agent
combinant les deux effets pourra être utilisé en cas
d’échec (adrénaline),
• la poursuite du remplissage (l’adjonction de culots
globulaires est nécessaire en cas de remplissage massif
afin de maintenir un hématocrite > à 30 %). L’utilisation
de l’albumine n’est pas recommandée dans cette indication
où son bénéfice n’a pas été démontré.
Parmi les mesures associées, la ventilation mécanique
doit être rapidement instaurée en cas de défaillance respiratoire
même modérée afin d’assurer un meilleur
transport en oxygène et de permettre une mise au repos
précoce des muscles ventilatoires.
Un apport d’hydrates de carbone (150 g/jour par voie
parentérale) est nécessaire.
Un apport calorique important
doit être secondairement envisagé pour tenter de
freiner l’hypercatabolisme constant de ces situations,
mais il n’est pas indiqué à la phase aiguë.
Les autres mesures comprennent la correction des
troubles hydroélectrolytiques, une insulinothérapie en cas
de dysrégulation glycémique associée, la lutte contre la
douleur et l’hyperthermie, enfin une éventuelle épuration
extra-rénale en cas d’insuffisance rénale aiguë associée.
2- Traitement étiologique :
Il est basé sur :
• le drainage par ponction ou abord chirurgical d’un
foyer septique ;
• une antibiothérapie orientée par le contexte clinique,
le terrain et la porte d’entrée éventuelle.
Elle est débutée
en urgence dès les premiers prélèvements effectués et
adaptée secondairement aux résultats microbiologiques.
On préconise souvent une bi-antibiothérapie afin de renforcer
la bactéricidie et d’éviter l’apparition de mutants
résistants en cas de fort inoculum bactérien.
Par
exemple : association d’une céphalosporine de troisième
génération et d’un aminoside, en cas de point d’appel
urinaire ; antistaphylococcique (type vancomycine) en
cas d’infection sur cathéter chez un patient hospitalisé ;
parfois, adjonction d’anti-anaérobie (abcès du poumon,
cellulite, foyer digestif ou génital).
Les choix antibiotiques dépendent aussi du caractère « communautaire
» ou « nosocomial » de l’épisode infectieux.
Les traitements anticytokines ont été et restent une voie
intéressante de recherche dans le traitement du choc
septique mais n’ont pas fait à ce jour la preuve de leur
efficacité.
D’autres voies de recherche sont d’actualité
comme l’utilisation des immunomodulateurs (IL 10) ou
des facteurs de croissance (GCSF).