Choc endotoxinique des bactéries Gram négatif Cours de Bactériologie
Syndrome clinique :
Ce choc endotoxinique
responsable d’une importante mortalité en
milieu hospitalier, associe fièvre, collapsus
brutal et hémorragies diffuses.
Le collapsus
est dû à la libération massive de cytokines et
de substances vasodilatatrices libérées par
les polynucléaires, les plaquettes ou le
système du complément (anaphylaoxines,
histamine,...), et par l’activation de la
kallikréine (bradykinine).
Cela entraîne une
vasodilatation capillaire avec augmentation
de la perméabilité vasculaire et fuite
liquidienne vers les tissus.
La coagulation intravasculaire disséminée est liée à
l’activation du système de la coagulation et
des plaquettes aboutissant à la formation de
nombreux thrombi de fibrine dans les
capillaires périphériques avec consommation
massive des facteurs de la coagulation
(chute du taux de prothrombine et de
fibrinogène, ...) et une thrombopénie sévère.
L'activation du facteur XII induit celle du
plasminogène qui est transformé en
plasmine.
Ce produit lyse la fibrine avec
apparition de produits de dégradation de la
fibrine dans le plasma.
Ces interactions complexes entre le LPS
bactérien et les divers systèmes cellulaires
ou humoraux ont plusieurs conséquences
graves :
1) un choc hypovolémique par fuite
liquidienne vers le compartiment extravasculaire;
2) une ischémie et une nécrose
tissulaire, atteignant de nombreux organes et
rendant difficile l’accès aux tissus infectés
pour les effecteurs de l’immunité: les reins
(nécrose corticale), les poumons, le cerveau,
les surrénales (syndrome de Waterhouse-
Friedricksen des méningites à
méningocoques);
3) des hémorragies
diffuses : hématomes cutanéo-muqueux
(hématurie, hémorragies digestives...) par
consommation massive de facteurs de la
coagulation.
Le passage des globules rouges
à travers le réseau fibrineux plus ou moins
fragmenté dans les capillaires est à l’origine
d’une altération et d’une lyse érythrocytaire
(anémie hémolytique microangiopathique).
Le pronostic du choc endotoxinique est
souvent réservé et dépend de la rapidité de
la mise en oeuvre des techniques de
réanimation.
Physiopathologie du choc endotoxinique :
Au cours des septicémies où le nombre des
bactéries peut être considérable, la lyse
bactérienne rapidement entraînée par les
défenses de l’hôte ou par un traitement
antibiotique peut être à l’origine d’un choc
endotoxinique par libération massive de lipopolysaccharides (LPS).
Après lyse des
bactéries, le LPS libéré se fixe à une
protéine sérique, la LBP (LPS binding
protein).
Ce complexe LBP+LPS est reconnu
à la surface des macrophages par le CD14
et le TLR-4.
Ceci entraîne l'activation d'un facteur transcriptionnel cellulaire NF-kB, qui induit la
production massive de très nombreux gènes
impliqués dans l'inflammation.
Action du LPS
sur les phagocytes :
La
fixation et l’endocytose du LPS par les
phagocytes entraînent la synthèse et la
libération par ces cellules de petites
molécules protéiques pyrogènes de poids
moléculaire 10-20 kDa, surtout à partir des
cellules de Küppfer du foie et des
granulocytes.
La fixation du LPS entraîne la
libération du contenu lysosomial des
phagocytes vers l’extérieur de la cellule.
Ainsi, sont relargués dans la circulation :
1)
des protéases qui dégradent les protéines du
complément en anaphylatoxines (C3a-C5a)
et des enzymes qui concourent aux lésions
tissulaires;
2) des protéines cationiques qui
stimulent la libération d’histamine par les
mastocytes et stabilisent les thrombi de
fibrine;
3) des médiateurs vasoactifs de la
réaction inflammatoire (activation de la
kallikréine avec formation de bradykinine).
Ces médiateurs jouent un rôle important
dans la génération du choc septique par
vasodilatation du système vasculaire
périphérique.
Action du LPS
sur la coagulation et le complément :
Le LPS induit la libération
du contenu granulaire des plaquettes qui
s’agrègent dans les capillaires et libèrent le
facteur 3. Cela entraîne une thrombose
capillaire avec des troubles importants de la
perméabilité de ces vaisseaux par relargage
d’enzymes, d’amines vasoactives et de
prosta-glandines.
Le LPS, de plus, active le
facteur XII (Hageman) déclenchant la
cascade des enzymes de la coagulation.
La
fibrine ainsi formée obstrue les capillaires
sanguins.
Lors des septicémies à bactéries à Gram
négatif, on observe une baisse importante du
taux sanguin de complément.
Celui-ci peut
être directement activé par le LPS, à la fois
par la voie alterne (lipide A) et par la voie
classique après fixation des anticorps sur les
chaînes polyosidiques.
Cela entraîne la
libération massive de produits de
dégradation du complément qui participent à
la réaction inflammatoire.
Les complexes LPS-complément ont aussi des effets sur de
multiples cellules (plaquettes, mastocytes)
avec libération d’histamine et autres
médiateurs.
