Chirurgie réparatrice de la pyramide nasale
(Suite) Cours de Chirurgie
Réparation des pertes de substance
interruptrices et(ou) étendues du nez
:
A - GREFFES COMPOSÉES :
Elles sont proposées pour les PDS interruptrices limitées de l’aile du
nez.
B - LAMBEAUX RÉGIONAUX :
Les lambeaux nasogéniens et les lambeaux frontaux sont les plus
utilisés.
Lorsque la perte de substance est interruptrice, se pose le problème
de la réparation des plans superficiels ainsi que d’un éventuel plan
intermédiaire osseux ou cartilagineux.
1- Lambeau nasogénien
:
C’est un lambeau dont la vascularisation est assurée par les
pédicules sous-dermique provenant de l’artère faciale ; ce n’est donc
pas un lambeau vasculaire et c’est la raison pour laquelle il peut
être tracé à pédicule supérieur ou inférieur.
Son tracé se situe en arrière du sillon naso-, alo- ou labiogénien,
donc dans une zone non pileuse chez l’homme.
Sa largeur peut
atteindre 2 à 2,5 cm.
Sa longueur est de 8 à 10 cm; l’extrémité effilée
facilite la fermeture qui doit se faire en deux plans.
Ce lambeau, à pédicule supérieur, est principalement utilisé
pour la réparation des PDS de l’aile du nez, superficielles mais
surtout interruptrices selon la méthode de Préaux.
Il est aminci
jusqu’au plan dermique dans sa partie distale, puis replié sur luimême
afin de reconstituer les plans superficiels et profonds.
Un
bourdonnet maintenu par un ou deux points transfixiants assure la
pérennité de la réparation.
L’interposition d’un fragment de cartilage
(de conque par exemple) est rarement nécessaire, la reconstruction
apparaissant assez rigide mais souvent trop épaisse de sorte qu’un réajustage secondaire est parfois nécessaire dans un deuxième temps
sous anesthésie locale.
Le lambeau nasogénien est habituellement positionné avec son
pédicule à condition d’adapter la résection de peau correspondante
pour les réparations d’aile narinaire.
Il a pu être proposé pour les réparations de pointes du nez
superficielles, avec des résultats décevants dus en particulier à la discoloration.
Le lambeau nasogénien, à pédicule inférieur, est un bon procédé
pour les restaurations columellaires, le lambeau étant désépidermisé
dans sa partie intermédiaire passant sous l’aile du nez.
Les avantages du lambeau nasogénien sont :
– un bon camouflage de la zone donneuse en arrière du pli ;
– un respect du sillon ;
– un assez bon résultat cosmétique pour la reconstruction de l’aile
du nez ou de la columelle.
Les inconvénients sont :
– un lambeau un peu épais malgré son amincissement pour
reconstituer une aile de nez, de sorte qu’un deuxième temps est
souvent nécessaire ;
– une congestion veineuse en cas de dégraissage total d’emblée du
lambeau ;
– la présence d’une petite encoche à la jonction du lobule et de l’aile
du nez pouvant nécessiter une correction par armature cartilagineuse.
* Lambeau de Pers
:
C’est un lambeau nasogénien modifié.
La réparation de l’aile narinaire dans son ensemble (peau + cartilage
de pleine épaisseur, parfois étendus à la partie homolatérale du
lobule nasal) est mieux encore assurée par un lambeau nasogénien
en îlot décrit par Pers en 1967, modifiée par l’un de nous en
traçant la zone de prélèvement dans le sillon labiogénien, un peu
plus externe que dans le tracé proposé initialement, et en conservant
un fragment de l’insertion de l’aile narinaire lorsque cela est
possible, à pédicule inférieur.
Ce lambeau à pédicule supérieur est vascularisé par des branches
alaires de l’artère labiale supérieure.
Son tracé nécessite une
technique rigoureuse en réalisant un patron de la PDS endonasale
situé sous la ligne A’B’ de plicature du lambeau, la PDS cutanée
correspondant au tracé situé au-dessous de cette même ligne.
Le lambeau est disséqué jusqu’au rebord de l’orifice piriforme en
conservant un pédicule sous-cutané fibromusculaire.
Il est ensuite
retourné sur ce pédicule selon un axe vertical, puis la palette cutanée
est plicaturée selon un axe horizontal.
Pour obtenir un résultat esthétiquement acceptable, il est nécessaire
de prélever cette palette cutanée de distal en proximal avec une
épaisseur de 2 à 3mm au maximum.
La dissection doit être poursuivie vers l’orifice piriforme, de façon
très prudente en profondeur pour ne pas léser les veines profondes.
Lorsque la lésion déborde sur le lobule nasal, le prélèvement peut
être réalisé en laissant en place la peau recouvrant le pédicule.
Cette technique permet ensuite la fermeture du site donneur par un
lambeau en îlot nasogénien à pédicule sous-cutané.
Le lambeau de Pers modifié peut être indiqué dans les PDS de pleine
épaisseur, interruptrices de l’ensemble de l’aile narinaire, débordant
sur le lobule nasal mais n’atteignant pas le dôme cartilagineux.
Ce
lambeau un peu épais, non armé, doit en effet être « tendu » au
niveau de sa zone de plicature sur une partie antérieure restante de
l’orifice narinaire, afin d’éviter un collapsus de l’aile reconstruite.
Toute lésion débordant sur cette zone nous semble contre-indiquer
l’usage d’un lambeau sans structure de soutien cartilagineux.
Les avantages en sont :
– une reconstruction alaire en un temps avec réfection simultanée
du plan de couverture et de doublure ;
– la conservation du sillon alogénien ;
– une symétrie des ailes narinaires.
Les inconvénients :
– l’absence d’armature cartilagineuse ;
– une fiabilité vasculaire aléatoire avec souvent une souffrance
veineuse précoce ;
– l’épaisseur du lambeau à l’origine d’obstruction nasale qui va
nécessiter un dégraissage secondaire ;
– la rançon cicatricielle importante au niveau jugal, ce qui le réserve
en priorité aux sujets âgés à cicatrisation parfaite.
La fermeture de la
zone donneuse impose la nécessité de tracer un nouveau lambeau nasogénien.
2- Lambeaux frontaux
:
* Lambeau frontal à pédicule inférieur
:
Au cours des dernières décennies, grâce aux raffinements techniques
apportés par Burget, le lambeau frontal, en devenant paramédian, a
acquis ses titres de noblesse et devient le lambeau roi de la
rhinopoïèse, incontournable, permettant de résoudre pratiquement
toutes les situations, au prix toutefois d’une altération modérée de
l’esthétique frontale.
+ Lambeau frontal paramédian
:
C’est un lambeau cutané, axial, centré sur une seule artère supratrochléaire qui s’adresse à toute PDS étendue du nez, quelle
que soit la taille ou la localisation, en particulier, la pointe, l’aile ou
la columelle.
Le pédicule dessiné du côté de la PDS ne comprend qu’un seul axe
vasculaire, centré sur la première ride du lion, située entre la tête du
sourcil et la ligne médiane, éventuellement repéré par un examen
doppler.
Le pédicule, le plus étroit possible, entre 12 et 15 mm,
permet une meilleure rotation et une fermeture par simple
rapprochement.
Ce pédicule, dans la mesure du possible, sera centré
sur la veine émissaire frontale car, pour certains auteurs, notamment
Servant, le lambeau frontal est un lambeau à prédominance
veineuse, l’axe du lambeau étant choisi selon celui de la veine
repérée par une manoeuvre de Valsalva.
Il est inutile de gaspiller le pédicule vasculaire controlatéral qui
peut :
– soit servir de lambeau de doublure pendant le même temps
opératoire ;
– soit être mis en réserve et utilisé en cas d’éventuelle récidive.
Le dessin de la palette cutanée est réalisé à partir d’un patron exact
de la PDS.
Le dessin peut éventuellement se prolonger de 15 à
20 mm au-delà de l’insertion des cheveux, notamment si le lambeau
doit atteindre la columelle.
L’axe de rotation du lambeau doit être
apprécié avec précision en tenant compte, lors de la rotation, de
l’épaisseur du pédicule qui, obligatoirement, diminue la longueur
du lambeau utilisable.
La dissection du lambeau débute à la partie supérieure de la palette
cutanée et se fait classiquement dans trois plans différents :
– au niveau de l’extrémité distale, la dissection est strictement souscutanée,
respectant impérativement le muscle frontal.
Le lambeau,
dégraissé de façon importante, doit être le plus fin possible, ce qui
garantit un meilleur résultat cosmétique en diminuant le lymphoedème postopératoire.
Les bulbes pileux sont retirés si le
pédicule s’étend au-delà de l’insertion des cheveux ;
– au niveau du tiers moyen, la dissection est sous-musculaire ;
– dans la partie proximale, environ 5 mm au-dessus de l’arcade
sourcilière, la dissection devient sous-périostée, ce qui améliore la
rotation du lambeau et surtout ménage le pédicule vasculaire, la
dissection pouvant avec prudence s’étendre jusqu’au rebord
orbitaire.
La fermeture au niveau du pédicule se fait en deux plans après
réajustement des rides frontales ; la cicatrice paramédiane est
souvent légèrement plus visible qu’une cicatrice médiane.
Au niveau
de la palette cutanée, plusieurs possibilités sont offertes en fonction
de la taille de la PDS :
– une PDS de taille inférieure à 3 cm peut être fermée sans grande
difficulté par simple rapprochement, notamment chez le sujet âgé à
peau laxe, après décollement dans le plan du scalp ;
– si la zone donneuse ne peut être refermée par simple
rapprochement, elle est laissée à la cicatrisation dirigée.
Celle-ci est
obtenue en 7 à 10 semaines avec des résultats de qualité supérieure
à ceux d’une greffe de peau totale qui, souvent, donne un effet de
patchwork avec un aspect figé, notamment lorsque la greffe repose
directement sur le périoste.
La PDS peut éventuellement être greffée
en utilisant la peau provenant du pédicule après remise en place de
celui-ci.
Le recours à un expandeur préalable peut être utile dans le
cas de PDS importante.
Le sevrage du lambeau est habituellement réalisé au bout de
3 semaines.
Après section du pédicule, la base du lambeau est
dégraissée et replacée entre les sourcils évitant ainsi toute distorsion.
Certains auteurs, dont Menick, préconisent dans les reconstructions
nasales majeures de retarder le sevrage du pédicule en effectuant
une première retouche 3 semaines après la mise en place du
lambeau.
Cette retouche consiste en un dégraissage en décollant
toute la partie proximale, le sevrage étant réalisé 3 semaines plus
tard.
D’autres types de lambeaux frontaux, décrits ci-après, gardent leurs
indications et méritent d’être mentionnés.
+ Lambeau frontal médian
:
Il est plus connu sous le nom de « lambeau indien » et utilisé depuis
des temps très anciens, les premières descriptions remontant en Inde
dès le VIe siècle avant notre ère.
Il a été remis à l’honneur au milieu
du XXe siècle par Kazanjian.
Cette technique a perdu beaucoup de
son intérêt car elle gaspille deux axes vasculaires.
Le pédicule du
lambeau, trop large, limite sa rotation en raison d’un rayon d’action
court lui permettant difficilement d’atteindre la partie basse du nez.
+ Lambeau frontal oblique
:
Il a été décrit en 1850 par Auvert.
La palette cutanée est alors
dessinée au niveau de la partie latérale du front avec un pédicule
vasculaire qui devient non plus vertical mais oblique, ne respectant
pas la topographie des axes vasculaires, ce qui nécessite parfois le
recours à une autonomisation.
De nombreux auteurs proposent,
pour augmenter l’apport vasculaire, de prélever le muscle frontal.
Ce lambeau est utile chez le sujet à petit front avec une ligne basse
d’implantation des cheveux ou lorsque la PDS est bas située sur le
nez car ce lambeau a un rayon d’action important, notamment
lorsque la PDS se situe au niveau de la columelle.
+ Lambeau frontal en îlot à pédicule sous-cutané
:
C’est une technique séduisante proposée par Monks, laissant un
minimum de cicatrice cutanée et qui évite le sevrage secondaire.
En fait, cette technique a une fiabilité moindre en raison de la
fragilité vasculaire et impose souvent une reprise secondaire suite
au comblement de l’angle nasofrontal par le pédicule sous-cutané.
Une incision cutanée frontale est souvent nécessaire d’emblée pour
limiter les risques de strangulation.
Le dessin de la palette cutanée frontale va permettre d’individualiser
des lambeaux frontaux différents, décrits ci-après.
+ Lambeau en aile de mouette (Sea Gull flap)
:
Décrit en 1966 par Millard, ce lambeau a une forme
particulière avec une palette trifoliée, destinée au revêtement externe
du complexe apicocolumellaire et des ailes.
Ce lambeau, pédiculisé
sur une seule artère supratrochléaire, a un tracé délicat, avec aucune
possibilité d’adaptation.
Millard conseille d’emporter le muscle frontal pour des raisons de
sécurité vasculaire, ce qui entraîne un lambeau épais.
Cette
précaution semble inutile, à la condition d’autonomiser le lambeau
en incisant la peau à la périphérie jusqu’au périoste, sans la soulever,
avec préparation des « néo-ailes » par greffes cutanées et
cartilagineuses.
+ Lambeau fourchu de Pollet
:
Il permet une reconstruction de la columelle grâce à deux
extensions latérales dessinées à la partie supérieure du lambeau qui seront d’autant plus écartées que la pointe devra être
saillante.
Ces différents lambeaux à pédicule inférieur ne peuvent être utilisés
que lorsque la hauteur frontale est suffisante et en l’absence de lésion
cicatricielle de la racine du nez ayant interrompu les artères supratrochléaires.
Dans ces cas, le recours à un lambeau scalpant est
indispensable.
Le plus utilisé est le lambeau de Converse, dérivé du
lambeau Up and Down de Gillies.
* Lambeaux frontaux scalpants
:
+ Lambeau de Converse
:
Il est utilisé lorsqu’il est impossible de reconstruire le plan profond
avec des lambeaux locaux cutanés et/ou muqueux.
Si ce lambeau résout la reconstruction de la pointe du nez de façon
satisfaisante, l’armature de l’arête nasale au-dessus de la pointe doit
être refaite soit simultanément, soit préalablement.
Ce lambeau utilise la vascularisation de la branche antérieure de
l’artère temporale superficielle controlatérale anastomosée avec les
artères supratrochléaires.
Tracé du lambeau : une palette cutanée de 7 à 8 cmde large environ
selon la PDS à réparer, à pédicule supérieur, est dessinée du côté
opposé au pédicule temporal utilisé.
Elle descend au-dessus du sourcil préservé, l’incision interne étant à
2 ou 3 cm en dehors de la ligne médiane.
Il est fondamental de décoller cette palette, utilisée pour refaire le
nez, en avant du muscle frontal préservé, ce qui laisse à la peau une
souplesse suffisante pour harmoniser la pointe du nez.
Le muscle frontal est incisé en dedans en même temps que l’incision
interne.
L’incision se poursuit dans le cuir chevelu à partir de l’incision
externe et rejoint le tracé habituel de l’incision bicoronale pour s’en
éloigner ensuite en arrière et se terminer en arrière du pavillon de
l’oreille.
Seul le périoste est alors préservé et l’on décolle le cuir
chevelu et le front indemne jusqu’à proximité du sourcil de façon à
permettre la translation de la palette cutanée jusqu’à la région labiale
sans aucune tension.
La réparation de la zone donneuse est habituellement réalisée, lors
de la section du lambeau, par une greffe de peau mince sur une
surface recouverte d’un bourgeonnement charnu, contrôlée par les
pansements gras et des cautérisations itératives de façon à obtenir
un sous-sol correct et de niveau avec les tissus adjacents.
L’utilisation préalable d’un expandeur est discutée ; elle permet une
fermeture directe mais elle épaissit le lambeau qui devient moins
malléable.
La palette est alors repliée sur elle-même pour refaire la
columelle et les ailes du nez par des points transfixiants (Pétrali)
, éventuellement maintenus par des bourdonnets serrés de façon
prudente pour ne pas créer de nécrose.
Ainsi, les plans superficiels
et profonds sont-ils reconstitués sans nécessité d’interposition de
cartilage, comme nous l’avions vu dans les techniques précédentes.
Cette palette sera suturée et ajustée aux restes cutanés.
L’armature de l’arête nasale est au mieux préalablement
reconstituée ; si cela n’est pas possible, l’armature est reconstituée
secondairement par des greffons, la mise en place provisoire
d’implants en silicone limitant la rétraction.
La section du pédicule est assurée à la troisième semaine, le pédicule
comportant la peau du front et le cuir chevelu étant repositionné, et
la greffe de peau mince recouvrant la zone cruentée.
Les problèmes de turgescence veineuse de la palette après la section
du lambeau peuvent être aisément résolus par le recours à des
sangsues dont disposent de nombreuses pharmacies hospitalières ou
de clinique.
+ Autres types de lambeaux scalpants
:
– Up and Down de Gillies
La palette cutanée verticale est dessinée au-dessus du sourcil
controlatéral.
Converse s’inspira de ce lambeau pour décrire le
lambeau scalpant qui a deux avantages par rapport à l’Up and
Down :
– une meilleure vascularisation ;
– des cicatrices camouflées dans le cuir chevelu.
– Le lambeau frontal à pédicule supérieur
Le pédicule est situé dans le cuir chevelu, le dessin inspiré de celui
de Converse.
Ce lambeau est utilisé dans les PDS distales avec front
bas ou s’il existe une contre-indication au lambeau frontal
paramédian.
La dissection du pédicule s’étend jusqu’à la racine de
l’hélix de sorte que le lambeau puisse atteindre sans difficulté la
columelle.
Il a l’avantage de laisser peu de cicatrice ; la cicatrice
frontale médiane est de bonne qualité, les autres étant cachées dans
le cuir chevelu ; son long pédicule lui permet d’atteindre facilement
la partie distale du nez.
– Le lambeau en faucille (Sickle flap) de New
Décrit en 1945, ce lambeau est vascularisé par l’artère temporale
superficielle.
Il nécessite une autonomisation en raison de la
précarité vasculaire avec, durant ce délai, la possibilité de
préparation du lambeau par une armature par une greffe
cartilagineuse.
Le risque est celui de la torsion du pédicule lors de
sa mise en place.
Ce lambeau s’adresse à la réparation de la pointe
et à la moitié distale de l’aile avec une rançon cicatricielle minime.
3- Lambeau de Schmid-Meyer
:
Le lambeau frontotemporal de Schmid-Meyer est un
lambeau tubulé à pédicule sus-sourcilier interne permettant la
transposition de la peau temporale armée de cartilage auriculaire
sur la pointe ou l’aile du nez.
C’est un lambeau de réalisation longue
et minutieuse nécessitant au minimum trois temps opératoires, dont
un d’autonomisation.
Il s’adresse aux PDS transfixiantes de l’aile du nez étendues à la
pointe ou à la columelle.
Malgré une procédure délicate, le lambeau frontotemporal reste une bonne méthode de reconstruction car il a
l’avantage d’apporter un lambeau armé, préfabriqué à la taille exacte
de la PDS en évitant une surépaisseur, écueil fréquent des autres
méthodes de reconstruction.
4- Lambeau de Washio
:
*
Description
:
Le lambeau rétro-auriculaire décrit par Washio en 1969, permet
un apport de peau et de cartilage auriculaires pour la reconstruction
des PDS transfixiantes de l’aile du nez.
Il nécessite au minimum deux temps opératoires.
Son principe est basé sur les anastomoses existant entre le réseau
temporal superficiel et le réseau auriculaire postérieur.
* Technique opératoire
:
+ Dissection
:
Elle se fait dans l’espace de Merkel.
Elle suit la crête temporale, s’incline dans la région rétro-auriculaire
où la palette cutanée est prélevée d’après un patron de la PDS avec
éventuellement du cartilage.
Le lambeau est ensuite basculé vers l’avant, ce qui entraîne une
torsion du pédicule.
+ Fermeture
:
Au niveau du site donneur, celui-ci peut être fermé de première
intention ou bien greffé avec une greffe de peau totale.
La zone cruentée est mise en cicatrisation dirigée.
+ Sevrage
:
Celui-ci est fait à 3 semaines et remis en place.
* Indications
:
Les indications du lambeau de Washio découlent des contreindications
ou des refus d’utilisation du front, en particulier chez
l’enfant.
Il s’adresse à des PDS transfixiantes de l’aile du nez ou du complexe
lobulocolumellaire.
* Avantages
:
Le lambeau de Washio n’entraîne pas ou peu de cicatrices visibles.
Il peut être armé de cartilage auriculaire.
Il n’entraîne pas de sacrifice de peau frontale, en particulier chez
l’enfant.
* Inconvénients
:
Le lambeau de Washio apporte une palette cutanée de taille limitée,
il existe souvent une dyschromie.
La vascularisation du lambeau étant aléatoire, certains auteurs, dont Washio, préconisent une autonomisation.
Le reproche majeur est en fait dû à la lourdeur de l’intervention
avec l’inconfort précédant le sevrage pour des résultats souvent
décevants ; il reste une méthode de sauvetage lorsque les autres
méthodes ont échoué.
C - RECONSTRUCTION DU PLAN PROFOND
ET DE L’ARMATURE NASALE :
Les lambeaux précédemment décrits permettent la reconstruction du
plan superficiel mais aussi parfois de certains plans profonds
(lambeau de Converse, lambeau nasogénien).
Dans les autres cas, le plan profond et le squelette doivent être
reconstitués.
1- Réparation du plan profond des PDS interruptrices
du nez
:
Le plan profond du nez peut être reconstitué par la peau d’un
lambeau nasogénien ou d’un lambeau de Converse replié sur luimême,
sans armature cartilagineuse.
Le lambeau nasogénien reconstitue une PDS limitée de l’aile du nez
de 2,5 cm et le lambeau de Converse reconstitue pointe et aile du
nez ; la rigidité cutanée frontale, doublée sur elle-même assure un
soutien suffisant sans le recours à des greffons osseux ou
cartilagineux.
Il n’en est pas de même lorsque les PDS sont plus étendues et c’est
le mérite de Burget d’avoir insisté sur les lambeaux de muqueuse
nasale armés de cartilage pris sur place ou au niveau de la conque
de l’oreille ou d’os et recouverts par un lambeau cutané le plus
souvent frontal.
*
Reconstruction du plan profond à partir de la peau :
La peau est retournée sur elle-même d’après le procédé de la
collerette, le dessin étant effectué afin de réaliser dans sa continuité
l’unité « plan profond ».
Cette peau est toutefois mal vascularisée,
surtout si un traitement préalable par curiethérapie a été réalisé.
Cette méthode peut être utilisée pour une réparation limitée de l’aile
du nez ou une rhinopoïèse si les restes cutanés sont suffisants à la
partie supérieure de l’arête nasale et à la partie latérale du nez (on
évite de prélever la peau jugale adjacente, ce qui nécessiterait une
réparation par un procédé différent pour respecter les unités
esthétiques).
* Reconstruction du plan profond à partir de la muqueuse nasale
:
La muqueuse est translatée à partir de la muqueuse de la face
interne des os propres du nez ou aux dépens de la muqueuse septale
homo- ou controlatérale.
Décrite par de Quervain au début du XXe siècle, cette méthode a été
reprise par Converse, Millard et surtout Burget.
Burget propose un lambeau de muqueuse septale pédiculé sur
l’artère septale antérieure, branche de l’artère coronaire supérieure.
Ce lambeau peut être bilatéral, éventuellement translaté avec le
septum ostéocartilagineux incisé avec la muqueuse, afin de réarmer
la pointe du nez.
Le lambeau muqueux peut être tracé en anse de seau avec un double
pédicule, interne septal et externe, situé à la face profonde de l’alaire
et du triangulaire sur une hauteur de 1 cm environ.
Le lambeau septal peut comprendre le septum cartilagineux et la
muqueuse controlatérale, sectionnés à leur partie inférieure, la
muqueuse septale homolatérale étant repositionnée (Millard).
Burget propose le prélèvement à pédicule supérieur de la
muqueuse septale et sa translation en dehors.
On a pu proposer de refaire le plan profond par un lambeau frontal
purement musculaire.
2- Reconstruction de la charpente ostéocartilagineuse
:
*
Arête nasale
:
La reconstruction de l’arête nasale est associée lorsque cela est
nécessaire à un étai columellaire.
Ces greffons osseux, cartilagineux ou ostéocartilagineux sont
toujours introduits dans un fourreau étanche comportant un plan
profond muqueux ou néomuqueux et un plan superficiel cutané.
Les greffons osseux les plus utilisés sont les suivants.
– La greffe iliaque corticospongieuse : la crête iliaque resculptée à la
fraise et ajustée à la demande reconstitue l’arête, un fragment
corticospongieux, l’étai columellaire ; ces deux fragments sont réunis
l’un l’autre par système tenon-mortaise, maintenus par un fil
d’ostéosynthèse.
Les greffes iliaques doivent être prélevées de façon atraumatique pour limiter les douleurs postopératoires.
L’incision
est faite 2 cm en arrière de l’épine iliaque antérosupérieure pour
préserver le nerf fémorocutané.
– La greffe de corticale pariétale a actuellement la faveur de la
plupart des chirurgiens.
Elle est plus difficile à prélever car il faut
éviter une brèche dure-mérienne ; elle comporte moins de tissu
spongieux ; l’os pariétal, du fait d’une origine embryonnaire
différente, se résorberait moins que l’os iliaque, et cela explique son
succès.
– La greffe costale osseuse est rarement utilisée.
La résorption des greffes osseuses est limitée lorsque le greffon
repose sur un sous-sol osseux, avivé par une ostéotomie médiane et
latente souvent nécessaire ; elle est facilitée au contraire lorsque la
peau exerce une tension excessive sur l’os implanté.
Les greffons cartilagineux de l’arête nasale : les greffons de 8, 9 et 10
côtes ont pu être utilisés.
En cas d’infection, ils se nécrosent
rapidement et leur prise apparaît plus aléatoire. Burget utilise le 8e
cartilage costal pour refaire l’arête nasale.
* Cartilages de la pointe
:
La zone donneuse principale est le cartilage de l’oreille et, en
particulier, la conque par voie plus rétro-auriculaire qu’antérieure.
Les fragments cartilagineux prélevés sont ajustés, amincis pour
reconstituer d’aussi près que possible la morphologie de la pointe.
Ces greffons cartilagineux, malléables, sont ajustés superposés, fixés
par des fils non résorbables selon des modalités très proches de la
rhinoplastie esthétique.
Réparation des amputations nasales
par des prothèses et par des épithèses :
Toutes les amputations nasales ne doivent pas être obligatoirement
réparées par la chirurgie.
D’autres méthodes doivent être utilisées, en particulier chez des
patients très âgés non demandeurs de nouveaux gestes chirurgicaux
ou lorsque manque un recul carcinologique suffisant.
En effet, les tumeurs nasales justifiant une amputation sont des
tumeurs étendues, souvent déjà multirécidivées à haut risque
potentiel de récidive, tels les épithéliomas sclérodermiformes et, s’il n’existe pas de règle absolue, il nous semble souvent préférable
d’attendre un délai supérieur à 2 ans avant d’envisager une
réparation.
Le recours à une prothèse accrochée sur des lunettes donne, entre
les mains d’un prothésiste compétent, d’excellents résultats.
Les épithèses utilisant des prothèses qui prennent appui sur des
fixations en titane, mises en place sur l’os, selon la méthode de
Bränemark, constituent également une méthode intéressante.
Résumé des indications
topographiques :
Une greffe de peau totale peut être utilisée dans tous les cas.
A - RÉGION GLABELLAIRE
:
La glabelle est une réserve de laxité cutanée, au détriment de
laquelle de nombreux lambeaux sont prélevés.
La cicatrisation dirigée, bien que donnant d’excellents résultats
esthétiques, n’est pas en pratique utilisée en raison de la longueur
des pansements.
La suture directe lui est préférée pour toutes les PDS inférieures à
1 cm de large.
Pour les PDS supérieures à 1 cm, on utilise de préférence le lambeau
frontoglabellaire de rotation décrit par Mustardé.
Les greffes sont à éviter dans cette région.
B - RÉGION DORSONASALE MÉDIANE
:
Les PDS inférieures à 1 cm sont refermées par suture directe.
Pour les PDS supérieures à 1 cm, plusieurs choix sont possibles :
– greffe de peau totale chez le sujet âgé si le sous-sol le permet ;
– lambeaux de Marchac ou de Rintala.
La cicatrisation dirigée donne de mauvais résultats dans cette
indication : elle est donc déconseillée.
C - RÉGION DU CANTHUS INTERNE
:
En raison du risque de survenue de brides cicatricielles, la suture
directe n’est possible que pour de petites PDS.
Au niveau du nez, la cicatrisation dirigée trouve sa meilleure
indication au niveau du canthus interne à condition que les PDS
soient inférieures à 20 mm de diamètre et que celles-ci soient situées
symétriquement par rapport à un axe horizontal prolongeant le
canthus interne.
Les greffes de peau totales donnent de bons résultats à ce niveau.
Si ces dernières ne sont pas réalisables, on a recours, soit :
– à un lambeau de transposition glabellaire, souvent trop épais et
s’harmonisant mal avec la paupière adjacente ;
– à un lambeau palpébral supérieur à pédicule médial qui a, sur le
précédent, l’avantage d’amener une peau fine, d’épaisseur
comparable à celle du canthus interne.
D - FACE LATÉRALE
:
Les PDS inférieures à 5-10 mm peuvent être fermées en faisant une
exérèse en fuseau selon un axe perpendiculaire à la fente palpébrale.
La cicatrisation dirigée donne des résultats corrects dans cette
indication (zone concave).
Pour les PDS supérieures à 10 mm, on peut utiliser :
– les greffes de peau totale ;
– plusieurs lambeaux :
– partie haute : lambeau en hachette d’Emmett ;
– partie basse : lambeau de Préaux et lambeau de Rybka (région
paramédiane) ;
– zone paramédiane : lambeau en VY à pédicule sous-cutané ou
lambeau de Marchac.
E - AILES
:
La suture directe et la cicatrisation dirigée sont ici à proscrire.
Pour les PDS inférieures à 15 mm, on peut utiliser :
– en cas de lésions transfixiantes : les greffes composées
chondrocutanées prélevées sur le pavillon de l’oreille ;
– PDS non transfixiantes : greffe composée dermograisseuse ou
lambeau bilobé de Zimany.
Pour les PDS cutanées supérieures à 15 mm :
– PDS transfixiantes : lambeau de Préaux et autres lambeaux,
nasogéniens (Pers), voire lambeaux frontaux ;
– PDS superficielles : lambeau dorsal médian du nez à pédicule
sous-cutané ou greffe de peau totale en unité esthétique alaire si le
cartilage alaire n’est pas exposé.
F - POINTE
:
La cicatrisation dirigée peut être proposée pour les pertes de
substance de la pointe limitées (inférieures à 1 cm) à distance du
bord narinaire, surtout si la peau est séborrhéique.
Les petites PDS peuvent être couvertes par les moyens suivants :
– lambeau de Rybka pour les PDS inférieures à 2,25 cm de diamètre
(deux lambeaux opposés sont alors nécessaires) ;
– lambeau de Rintala pour lésion médiane de la partie supérieure
de la pointe ;
– lambeau bilobé de Zimany, à éviter chez les plus jeunes du fait de
la longueur de la cicatrice ;
– greffe de peau totale, ou mieux, greffe dermograisseuse.
Les PDS de taille plus importante (plus de 2 cm) peuvent être
couvertes grâce à :
– greffe de peau totale ;
– lambeau frontal ;
– lambeau de Rieger-Marchac (PDS inférieures à 2,5 cm) ; sa
réalisation difficile nécessite une technique parfaite.
* PDS transfixiante
:
– Lambeau frontal armé (Burget) ;
– plus rares :
– lambeau de Schmid-Meyer ;
– lambeau de Washio ;
– lambeau de Converse.
Columelle
:
– Lambeaux de Schmid-Meyer et de Washio d’indication très rare ;
– greffe composée : PDS limitée avec sous-sol correct ;
– lambeau frontal oblique ;
– lambeau nasogénien (lambeaux bilatéraux à pédicule
sous-cutané) ;