Chirurgie des perforations septales Cours de Chirurgie
Introduction
:
La perforation septale, très souvent décelée par le praticien de
manière inopinée, est habituellement bien tolérée par le patient qui
ne s’en plaint pas.
Toutefois, ces manifestations peuvent correspondre à tout l’éventail
de la sémiologie nasale.
Les causes de la perforation nasale sont
multiples et variées, avec au premier plan, en dehors d’une
perforation essentielle, l’origine iatrogène d’une chirurgie
rhinoseptale.
Bien que l’enquête sémiologique soit souvent infructueuse, elle reste
indispensable avant tout geste thérapeutique afin de déterminer s’il
s’agit d’une lésion isolée, d’un signe inaugural d’une maladie
systémique, ou bien si elle ne représente qu’un simple
épiphénomène.
Une première tentative thérapeutique au début du siècle consistait à
agrandir simplement la perforation en espérant qu’elle devienne
moins gênante, notamment pour les perforations sifflantes.
L’apparition des boutons septaux dans les années 1950 et le
développement des diverses techniques chirurgicales dans les
années 1960 ont permis d’espérer une prise en charge plus
satisfaisante.
La cloison nasale sépare les deux fosses nasales et soutient en avant
le nez.
Elle est composée d’un squelette ostéocartilagineux.
1- Squelette
:
Le septum nasal comporte deux régions :
– une portion antérieure cartilagineuse constituée par le cartilage
quadrangulaire.
Ce dernier, plus épais en arrière (4 mm) qu’en avant (2 mm), ne représente qu’un tiers de la superficie septale totale.
C’est
à son niveau que siège la majorité des perforations.
Une altération importante de l’intégrité septale affecte la résonance
des fosses nasales d’où l’apparition de la modification de la voix à
type de rhinolalie.
Seule une perforation à proximité de l’arête nasale
peut entraîner une ensellure.
Ce cartilage, qui repose sur la crête incisive, présente :
– un bord postéro-inférieur moulé sur le vomer ;
– un bord postérosupérieur articulé avec l’ethmoïde ;
– un bord antérosupérieur répondant à l’arête nasale ;
– un bord antéro-inférieur qui va du lobule à l’épine nasale
antérieure ;
– une portion postérieure osseuse composée par le vomer et la lame
perpendiculaire de l’ethmoïde.
Le vomer comprend :
– un bord supérieur articulé avec le sphénoïde ;
– un bord inférieur reposant sur la crête nasale, entre la crête
incisive et l’épine nasale postérieure ;
– un bord antérosupérieur répondant au cartilage septal et à la
lame perpendiculaire de l’ethmoïde ;
– un bord postérieur choanal.
Le cartilage et l’os sont recouverts respectivement de périchondre et
de périoste, puis de muqueuse.
2- Vascularisation
:
* Septum nasal
:
Il contient un riche contingent anastomotique vasculaire qui
provient des systèmes carotidiens à la fois interne et externe.
+ Territoire carotidien externe (le principal)
:
Artère sphénopalatine : l’artère maxillaire interne, branche terminale
de la carotide externe, prend le nom de sphénopalatine après le
franchissement de la fosse ptérygomaxillaire et sa pénétration dans
la fosse nasale par le trou sphénopalatin.
Elle donne alors de nombreuses branches assurant la vascularisation
de la fosse nasale :
– branches externes : elles se distribuent aux cornets et aux méats :
– artère du cornet moyen ;
– artère du cornet inférieur ;
– branches internes : l’artère de la cloison est la plus importante des
artères de la fosse nasale.
Elle se dirige d’abord vers le bord antéroinférieur
du corps du sphénoïde, puis rejoint le septum et descend
en diagonale en suivant le trajet du nerf nasopalatin.
Elle
s’anastomose en avant et vers le bas à plein avec l’artère palatine
descendante dans le canal palatin antérieur.
Elle émet de
nombreuses collatérales :
– artère du cornet supérieur ;
– artères septales anastomosées avec les artères ethmoïdales.
Elles peuvent être très volumineuses et dédoubler l’artère de la
cloison.
Branches de l’artère faciale :
– l’artère de la sous-cloison est celle qui nous intéresse le plus.
Elle
naît de la réunion des deux artères coronaires supérieures.
Elle se
dirige vers le haut et vascularise la partie antéro-inférieure du
septum cartilagineux et le vestibule narinaire.
Elle contracte des anastomoses avec la tache vasculaire de Kiesselbach et l’artère palatine antérieure ;
– l’artère de l’aile du nez s’anastomose avec des branches
descendantes de l’artère ophtalmique.
+ Territoire carotidien interne
:
Il est représenté par le système des artères ethmoïdales, branches de
l’artère ophtalmique.
L’artère ethmoïdale antérieure est la plus volumineuse des deux.
Elle
se divise, à la partie antérieure de la lame criblée, en une branche
méningée et une branche nasale qui passe par le trou ethmoïdal
antérieur.
La branche nasale donne alors naissance à :
– un rameau nasal interne, volumineux, à destinée septale et qui
rejoint la tache vasculaire ;
– un rameau nasal externe, plus grêle, irrigant les sinus frontaux et
les cellules ethmoïdales.
L’artère ethmoïdale postérieure, plus grêle, traverse le canal ethmoïdal
postérieur et se ramifie en branche méningée et branches nasales
interne et externe.
Elle s’anastomose avec les ethmoïdales
antérieures au niveau des cornets et avec l’artère sphénopalatine à
la partie haute de la cloison.
En conclusion, la vascularisation du septum nasal est assurée :
– aux trois quarts par l’artère sphénopalatine, dans la région
médiane et postérieure ;
– par les artères ethmoïdales dans la région supérieure ;
– enfin, par l’artère de la sous-cloison, pour la partie très antérieure
du septum.
Cette vascularisation extrêmement riche est le jeu d’anastomoses
nombreuses et importantes, notamment :
– entre les artères septales et l’artère palatine descendante et la ptérygopalatine ;
– entre les artères ethmoïdales et l’artère de la sous-cloison.
La tache vasculaire de Kiesselbach, située à la partie antérieure de la
cloison, est une zone importante de confluence des divers systèmes.
Il est important de rappeler que le cartilage et l’os ne sont pas
traversés par les vaisseaux.
Leur apport nourricier dépend donc
essentiellement de la qualité de la muqueuse et du périchondre (ou
du périoste), véritable lame nourricière.
Une perte de substance à ce niveau risque donc de compromettre
fortement la vascularisation du cartilage ou de l’os et d’entraîner
ainsi une nécrose et une perforation.
* Muqueuse labiale
:
Sa vascularisation peut être intéressante à connaître dans certaines
techniques chirurgicales utilisant des lambeaux buccaux.
Elle est assurée essentiellement par des perforantes issues du cercle
des artères coronaires, plus accessoirement par des rameaux de
l’artère de la sous-cloison.
B - CONSÉQUENCES PHYSIOLOGIQUES
:
Les conséquences aérodynamiques d’une perforation septale sont
fréquentes.
La perte du régime laminaire (où la vitesse est maximale
au centre du conduit et décroît en périphérie du fait des frottements)
aboutit à un flux aérien turbulent anarchique.
Ce flux perturbé a
pour conséquences la formation de courants aériens accessoires et la
diminution de la vitesse globale du flux aérien.
On peut alors observer des sensations d’obstruction nasale, des
sifflements, ainsi que des manifestations de dessiccation, des signes
d’inflammation, des altérations de la mobilité ciliaire responsables
de l’apparition de croûtes, d’épistaxis lors de leur expulsion.
Étiologies
:
Les perforations septales affectent 1 % de la population.
Les symptômes ressentis dépendent de la cause, de la taille et du
siège de la perforation.
Une petite perforation antérieure se manifeste volontiers par un
sifflement alors qu’une perforation large peut donner une
modification de la voix.
L’encadré suivant résume les signes les plus courants rencontrés lors
d’une perforation septale.
On peut regrouper les causes de perforation septale en trois grandes
catégories.
A - CONGÉNITALES
:
Les perforations septales congénitales existent mais demeurent
extrêmement rares.
Elles sont dues à l’absence de septum
cartilagineux et de columelle.
La très grande majorité des perforations septales est donc acquise.
B - ACQUISES
:
1- Causes traumatiques
:
Ce sont de loin les plus fréquentes, largement dominées par la
chirurgie septale.
En effet, la proportion des perforations postseptoplastie oscille entre
3 % et 24,5 %.
Selon Guyuron, les septoplasties pourraient se compliquer de
perforation avec une fréquence allant jusqu’à 30 %.
Cependant, sur
le long terme, l’indice de perforation septale parfaitement
documenté oscille entre 0 et 5 %.
Deux facteurs principaux semblent impliqués :
– la création d’une déchirure ou d’une perte de substance muqueuse
bilatérale ; en effet, nous avons vu précédemment que la
vascularisation du cartilage septal se fait grâce à l’apport sanguin
de la muqueuse et du périchondre ; une déchirure bilatérale sur
deux zones en regard est responsable d’une dévascularisation puis
d’une nécrose du cartilage, entraînant la perforation ;
– même en l’absence de plaie muqueuse, le traumatisme chirurgical
peut être responsable d’une inflammation autoentretenue, aggravée
par une sécheresse nasale et des lésions de grattage ; il se forme
alors une escarre qui donne lieu à une ulcération qui détruit
muqueuse, périchondre et cartilage ; lorsque le processus atteint le
périchondre controlatéral, on aboutit à une perforation.
Il apparaît donc nécessaire d’envisager une prévention de ces
complications chirurgicales.
La dissection du cartilage septal doit se
faire dans un plan strictement sous-périchondral.
L’apport du
microscope opératoire permet de limiter le risque de déchirure.
En cas de déchirure des lambeaux mucopérichondraux :
– si celle-ci est strictement unilatérale, il n’est pas nécessaire de la
réparer ; au contraire, des tentatives répétées de sutures peuvent
majorer le risque d’apparition d’une perforation ;
– si, en revanche, la plaie est bilatérale, on tente une réparation dans
le même temps chirurgical ; en effet, il risque de se faire une
rétraction cicatricielle et la correction de la perforation sera plus
difficile.
Le lambeau mucopérichondral est soigneusement suturé du côté
gauche.
Un greffon de cartilage septal est inséré et fixé par des fils à
la muqueuse.
Le lambeau droit est suturé de façon plus lâche.
Il
n’est en effet pas indispensable d’avoir de ce côté une fermeture
parfaite. On doit éviter tout flux aérien à travers la perforation et
c’est le greffon cartilagineux qui assure l’étanchéité.
Kuriloff conseille, dans toute septoplastie, de replacer le cartilage
qu’on a enlevé, ce qui réduirait le risque de perforation secondaire.
Il est nécessaire d’assurer une bonne cicatrisation par la mise en
place de lames de Silastic.
Celles-ci ne doivent pas être trop serrées
et le méchage reste lâche afin de ne pas compromettre la
vascularisation des lambeaux.
D’autres causes traumatiques peuvent être rencontrées :
– la chirurgie ethmoïdale pour polypose nasosinusienne ;
– la cautérisation bilatérale simultanée trop appuyée, qui reste
fréquente, entraînant ulcère puis périchondrite (de 7 à 18%)
;
– les hématomes de cloison post-traumatiques à l’origine d’une périchondrite ;
– le méchage bilatéral, en particulier les tamponnements par sondes
à ballonnet ;
– les sondes nasogastriques ou nasotrachéales ;
– le « grattage nasal », longtemps considéré comme une des
premières causes de perforation septale ; il semble cependant
actuellement que ce mécanisme n’ait qu’une responsabilité limitée.
2- Causes toxiques
:
Elles sont aujourd’hui en recrudescence et dominées par l’inhalation
de cocaïne.
La cocaïne agit par deux mécanismes :
– c’est un vasoconstricteur qui diminue l’apport vasculaire
muqueux ;
– les solvants qui lui sont fréquemment ajoutés (talc, farine, lactose,
mannitol) sont des substances irritantes pour la muqueuse.
Les topiques nasaux locaux : c’est le cas, bien sûr, des
vasoconstricteurs utilisés au long cours, mais également de la
corticothérapie locale.
Le dipropionate de béclométhasone
administré au long cours a été incriminé.
Les perforations, quoique
rares dans ce cas, sont généralement précédées de croûtes et de
saignements.
D’autres produits utilisés dans diverses industries sont aussi
responsables et peuvent faire l’objet d’une déclaration de maladie
professionnelle.
3- Causes systémiques
:
* Infections
:
Elles peuvent être :
– bactériennes : la syphilis secondaire donne de très larges
perforations, à localisation souvent postérieure en raison d’une
destruction osseuse fréquente ; la muqueuse nasale est extrêmement
inflammatoire ; la tuberculose, la diphtérie, la leishmaniose et la
typhoïde peuvent également être à l’origine de perforations
septales ;
L’association à l’atteinte rénale est à rechercher
systématiquement.
On peut aussi rencontrer un lupus érythémateux
disséminé, une sarcoïdose.
Certains désordres métaboliques, comme
le diabète, peuvent constituer un facteur prédisposant.
* Causes néoplasiques
:
Elles sont relativement rares mais peuvent alerter par le caractère
souvent irrégulier et douloureux de la perforation.
Elles imposent,
en cas de doute, une biopsie systématique qui fait le diagnostic
différentiel avec une lésion granulomateuse.
C’est ainsi que l’on peut
trouver un carcinome, un mélanome ou des lésions se rattachant à
une leucémie, voire à un granulome malin centrofacial.
C - PERFORATIONS IDIOPATHIQUES
:
Elles sont représentées par l’ulcère de Hajek.
En dehors des mesures thérapeutiques proprement dites
(prothétique ou chirurgicale), les mesures préventives restent
capitales pour limiter la prévalence des perforations septales.
Ces mesures représentent même un effondrement de la chirurgie endonasale :
– nécessité d’un décollement impérativement sous-muqueux
périchondral ou sous-muqueux périosté strict ;
– soin tout particulier lors de la réunion des tunnels inférieur et
supérieur de Cottle (jonction périchondre-périoste) ;
– traitement prudent des adhérences au niveau des zones déviées ;
– traitement en peropératoire des perforations bilatérales
symétriques dans lesquelles se produisent les traumatismes
nasoexternes.
Ces mesures préventives trouvent également tout leur intérêt dans
le dépistage et le traitement urgent dans les 48 heures d’un
hématome septal volumineux susceptible d’infection et de chondrite.
Enfin, la prévention de la toxicomanie, comme les réglementations
de sécurité dans le cadre professionnel (masques antipoussière pour limiter l’agression de certains irritants externes), représente le
dernier respect de ces mesures prophylactiques.
Méthodes thérapeutiques
:
A - TRAITEMENTS PAR OBTURATEUR
:
Traitement de choix pour certains auteurs, ils ont été initialement
décrits par Meyer et Link en 1951 et étaient réalisés en Nylon
(Meyer) ou en supramide (Link).
Ils sont envisagés là aussi seulement dans les perforations
symptomatiques, après échec des soins locaux.
Ils sont constitués de deux disques unis par un axe central.
Les boutons septaux étaient initialement confectionnés à la main
mais, en 1975, ont été commercialisés des obturateurs standards
s’adressant à la majeure partie des perforations comprises entre
0,5 et 3 cm.
Le disque a un diamètre de 3 cm et une épaisseur de 1 mm.
L’axe central a un diamètre de 0,5 cm et une largeur de 3 mm.
Deux matériaux sont actuellement utilisés pour réaliser ces
prothèses :
– le
Silastic ;
– les résines acryliques d’introduction plus récente.
Ces matériaux sont tous deux biocompatibles, mais présentent des
propriétés différentes :
– le
Silastic est poreux et friable ; il ne peut pas être finement poli ;
ces caractéristiques peuvent conduire à une moins bonne tolérance,
avec croûtage, irritation des tissus et déchirure du matériel ;
– au contraire, les résines acryliques peuvent être polies ; elles sont
moins absorbantes et engendrent moins de croûtes.
Leur principal problème est leur manque de flexibilité : ainsi, lorsque
la perforation est plus large que l’orifice narinaire, les résines ne
peuvent être insérées.
1- Technique de mise en place
:
Anesthésie locale de contact : dans la plupart des cas, le bouton est
inséré en ambulatoire.
Une anesthésie locale de contact est réalisée.
Évaluation des dimensions de la perforation septale : la perforation est
mesurée ; deux techniques peuvent être employées :
– une feuille de papier est insérée dans une narine. Un crayon ou
un coton encré est introduit dans l’autre fosse nasale et permet de
dessiner la silhouette de la perforation ;
– certains auteurs utilisent un morceau de papier buvard placé
dans une des fosses nasales. Le mucus est absorbé sauf dans la
région de la perforation, ce qui permet d’avoir un patron.
Une tomodensitométrie peut également être utile et permet
d’apprécier la taille de la perte de substance avec une marge d’erreur
de 1 à 2mm.
Préparation de la prothèse : une des berges d’une lame est rapprochée
de l’autre par un point au fil prolène 2/0 ou encore on peut se
servir d’une pince hémostatique comme une Halsted sans griffe.
Le
disque est plié afin de passer à travers la perforation et l’obturateur
est poussé.
Le bouton peut être retaillé afin de correspondre plus
exactement à la perte de substance.
Le disque doit toujours être
plus large que la perforation afin de recouvrir ses berges. En cas de
large perforation, une alotomie peut être réalisée afin d’introduire le
bouton.
Mise en place : on introduit, par l’orifice narinaire, la flasque pincée
par le fil dans la perforation.
On peut s’aider d’une pince ou d’un fil
dans la perforation ; ce fil joue le rôle d’un fil tracteur pour lui faire
traverser les berges de la perforation.
Par l’orifice narinaire
opposé, on rattrape le disque de silicone que l’on maintient, et on
sectionne le fil.
Ainsi, se retrouve parfaitement positionnée la prothèse, qu’il suffit
d’ajuster en la faisant tourner.
Soins postopératoires : on recommande, dans les premiers jours, un
lavage nasal matin et soir pour chaque narine, associé à une
pulvérisation du produit comportant un corticoïde et un antibiotique
(Pivalone Néomycine).
Un contrôle a lieu à la troisième semaine et l’on prévient le patient
de ne pas se moucher pendant cette période.
Ensuite, on prescrit un soluté huileux pour éviter l’apparition de
croûtes sur la surface du bouton septal qui occasionnent souvent
une obstruction nasale.
2- Indications
:
C’est un procédé qui constitue une alternative intéressante aux
techniques chirurgicales dans les perforations septales
s’accompagnant de complications.
Ce procédé peut être utilisé en
cas de perforation sur une muqueuse granulomateuse, mais aussi
en cas de patient trop âgé ou refusant l’intervention.
3- Résultats
:
Le bouton est laissé en place dans 70 % des cas.
Les patients
notent une diminution du croûtage et de la fréquence des épistaxis.
L’obstruction nasale est également corrigée car le régime
d’écoulement aérien n’est plus turbulent. Plus rarement, on peut
noter une amélioration de l’odorat, du sommeil ou de la tolérance à
l’effort.
Dans notre série, les résultats obtenus sont encourageants puisque
tous les patients ont conservé leur bouton et ont noté une rémission
de la symptomatologie.
4- Complications
:
Mauvaise tolérance : elle est responsable d’une irritation muqueuse
avec douleurs, sécheresse nasale, crises sternutatoires.
Elle semble le
plus souvent transitoire et disparaît en général après une période
d’adaptation.
Certains patients peuvent également présenter des
épistaxis persistantes et des infections fréquentes conduisant à
l’ablation de l’obturateur.
Enfin, dans certaines perforations haut
situées, la prothèse septale peut être responsable de gêne respiratoire
en rapport avec une obstruction de la valve nasale.
Un croûtage
gênant peut être observé, de même qu’un agrandissement de la
perte de substance.
Extrusion : elle survient dans 30 % des cas.
L’obturateur est :
– soit enlevé à la demande du patient en raison d’une mauvaise
tolérance ou d’un ajustement médiocre.
Cette demande est en
général précoce : au cours de la première semaine dans un tiers des
cas et dans les 6 premiers mois dans deux tiers des cas ;
– soit extrus par la narine ou plus rarement dans le rhinopharynx.
Cet événement peut survenir à la suite :
– d’un reniflage ;
– d’un mouchage ;
– d’un éternuement ;
– d’un traumatisme ;
– d’une manipulation par le patient lui-même.
Les obturateurs septaux nous apparaissent comme une technique
intéressante, dont les résultats restent satisfaisants.
Elle est de
réalisation aisée, sous anesthésie locale et en ambulatoire.
Elle est
comme un traitement de choix dans les perforations
symptomatiques chez des sujets fragiles ou ne désirant pas subir
une intervention chirurgicale.
Ils nécessitent cependant des soins
locaux pour éviter l’apparition de croûtes à leur surface.
B - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
:
1- Principes généraux
:
La chirurgie est généralement réservée aux perforations
symptomatiques.
De nombreuses techniques opératoires ont été
proposées prouvant la difficulté de cette chirurgie et le caractère
décevant de ses résultats.
En dehors des petites perforations inférieures à 1 cm qui peuvent
souvent être fermées de première intention, le principe de
l’intervention repose sur l’avancement ou la rotation d’un lambeau
de muqueuse bien vascularisé provenant du septum restant, du
plancher nasal, de la paroi externe de la fosse nasale, du cornet
inférieur ou de la muqueuse labiale.
L’interposition d’un greffon de soutien autogène pris en « sandwich
» entre deux lambeaux est la clé du succès.
De nombreux matériaux ont été utilisés et plus particulièrement
l’épicrâne, l’aponévrose temporale, le périoste mastoïdien, les
reliquats osseux cartilagineux du septum, le vomer, la lame
perpendiculaire de l’ethmoïde, la crête iliaque.
L’intérêt d’utiliser un tissu conjonctif réside dans le fait que les
lambeaux muqueux n’ont pas nécessairement besoin de couvrir le
greffon sur chacune de ses faces.
En effet, la réépithélialisation à partir des berges muqueuses de la
face non recouverte s’effectue sans difficulté.
La difficulté du traitement chirurgical tient à deux facteurs ; il existe
souvent un décalage entre perte muqueuse circonscrivant la
perforation et la perte cartilagineuse en retrait de plusieurs
millimètres ; d’autre part, la réalisation des sutures est très difficile
et il est impératif d’utiliser un abord externe.
La colle biologique
complétée par un méchage double facilite le positionnement de ces
lambeaux.
On préfère un traitement non médical dans les cas suivants :
– patients en mauvais état général présentant un risque
anesthésique important ;
– vascularites
et granulomatoses ;
– traitement
récent d’un carcinome de la fosse nasale.
2-
Techniques chirurgicales :
Elles sont
nombreuses, témoins d’une chirurgie difficile.
Si certaines
ont été abandonnées devant leur manque de fiabilité (lambeaux
libres), les autres dépendent de l’importance de la taille de la
perforation septale ; elles font toutes appel à des lambeaux.
La chirurgie
doit toujours être précédée d’une préparation de la muqueuse par
des soins locaux, afin d’opérer dans une fosse nasale propre.
* Perforation septale inférieure ou égale à 1 cm X 1 cm
:
Elles utilisent des techniques basées sur la taille de lambeaux mucopérichondraux et/ou mucopériostés.
+ Installation
:
La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale
complétée par une infiltration locale (Xylocaïne adrénalinée).
Elle est menée entre le septum membraneux et le bord caudal du
septum.
Elle est faite préférentiellement à droite par un chirurgien droitier.
Exposition du cartilage septal.
À partir de la réalisation du tunnel supérieur et inférieur selon la
technique de Cottle.
– Réalisation du tunnel supérieur : on commence par la découverte
du bord caudal du cartilage septal au bistouri lame 11 jusqu’au plan
bleuté caractéristique du plan périchondral.
Le décollement au
moyen d’une rugine ou d’un aspirateur de colleur est effectué en sous-périchondral le long du dièdre septolatéral puis
septopyramidal pour revenir en direction du bord supérieur de la
perforation.
– Réalisation du tunnel inférieur : elle débute par l’exposition en sous-périosté de l’épine nasale et le bord inférieur des orifices
piriformes le long du plancher de la fosse nasale puis sous le bord
inférieur du cartilage septal en suivant la face latérale de l’os
vomérien.
– La réunion des deux tunnels se fait de bas en haut après section
aux ciseaux des trousseaux fibreux périostés. Le décollement est
poursuivi jusqu’à la brèche septale.
– La muqueuse septale doit être dégagée tout autour de la
perforation septale en sous-périchondral d’un seul côté ; l’utilisation
d’un bistouri favorise le décollement.
+ Technique du « reverse flap » de Gollom
:
On taille un lambeau suivant la voûte septolatérale, légèrement
incurvé vers le bas, au moyen d’un bistouri ; il est recommandé de
placer un morceau de Silastic pour éviter de sectionner le cartilage
et la muqueuse controlatérale.
Après décollement, il est translaté vers le bas.
La perforation est
suturée après avoir au préalable insérer une pièce de cartilage conchale affaiblie au moyen d’une presse.
La suture est assurée à l’aide d’un fil à résorption lente.
Au
préalable, on nappe le site par de la colle de fibrine.
Mise en place d’attelle de Silastic, de contention de Silastic en
méchage uniquement de la fosse nasale du côté de l’incision avec
un Mérocel.
+ Variantes
:
– En cas de perforations plus petites avec un axe vertical, on peut
réaliser un lambeau postérieur qui est translaté vers l’avant.
– On utilise la méthode des doubles lambeaux mucopérichondraux
qui permet une fermeture de la perforation par
trois points séparés.
– Lambeau supérieur : la dissection extramuqueuse est
poursuivie sous le cartilage latéral supérieur. Une incision de
décharge supérieure est menée à la partie haute du septum
parallèle à la voûte nasale, aussi loin que possible.
Sa longueur
dépasse celle de la perforation.
Elle permet de gagner 3 mm de
muqueuse supplémentaires.
– Lambeau inférieur : il est plus difficile à avancer. L’incision
de décharge commence en arrière, sur le plancher de la fosse
nasale à proximité du septum, 2 cm en arrière de la berge postérieure de la perforation, puis s’incurve latéralement dans
la fosse nasale et se termine en avant en rejoignant en avant
l’épine nasale.
En cas de perforation très antérieure, elle peut se
projeter dans le vestibule nasal.
Ces deux incisions supérieure et inférieure restent parallèles aux
vaisseaux principaux (artères ethmoïdale et sphénopalatine) qui sont
ainsi respectés.
Pour les perforations dont le grand axe est vertical, on peut
confectionner des lambeaux bipédiculés en supérieur et inférieur.
Les incisions de décharge sont alors verticale, antérieure et
postérieure.
– Lambeaux de rotation de la muqueuse du plancher de la fosse
nasale : leur pédicule est antérieur ou postérieur.
Le lambeau
à pédicule postérieur est idéal pour les perforations localisées à la
partie postérieure du septum cartilagineux, mais ne permet pas
d’atteindre les régions antérieures.
Ainsi, pour les perforations situées au niveau des premiers
centimètres et demi de la cloison, on fait appel à un lambeau à
charnière antérieure.
Le lambeau est découpé au-dessous du méat
inférieur et incurvé le long de l’orifice piriforme en direction de la
perforation.
La dissection du lambeau doit se faire sur 2,5 cm en
arrière de la berge postérieure de la perforation afin de permettre
une rotation satisfaisante du lambeau.
Si cette dernière est large (plus de 2,5 cm de diamètre), le lambeau
inclut la muqueuse du cornet inférieur.
L’incision est alors placée
sur la face latérale ou médiale du cornet en fonction de la
surface de muqueuse requise.
Un tunnel mucopériosté est alors
constitué sur la surface du cornet.
Ce dernier est luxé en dedans, les
deux tunnels sont réunis.
Les deux tiers antérieurs du squelette turbinal sont enlevés.
Une partie de l’os du plancher nasal reste
alors à nu, mais de façon moins importante que si on avait laissé le
cornet en place.
La surface ainsi gagnée est importante : on peut obtenir un excès
muqueux de 15 mm sans sacrifier la couverture du plancher.
En
pratique, le lambeau obtenu mesure 35 mm de large et laisse à
découvert 15 mm d’os nasal.
+ Interposition des greffons
:
Elle est indispensable pour deux raisons :
– le defect muqueux est souvent trop important pour permettre une
suture parfaite des berges ;
– la muqueuse sur les bords de la perforation est souvent friable et
de mauvaise qualité.
Greffon conjonctif.
Son introduction par Fairbanks a permis une
amélioration significative des résultats.
Le fascia temporal profond
et le périoste mastoïdien ont été les premiers décrits et sont le
plus fréquemment employés.
On peut également utiliser du fascia lata ou de l’aponévrose du muscle oblique externe.
Il doit être
plus large que la perforation et dépasser son diamètre de 0,5 à
1 cm.
Ces greffons ont un métabolisme bas et servent de trame
pour la croissance des fibroblastes, en soutenant le processus
d’épithélialisation muqueuse à partir des berges.
Ils permettent
également une amélioration de la solidité et de la durée de la
réparation.
Enfin, ils n’ont pas besoin d’être recouverts des deux
côtés par les lambeaux muqueux.
La muqueuse qui n’est pas fermée
utilise en effet le greffon comme un canevas qui guide sa
cicatrisation.
Cette propriété semble être moins nette avec les
greffons cartilagineux ou osseux.
Greffon cartilagineux.
On peut faire appel :
– au greffon de conque ;
– au greffon du cartilage tragal ;
– au cartilage septal résiduel.
Greffon osseux.
On peut utiliser :
– la lame perpendiculaire de l’ethmoïde ;
– le vomer ;
– beaucoup plus rarement, un prélèvement de crête iliaque.
+ Associations de ces différents lambeaux
:
Fairbanks considère qu’il n’est pas absolument nécessaire de tailler
des lambeaux bilatéraux, dans la mesure où un côté est fermé de
façon complète et satisfaisante.
Toutefois, il préconise la réalisation
de lambeaux des deux côtés, car la cicatrisation est alors plus rapide.
Les lambeaux bilatéraux bipédiculés sont cependant proscrits, car
ils mettaient à nu deux zones correspondantes de cartilage, avec un
risque important de créer une nouvelle perforation.
Fairbanks puis Kridel recommandent donc de réaliser :
– d’un côté, deux lambeaux bipédiculés ;
– de l’autre, un lambeau inférieur de rotation.
Toutefois, Goodman et Strelzow utilisent des lambeaux
bilatéraux bipédiculés avec de bons résultats.
Morre procède de
même pour les larges perforations.
Judson se rapproche de Fairbanks : il réalise en effet deux larges
lambeaux inférieurs bilatéraux emportant la muqueuse du cornet.
Mais le lambeau d’avancement supérieur est unilatéral.
Teichgrarber confectionne d’un côté deux lambeaux
d’avancement supérieur et inférieur et de l’autre côté un vaste
lambeau de rotation comprenant le cornet inférieur.
+ Gestes associés
:
Septoplastie : une déviation septale doit être corrigée.
En effet, on
observe à ce moment-là un excès muqueux du côté de la déviation
qui permet peut-être une fermeture directe.
Rhinoplastie de réduction : là aussi, elle permet de disposer d’un
excédent de muqueuse sur les lambeaux.
+ Soins postopératoires
:
Ils comprennent dans tous les cas une antibiothérapie orale pendant
8 jours et endonasale sous forme d’antibiotiques imbibant
régulièrement le Mérocel.
– Ablation du tamponnement à j6-j7.
– Ablation de la contention endonasale (attelles) à j15-j21.
– Pendant une période de 1 mois, le nez est lavé doucement au
sérum physiologique.
Des pulvérisations d’antibiotiques sont
prescrites, les croûtes et escarres sont laissées en place.
L’utilisation de la voie endonasale peut s’avérer insuffisante en cas
de narine étroite, même en s’aidant du microscope.
On fait alors
appel aux voies externes (abord externe, degloving médiofacial et
alotomie).
* Perforation septale moyenne (2 cm X 2 cm)
:
+ Installation
:
Elle est identique aux interventions précédentes.
+ Voie d’abord septale
:
En cas de perforation de taille moyenne, il est préférable d’utiliser
des voies externes ; la voie endonasale a le désavantage de limiter
considérablement l’exposition et la vision, en particulier dans la
région postérieure de la fosse nasale, rendant la qualité de la suture
plus précaire.
Abord externe.
Initié par Gilles en 1920 puis introduit par Rethi, il doit surtout son
développement aux travaux de Goodman au Canada qui, le
premier, choisit cette voie pour réparer les perforations septales.
Incision cutanée.
– Incision columellaire : elle se fait à mi-hauteur par une incision en
« ligne brisée », en «W» inversé ou en « marche d’escalier ».
C’est à
celle-ci que va notre préférence afin de rendre la cicatrice le moins
visible possible.
La section cutanée doit être prudente pour ne pas entamer les crus mésiales.
– Incision latérale marginale vestibulaire : elle prolonge de chaque
côté l’incision columellaire selon le tracé classique de l’incision
marginale ou rim incision des Anglo-Saxons.
Son extension
latérale est fonction du décollement à effectuer.
– Le décollement cutané est effectué au ciseau coudé de
façon atraumatique au plus près des structures cartilagineuses
alaires.
L’exposition de la région de la pointe doit être totale, laissant visible
la face superficielle des cartilages alaires et des cartilages latéraux
jusqu’au bord inférieur des os propres du nez.
Si cela est nécessaire,
on peut remonter au niveau des cartilages latéraux pour donner un
jour plus important en effectuant une séparation de la jonction latéroseptale.
Une incision au bistouri lame 11 parallèle au cartilage
septal permet de trouver très facilement le plan sous-périchondral,
l’ouverture de la loge septale étant faite de proche en proche au
moyen d’une rugine ou d’un aspirateur décolleur jusqu’à atteindre
le bord supérieur antérieur et postérieur de la perforation septale.
Voie alofaciale.
Elle est recommandée par la plupart des auteurs ; elle est le plus
souvent unilatérale.
L’incision est menée 1 mm au-dessus du sillon alofacial de l’aile du
nez.
En pleine épaisseur, elle est poursuivie vers le haut en ne
dépassant pas le bord supérieur du cartilage alaire comme l’indique
la figure.
Abord sous-labial a minima.
– Incision muqueuse : la muqueuse est infiltrée à la Xylocaïne adrénalinée après avoir exposé la région du vestibule au
moyen de deux écarteurs de Farabeuf rétractant la lèvre supérieure ;
on dessine une incision d’une prémolaire à l’autre menée au moyen
d’un bistouri lame 15 jusqu’au périoste.
– Exposition du septum cartilagineux : il est effectué après
décollement à l’aide d’une rugine de la région de l’épine nasale
antérieure et de chaque côté au pourtour inférieur des orifices
piriformes.
Le fourreau mucopérichondral est libéré de chaque côté
au moyen de la manoeuvre de Cottle des tunnels inférieurs ; la
dissection se poursuit en direction de la perforation septale.
+ Lambeaux de voisinage
:
Technique de Meyer en un temps.
Elle est utile pour la réparation des perforations antérieures laissant
un pont muqueux entre la columelle et la muqueuse septale.
On utilise un lambeau bilatéral taillé aux dépens de la muqueuse
du vestibule labial afin d’éviter une rétraction columellaire.
La perforation est fermée au moyen de lambeaux mucopérichondraux.
La hauteur du septum dans sa partie antérieure est diminuée
, ce qui permet de réduire la taille de la perforation.
Technique utilisant le cornet inférieur (Seiffer modifiée).
On taille un lambeau muqueux aux dépens du cornet inférieur.
Cette
technique va nécessiter deux temps opératoires séparés de
4 semaines environ.
– Premier temps.
– Anesthésie : il peut être effectué sous anesthésie locale
potentialisée.
– Confection du lambeau : du côté droit de la fosse nasale, on
réalise une incision au moyen d’un bistouri lame 15 hémitransfixiante qui débute au niveau columellaire pour
s’arrondir sur le plancher de la fosse nasale pour rejoindre la
partie inférieure de la perforation septale.
Le décollement du
lambeau est poursuivi le long du plancher tout autour de l’orifice
piriforme en élevant un lambeau mucopériosté le long de la face
inférieure du cornet inférieur puis on sépare le squelette osseux
en deux.
Deux incisions horizontales muqueuses sont effectuées,
détachant ainsi un lambeau dont la largeur correspond à celle de
la perforation et dont le pédicule nourricier dépend de la partie
postérieure du cornet inférieur.
L’extrémité distale du lambeau est
suturée aux berges antérosupérieures et inférieures de la
perforation, la face cruantée du squelette de la tête du cornet
apparaissant dans la fosse nasale.
Le lambeau supérieur au
préalablement tracé va recouvrir la surface osseuse.
Les zones
dénudées du plancher nasal peuvent être greffées avec un
lambeau libre de peau totale prélevé au niveau de la région rétroauriculaire.
– Soins postopératoires : une mèche de Mérocel est placée de
chaque côté au niveau du vestibule nasal ; elle est enlevée entre
j5 et j8 selon les auteurs.
– Deuxième temps.
– Trois à 4 semaines plus tard, sous anesthésie générale, on
sectionne la région postérieure du pédicule et on permet ainsi la
fermeture de la zone postérieure de la perforation.
Après
avivement des berges postérieures, le lambeau est amarré à la
pointe postérieure de la perforation ou collé par de la colle
biologique.
Le reste du lambeau est replacé sur la région latérale.
Une attelle de contention en
Silastic est insérée de chaque côté
de la cloison et un méchage termine l’intervention.
Il est laissé 5
jours.
* Perforation septale large : 4 cm en moyenne
Leur réparation nécessite le plus souvent l’emploi de lambeaux
buccaux.
+ Lambeau muqueux en « aile de planeur »
de Chalaye-Levignac :
– Deux lambeaux prenant toute l’épaisseur de la muqueuse et de la
sous-muqueuse sont prélevés sur la face interne de la lèvre
supérieure.
– La largeur du pédicule ne doit pas être inférieure à 1 cm de part
et d’autre de la ligne médiane.
La limite externe du lambeau doit se
projeter sur le sillon du fond du vestibule en haut et une ligne
passant par l’incisive centrale en bas ou une ligne passant en dehors
par le sillon nasolabial.
– Une fois décollé, le lambeau est passé à travers le faisceau
supérieur de l’orbiculaire des lèvres préalablement sectionné.
La
plicature du lambeau ne doit jamais être inférieure à 90° d’angle.
– Les deux moitiés du lambeau sont alors passées à travers cette
incision et appliquées sur la perforation septale préalablement avivée.
La suture du lambeau s’effectue sur les berges de la
perforation tandis qu’une greffe de peau mince recouvre le site
donneur.
+ Technique du lambeau composite gingivobuccal de Meyer
:
L’intervention se déroule en trois temps.
Premier temps : il est effectué sous anesthésie locale.
– Il comprend la prise d’un greffon cartilagineux de conque par voie
antérieure au niveau du pavillon de l’oreille.
– Ce greffon recouvert de périchondre est placé en nourrice dans la
région buccale après avoir élevé une palette muqueuse : il serait
aplani au moyen de plusieurs incisions radiaires :
– on peut disposer à sa face profonde d’un lambeau muqueux
appliqué contre le cartilage pris à l’extrémité du lambeau ;
– ou effectuer un retournement en « U » de l’extrémité du
lambeau qui est remise en place ; le cartilage recouvert sur ses
deux faces de muqueuse est laissé en nourrice pendant 2 mois
environ.
Deuxième temps : entre 4 et 8 semaines selon les auteurs, le lambeau
composite est élevé pédiculisé sur le frein de la lèvre supérieure.
Un tunnel est pratiqué le long de l’épine nasale antéro-inférieure en
passant sur le fourreau mucopérichondral pour atteindre le bord antérieur de la
perforation septale.
À travers ce tunnel, le
lambeau chondromuqueux est introduit et basculé dans la fosse
nasale.
L’exposition de la perforation septale est facilitée par la réalisation
d’une alotomie unilatérale ou bilatérale associée ou non à une
section du pied de la columelle.
Le lambeau positionné au niveau de la perforation permet
progressivement de suturer aux loges de la perforation.
La difficulté
provient de la région inférieure chondrovomérienne.
On peut s’aider
de l’utilisation d’un microscope.
Afin de maintenir le lambeau en place, on dispose une attelle de
contention en Silastic fixée au moyen d’un point columellaire et
maintenue durant 1 mois.
L’hémostase et la contention sont assurées après un méchage au Mérocel.
Troisième temps : programmé environ 4 semaines après, il est réalisé
sous anesthésie locale.
Il consiste à sectionner le pédicule du
lambeau.
+ Prothèses d’expansion
:
Romo rapporte cinq observations de perforations septales de 3 cm
de diamètre ou plus.
D’un seul côté, une prothèse d’expansion est
introduite sous la muqueuse du plancher de la fosse nasale et
gonflée à l’aide de sérum physiologique (1 mL par semaine pendant
4 semaines).
La muqueuse en excès est utilisée pour fermer le defect d’un côté ;
une plastie muqueuse est faite de l’autre côté, avec interposition de
périoste mastoïdien.
Conclusion
:
La perforation septale est une pathologie qui, sans être très fréquente,
n’est pas rare car son incidence est de 1 % de la population générale.
Son origine est dans la majorité des cas traumatique, dominée par la
chirurgie septale, mais les perforations liées à la prise de cocaïne
connaissent une recrudescence.
La plupart d’entre elles sont
asymptomatiques.
Les autres se manifestent principalement par une
rhinite croûteuse et des épistaxis à répétition.
Ces dernières seulement
relèvent d’une prise en charge thérapeutique.
Les soins locaux
comprenant au minimum des lavages des fosses nasales au sérum
physiologique pluriquotidiens sont indispensables.
Le choix
thérapeutique se fait entre les obturateurs septaux, le plus souvent en
silicone, et la chirurgie.
Les boutons septaux nous semblent être une
technique intéressante, de réalisation simple et peu agressive pour le
patient. Leurs résultats sont bons avec un taux de succès de 75 % dans
la littérature.
Ils sont malheureusement parfois mal tolérés, engendrant
des phénomènes de « croûtage » qui peuvent conduire à leur abandon.
Ils présentent par ailleurs l’inconvénient d’être une « prothèse »
pouvant être mal ressentie par le patient.
La chirurgie est une
alternative prometteuse. Les techniques d’utilisation de lambeaux
locaux de muqueuse nasale nous paraissent de réalisation difficile et
précaire.
L’emploi d’un lambeau de vestibule buccal associé à un greffon
cartilagineux selon Meyer nous semble apte à fermer les perforations de
toute taille.